Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lutego 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu

i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

(Dz. U. z 2022 r. poz. 1304 i 1990 oraz z 2023 r. poz. 1486) wprowadza się następujące zmiany

1)

w § 2

a)

w ust. 3 uchyla się pkt 9,

b)

w ust. 4

-

po pkt 5 dodaje się pkt 5a w brzmieniu

„

5a)

karta segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;

”

,

-

po pkt 8 dodaje się pkt 8a w brzmieniu

„

8a)

karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;

”

;

2)

w § 12 w ust. 1 w pkt 2 w lit. c średnik zastępuje się przecinkiem i dodaje się lit.

d w brzmieniu

„

d)

karty segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;

”

;

3)

w § 12a w ust. 1 w pkt 2 w lit. c średnik zastępuje się przecinkiem i dodaje się lit.

d w brzmieniu

„

d)

karty segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;

”

;

4)

w § 16 dodaje się ust. 5 w brzmieniu

„

5.

Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym

oddziale ratunkowym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej

opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania

tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i

5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym

mowa w § 20a ust. 2 pkt 4.

”

;

5)

w § 20a

a)

w ust. 2 pkt 2 otrzymuje brzmienie

„

2)

informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer wykazu głównego przyjęć

i wypisów oraz numer wykazu chorych oddziału;

”

,

b)

dodaje się ust. 3 w brzmieniu

„

3.

W przypadku skierowania pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej

w szpitalnym oddziale ratunkowym został przydzielony do kategorii pilności oznaczonej

kolorem zielonym lub niebieskim, do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej

opieki zdrowotnej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 34 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym

1)

datę wypisu stanowi data i godzina zakończenia segregacji medycznej;

2)

kartę segregacji medycznej podpisuje osoba przeprowadzająca segregację medyczną;

3)

kartę segregacji medycznej wydaje się osobom, o których mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta.

”

;

6)

w § 21 dodaje się ust. 7 w brzmieniu

„

7.

Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku, o którym mowa w § 20a ust.

3, nie wydaje się.

”

;

7)

§ 25 otrzymuje brzmienie

„

§ 25.

1.

Wykaz chorych oddziału, opatrzony numerem wykazu, zawiera

1)

numer pacjenta w wykazie;

2)

datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty

w systemie 24-godzinnym;

3)

numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów;

4)

imię (imiona) i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL, jeżeli został nadany, a w

przypadku noworodka - numer PESEL matki albo rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość matki, jeżeli numer PESEL nie został jej nadany;

5)

oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;

6)

datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;

7)

rozpoznanie wstępne;

8)

rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;

9)

rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego,

który nie był znany w dniu wypisu;

10)

adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, lub oddziale, do którego

został przeniesiony;

11)

oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;

12)

adnotację o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej

opieki zdrowotnej przez osobę przeprowadzającą segregację medyczną w szpitalnym oddziale

ratunkowym;

13)

oznaczenie osoby przeprowadzającej segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym,

zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, kierującej pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z

zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

2.

W przypadku pacjenta, który w wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej został skierowany

do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, przepisów

ust. 1 pkt 5-11 nie stosuje się.

”

;

8)

§ 44 i § 45 otrzymują brzmienie

„

§ 44.

1.

Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną

w formie

1)

karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;

2)

karty medycznych czynności ratunkowych;

3)

karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

2.

Przepisy ust. 1 pkt 1 i 3 stosuje się do dysponenta lotniczych zespołów ratownictwa

medycznego.

3.

W przypadku awarii Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego

w rozumieniu art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zwanego dalej „SWD PRM”, uniemożliwiającej prowadzenie dokumentacji medycznej w

postaci elektronicznej, dysponent zespołów ratownictwa medycznego prowadzi dokumentację

medyczną w postaci papierowej.

4.

Po ustaniu awarii, o której mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej

zostaje niezwłocznie odtworzona w SWD PRM.

5.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej podlega

digitalizacji zgodnie z art. 13b ust. 1-3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie

zdrowia.

6.

Po dokonaniu digitalizacji, o której mowa w ust. 5, dysponent zespołów ratownictwa

medycznego niszczy dokumentację medyczną w postaci papierowej, w sposób uniemożliwiający

identyfikację pacjenta.

§ 45.

Karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawiera dane określone

w przepisach wydanych na podstawie art. 24h ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

”

;

9)

w § 46

a)

w ust. 1

-

w pkt 4

-

- po lit. a dodaje się lit. aa w brzmieniu

„

aa)

potwierdzenia przyjęcia zlecenia wyjazdu lub wylotu przez zespół ratownictwa medycznego,

”

,

-

- po lit. e dodaje się lit. ea w brzmieniu

„

ea) odmowy przyjęcia pacjenta przez podmiot leczniczy od zespołu ratownictwa medycznego,

”

,

-

pkt 6 otrzymuje brzmienie

„

6)

oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego o rezygnacji z udzielania mu pomocy medycznej lub z przewozu do szpitala, wraz z

podaniem daty oraz godziny, minuty i sekundy odmowy w systemie 24-godzinnym;

”

,

-

po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu

„

7a)

nazwę i adres podmiotu leczniczego, do którego zespół ratownictwa medycznego przekazał

pacjenta lub który odmówił przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem imienia, nazwiska i tytułu

zawodowego osoby, która podjęła decyzję o przyjęciu lub odmowie przyjęcia pacjenta;

”

,

-

pkt 10 otrzymuje brzmienie

„

10)

informację o wystawieniu i wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych lub karty

medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, ze wskazaniem imienia (imion)

i nazwiska osoby, której ta karta została wydana;

”

,

b)

ust. 2 otrzymuje brzmienie

„

2.

Kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa

medycznego wydaje się

1)

pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu - w przypadku pozostawienia pacjenta

w miejscu zdarzenia;

2)

innemu zespołowi ratownictwa medycznego - w przypadku przekazania pacjenta temu zespołowi;

3)

podmiotowi leczniczemu - w przypadku przewiezienia pacjenta do tego podmiotu.

”

;

10)

w § 50 w ust. 3 pkt 4 otrzymuje brzmienie

„

4)

rodzaj transportu - jeżeli dotyczy;

”

;

11)

w § 50a w ust. 5 w pkt 4

a)

wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje brzmienie

„

informacje dotyczące planowanego procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem

w zakresie opieki koordynowanej, w szczególności o

”

,

b)

w lit. b skreśla się wyrazy „udzielonych lub”,

c)

w lit. d przed wyrazem „poradach” dodaje się wyraz „planowanych”,

d)

w lit. e przed wyrazem „konsultacjach” dodaje się wyraz „planowanych”;

12)

w § 69 po ust. 1 dodaje się ust. 1a w brzmieniu

„

1a.

Dokumentacja medyczna, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 10-12, jest przechowywana w

SWD PRM.

”

;

13)

w § 70 po ust. 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu

„

2a.

Wydruk dokumentacji medycznej z SWD PRM nie wymaga potwierdzenia, o którym mowa w

ust. 2.

”

.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

1.

Wykaz chorych oddziału, opatrzony numerem wykazu, zawiera

1)

numer pacjenta w wykazie;

2)

datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty

w systemie 24-godzinnym;

3)

numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów;

4)

imię (imiona) i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL, jeżeli został nadany, a w

przypadku noworodka - numer PESEL matki albo rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość matki, jeżeli numer PESEL nie został jej nadany;

5)

oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;

6)

datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;

7)

rozpoznanie wstępne;

8)

rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;

9)

rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego,

który nie był znany w dniu wypisu;

10)

adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, lub oddziale, do którego

został przeniesiony;

11)

oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;

12)

adnotację o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej

opieki zdrowotnej przez osobę przeprowadzającą segregację medyczną w szpitalnym oddziale

ratunkowym;

13)

oznaczenie osoby przeprowadzającej segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym,

zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, kierującej pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z

zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

2.

W przypadku pacjenta, który w wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej został skierowany

do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, przepisów

ust. 1 pkt 5-11 nie stosuje się.

1.

Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną

w formie

1)

karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;

2)

karty medycznych czynności ratunkowych;

3)

karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

2.

Przepisy ust. 1 pkt 1 i 3 stosuje się do dysponenta lotniczych zespołów ratownictwa

medycznego.

3.

W przypadku awarii Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego

w rozumieniu art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zwanego dalej „SWD PRM”, uniemożliwiającej prowadzenie dokumentacji medycznej w

postaci elektronicznej, dysponent zespołów ratownictwa medycznego prowadzi dokumentację

medyczną w postaci papierowej.

4.

Po ustaniu awarii, o której mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej

zostaje niezwłocznie odtworzona w SWD PRM.

5.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej podlega

digitalizacji zgodnie z art. 13b ust. 1-3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie

zdrowia.

6.

Po dokonaniu digitalizacji, o której mowa w ust. 5, dysponent zespołów ratownictwa

medycznego niszczy dokumentację medyczną w postaci papierowej, w sposób uniemożliwiający

identyfikację pacjenta.

Karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawiera dane określone

w przepisach wydanych na podstawie art. 24h ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.