Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 8 maja 2023 r. w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich wniosków

Rozporządzenie określa

1)

treść wniosku o udzielenie części urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu

macierzyńskiego lub jego części, urlopu rodzicielskiego lub jego części i urlopu ojcowskiego

lub jego części;

2)

dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 1;

3)

treść wniosku w sprawie rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego i części urlopu

na warunkach urlopu macierzyńskiego;

4)

dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 3;

5)

treść wniosku o łączenie korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem

pracy u pracodawcy udzielającego takiego urlopu;

6)

treść wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego lub jego części;

7)

dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 6;

8)

treść wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego;

9)

dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 8.

1.

W przypadku, o którym mowa w art. 180 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, zwanej dalej „Kodeksem pracy”, wniosek o udzielenie pracownicy części urlopu macierzyńskiego

przed przewidywaną datą porodu zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się kopię zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku,

określającego przewidywaną datę porodu.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego

po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni takiego urlopu i powrotu do pracy

zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

wskazanie terminu powrotu do pracy.

2.

Do wniosku dołącza się kopię wniosku pracownika - ojca wychowującego dziecko o udzielenie

pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię oświadczenia ubezpieczonego -

ojca dziecka o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem

przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji

z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i powrotu do pracy.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności

do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego, po wykorzystaniu

po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

wskazanie terminu powrotu do pracy.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

kopię wniosku pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię

oświadczenia ubezpieczonego - ojca dziecka albo ubezpieczonego - innego członka najbliższej

rodziny o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem

przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego;

2)

kopię prawomocnego orzeczenia o niezdolności pracownicy do samodzielnej egzystencji.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji

z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 9 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny pozostałej części urlopu macierzyńskiego, w przypadku

rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu

po porodzie co najmniej 14 tygodni tego urlopu albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną

- matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku

za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, albo w przypadku rezygnacji przez pracownicę

legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pozostałej

części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego

urlopu, albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka legitymującą

się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pobierania zasiłku macierzyńskiego

po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielona pozostała

część urlopu macierzyńskiego;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego,

wykorzystanych przed porodem;

4)

wskazanie okresu, na który ma być udzielona pozostała część urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie pracownicy o zamiarze rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego

albo oświadczenie ubezpieczonej - matki dziecka o zamiarze rezygnacji z pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi pozostałej części urlopu macierzyńskiego.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie pozostałej

części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

pozostałej części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego dotyczy dziecka, wobec

którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania

przez pracownicę przebywającą w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu

leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej

8 tygodni tego urlopu, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie

osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej

dacie, od której pracownica przerwała urlop macierzyński;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;

4)

oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on do poinformowania pracodawcy

o dacie opuszczenia przez pracownicę szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu

leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym

podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne, dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński

na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego

działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze

względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2)

zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do placówki, o której mowa w pkt 1,

wystawione przez taką placówkę;

3)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania

przez ubezpieczoną - matkę dziecka przebywającą w szpitalu albo w innym zakładzie

leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne

i całodobowe świadczenia zdrowotne pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu

tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, ze względu na stan zdrowia

uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej

dacie, od której ubezpieczona - matka dziecka przerwała pobieranie zasiłku macierzyńskiego

za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego;

3)

oświadczenie pracownika o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający

okresowi części urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;

4)

oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on poinformować pracodawcę o dacie

opuszczenia przez ubezpieczoną - matkę dziecka szpitala lub innego zakładu leczniczego

podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie ubezpieczonej - matki dziecka, która przebywa w szpitalu albo w innym

zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju

stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, wskazujące datę, od której przerwała

ona pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego,

na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego

działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze

względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2)

zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej - matki dziecka do placówki, o której

mowa w pkt 1, wystawione przez taką placówkę;

3)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku zgonu pracownicy

w czasie urlopu macierzyńskiego albo ubezpieczonej - matki dziecka w czasie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dacie zgonu pracownicy albo ubezpieczonej - matki dziecka;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego,

wykorzystanych przed porodem;

4)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu zgonu pracownicy albo ubezpieczonej - matki dziecka.

2.

Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ

dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia

dziecka przez pracownicę w czasie urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią

po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu albo przez ubezpieczoną - matkę dziecka

w czasie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu

po wykorzystaniu przez nią zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni

po porodzie zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dacie porzucenia dziecka przez pracownicę albo ubezpieczoną

- matkę dziecka;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego,

wykorzystanych przed porodem;

4)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu porzucenia dziecka przez pracownicę, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu

przez nią po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, albo przypadającej

po dniu porzucenia dziecka przez ubezpieczoną - matkę dziecka, nie wcześniej jednak

niż po wykorzystaniu przez nią po porodzie zasiłku za okres odpowiadający co najmniej

8 tygodniom urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ

dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku zgonu matki

dziecka nieobjętej ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, o którym

mowa w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych

(Dz. U. z 2022 r. poz. 1009, z późn. zm., zwanej dalej „ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych”, albo nieposiadającej tytułu

do objęcia takim ubezpieczeniem zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dniu zgonu matki dziecka;

3)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu zgonu matki dziecka.

2.

Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ

dokonujący rejestracji stanu cywilnego w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia

dziecka przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa,

o którym mowa w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dniu porzucenia dziecka przez matkę;

3)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu porzucenia dziecka przez matkę.

2.

Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ

dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku niemożności

sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym

w razie choroby i macierzyństwa, określonym w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem, legitymującą się orzeczeniem

o niezdolności do samodzielnej egzystencji, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka

najbliższej rodziny;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji stanu

cywilnego w danym kraju albo kopie tych dokumentów;

2)

kopię prawomocnego orzeczenia o niezdolności matki dziecka do samodzielnej egzystencji.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 17 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko części urlopu macierzyńskiego

w przypadku podjęcia przez matkę dziecka nieposiadającą tytułu do objęcia ubezpieczeniem

społecznym w razie choroby i macierzyństwa, określonym w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

w okresie trwania zatrudnienia matki dziecka;

3)

oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on poinformować pracodawcę o ustaniu

zatrudnienia matki dziecka w czasie korzystania przez pracownika z urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie matki dziecka o dacie podjęcia zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż

połowa pełnego wymiaru czasu pracy.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o udzielenie pracownikowi - rodzicowi dziecka urlopu rodzicielskiego lub jego części

zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie okresu dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego

za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego oraz liczby wykorzystanych

części urlopu rodzicielskiego lub liczby wniosków o zasiłek macierzyński za okres

odpowiadający części urlopu rodzicielskiego;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop rodzicielski lub jego część.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo

z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez

drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym

drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku

za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem;

3)

kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin

„Za życiem”

(Dz. U. z 2020 r. poz. 1329 oraz z 2022 r. poz. 2140), w przypadku gdy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części dotyczy

urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 182.

3.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 183 § 4-4, o udzielenie urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części

z wykonywaniem pracy w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy

u pracodawcy udzielającego tego urlopu zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

określenie wymiaru czasu pracy;

3)

wskazanie okresu, w którym pracownik zamierza łączyć korzystanie z urlopu rodzicielskiego

lub jego części z wykonywaniem pracy w niepełnym wymiarze czasu pracy;

4)

oświadczenie pracownika o zamiarze łączenia części urlopu rodzicielskiego powstałej

w wyniku proporcjonalnego wydłużenia tego urlopu z pracą w wymiarze nie wyższym niż

połowa pełnego wymiaru czasu pracy, z określeniem wymiaru czasu pracy, albo o braku

takiego zamiaru.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o udzielenie pracownikowi - ojcu urlopu ojcowskiego lub jego części zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop ojcowski albo jego część.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2)

kopię prawomocnego postanowienia sądu o przysposobieniu dziecka, w przypadku gdy wniosek

dotyczy udzielenia urlopu ojcowskiego albo jego części na dziecko przysposobione;

3)

oświadczenie pracownika - ojca, czy korzystał z urlopu ojcowskiego albo jego części.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 183 § 6 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku

przyjęcia dziecka na wychowanie i wystąpienia do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie

postępowania w sprawie przysposobienia dziecka albo przyjęcia na wychowanie dziecka

jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci) przyjętego na wychowanie albo

przyjętego na wychowanie jako rodzina zastępcza, na które ma być udzielony urlop na

warunkach urlopu macierzyńskiego;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 186 § 7 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi urlopu wychowawczego albo jego części zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

imię i nazwisko dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy albo jego część;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop wychowawczy albo jego część na dane

dziecko;

4)

wskazanie okresu urlopu wychowawczego, który dotychczas został wykorzystany na dane

dziecko;

5)

określenie liczby części urlopu wychowawczego, z których dotychczas skorzystano na

dane dziecko.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna

dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym

drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie

objętym wnioskiem; oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi

albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia

z opieki drugiego opiekuna dziecka;

2)

w przypadku, o którym mowa w pkt 1 - kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu

albo pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu albo zwolnieniu

z opieki drugiego opiekuna dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że

zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica

lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres

wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza

korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

3)

kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności

dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa w

art. 186 § 3 Kodeksu pracy;

4)

w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy

albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas

wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy

a)

odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodzica dziecka, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 1 Kodeksu pracy, albo

b)

kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica dziecka

albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka, gdy rodzice

nie są małżeństwem, albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa,

w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w przypadku, o którym mowa w

art. 186 § 9 pkt 2 Kodeksu pracy, albo

c)

kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej

albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 3 Kodeksu pracy, albo

d)

kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi

albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 186, o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego,

w okresie, w którym mógłby korzystać z takiego urlopu, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

imię i nazwisko dziecka, na które mógłby być udzielony urlop wychowawczy;

3)

wskazanie okresu, przez który pracownik zamierza wykonywać pracę w obniżonym wymiarze

czasu pracy;

4)

wskazanie wymiaru czasu pracy, w którym pracownik zamierza wykonywać pracę.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający

urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie o okresie, w którym pracownik dotychczas korzystał z wykonywania pracy

w obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie, w którym mógłby korzystać z urlopu wychowawczego.

1.

W przypadku konieczności dołączenia do wniosku, o którym mowa w rozporządzeniu, zagranicznego

dokumentu potwierdzającego urodzenie dziecka (dzieci), wydanego przez uprawniony organ

dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, powinien on być przetłumaczony na

język polski.

2.

Przepisu ust. 1 nie stosuje się do zagranicznych dokumentów potwierdzających urodzenie

dziecka (dzieci), wydanych przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia

w danym kraju, wydanych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw

członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim

Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw - stron umów międzynarodowych

w zakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita Polska,

w językach urzędowych tych państw.

Jeżeli w aktach osobowych pracownika znajdują się dokumenty, o których mowa w rozporządzeniu,

nie jest konieczne dołączanie ich do składanych przez niego wniosków.

W przypadku dołączenia do wniosku kopii dokumentów wymienionych w rozporządzeniu pracodawca

może żądać od pracownika przedłożenia ich oryginałów w celu potwierdzenia tych kopii

za zgodność z oryginałem.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.