Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

§ 1. Rozporządzenie określa warunki realizacji programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD, zwanego dalej „programem pilotażowym”.

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

PESEL dziecka

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

CZĘŚĆ I

DANE INFORMACYJNE

do uzupełnienia, gdy kwalifikuje się dziecko urodzone przedwcześnie do programu pilotażowego

w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

na podstawie dokumentacji szpitalnej

IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA: KLIKNIJ TUTAJ, ABY WPISAĆ IMIĘ I NAZWISKO

DZIECKA

PESEL DZIECKA (a w przypadku dzieci, które nie mają nadanego numeru PESEL – PESEL opiekuna prawnego albo seria i numer

paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): wpisz odpowiedź

PESEL MATKI (a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – seria i numer paszportu albo innego dokumentu

stwierdzającego tożsamość): wpisz odpowiedź

DATA URODZENIA DZIECKA (D/M/R): wybierz datę

NUMER DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ: wpisz odpowiedź

Część A: poród

1.

Miejsce urodzenia

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

A. Nazwa szpitala: wybierz z listy nazwę szpitala

B. Oddział szpitala: wybierz z listy nazwę oddziału

2.

Sposób rozpoczęcia czynności porodowej (samoistny, indukcja):wybierz z listy odpowiedź

3.

Rodzaj porodu (poród siłami natury (PSN), cięcie cesarskie, próżniociąg, kleszcze): wybierz z listy

odpowiedź

4.

Cięcie cesarskie (planowane, ze wskazań nagłych): wybierz z listy odpowiedź

5.

Czas trwania ciąży: wybierz z listy liczbę tygodni ciąży; wybierz z listy liczbę dni;

przyczyna porodu przedwczesnego: wybierz z listy prawdopodobną przyczynę porodu;

wybierz z listy przyczynę czynności skurczowej

6.

Położenie płodu (główkowe, miednicowe, poprzeczne): wybierz z listy odpowiedź

7.

Podanie steroidów przed urodzeniem się dziecka

A. Czas podania: wybierz z listy odpowiedzi, jeżeli kurs został powtórzony

B. Pełny kurs – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Niepełny kurs – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Część B: dziecko

8.

Płeć dziecka: wybierz z listy płeć dziecka

9.

Wielorakość porodu – liczba płodów wybierz z listy liczbę płodów

który płód z kolei: wybierz z listy, który z kolei płód

10. Masa urodzeniowa(g): wpisz masę urodzeniową dziecka (w gramach)

11. Centyl (pozycja na siatce): wpisz pozycję na siatce

Część C: sala porodowa

12. Punktacja w skali APGAR – wpisz właściwą punktację przy podanych minutach lub dopisz liczbę

minut, jeśli ich liczba nie jest wymieniona

A. 1. minuta – wybierz z listy odpowiedź

B. 3. minuta – wybierz z listy odpowiedź

C. 5. minuta – wybierz z listy odpowiedź

D. 10. minuta – wybierz z listy odpowiedź

13. Tlen (FIO2) – jeżeli tak – wybierz właściwą minutę i właściwy procent

A. 1. minuta – wybierz z listy odpowiedź

B. 3. minuta – wybierz z listy odpowiedź

C. 5. minuta – wybierz z listy odpowiedź

D. 10. minuta – wybierz z listy odpowiedź

E. 20. minuta – wybierz z listy odpowiedź

14. Resuscytacja – tak/nie: wybierz

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

14.1. Intubacja – 1, 2, 3, 4, 5, 10 min (w każdej minucie – tak/nie)

A. 1. minuta: wybierz z listy odpowiedź

B. 2. minuta: wybierz z listy odpowiedź

C. 3. minuta: wybierz z listy odpowiedź

D. 4. minuta: wybierz z listy odpowiedź

E. 5. minuta: wybierz z listy odpowiedź

F. 10. minuta: wybierz z listy odpowiedź

14.2. Masaż serca – 1, 2, 3, 4, 5, 10 min (w każdej minucie – tak/nie)

A. 1. minuta: wybierz z listy odpowiedź

B. 2. minuta: wybierz z listy odpowiedź

C. 3. minuta: wybierz z listy odpowiedź

D. 4. minuta: wybierz z listy odpowiedź

E. 5. minuta: wybierz z listy odpowiedź

F. 10. minuta: wybierz z listy odpowiedź

G. wpisz inny czas: wybierz z listy odpowiedź

14.3. Adrenalina – czy podano – jeżeli tak: zaznacz

14.4. Wentylacja – jeżeli tak: NEOPUFF: 1, 2, 3, 4, 5, 10 min (w każdej minucie – tak/nie)

A. 1. minuta: wybierz z listy odpowiedź

B. 2. minuta: wybierz z listy odpowiedź

C. 3. minuta: wybierz z listy odpowiedź

D. 4. minuta: wybierz z listy odpowiedź

E. 5. minuta: wybierz z listy odpowiedź

F. 10. minuta: wybierz z listy odpowiedź

G. wpisz inny czas: wybierz z listy odpowiedź

15. CPAP – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

16. Oddech własny – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

17. PH krwi pępowinowej – Liczba, BE: wpisz liczbę

18. Czy był podany surfaktant – jeżeli tak, jaka dawka: wybierz z listy odpowiedź

Część D: rozpoznania i zastosowane leczenie

19. Przetrwały przewód tętniczy (PDA) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Leczenie farmakologiczne – jeżeli tak

a)

ibuprofen – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź, doba życia zastosowania leczenia: wybierz z

listy odpowiedź, liczba kursów zastosowanego leczenia: wybierz z listy odpowiedź

b) paracetamol – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , doba życia zastosowania leczenia: wybierz z

listy odpowiedź, liczba kursów zastosowanego leczenia: wybierz z listy odpowiedź

B. Leczenie chirurgiczne, PDA – jeżeli tak, która doba życia: wpisz odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

20. Mechaniczna wentylacja – jeżeli tak

A. Wentylacja konwencjonalna – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B. Wentylacja objętościowa gwarantowana – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Wentylacja HFO – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

D. Inny rodzaj wentylacji – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

20.1. Max FiO2: wybierz z listy odpowiedź

20.2. Ekstubacja

a) data ostatecznego odłączenia od respiratora: wybierz datę

b) ostateczne odłączenie od respiratora – doba życia: wpisz odpowiedź

20.3. Okresy stosowania mechanicznej wentylacji

a) data rozpoczęcia: wybierz datę

b) data zakończenia: wybierz datę

20.4. Powikłania ze strony układu oddechowego – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Rozedma śródmiąższowa – jeżeli tak, podaj czas wystąpienia (doba życia): wpisz odpowiedź

B. Odma opłucnowa – jeżeli tak, podaj czas wystąpienia (doba życia)

wpisz czas wystąpienia i dobę życia

a) leczenie (opis): opisz leczenie

b) czas ustąpienia (doba życia): wpisz odpowiedź

C. Krwawienie z płuc – jeżeli tak, podaj czas wystąpienia (doba życia): wybierz dobę życia

21. CPAP – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Data ostatecznego zakończenia (doba życia): wpisz odpowiedź

B. Okresy stosowania CPAP

a) data rozpoczęcia: wybierz datę

b) data zakończenia: wybierz datę

22. Tlenoterapia (FIO2 powyżej 0,21 powyżej 24h/24) – jeżeli tak

wybierz z listy odpowiedź

23. Dysplazja oskrzelowo-płucna (rozpoznanie po ukończeniu 36 tygodnia wieku postkoncepcyjnego) –

jeżeli tak, jaka postać (lista): wybierz z listy odpowiedź

24. Nadciśnienie płucne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A.

Leczenie wziewnym tlenkiem azotu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B.

Inne leczenie – jakie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

25. Patologia OUN – jeżeli tak: zaznacz

25.1. Krwawienia dokomorowe – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź i wybierz stopień – I, II, III

wybierz z listy odpowiedź

A. L – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B. P – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

25.2. Zawał krwotoczny – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

A.

L – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B.

P – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

25.3. Pokrwotoczne poszerzenie komór mózgu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

A.

odbarczenie drogą nakłucia lędźwiowego – jeżeli tak, jaka liczba zastosowanych nakłuć

wybierz z listy odpowiedź

B.

odbarczenie drogą nakłucia przezciemiączkowego – jeżeli tak, jaka liczba nakłuć

wybierz z listy odpowiedź

25.4. Inne krwawienia (opis): wprowadź opis

25.5. PVL (klasyfikacja) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź i wybierz stopień – I, II, III, IV

wybierz z listy odpowiedź

A.

L – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B.

P – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

25.6. Inne patologie OUN – jakie, opisz: wprowadź opis

26. Wady wrodzone i zakażenia wrodzone – jeżeli tak, wpisz poniżej rozpoznanie(-nia) według kodów

ICD-10: wpisz odpowiedź

27. Zakażenia o wczesnym początku – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

28. Zakażenia późne – jeżeli tak: patogeny (wybierz z listy lub podaj inny – jaki)

wybierz z listy odpowiedź ; wpisz, jeżeli inny niż na liście

29. Rozpoznanie kliniczne (zaznacz, jeżeli jest potwierdzone mikrobiologicznie, wybierz z listy

patogen): wybierz z listy odpowiedź

A. Zapalenie płuc: zaznacz odpowiedź

B. Zapalenie opon mózgowych: zaznacz odpowiedź

C. Sepsa: zaznacz odpowiedź

D. Zapalenie kości: zaznacz odpowiedź

E. Zakażenie układu moczowego: zaznacz odpowiedź

30. Antybiotykoterapia – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Liczba dni łącznie: wybierz z listy odpowiedź

B. Liczba stosowanych antybiotyków: wpisz odpowiedź

C. Klasa zastosowanych antybiotyków

☐ aminoglikozydy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź

☐ beta-laktaminy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź

☐ fluorochinolony – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź

☐ glikopeptydy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź

☐ linkozamidy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź

☐ makrolidy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

31. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

jeżeli tak – czy zastosowano leczenie: wybierz z listy odpowiedź

32. Niedokrwistość – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Leczenie erytropoetyną – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B. Liczba transfuzji uzupełniających: wybierz z listy odpowiedź

C. Leczenie farmakologiczne: tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

33. Leczenie przeciwbólowe – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Leki (jeśli inny lek – jaki): wybierz z listy substancję, inny: wpisz inny lek

34. Retinopatia wcześniaków – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Stopień rozwoju zmian (I, II, III, IV, V stadium): wybierz z listy odpowiedź

jeśli inne: wpisz stopień rozwoju zmian

B. Leczenie Lucentis – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Data zabiegu

a)

wprowadź datę pierwszego zabiegu

b) wprowadź datę drugiego zabiegu

c)

wprowadź datę kolejnego zabiegu

C. Leczenie fotokoagulacją – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Data zabiegu

a)

wprowadź datę pierwszego zabiegu

b) wprowadź datę drugiego zabiegu

c)

wprowadź datę kolejnego zabiegu

35. Martwicze zapalenie jelit – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

A. Stopień (IIa, IIb, IIIa, IIIb): wybierz z listy odpowiedź

B. Doba życia: wybierz z listy odpowiedź

C. Leczenie

a)

zachowawcze – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

b) operacyjne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

36. Perforacja przewodu pokarmowego – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Część E: żywienie

37. Sposób żywienia

A. Żywienie pozajelitowe

a)

data rozpoczęcia żywienia: wybierz datę

b) żywienie pozajelitowe (całkowite, częściowe): wybierz odpowiedź

c)

data zakończenia żywienia: wybierz datę

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

B. Żywienie enteralne

a)

data rozpoczęcia żywienia enteralnego: wybierz datę , która doba życia: wpisz odpowiedź

b) data osiągnięcia pełnego żywienia enteralnego: wybierz datę , która doba życia: wpisz odpowiedź

38. Dostęp do przewodu pokarmowego

A. Karmienie doustne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

B. Zgłębnik żołądkowy – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

C. Zgłębnik dojelitowy – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

D. Gastrostomia – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

E. Jejunostomia – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

39. Rodzaj pokarmu

A. PM – pokarm matki – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

B. MM – mleko modyfikowane – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

C. ME – mieszanki eliminacyjne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

D. PM+HMF – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

E. PB – pokarm z banku mleka kobiecego – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

F.

Pełna podaż żywienia enteralnego – doba życia: wybierz z listy odpowiedź

40. Zaburzenia ssania (stymulacja odruchu ssania) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Część F: immunizacja i szczepienia

41. Czy podano immunizację (paliwizumab): zaznacz odpowiedź

Jeżeli tak, podaj datę podania immunizacji: wybierz datę

42. Jakie szczepienia wykonano na oddziale noworodkowym

A. Szczepionka przeciw WZW b – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Jeżeli tak, podaj liczbę dawek WZW b: wybierz z listy odpowiedź i datę podania ostatniej dawki

wybierz datę

B. Szczepionka BCG przeciw gruźlicy – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę

C. Szczepionki 5 w 1 (szczepionka pięcioskładnikowa) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę

D. Szczepionka 6 w 1 (szczepionka sześcioskładnikowa) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę

E.

Szczepienie przeciwko pneumokokom – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę i podaj rodzaj szczepionki (walentność)

wpisz odpowiedź

F.

Szczepienie przeciw rotawirusom – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę i podaj rodzaj szczepionki: wpisz odpowiedź

43. Powikłania poszczepienne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź i opisz powikłania

opisz powikłania

Część G: badania przesiewowe noworodków

44. Pobranie badania przesiewowego na bibułę – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Informacja o nieprawidłowym wyniku badania: wpisz wynik badania

45. Wykonano przesiewowe badanie słuchu – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

Wynik prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Część H: wypis ze szpitala

46. Tryb wypisu dziecka – z uwzględnieniem docelowej placówki służby zdrowia, jeśli dotyczy

wybierz z listy odpowiedź

47. Data wypisu dziecka: wybierz datę

48. Okres pobytu w szpitalu od urodzenia: od wybierz datę do wybierz datę

49. Ukończony tydzień ciąży przy urodzeniu: wybierz z listy liczbę tygodni ciąży,

wybierz z listy liczbę dni

50. Wiek postkoncepcyjny przy wypisie: wpisz odpowiedź

wiek korygowany przy wypisie: wpisz odpowiedź

51. Masa urodzeniowa w gramach: wpisz masę urodzeniową

52. Masa w dniu wypisu: wpisz masę w dniu wypisu

53. Centyl masy urodzeniowej (pozycja na siatce): wpisz pozycję na siatce

54. Centyl masy przy wypisie (pozycja na siatce): wpisz pozycję na siatce

55. Urodzeniowy obwód głowy (cm): wpisz urodzeniowy obwód głowy

56. Wypisowy obwód głowy (cm): wpisz wypisowy obwód głowy

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

CZĘŚĆ II

PORADA ZERO

W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

Porada kwalifikacyjna do programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (w trakcie hospitalizacji)

0/1/1. DATA PORADY: wybierz datę

0/1/2. WYWIAD: wpisz wywiad

0/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

cc. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

0/1/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

0/1/5. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

0/1/6. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

0/1/6/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Pierwszy rok

życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada

kwalifikacyjna

zero

w pierwszym

roku życia

dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

0/1/6/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Pokarm matki + wzmacniacz mleka kobiecego: wybierz z listy, ile razy dziennie

C. Mieszanka dla niemowląt urodzonych przedwcześnie

wybierz z listy, ile razy dziennie

D. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie

E. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie

F.

Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie

G. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź

H. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

I.

Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) –

jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

0/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

0/1/8. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

0/1/9. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe

0/1/10. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ –

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

PORADA PIERWSZA

W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

(80–100 dni od porady kwalifikującej)

1/1/1. DATA PORADY: wybierz datę

1/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

1/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

g.

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

cc. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

1/1/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

PESEL dziecka

b.

Poz. 1202

PESEL matki

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG – jakie: wybierz odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

1/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację

1/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

1/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

1/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Pierwszy rok

życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada

pierwsza

w pierwszym

roku życia

dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

1/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Pokarm matki + wzmacniacz mleka kobiecego: wybierz z listy, ile razy dziennie

C. Mieszanka dla niemowląt urodzonych przedwcześnie

wybierz z listy, ile razy dziennie

D. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie

E. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie

F.

Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie

G. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź

H. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

I.

Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) –

jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

1/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

1/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

1/1/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe

1/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ –

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

PORADA DRUGA

W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

(170–190 dni od porady kwalifikującej)

2/1/1. DATA PORADY: wybierz datę

2/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

2/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a. ☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b)

Wstaw obraz

b. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

c. ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

d. ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

e. ☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania

f. ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

g. ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

h. ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

i. ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

j. ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

k. ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

l. ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

n. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

o. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

p. ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

q. ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

r. ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

s. ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

t. ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

u. ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

v. ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

y. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

z. ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

cc. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

2/1/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG – jakie: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG – jakie: wpisz odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

2/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację

2/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

2/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

2/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Pierwszy rok

życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada druga

w pierwszym

roku życia

dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

2/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Pokarm matki + wzmacniacz mleka kobiecego: wybierz z listy, ile razy dziennie

C. Mieszanka dla niemowląt urodzonych przedwcześnie: wybierz z listy, ile razy dziennie

D. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie

E. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie

F.

Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie

G. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź

H. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

I.

Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) –

jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

J.

Pokarmy uzupełniające – jakie: wpisz odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

2/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

2/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

2/1/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe

2/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ –

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

PORADA TRZECIA

W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

(260–280 dni od porady kwalifikującej)

3/1/1. DATA PORADY: wybierz datę

3/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

3/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

cc. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

3/1/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

3/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację

3/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

3/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

3/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Pierwszy rok

życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada trzecia

w pierwszym

roku życia

dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

3/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie

C. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie

D. Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie

E. Pokarmy uzupełniające – jakie: wpisz odpowiedź

F.

Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź

G. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

H. Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) –

jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

3/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

3/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

3/1/10. UWAGI DODATKOWE

wpisz uwagi dodatkowe

3/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ –

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

BILANS OPIEKI

PO PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

(350–370 dni od porady kwalifikującej)

B/1/1. DATA PORADY: wybierz datę

B/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

B/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

cc. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu. Wynik badania: wpisz wyniki badania

B/1/4. BADANIA OBRAZOWE

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG – jakie: wpisz odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG – jakie: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia: data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

PESEL dziecka

b.

Poz. 1202

PESEL matki

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację

B/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

B/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

B/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Pierwszy rok

życia

Data

masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada czwarta

bilans po

pierwszym

roku życia

dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

B/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Posiłki mleczne (wszystkie): wybierz z listy, ile razy dziennie

C. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie

wybierz z listy, ile razy dziennie opis: opisz inne pokarmy

D. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź

E. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

F.

Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) –

jeżeli tak: zaznacz odpowiedź

B/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

B/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

B/1/10. WNIOSKI Z BILANSU

A. OCENA POZYTYWNA BILANSU – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B. CZY WYSTĘPUJE U DZIECKA PODEJRZENIE SPECTRUM AUTYZMU ASD

(według kodu ICD-10: F84) lub zaburzenia rozwoju (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89,

F90, F91, F93, F94, F98, F99) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Czy skierowano dziecko na konsultację/terapię: wybierz z listy odpowiedź

C. UWAGI DODATKOWE ( w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka rocznego)

wpisz uwagi dodatkowe

B/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

DRUGI ROK ŻYCIA

PORADA PIERWSZA

W DRUGIM ROKU ŻYCIA

(80–100 dni od porady bilansowej)

1/2/1. DATA PORADY: wybierz datę

1/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

1/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Badanie ogólne moczu

Wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

dd. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

1/2/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz rodzaj RTG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz rodzaj RTG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

1/2/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację

1/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

1/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

1/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Drugi rok życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada

pierwsza

w drugim roku

życia dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

1/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Posiłki mleczne (wszystkie) ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie

D. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy

dziennie opis: opisz inne pokarmy

1/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

1/2/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

1/2/10. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka rocznego)

wpisz uwagi dodatkowe

1/2/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ –

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

PORADA DRUGA

W DRUGIM ROKU ŻYCIA

BILANS OPIEKI

(170–190 dni od porady bilansowej po pierwszym roku życia)

B/2/2/1. DATA PORADY: wybierz datę

B/2/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

B/2/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

dd. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

B/2/2/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz rodzaj RTG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz rodzaj RTG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wpisz jakiego układu/narządu dotyczy rezonans

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B/2/2/5. OPIS KONSULTACJI LEKARZA SPECJALISTY(-ÓW): wpisz konsultację

B/2/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

B/2/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

B/2/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Drugi rok życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada druga

w drugim roku

życia dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

B/2/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Posiłki mleczne (wszystkie): wybierz z listy, ile razy dziennie

D. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie

wybierz z listy, ile razy dziennie opis: opisz inne pokarmy

E. Suplementacja żelaza – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

F.

Suplementacja witaminowa – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

B/2/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

B/2/2/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

B/2/2/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe

B/2/2/11. WNIOSKI Z BILANSU

A. Wskaźnik masy ciała BMI: wpisz wskaźnik masy ciała

B. Ocena pozytywna bilansu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Czy występuje podejrzenie spectrum autyzmu ASD (według kodu ICD-10: F84) lub zaburzenia

rozwoju (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99)

wybierz z listy odpowiedź

Czy skierowano na konsultację/terapię – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

wpisz konsultację

D. UWAGI DODATKOWE (W TYM PROBLEM ZDROWOTNY STWIERDZONY U DZIECKA

W UKOŃCZONYM DRUGIM ROKU ŻYCIA): wpisz uwagi dodatkowe

B/2/2/12. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ –

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

PORADA TRZECIA

W DRUGIM ROKU ŻYCIA

(260–280 dni od porady bilansowej po pierwszym roku życia)

3/2/1. DATA PORADY: wybierz datę

3/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

3/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

dd. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

3/2/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

3/2/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację

3/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

3/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

3/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Drugi rok życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada trzecia

w drugim roku

życia dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

3/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie

B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Posiłki mleczne (wszystkie) – ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie

D. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy

dziennie opis: opisz inne pokarmy

E. Suplementacja żelaza – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

F.

Suplementacja witaminowa – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

3/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

3/2/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

3/2/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe

3/2/2/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ –

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

BILANS OPIEKI

PO DRUGIM ROKU ŻYCIA

(350–370 dni od porady bilansowej po pierwszym roku życia)

B/2/1. DATA PORADY: wybierz datę

B/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

B/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

B/2/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG – wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG – jakie: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny – jaki

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B/2/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz konsultację

B/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

B/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

B/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Drugi rok życia

Data

Masa ciała

(kg)/centyl

Długość ciała

(cm)/centyl

porada czwarta

bilansowa po

drugim roku

życia dziecka

Obwód

głowy(cm)/

centyl

Uwagi

B/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź

B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia

C. Liczba posiłków mlecznych: wpisz odpowiedź

B/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

B/2/9. WNIOSKI Z BILANSU

A. Wskaźnik masy ciała BMI: wpisz wskaźnik masy ciała

B. Ocena pozytywna bilansu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Czy występuje podejrzenie spectrum autyzmu ASD (według kodu ICD-10: F84)

lub zaburzenia rozwoju (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98,

F99): wybierz z listy odpowiedź

Czy skierowano na konsultację/terapię – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

wpisz konsultację

D. UWAGI DODATKOWE (W TYM PROBLEM ZDROWOTNY STWIERDZONY U DZIECKA

W UKOŃCZONYM DRUGIM ROKU ŻYCIA)

wpisz uwagi dodatkowe

CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód

wpisz powód

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

PORADA PIERWSZA

W TRZECIM ROKU ŻYCIA

(80–120 dni od porady bilansowej po drugim roku życia)

1/3/1. DATA PORADY: wybierz datę

1/3/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

1/3/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik: w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

t.

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

u.

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

v.

☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

1/3/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

Wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG – wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG – jakie: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny – jaki

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

1/3/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz konsultację

1/3/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak – które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

1/3/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

1/3/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Trzeci rok

życia

Data

Masa ciała

Długość ciała

Obwód

(kg)/centyl

(cm)/centyl

głowy(cm)/

Uwagi

centyl

porada

pierwsza

w trzecim roku

życia dziecka

1/3/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź

B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

1/3/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

1/3/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

1/3/10. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka w ukończonym

drugim roku życia)

wpisz uwagi dodatkowe

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

PORADA DRUGA

W TRZECIM ROKU ŻYCIA

(220–240 dni od porady bilansowej po drugim roku życia)

2/3/1. DATA PORADY: wybierz datę

2/3/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

2/3/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik: w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

v.

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

2/3/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG – wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG: wybierz rodzaj USG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny – jaki

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

data badania: wybierz datę

Wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

2/3/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz konsultację

2/3/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak – które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

wpisz zlecenie konsultacji okulisty

2/3/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

2/3/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Trzeci rok

życia

Data

Masa ciała

Długość ciała

Obwód

(kg)/centyl

(cm)/centyl

głowy(cm)/

Uwagi

centyl

porada druga

w trzecim roku

życia dziecka

2/3/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź

B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

2/3/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia

2/3/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty

2/3/10. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka w ukończonym

drugim roku życia)

wpisz uwagi dodatkowe

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE

Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

TRZECI ROK ŻYCIA

BILANS OPIEKI

PO TRZECIM ROKU ŻYCIA

Po zakończeniu programu pilotażowego z ustaleniem dalszego postępowania

B/3/1. DATA PORADY: wybierz datę

B/3/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad

B/3/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI)

A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii

wstaw skan/PDF z pliku

a.

☐ Morfologia – wynik badania

a)

Hemoglobina: wpisz wyniki badania

b) Wstaw obraz

b.

c.

d.

☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

Poz. 1202

PESEL matki

☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania

m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania

n.

o.

p.

q.

r.

s.

☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

t.

☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

u.

☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

v.

☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania

w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania

x.

y.

z.

☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania

☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania

aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania

bb. ☐ Badanie ogólne moczu

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki

cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

B/3/4. BADANIA OBRAZOWE

A. ☐ Badanie RTG

a.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RTG: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B. ☐ Badania USG

a.

USG – wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

USG – wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

C. ☐ Echokardiografia

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

D. ☐ EEG

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka

a.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

TK: wybierz z listy odpowiedź

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy –tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

F.

☐ Rezonans magnetyczny – jaki

a.

RM: wybierz z listy odpowiedź

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

b.

RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans

data badania: wybierz datę

wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski

B/3/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW)

wpisz konsultację

B/3/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie

wybierz z listy odpowiedź

Jeśli tak – które stadium: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli inne: wpisz odpowiedź

wpisz zlecenie konsultacji okulisty

B/3/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA

B/3/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA

Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia

Trzeci rok życia

Data

Masa ciała

Długość ciała

Obwód

(kg)/centyl

(cm)/centyl

głowy(cm)/

Uwagi

centyl

porada trzecia bilans

po trzecim roku życia

dziecka

B/3/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia

A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź

B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia

PESEL dziecka

Poz. 1202

PESEL matki

B/3/8. Wnioski z bilansu

A. Wskaźnik masy ciała BMI: wpisz wskaźnik masy ciała

B. Ocena pozytywna bilansu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

C. Czy występuje podejrzenie spectrum autyzmu ASD (według kodu ICD-10: F84) lub zaburzenia rozwoju

(według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99)

wybierz z listy odpowiedź

Czy skierowano na konsultację/terapię – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

D. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka w ukończonym

trzecim roku życia)

wpisz uwagi dodatkowe

E. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ?

tak/nie: wybierz z listy odpowiedź

Jeśli dziecko jest niezaszczepione – proszę podać powód: wpisz powód

DZIECKO PRZEKAZANE POD OPIEKĘ, jeśli tak – WPISAĆ POD JAKĄ OPIEKĘ: kliknij tutaj i wpisz

Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko

Przy wydruku: podpis

§ 2. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają

1)

asystent opieki – osobę posiadającą wykształcenie wyższe na kierunku kształcenia w zakresie nauk medycznych lub

nauk o zdrowiu, która odpowiada za zbieranie informacji w zakresie programu pilotażowego otrzymanych od opiekuna prawnego dziecka, ustalanie terminów badań diagnostycznych i konsultacji u lekarzy specjalistów na podstawie

indywidualnego planu leczenia i żywienia oraz prowadzenie dokumentacji sprawozdawczej, w tym gromadzenie danych sprawozdawczych;

2)

baza wcześniaka – system teleinformatyczny, utworzony i prowadzony przez lidera KORD, służący do koordynowania procesu diagnostyczno-leczniczego realizowanego w ramach programu pilotażowego oraz wspomagający realizację zadań, o których mowa w § 11 ust. 2 pkt 4, udostępniany przez lidera KORD ośrodkom koordynującym KORD,

w którym są gromadzone dane zawarte w Karcie Dziecka Urodzonego Przedwcześnie, wprowadzane do systemu

przez ośrodki koordynujące KORD;

3)

dostęp – zapewnienie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w innym miejscu udzielania świadczeń lub w innej lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane;

4)

Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia;

5)

koordynator procesu leczenia – lekarza specjalistę w dziedzinie neonatologii lub pediatrii, posiadającego co najmniej

3-letnie doświadczenie w opiece i leczeniu dzieci urodzonych poniżej 33. tygodnia ciąży z rozpoznaniem według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, zwanej dalej „ICD-10”

a)

P07.1 – Inna niska urodzeniowa masa ciała lub

b)

P07.2 – Skrajne wcześniactwo, lub

c)

P07.3 – Inne przypadki wcześniactwa, lub

d)

P07.0 – Skrajnie niska urodzeniowa masa ciała

– obejmującego opieką co najmniej 20 dzieci rocznie, zatrudnionego w ośrodku koordynującym KORD, odpowiedzialnego za kwalifikację dziecka do programu pilotażowego oraz ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia

świadczeniobiorcy w ramach programu pilotażowego;

1)

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 932).

6)

lekarz specjalista – lekarza, który posiada II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny;

7)

lokalizacja – budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych innymi adresami,

ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których jest zlokalizowane miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;

8)

miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej – pomieszczenie lub zespół pomieszczeń w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie w celu wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej;

9)

opieka KORD – kompleksowe świadczenia opieki zdrowotnej, realizowane na rzecz dziecka urodzonego poniżej

33. tygodnia ciąży albo dziecka urodzonego poniżej 37. tygodnia ciąży ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała,

udzielane od daty wypisu dziecka z oddziału neonatologicznego do ukończenia przez nie 3. roku życia (według wieku

kalendarzowego), uwzględniające interwencje diagnostyczno-lecznicze z zakresów ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień oraz porad żywieniowych i psychologicznych, niezbędne dla zapewnienia optymalnego rozwoju dziecka urodzonego przedwcześnie;

10) współczynnik korygujący – współczynnik określający wysokość mnożnika świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych

w ramach programu pilotażowego, mających wpływ na wskaźniki oceny efektu zdrowotnego, za pomocą którego jest

obliczana wysokość zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy biorącego udział w programie pilotażowym.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WZÓR

WZÓR

DEKLARACJA WYBORU

ośrodka koordynującego KORD

w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

1.

Dane dotyczące dziecka

(numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub poświadczenia

potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej1))

(Kod oddziału wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia2))

(nazwisko)

(imiona)

(numer PESEL, a w przypadku

dzieci, które nie mają nadanego

numeru PESEL, PESEL opiekuna

prawnego albo seria i numer

paszportu albo innego dokumentu

stwierdzającego tożsamość)

(płeć: K/M)

-

(data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

Adres zamieszkania

/

(ulica)

(nr domu/mieszkania)

(kod pocztowy)

(miejscowość)

(nazwa gminy)

(numer telefonu)

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

/

(ulica)

(nr domu/mieszkania)

(kod pocztowy)

(miejscowość)

(nazwa gminy)

(numer telefonu)

2.

Poz. 1202

Dane dotyczące opiekuna prawnego dokonującego wyboru

(nazwisko)

(imię)

-

-

matka

(data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

(numer PESEL, a w przypadku osób,

które nie mają nadanego numeru

PESEL, seria i numer paszportu albo

innego dokumentu

stwierdzającego tożsamość)

ojciec

inny (jaki?) lub brak

(stopień pokrewieństwa z dzieckiem3))

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację (opiekuna prawnego dziecka)

1.

Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz

zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2.

Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że dane osobowe zbierane przez ...........................................

oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ......................................................................................

przy ul. ............................................................................... są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r.

poz. 2561, z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz

o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

.................................

(data: dzień-miesiąc-rok)

............................................................................................

(podpis opiekuna prawnego dziecka)

......................................................................

(podpis osoby przyjmującej deklarację)

III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

1. Deklaruję wybór

(świadczeniodawca realizujący program pilotażowy)

2. Jest to wybór świadczeniodawcy

dokonywany w roku bieżącym3)

.................................

(data: dzień-miesiąc-rok)

po raz

pierwszy

po raz

kolejny

...........................................................................................

(podpis opiekuna prawnego dziecka)

..........................................................................

(podpis osoby przyjmującej deklarację)

IV. Rezygnacja z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy kompleksowej opieki

rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi

urodzonymi przedwcześnie KORD

(świadczeniodawca realizujący program pilotażowy)

.................................

(data: dzień-miesiąc-rok)

– 79 –

...........................................................................................

(podpis opiekuna prawnego dziecka)

..............................................................................................................

(pieczątka, nadruk lub naklejka ośrodka koordynującego KORD

zawierające nazwę, adres siedziby oraz numer identyfikacyjny umowy

z Narodowym Funduszem Zdrowia)

Poz. 1202

......................................................................

(podpis osoby przyjmującej deklarację)

....................................................................................................................

(pieczątka, nadruk lub naklejka miejsca udzielania świadczeń opieki

zdrowotnej zawierające nazwę, adres oraz numer identyfikacyjny umowy

z Narodowym Funduszem Zdrowia)

POUCZENIE

Informacja dla wypełniającego deklarację

1.

2.

Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi

urodzonymi przedwcześnie KORD.

Złożenie deklaracji wyboru do kolejnego ośrodka koordynującego KORD realizującego program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej

nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD unieważnia poprzedni wybór.

Objaśnienia

Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji

w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r.

poz. 2561, z późn. zm.) – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2)

Wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Należy podać kod wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia – właściwego ze względu na siedzibę

świadczeniodawcy (01 – Dolnośląski, 02 – Kujawsko-Pomorski, 03 – Lubelski, 04 – Lubuski, 05 – Łódzki, 06 – Małopolski, 07 – Mazowiecki, 08 – Opolski,

09 – Podkarpacki, 10 – Podlaski, 11 – Pomorski, 12 – Śląski, 13 – Świętokrzyski, 14 – Warmińsko-Mazurski, 15 – Wielkopolski, 16 – Zachodniopomorski).

3)

Właściwe zaznaczyć znakiem „x”.

1)

§ 3. Cel programu pilotażowego

1)

poprawa jakości i efektywności opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie – przez zapewnienie kompleksowości działań niezbędnych do ich prawidłowego rozwoju, uniknięcie odległych powikłań wcześniactwa i możliwość wyrównywania ewentualnych nieprawidłowości rozwojowych tych dzieci w stosunku do ich rówieśników urodzonych w terminie;

2)

ocena skuteczności i efektywności organizacyjnej kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie;

3)

opracowanie standardu organizacyjnego i postępowania medycznego w zakresie opieki nad dziećmi urodzonymi

przedwcześnie.

Załącznik Poz.

nr 3 1202

Załącznik nr 3

ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W RAMACH KOMPLEKSOWEJ OPIEKI ROZWOJOWEJ DZIECI

Zakres świadczeń opieki zdrowotnej

w ramach

kompleksowej

URODZONYCH

PRZEDWCZEŚNIE

KORD opieki rozwojowej dzieci

urodzonych przedwcześnie KORD

1. Badanie przedmiotowe z oceną wzrastania.

2. Badania diagnostyczne obejmujące

1) badania laboratoryjne

a) I81 Białko C-reaktywne (CRP),

b) C55 Morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów,

c) C53 Morfologia krwi 8-parametrowa,

d) C69 Retykulocyty,

e) O95 Żelazo (Fe),

f)

L05 Ferrytyna,

g) G11 Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT),

h) G21 Czas protrombinowy (PT),

i)

G53 Fibrynogen (FIBR),

j)

M37 Kreatynina surowica/mocz,

k) N13 Mocznik,

l)

I17 Aminotransferaza alaninowa (ALT),

m) I19 Aminotransferaza asparaginianowa (AST),

n) L31 Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP),

o) O77 Wapń całkowity (Ca) surowica/mocz,

p) O75 Wapń zjonizowany (Ca2+),

q) L23 Fosfor nieorganiczny surowica/mocz,

r)

O35 Sód (Na),

s) N45 Potas (K),

t)

I97 Chlorek (Cl),

u) M87 Magnez całkowity (Mg),

v) L43 Glukoza z krwi żylnej,

w) I09 Albumina,

x) L63 Hormon adrenokortykotropowy (ACTH),

y) L65 Hormon folikulotropowy (FSH),

z) L67 Hormon luteinizujący (LH),

za) L69 Hormon tyreotropowy (TSH),

zb) O55Trijodotyronina wolna FT3,

zc) O69 Tyroksyna wolna FT4,

zd) N29 Parathormon (PTH),

ze) L11 Fosfataza alkaliczna,

zf) L71 Hormon wzrostu (GH),

zg) M31 Kortyzol,

zh) O87 Witamina D – 1,25 OH,

zi) O91 Witamina D – 25 OH,

zj) A01 Badanie ogólne moczu (profil),

zk) L55 Hemoglobina glikowana (HbA1c),

zl) I16 Aminokwasy,

zm) I77 Białko całkowite,

zn) I87 Bilirubina bezpośrednia,

zo) I89 Bilirubina całkowita,

zp) I91 Bilirubina pośrednia,

zq) I99 Cholesterol całkowity,

zr) K01 Cholesterol HDL,

zs) K03 Cholesterol LDL,

zt) O49 Triglicerydy,

zu) L95 Immunoglobuliny M (IgM),

zv) wydalanie hormonów w moczu;

2) badania obrazowe

a) 88.900 rezonans magnetyczny głowy bez wzmocnienia kontrastowego,

b) 88.901 rezonans magnetyczny głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym,

c) 88.923 rezonans magnetyczny klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego,

d) 88.924 rezonans magnetyczny klatki piersiowej bez i ze wzmocnieniem

kontrastowym,

e) 88.971 rezonans magnetyczny jamy brzusznej lub miednicy małej bez

wzmocnienia kontrastowego,

f) 88.976 rezonans magnetyczny jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze

wzmocnieniem kontrastowym,

g) 87.030 tomografia komputerowa głowy bez wzmocnienia kontrastowego,

h) 87.031 tomografia komputerowa głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym,

i) 87.440 radiologia klatki piersiowej,

j) 87.691 radiologia przełyku z kontrastem,

k) 89.141 Elektroencefalografia (EEG),

l) 88.712 Echoencefalografia,

m) 88.713 ultrasonografia tarczycy i przytarczyc,

n) 88.716 ultrasonografia przezczaszkowa – doppler,

o) 88.718 ultrasonografia przezciemiączkowa,

p) 88.738 ultrasonografia klatki piersiowej,

q) 88.751 ultrasonografia naczyń nerkowych – doppler,

r) 88.752 ultrasonografia nerek, moczowodów, pęcherza moczowego,

s) 88.761 ultrasonografia brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej,

t) 88.733 ultrasonografia płuc,

u) 88.790 ultrasonografia węzłów chłonnych,

v) 88.791 ultrasonografia wielomiejscowe,

w) 88.792 ultrasonografia macicy nieciężarnej i przydatków,

x) 88.793 ultrasonografia kończyn górnych lub dolnych,

y) 88.796 ultrasonografia stawów rąk lub stawów stóp,

z) 88.797 ultrasonografia stawów biodrowych,

za) 88.799 ultrasonografia moszny w tym jąder i najądrzy,

zb) 88.721 Echokardiografia.

3. Porady specjalistyczne lekarskie, logopedyczne i psychologiczne oraz diagnostyka i terapia

dla dzieci z podejrzeniem spektrum autyzmu albo ze spektrum autyzmu (według

Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10

F84) i z zaburzeniami rozwoju psychicznego (według ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89,

F90, F91, F93, F94, F98, F99).

4. Rehabilitacja lecznicza według indywidualnego programu rehabilitacji psychoruchowej.

§ 4. Okres realizacji programu pilotażowego obejmuje

1)

etap organizacji, który trwa do 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia, obejmujący

a)

przygotowanie przez lidera KORD i zatwierdzenie wytycznych, o których mowa w § 11 ust. 2 pkt 2, przez ministra właściwego do spraw zdrowia w okresie miesiąca od dnia wejścia w życie rozporządzenia,

b)

podpisanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie programu pilotażowego przez lidera

KORD oraz ośrodki koordynujące KORD z Funduszem,

c)

podpisanie umowy, o której mowa w § 17 ust. 3;

2)

etap realizacji programu pilotażowego, podczas którego będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej, trwający 48 miesięcy od dnia zakończenia etapu organizacji;

3)

etap ewaluacji programu pilotażowego, trwający 6 miesięcy od dnia zakończenia etapu realizacji.

Załącznik Poz.

nr 4 1202

Załącznik nr 4

Warunki organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach kompleksowej

opieki ORGANIZACJI

rozwojowej dzieci

urodzonych

przedwcześnie

KORD

WARUNKI

UDZIELANIA

ŚWIADCZEŃ

OPIEKI ZDROWOTNEJ

W RAMACH KOMPLEKSOWEJ OPIEKI ROZWOJOWEJ DZIECI URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE KORD

1. Diagnostyka i terapia dla dzieci z

1) podejrzeniem spektrum autyzmu albo ze spektrum autyzmu jest realizowana zgodnie

z warunkami określonymi w lp. 7 załącznika nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej

i leczenia uzależnień (Dz. U. poz. 1285, z późn. zm.);

2) zaburzeniami rozwoju psychicznego jest realizowana zgodnie z warunkami określonymi

w lp. 2 załącznika nr 6 do rozporządzenia, o którym mowa w pkt 1.

2. Rehabilitacja dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego jest realizowana w warunkach ośrodka

lub oddziału dziennego spełniającego warunki określone w lp. 3 lit. b załącznika nr 1

do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 265).

3. Poszczególne elementy kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi

przedwcześnie KORD są realizowane zgodnie z potrzebami klinicznymi dziecka w ramach

leczenia ambulatoryjnego, opieki psychiatrycznej i rehabilitacji leczniczej.

4. Kompleksowa opieka rozwojowa dzieci urodzonych przedwcześnie KORD jest realizowana

w ramach dwóch modułów

I. Moduł I – diagnostyka i terapia i monitorowanie efektów leczenia obejmuje

1. specjalistyczną opiekę neonatologiczną i pediatryczną, w okresie 48 miesięcy od

rozpoczęcia realizacji świadczenia, w ramach której należy zapewnić możliwość

uzyskania

1) porady we wszystkie dni robocze, w tym z wykorzystaniem systemów

teleinformatycznych;

2) badań diagnostycznych;

3) dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w oddziale o profilu neonatologia lub

pediatria – w przypadkach uzasadnionych medycznie;

2. porady specjalistyczne i badania laboratoryjne związane z realizacją

indywidualnego planu leczenia i modyfikacją planu żywienia;

3. diagnostykę i terapię dla dzieci z podejrzeniem spektrum autyzmu lub ze spektrum

autyzmu i zaburzeniami rozwoju psychicznego;

4. minimalną liczbę porad specjalistycznych realizowanych w ramach świadczenia opieki

zdrowotnej

1) w pierwszym roku życia (5 porad)

a) porada zero, kwalifikująca do opieki KORD (w trakcie hospitalizacji) −

konsultacja koordynatora procesu leczenia,

b) porada pierwsza (od 80 dni do 100 dni od dnia porady kwalifikującej)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

c) porada druga (od 170 dni do 190 dni od dnia porady kwalifikującej)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

d) porada trzecia (od 260 dni do 280 dni od dnia porady kwalifikującej)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

e) porada czwarta – porada bilansowa opieki po pierwszym roku życia (od 350 dni

do 370 dni od dnia porady kwalifikującej)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają);

2) w drugim roku życia (4 porady)

a) porada pierwsza (od 80 dni do 100 dni od dnia porady bilansowej opieki

po pierwszym roku życia)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

b) porada druga – bilansowa (od 170 dni do 190 dni od dnia porady bilansowej

opieki po pierwszym roku życia)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

c) porada trzecia (od 260 dni do 280 dni od dnia porady bilansowej opieki

po pierwszym roku życia)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

d) porada czwarta – porada bilansowa opieki po drugim roku (od 350 dni

do 370 dni od porady bilansowej opieki po pierwszym roku życia)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają);

3) w trzecim roku życia (3 porady)

a) porada pierwsza (od 80 dni do 120 dni od dnia porady bilansowej opieki

po drugim roku życia)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

b) porada druga (od 220 dni do 240 dni od dnia porady bilansowej opieki

po drugim roku życia)

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia,

− porady specjalistyczne (dla świadczeniobiorców, którzy ich wymagają),

c) porada bilansowa opieki po zakończeniu programu pilotażowego

z ustaleniem dalszego postępowania

− wywiad i badanie fizykalne,

− badania laboratoryjne,

− badania obrazowe,

− ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia.

5. W przypadku świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego,

którzy ze względu na termin kwalifikacji do programu pilotażowego nie będą mogli

ukończyć opieki KORD, należy wykonać końcową poradę bilansową.

II. Moduł II – rehabilitacja lecznicza obejmuje rehabilitację dzieci z zaburzeniami wieku

rozwojowego realizowaną według indywidualnego programu rehabilitacji psychoruchowej,

prowadzoną w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego.

§ 5. 1. Do programu pilotażowego kwalifikuje się dzieci urodzone przedwcześnie, od momentu wypisu z oddziału neonatologicznego po urodzeniu do ukończenia 3. roku życia, spełniające następujące kryteria

1)

2)

urodzone poniżej 33. tygodnia ciąży z rozpoznaniem według ICD-10

a)

P07.1 – Inna niska urodzeniowa masa ciała lub

b)

P07.2 – Skrajne wcześniactwo, lub

c)

P07.3 – Inne przypadki wcześniactwa;

z rozpoznaniem według ICD-10: P07.0 – Skrajnie niska urodzeniowa masa ciała – masa urodzeniowa równa 999 g lub

mniejsza.

2. Kwalifikacja do programu pilotażowego odbywa się podczas hospitalizacji dziecka w oddziale neonatologicznym

w ośrodku koordynującym KORD i jest przeprowadzana przez wyznaczonego koordynatora procesu leczenia.

3. W przypadku konieczności objęcia opieką w ramach programu pilotażowego dziecka urodzonego przedwcześnie

w innym podmiocie wykonującym działalność leczniczą niż ośrodek koordynujący KORD kwalifikacja do programu pilotażowego następuje przed jego wypisem z oddziału neonatologicznego tego podmiotu i jest dokonywana przez koordynatora

procesu leczenia ośrodka koordynującego KORD, który ma objąć to dziecko opieką.

4. Kwalifikacja świadczeniobiorców do programu pilotażowego jest realizowana przez pierwszych 36 miesięcy trwania

etapu realizacji programu pilotażowego.

5. Do programu pilotażowego nie kwalifikuje się dzieci, o których mowa w ust. 1, u których zdiagnozowano ciężkie

i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą ich życiu, powstałe w prenatalnym okresie rozwoju

dziecka lub w czasie porodu, lub dzieci, którym są udzielane świadczenia w ramach dziecięcej opieki koordynowanej.

Załącznik nr 5

Wykaz ośrodków koordynujących KORD

Poz. 1202

Załącznik nr 5

WYKAZ OŚRODKÓW KOORDYNUJĄCYCH KORD

1) Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II Samodzielny Publiczny

Szpital Kliniczny Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach;

2) Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi;

3) Instytut Matki i Dziecka w Warszawie;

4) Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie;

5) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Uniwersytecki w Krakowie;

6) Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy;

7) Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku;

8) Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu.

§ 6. Opiekun prawny dziecka wyraża zgodę na objęcie programem pilotażowym po wcześniejszym uzyskaniu informacji o

1)

zasadach programu pilotażowego i ośrodkach koordynacyjnych KORD;

2)

szczegółowych warunkach przetwarzania danych osobowych w ramach programu pilotażowego.

Załącznik nr 6

Poz. 1202

Załącznik nr 6

PLAN SZKOLENIA ON-LINE Z ZAKRESU MONITOROWANIA I ROZWOJU

WCZESNEJ REHABILITACJI SKRAJNYCH WCZEŚNIAKÓW DO 3. ROKU

PLAN SZKOLENIA ON-LINE Z ZAKRESU MONITOROWANIA I ROZWOJU WCZESNEJ REHABILITACJI

ŻYCIA DO 3. ROKU ŻYCIA

SKRAJNYCH WCZEŚNIAKÓW

Szkolenie przeznaczone dla koordynatorów procesu leczenia, lekarzy neonatologów,

lekarzy pediatrów (3 godziny)

1. Informacje dotyczące rozwoju psychoruchowego, które powinni otrzymać opiekunowie prawni

przed wypisaniem dziecka z oddziału neonatologicznego – 1 godzina.

2. Objawy alarmowe (czerwone flagi) rozwoju psychoruchowego dzieci do 3. roku życia.

Wskazania i przeciwskazania do rehabilitacji – 2 godziny.

Szkolenie przeznaczone dla osób prowadzących rehabilitację w ośrodkach lub w oddziałach

dziennych rehabilitacji wieku rozwojowego (4 godziny)

1. Omówienie organizacji rehabilitacji wcześniaków (dzieci urodzonych przed ukończeniem

32 tygodnia ciąży) w oddziale dziennym osób – 1 godzina.

2. Monitorowanie i objawy alarmowe (czerwone flagi) rozwoju psychoruchowego dzieci

do 3. roku życia – 1 godzina.

3. Szczegółowe kryteria kwalifikacji do rehabilitacji (fizjoterapia, terapia zajęciowa, terapia

psychologiczna i terapia logopedyczna), wskazania i przeciwskazania. Zasady współpracy

z opiekunami prawnymi – 2 godziny.

.

Poz. 1202

§ 7. 1. Opiekunowi prawnemu dziecka zakwalifikowanego do programu pilotażowego ośrodek koordynujący KORD

wydaje w postaci papierowej lub elektronicznej Kartę Dziecka Urodzonego Przedwcześnie, której wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Karta, o której mowa w ust. 1, zawiera

1)

dane osobowe dziecka wraz z numerem PESEL matki;

2)

informacje o przebiegu leczenia szpitalnego

a)

przebieg ciąży i porodu,

b)

przebieg leczenia w oddziałach szpitalnych,

c)

rozpoznanie kliniczne i zastosowane leczenie,

d)

żywienie,

e)

immunizacja i szczepienia,

f)

wypis ze szpitala;

3)

przebieg opieki w ramach programu pilotażowego w pierwszym, drugim i trzecim roku życia dziecka;

4)

informacje o hospitalizacji dziecka w czasie trwania opieki w ramach programu pilotażowego oraz przyczynach hospitalizacji.

3. Opiekun prawny dziecka, o którym mowa w ust. 1, po otrzymaniu Karty Dziecka Urodzonego Przedwcześnie, składa

deklarację wyboru ośrodka koordynującego KORD w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi

przedwcześnie KORD, której wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

Załącznik nr 7

Załącznik nr 7

PLAN SZKOLENIA I MONITOROWANIA OŚRODKÓW KOORDYNUJĄCYCH KORD

PLAN SZKOLENIA I MONITOROWANIA OŚRODKÓW KOORDYNUJĄCYCH KORD

SZKOLENIE ON-LINE PRZEZNACZONE DLA KOORDYNATORÓW

PROCESU LECZENIA – LEKARZY NEONATOLOGÓW ORAZ ASYSTENTÓW OPIEKI

(4 godziny)

1. Informacje ogólne dotyczące programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki

rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (1 godzina).

2. Informacje ogólne na temat procesu indywidualnej opieki nad dzieckiem urodzonym

przedwcześnie do 3. roku życia – na podstawie danych i harmonogramu porad zawartych

w Karcie Dziecka Urodzonego Przedwcześnie (1 godzina).

3. Informacje ogólne na temat obowiązujących dokumentów w programie pilotażowym w zakresie

kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (1 godzina).

4. Wybór kluczowych narzędzi badawczych do monitorowania rozwoju dzieci urodzonych

przedwcześnie do 3. roku życia – w programie pilotażowym w zakresie kompleksowej opieki

rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (badania neurologiczne i badania

obserwacyjne) (1 godzina).

SZKOLENIE STACJONARNE LUB ON-LINE

W OŚRODKU KOORDYNUJACYM KORD

PRZEZNACZONE DLA KOORDYNATORÓW PROCESÓW LECZENIA,

LEKARZY NEONATOLOGÓW ORAZ LEKARZY PEDIATRÓW (5 godzin)

1. Omówienie szczegółowej organizacji programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki

rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD – w warunkach ośrodka

koordynującego KORD (1 godzina).

2. Szczegółowe omówienie

procesu indywidualnej opieki nad dzieckiem urodzonym

przedwcześnie do 3. roku życia, odbywającego się w warunkach ośrodka koordynującego

KORD – na podstawie danych i harmonogramu porad zawartych w Karcie Dziecka

Urodzonego Przedwcześnie (2 godziny).

3. Szczegółowe omówienie dokumentów obowiązujących w programie pilotażowym w zakresie

kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (1 godzina).

4. Rozwiązywanie problemów lokalnych, występujących w ośrodkach koordynujących KORD,

związanych z realizacją programu pilotażowego (1 godzina).

.

Poz. 1202

SPOTKANIE ON-LINE

MONITORUJĄCE I EWALUACYJNE

(PO PÓŁ ROKU TRWANIA PROGRAMU PILOTAŻOWEGO

W ZAKRESIE KOMPLEKSOWEJ OPIEKI ROZWOJOWEJ

NAD DZIEĆMI URODZONYMI PRZEDWCZEŚNIE KORD)

DLA WSZYSTKICH OŚRODKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROGRAMIE (5 godzin)

1. Omówienie bazy wcześniaka (1,5 godziny).

2. Ocena i weryfikacja prowadzenia procesu indywidualnej opieki nad dzieckiem urodzonym

przedwcześnie do 3. roku życia – na podstawie danych i harmonogramu porad zawartych

w Karcie Dziecka Urodzonego Przedwcześnie (1,5 godziny).

3. Ocena poprawności wdrożenia i funkcjonowania „Standardów opieki ambulatoryjnej nad

dzieckiem urodzonym przedwcześnie” Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Polskiego

Towarzystwa Pediatrycznego w programie pilotażowym w zakresie kompleksowej opieki

rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (1 godzina).

4. Omówienie i weryfikacja wskaźników jakościowych w programie pilotażowym w zakresie

kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (1 godzina).

§ 8. 1. Program pilotażowy obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej z zakresów określonych w art. 15 ust. 2 pkt 2, 4 i 5

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, skierowane

do świadczeniobiorców z jednostkami chorobowymi, o których mowa w § 5 ust. 1, oraz świadczenia opieki zdrowotnej

określone w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach kompleksowej opieki rozwojowej dzieci urodzonych przedwcześnie KORD, stanowiącym załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego odbywa się zgodnie z warunkami organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach kompleksowej opieki rozwojowej dzieci urodzonych przedwcześnie KORD, określonymi w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

Załącznik nr 8

Załącznik nr 8

WZÓR

WZÓR

Karta rozwoju psychoruchowego – karta monitorowania rozwoju

dzieci z grupy ryzyka do 36. miesiąca życia

Karta badania noworodka – pierwszy miesiąc (0–4 tydzień)

(wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Ruchy globalne (RG) według diagnostyki Prechtla

prawidłowe – RG wijące (writing movements)

nieprawidłowe – RG ubogorepertuarowe / kurczowo-synchroniczne (CS) / chaotyczne (Ch)

Wzorzec postawy i ruchu

prawidłowy – zgięciowy

nieprawidłowy – wyprostny

Pozycja na plecach (PS)

symetria głowy – tak / nie (częstsze ustawienie głowy w prawo/lewo)

symetria tułowia – tak / nie („C”, odwrócone „C”)

Pozycja na brzuchu (PP)

prawidłowa – zgięciowa

nieprawidłowa – wyprostna (wysokie unoszenie głowy ponad podłoże)

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności,

powinno dziecko osiągnąć)

które Tak – T /

Nie – N

Dodatni odruch Moro

duża motoryka

Odruch podparcia

Zgięciowa pozycja ciała

mała motoryka

Odruch chwytny

Odruch szukania i ssania

mowa – język

Zwraca się w stronę dźwięku (od 0 do 3 miesiąca

życia)

Uśmiecha się w odpowiedzi na głos

Różne okrzyki (od 0 do 3 miesiąca życia)

Ogniskuje wzrok w odległości ok. 25 cm

funkcje poznawcze

funkcje społeczne

Odwraca się w kierunku bodźców wzrokowych

Preferuje twarz ludzką (oczy), obiekty

kontrastowe, kolorowe, wysoki głos

Płacze, kiedy płaczą inne niemowlęta (empatia)

Karta badania 2-miesięcznego dziecka (9–12 tydzień)

(w przypadku wcześniaka wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Ruchy globalne (RG) według diagnostyki Prechtla

prawidłowe – RG wijące (writing movements) lub RG drobnookrężne (FM)

nieprawidłowe – RG ubogorepertuarowe / brak RG drobnookrężnych (FM) /

nieprawidłowe RG drobnookrężne (nFM) / kurczowo-synchroniczne (CS) / chaotyczne (Ch)

Wzorzec postawy i ruchu

prawidłowy – zgięciowy

nieprawidłowy – wyprostny

Pozycja na plecach (PS)

symetria głowy – tak / nie (częstsze ustawienie głowy w prawo/lewo)

symetria tułowia – tak / nie („C”, odwrócone „C”)

Pozycja na brzuchu (PP)

prawidłowa – zgięciowa

nieprawidłowa – wyprostna (wysokie unoszenie głowy ponad podłoże, brak podporu na

przedramionach)

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności,

powinno dziecko osiągnąć)

duża motoryka

Unosi głowę do 45 stopni w leżeniu na brzuchu

(od 0,5 do 2 miesiąca życia)

mała motoryka

Trzyma włożoną do ręki grzechotkę

mowa – język

Nieartykułowane, gardłowe dźwięki

funkcje poznawcze

Wodzi wzrokiem w poziomie

funkcje społeczne

Dłuższe okresy czuwania w ciągu dnia

które Tak – T /

Nie – N

Karta badania 4-miesięcznego dziecka (17–20 tydzień)

(w przypadku wcześniaka wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Ruchy globalne (RG) według diagnostyki Prechtla

prawidłowe – RG drobnookrężne (FM)

nieprawidłowe – brak RG drobnookrężnych (FM) / nieprawidłowe RG drobnookrężne (nFM) /

kurczowo-synchroniczne (CS) / chaotyczne (Ch)

Wzorzec postawy i ruchu

prawidłowy – zgięciowy

nieprawidłowy – wyprostny

Pozycja na plecach (PS)

symetria głowy – tak / nie (częstsze ustawienie głowy w prawo/lewo)

symetria tułowia – tak / nie („C”, odwrócone „C”)

Pozycja na brzuchu (PP)

prawidłowa – zgięciowa

nieprawidłowa – wyprostna (wysokie unoszenie głowy ponad podłoże, brak podporu na

przedramionach)

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności,

powinno dziecko osiągnąć)

które Tak – T /

Nie – N

Odruch toniczny szyjny asymetryczny

duża motoryka

Unosi klatkę piersiowa w leżeniu na brzuchu

(od 2,5 do 4 miesiąca życia)

Składa dłonie w linii pośrodkowej ciała

(od 2,5 do 4 miesiąca życia)

mała motoryka

Leżąc na plecach, wyciąga proste ramiona

w kierunku grzechotki

Sięga po grzechotkę, chwyta i trzyma ją

mowa – język

Grucha

Ogląda dłonie

funkcje poznawcze

Bada otoczenie, rozglądając się wokoło

Przewiduje czynności wykonywane o stałej porze

Rozgląda się w poszukiwaniu opiekuna

Uspokaja się, gdy się do niego mówi lub bierze

na ręce, gdy ssie lub patrzy

funkcje społeczne

Cieszy się z kontaktu wzrokowego

Na twarzy wyraża radość, złość, smutek,

niepokój, zaskoczenie

Samo uspokaja się przed snem

Karta badania 6-miesięcznego dziecka

(w przypadku wcześniaka wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Symetria/asymetria tułowia w pozycji na plecach

symetria

asymetria w pozycji na plecach (skrócenie prawej/lewej strony)

Symetria/asymetria tułowia w pozycji na brzuchu

symetria

asymetria w pozycji na brzuchu (skrócenie prawej/lewej strony)

Symetria/asymetria tułowia w siadzie podtrzymywanym

symetria

asymetria w siadzie podtrzymywanym (skrócenie prawej/lewej strony)

Pozycja na brzuchu

spontaniczna akceptacja

brak akceptacji

Ruchy selektywne

w obrębie dłoni – tak/nie

w obrębie stóp – tak/nie

Spastyczność (skala Tardieu)

przywodzicieli bioder – tak/nie

kolan – tak/nie

stóp – tak/nie

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności,

powinno dziecko osiągnąć)

które Tak – T /

Nie – N

Zanik prymitywnych odruchów

duża motoryka

Podciąga się do siadu (od 3,5 do 5 miesiąca

życia)

Siedzi z podparciem z pomocą (od 4,5 do

6 miesiąca życia)

Potrząsa grzechotką

Trzyma klocek pomiędzy dłońmi

mała motoryka

Trzyma jeden klocek w każdej ręce

Chwyt łokciowo-dłoniowy (nakładkowy

4 i 5 palec)

Chwyt promieniowo-dłoniowy (2 i 3 palec)

Patrzy w kierunku osoby, która mówi do dziecka

mowa – język

Wydaje dźwięki w odpowiedzi

Śmieje się

Uderza przedmiotami o siebie

funkcje poznawcze

Rozwiązuje problemy metodą prób i błędów

Szuka upuszczonego przedmiotu

Przewidywalny schemat działania

Uśmiecha się w celu zainicjowania kontaktu

i odpowiedzi

funkcje społeczne

Interakcja z drugą osobą przez wyraz twarzy

i kontakt wzrokowy, podziela radość (radosny

wygląd)

Preferuje znajome osoby

Wykazuje zainteresowanie innymi niemowlętami

(empatia)

Karta badania 9-miesięcznego dziecka

(w przypadku wcześniaka wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Symetria/asymetria

symetria

asymetria w pozycji siedzącej (skrócenie prawej/lewej strony)

Ruchy selektywne

w obrębie dłoni – tak/nie

w obrębie stóp – tak/nie

przyjmuje pozycję czworaczą – tak/nie

Spastyczność (skala Tardieu)

przywodzicieli bioder – tak/nie

kolan – tak/nie

stóp – tak/ nie

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności,

powinno dziecko osiągnąć)

które Tak – T /

Nie – N

Obecne odruchy posturalne

duża motoryka

Przekręca się w obie strony (od 6 do 8,5 miesiąca

życia)

Siedzi stabilnie (od 6,5 do 8 miesiąca życia)

Przenosi obiekty

mała motoryka

Chwyt promieniowo-palcowy (kciuk

z 2 i 3 palcem, bez udziału dłoni)

Dotyka płatka śniadaniowego typu Cheerios

Chwyt zagarniający (2 i 3 palec zaginają się

i zagarniają przedmiot do dłoni)

mowa – język

Patrzy na znane przedmioty, po ich nazwaniu

zatrzymuje działanie, gdy słyszy „nie”

Wydaje dźwięki w celu zwrócenia na siebie uwagi

funkcje poznawcze

Trwałość przedmiotu

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności,

powinno dziecko osiągnąć)

Bada twarz opiekuna

Szuka ukrytej zabawki

funkcje społeczne

Dobrze rozwinięte przywiązanie do opiekuna

9

które Tak – T /

Nie – N

Karta badania 12-miesięcznego dziecka

(w przypadku wcześniaka wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Symetria/asymetria w pozycji siedzącej

symetria

asymetria (skrócenie prawej/lewej strony)

Symetria/asymetria w pozycji stojącej

symetria

asymetria (skrócenie prawej/lewej strony) – opisać: ..................................................................

Ruchy selektywne

w obrębie dłoni – tak/nie

w obrębie stóp – tak/nie

Biodra

prawidłowe

nieprawidłowe – na podstawie konsultacji ortopedycznej

Spastyczność (skala Tardieu)

przywodzicieli bioder – tak/nie

kolan – tak/nie

stóp – tak/nie

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności, które powinno dziecko Tak – T/

osiągnąć)

Nie – N

Siada (od 9 do 11 miesiąca życia)

Raczkuje (od 9 do 11 miesiąca życia)

duża motoryka

Podciąga się do pozycji stojącej (od 8 do10 miesiąca życia)

Chodzi trzymane za jedną rękę

Łapie toczącą się piłkę

Chwyt pęsetowy

mała motoryka

Spontanicznie puszcza klocek do kubka

Trzyma butelkę

Odwraca się wołane po imieniu, rozumie rutynowe

polecenia

mowa – język

Celowo wokalizuje lub gestykuluje w celu kontroli

zachowania (prośba: sięga, wskazuje, pokazuje do góry;

odmowa: odpycha, odgina się) i relacji społecznych

(przyciąganie uwagi: ruchy ramion i nóg, zabawa

społeczna, naśladowanie, klaskanie, gest ilustrujący „pa,

pa”)

Szuka ukrytych przedmiotów, gdy dziecko na nie

nie patrzyło

funkcje poznawcze

Badanie metodą prób i błędów

Zabawki uczące „przyczyny i skutku” (naciska przycisk,

aby zobaczyć coś pojawiającego się; pociąga za sznurek,

aby usłyszeć dźwięk)

Naśladuje gesty typu „kosi, kosi”, bawi się w „a kuku!”

(rozpoczyna przez nakrywanie głowy)

funkcje społeczne

Daje przedmioty innym dzieciom (empatia)

Wspólne pole uwagi: daje lub pokazuje przedmiot,

wyciągając rękę w celu uzyskania komentarza na jego temat

Karta badania 18-miesięcznego dziecka

(w przypadku wcześniaka wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Symetria/asymetria tułowia

symetria

asymetria w pozycji stojącej (skrócenie prawej/lewej strony) – opisać: .....................................

......................................................................................................................................................

Symetria/asymetria chodu

symetria

asymetria (opisać): ......................................................................................................................

biodra – prawidłowe/nieprawidłowe (na podstawie konsultacji ortopedycznej; rozważyć RTG)

ruchy selektywne w obrębie dłoni – tak/nie

ruchy selektywne w obrębie stóp – tak/nie

Spastyczność (skala Tardieu)

przywodzicieli bioder – tak/nie

kolan – tak/nie

stóp – tak/nie

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

duża motoryka

mała motoryka

„Objawy alarmowe” (umiejętności, które powinno

dziecko osiągnąć)

Wstaje, samodzielnie chodzi (wąska podstawa chodu,

chodzi stopa za stopą, [pieta do palców])

Wchodzi po schodach i schodzi z nich, trzymając się

poręczy

Wkłada klocki odpowiednich kształtów, ustawia dwa lub

trzy klocki jeden na drugim

Bazgrze, ołówek w zaciśniętej pięści

Samo je (palcami)

Wykonuje 1-stopniowe polecenie, wskazuje 6 części ciała

mowa – język

15 słów – nazwy, prośby połączone z gestami (podaje

przedmiot, bierze rękę opiekuna, aby wysunąć w kierunku

przedmiotu)

Klaszcze z podekscytowania, ściska pluszowe zabawki

(symbolicznie), potrząsa głową na znak odmowy („nie”)

W odpowiednim miejscu szuka przedmiotów ukrytych

w momencie, gdy na nie patrzyło

funkcje poznawcze

Naśladuje stosowanie rzeczywistych rekwizytów (zamiata

szczotką, uderza młotkiem)

Używa przedmiotów zgodnie z ich funkcją (szczotkuje

włosy szczotką, pcha samochód zabawkę)

Naśladuje rówieśników

funkcje społeczne

Wspólne pole uwagi: pokazuje na przedmioty, domagając

się komentarza, szuka informacji

Używa tzw. obiektów przejściowych (przedmiotów, które

mają dla dziecka szczególne znaczenie), aby się uspokoić

Napady złości

Tak – T /

Nie – N

Karta badania 24-miesięcznego dziecka

(w przypadku wcześniaka wiek skorygowany)

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty/korygowany ......................

Symetria/asymetria tułowia w pozycji stojącej

symetria

asymetria (skrócenie prawej/lewej strony) – opisać: ..................................................................

Symetria/asymetria chodu

symetria

asymetria (opisać): ......................................................................................................................

biodra – prawidłowe/nieprawidłowe (na podstawie konsultacji ortopedycznej; rozważyć RTG)

oś kolan – prawidłowa/koślawość/szpotawość

oś stępów – prawidłowa/koślawość/szpotawość

ruchy selektywne w obrębie dłoni – tak/nie

ruchy selektywne w obrębie stóp – tak/nie

Spastyczność (skala Tardieu)

przywodzicieli bioder – tak/nie

kolan – tak/nie

stóp – tak/nie

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności, które powinno Tak – T /

dziecko osiągnąć)

Nie – N

Biega, skacze, kopie

duża motoryka

Rzuca piłkę znad głowy na odległość około metra

Wchodzi po schodach krokiem dostawnym – bez

trzymania poręczy

Kopiuje linie pionowe

mała motoryka

Ustawia sześć klocków jeden na drugim

Używa łyżki, pomaga się ubierać

50 słów, zwroty składające się z dwóch słów

mowa – język

Mówi zamiast gestykulować

Kiwa „tak”, przesyła całusy, „ciii”, przybija piątkę

Mowa w 50% zrozumiała przez obce osoby

funkcje poznawcze

Symboliczne przedstawienie, proste udawane zabawy

(zabawkowa miotła, zabawkowy kubek, kubek dla

siebie/lalki, pcha samochód, aby go uruchomić)

Planuje działanie bez wcześniejszych prób

Próbuje sprawić, aby zabawki działały

Odniesienie społeczne (uzależnia zachowania od wyrazu

twarzy innych ludzi)

Pociesza innych

funkcje społeczne

Wspólne pole uwagi: wskazuje na przedmioty, chcąc

wyjaśnić własne określenia (upodobnienia)

Zabawa równoległa (dzieci bawią się obok siebie)

„nie”, „moje”

Karta badania 36-miesięcznego dziecka

Imię i nazwisko ................................................ Wiek rzeczywisty .............................................

Symetria/asymetria tułowia w pozycji stojącej

symetria

asymetria (skrócenie prawej/lewej strony) – opisać: ..................................................................

Symetria/asymetria chodu

symetria

asymetria (opisać): .....................................................................................................................

oś kolan – prawidłowa/koślawość/szpotawość

oś stępów – prawidłowa/koślawość/szpotawość

ruchy selektywne w obrębie dłoni – tak/nie

ruchy selektywne w obrębie stóp – tak/nie

Spastyczność (skala Tardieu)

przywodzicieli bioder – tak/nie

kolan – tak/nie

stóp – tak/nie

Notatki

Kamienie milowe rozwoju według C.F. Dosman*

Obszary rozwoju

„Objawy alarmowe” (umiejętności, które powinno

dziecko osiągnąć)

Tak – T /

Nie – N

Pedałuje na rowerku trójkołowym

duża motoryka

Schodzi po schodach krokiem dostawnym – bez

trzymania poręczy

Wchodzi po schodach krokiem naprzemiennym – bez

trzymania poręczy

Kopiuje linie poziome, kółka

mała motoryka

Stawia 10 klocków jeden na drugim

Używa w prawidłowy sposób łyżki i widelca, pije

z otwartego kubka, zdejmuje skarpetki i buty, rozbiera

się, sygnalizuje potrzeby fizjologiczne

Wykonuje 2-stopniowe polecenia

mowa – język

Zdania zbudowane z 3–4 wyrazów, narracja

sekwencyjna

Co, gdzie, kiedy, dlaczego?

Mowa zrozumiała w 75%

Stałość przedmiotu, zabawy z udawaniem symbolicznym

(lalka je klocki, tankowanie samochodu)

funkcje poznawcze

Nazywa jeden kolor, liczy dwa przedmioty, oddziela

kształty, składa układanki z 3–4 elementów

Porównuje dwa przedmioty (większy – mniejszy)

Łatwo rozstaje się z opiekunami

funkcje społeczne

Inicjuje kontakty z rówieśnikami, dzieli się z innymi

Zabawa z odgrywaniem ról (w dom, w lekarza)

Rozumie zasady społeczne

*

C.F. Dosman, D. Andrews, K.J. Goulden, Evidence-based milestone ages as a framework for developmental

surveillance, „Paediatrics & Child Health” 2012, v. 17 (10), s. 561–568.

§ 9. 1. Realizatorami programu pilotażowego są ośrodki wskazane w wykazie ośrodków koordynujących KORD pod

warunkiem zawarcia z Funduszem umowy na jego realizację. Wykaz ośrodków koordynujących KORD określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

2. Warunkiem zawarcia umowy na realizację programu pilotażowego jest

1)

posiadanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu

a)

leczenia szpitalnego o profilu

– neonatologia – trzeci poziom referencyjny,

– położnictwo i ginekologia – trzeci poziom referencyjny lub zapewnienie dostępu do oddziału o profilu położnictwo i ginekologia – trzeci poziom referencyjny, przy czym odległość pomiędzy świadczeniodawcami nie

może być większa niż 1000 metrów,

b)

ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradni neonatologicznej;

2)

realizowanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki neonatologicznej trzeciego poziomu

referencyjnego dla co najmniej 20 dzieci urodzonych przedwcześnie, poniżej 33. tygodnia ciąży – w roku poprzedzającym zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego;

3)

zapewnienie specjalistycznego zespołu terapeutycznego składającego się z

a)

koordynatora procesu leczenia – w wymiarze równoważnika 1 etatu,

b)

asystenta opieki – w wymiarze równoważnika 1 etatu;

4)

odbycie przez koordynatorów procesu leczenia, lekarzy neonatologów, lekarzy pediatrów oraz osoby prowadzące rehabilitację w ośrodkach lub w oddziałach dziennych rehabilitacji wieku rozwojowego, o których mowa w lp. 3 lit. b

załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych

z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 265), szkolenia, o którym mowa w planie szkolenia on-line

z zakresu monitorowania i rozwoju wczesnej rehabilitacji skrajnych wcześniaków do 3. roku życia, stanowiącym załącznik nr 6 do rozporządzenia, potwierdzonego pisemnie przez lidera KORD;

5)

odbycie przez koordynatorów procesu leczenia, lekarzy neonatologów oraz asystenta opieki szkolenia, o którym mowa w planie szkolenia i monitorowania ośrodków koordynujących KORD, stanowiącym załącznik nr 7 do rozporządzenia, z wyłączeniem szkoleń monitorujących, w zakresie zasad realizacji programu pilotażowego, potwierdzonego

pisemnie przez lidera KORD;

6)

zapewnienie w lokalizacji badań laboratoryjnych, rentgenowskich, ultrasonograficznych oraz echokardiograficznych;

7)

zapewnienie w dostępie badań elektroencefalografii, rezonansu magnetycznego oraz tomografii komputerowej;

8)

zapewnienie dzieciom z zaburzeniami wieku rozwojowego dostępu do świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej

w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego;

9)

zapewnienie dostępu do konsultacji specjalistycznych z endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej,

okulistyki, chirurgii dziecięcej, neurologii dziecięcej, neurochirurgii, ortopedii, laryngologii dziecięcej lub laryngologii, logopedii, psychologii, psychiatrii, pulmonologii, onkologii i hematologii dziecięcej, genetyki oraz rehabilitacji

medycznej;

10) zapewnienie dostępu do diagnostyki i terapii dla dzieci z podejrzeniem spektrum autyzmu lub ze spektrum autyzmu

i zaburzeniami rozwoju psychicznego.

§ 10. 1. Realizację modułów postępowania diagnostyczno-leczniczego w ramach programu pilotażowego organizuje

i koordynuje ośrodek koordynujący KORD.

2. Ośrodek koordynujący KORD

1)

prowadzi diagnostykę, leczenie, rehabilitację leczniczą i porady żywieniowe – zgodnie z indywidualnymi potrzebami

świadczeniobiorcy;

2)

ustala indywidualny plan leczenia i żywienia;

3)

zapewnia dostęp do konsultacji specjalistycznych udzielanych przez

a)

lekarzy specjalistów w dziedzinach, o których mowa w § 9 ust. 2 pkt 9,

b)

psychologa lub psychologa klinicznego,

c)

logopedę;

4)

zapewnia dostęp do porad żywieniowych w celu wykluczenia niedoborów żywieniowych;

5)

zapewnia dostęp do zabiegów okulistycznych dla dzieci z retinopatią według ICD-10: H35.1 zgodnie ze stanem klinicznym dziecka;

6)

zapewnia dzieciom z zaburzeniami wieku rozwojowego dostęp do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu

rehabilitacji leczniczej, udzielanych w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego zgodnie ze stanem świadczeniobiorcy, oraz prowadzi

a)

monitorowanie rozwoju świadczeniobiorcy w oparciu o Kartę rozwoju psychoruchowego – kartę monitorowania

rozwoju dzieci z grupy ryzyka do 36. miesiąca życia, której wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia,

b)

edukację opiekunów prawnych świadczeniobiorcy dotyczącą stylu życia oraz czynników ryzyka;

7)

zapewnia opiekunom prawnym świadczeniobiorcy możliwość kontaktu z ośrodkiem koordynującym KORD w dni

robocze w godzinach od 8.00 do 15.00, a dodatkowo co najmniej raz w tygodniu w godzinach od 15.00 do 20.00,

w tym zapewnia możliwość telefonicznego umawiania oraz uzgadniania zmiany terminu badań diagnostycznych i wizyt lekarskich;

8)

wprowadza do bazy wcześniaka dane, o których mowa w § 7 ust. 2;

9)

odnotowuje w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy przyczyny niezakwalifikowania do programu pilotażowego lub przerwania udziału w programie pilotażowym;

10) przekazuje lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej informacje o świadczeniach opieki zdrowotnej zrealizowanych

w ramach opieki KORD i świadczeniach opieki zdrowotnej zalecanych do realizacji w podstawowej opiece zdrowotnej;

11) przekazuje do Funduszu dane dotyczące świadczeń ambulatoryjnych realizowanych w ramach programu pilotażowego, z uwzględnieniem wykonanych procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, rewizja

dziewiąta ICD-9;

12) przekazuje do Funduszu dane do wyliczeń wskaźników i mierników, o których mowa w § 12 i § 13;

13) po zakończeniu realizacji programu pilotażowego zapewnia kontynuowanie leczenia w poradni neonatologicznej –

w przypadku dzieci wymagających takiej opieki;

14) opracowuje, wdraża i stosuje procedurę określającą zasady współpracy między koordynatorem procesu leczenia a specjalistami współpracującymi w realizacji świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu psychologii, psychiatrii, logopedii,

rehabilitacji leczniczej, żywienia oraz z pozostałym personelem medycznym sprawującym opiekę nad świadczeniobiorcą zakwalifikowanym do programu pilotażowego;

15) realizuje program pilotażowy zgodnie z wytycznymi, o których mowa w § 11 ust. 2 pkt 2, zatwierdzonymi przez ministra właściwego do spraw zdrowia.

§ 11. 1. Liderem KORD jest Instytut Matki i Dziecka w Warszawie.

2. Lider KORD

1)

odpowiada za opracowanie standardu organizacyjnego i postępowania medycznego w zakresie opieki nad dzieckiem

urodzonym przedwcześnie;

2)

opracowuje, aktualizuje i modyfikuje wytyczne postępowania procesu diagnostyczno-leczniczego świadczeniobiorcy,

które przedstawia do zatwierdzenia ministrowi właściwemu do spraw zdrowia;

3)

przeprowadza dla ośrodków koordynujących KORD szkolenia

4)

a)

określone w planie szkolenia i monitorowania ośrodków koordynujących KORD,

b)

z korzystania z porad i konsultacji, w tym z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych;

prowadzi we współpracy z ośrodkami koordynującymi KORD i Funduszem

a)

ocenę mierników jakości i efektywności opieki rozwojowej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie KORD

oraz analizę porównawczą i opracowanie statystyczne danych – odrębnie oraz zbiorczo dla wszystkich ośrodków

koordynujących KORD,

b)

ocenę wskaźników realizacji programu pilotażowego, o których mowa w § 12;

5)

6)

–6–

Poz. 1202

sporządza we współpracy z Funduszem

a)

sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego oraz zbiorcze sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego, o których mowa w § 16 ust. 1,

b)

raport końcowy, o którym mowa w § 16 ust. 4;

udostępnia na swojej stronie internetowej

a)

Kartę Dziecka Urodzonego Przedwcześnie,

b)

deklarację wyboru ośrodka koordynującego KORD w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi

urodzonymi przedwcześnie KORD,

c)

Kartę rozwoju psychoruchowego – kartę monitorowania rozwoju dzieci z grupy ryzyka do 36. miesiąca życia;

7)

tworzy i utrzymuje bazę wcześniaka oraz jest jej administratorem;

8)

w zakresie realizacji zadań, o których mowa w pkt 1–6, zapewnia

a)

koordynatora procesu leczenia odpowiedzialnego za proces szkoleń, o których mowa w pkt 3, oraz ocenę wskaźników i mierników, o których mowa w § 12 i § 13,

b)

sekretarkę medyczną odpowiedzialną za raporty sprawozdawcze z poszczególnych ośrodków koordynujących

KORD, dotyczące stosowanego leczenia i ogólnego stanu zdrowia świadczeniobiorcy zakwalifikowanego do

programu pilotażowego, oraz za udostępnienie, o którym mowa w pkt 6.

§ 12. Wskaźnikami realizacji programu pilotażowego są

1)

liczba dzieci urodzonych przedwcześnie, zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

2)

liczba konsultacji specjalistycznych danego typu, o których mowa w § 9 ust. 2 pkt 9, zleconych przez koordynatora

procesu leczenia, udzielonych świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do programu pilotażowego, w stosunku do

liczby wszystkich konsultacji specjalistycznych udzielonych świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do programu

pilotażowego;

3)

liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, którzy byli hospitalizowani w trakcie

trwania programu pilotażowego, z podziałem na zakres świadczeń opieki zdrowotnej oraz główne rozpoznanie według

kodu ICD-10, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

4)

liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, którzy zostali zakwalifikowani do rehabilitacji wieku rozwojowego według indywidualnego planu leczenia, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

5)

liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w ramach opieki KORD;

6)

liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, u których zrealizowano konsultację okulistyczną, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

7)

liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, u których zrealizowano konsultację psychologiczną, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

8)

liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, u których zrealizowano konsultację psychiatryczną, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

9)

liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, którzy przerwali udział w ramach opieki

KORD na podstawie zaświadczenia koordynatora procesu leczenia, w stosunku do wszystkich świadczeniobiorców

zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

10) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, z rozpoznaną retinopatią (według kodu

ICD-10: H35.1), w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

11) liczba wizyt okulistycznych u świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1), w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

12) liczba świadczeniobiorców w programie pilotażowym, u których stwierdzono zaburzenia rozwoju psychicznego (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) i którym udzielono porady psychologicznej, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

13) liczba porad psychologicznych udzielonych w ramach programu pilotażowego;

14) liczba świadczeniobiorców w programie pilotażowym, u których stwierdzono zaburzenia rozwoju psychicznego (według

kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) i którym udzielono porady psychiatrycznej,

w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

15) liczba porad psychiatrycznych udzielonych w ramach programu pilotażowego;

16) liczba świadczeniobiorców ze stwierdzonym spektrum autyzmu (według kodu ICD-10: F84 z rozszerzeniami), u których

rozpoczęto terapię dla świadczeniobiorców ze spectrum autyzmu, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców ze stwierdzonym spectrum autyzmu (według kodu ICD-10: F84 z rozszerzeniami) zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

17) liczba wykonanych zabiegów fotokoagulacji laserowej u świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego z rozpoznaną retinopatią (według kodów ICD-10: H35.1), w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

18) liczba świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) leczonych terapią anty-VEGF

w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) zakwalifikowanych do programu pilotażowego;

19) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, zaszczepionych w terminie (na podstawie

kalendarza szczepień Programu Szczepień Ochronnych), w stosunku do wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego.

§ 13. Ocena jakości i efektywności opieki rozwojowej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie KORD, pełnionej

w ramach programu pilotażowego, jest prowadzona w stosunku do świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu

pilotażowego i uwzględnia następujące mierniki

1)

liczba świadczeniobiorców, u których wskaźnik masy ciała BMI mieści się w granicach normy dla wieku (pomiar

wskaźnika na ostatniej poradzie bilansowej w drugim i trzecim roku życia zgodnie z warunkami realizacji i organizacji udzielania świadczeń w ramach kompleksowej opieki rozwojowej dzieci urodzonych przedwcześnie KORD);

2)

liczba świadczeniobiorców, u których ocena bilansu była pozytywna (zalecane wykonanie pomiaru na poradzie bilansowej po 12, 18 i 24 miesiącach oraz po zakończeniu programu pilotażowego);

3)

liczba świadczeniobiorców przed drugim rokiem wieku korygowanego, u których rozpoznano zaburzenia ze spektrum

autyzmu (według kodu ICD-10: F84) albo zaburzenia rozwoju psychicznego (według kodów ICD-10: F80, F82, F83,

F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) i u których podjęto terapię w terminie 60 dni od dnia rozpoznania;

4)

liczba świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1), u których nie stwierdzono progresji retinopatii (według kodu ICD-10: H35.1) do stadium czwartego lub piątego.

§ 14. 1. Rozliczanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach programu pilotażowego odbywa się zgodnie

z umową, o której mowa w § 9 ust. 1, po zrealizowaniu poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej w ramach modułów

postępowania diagnostyczno-leczniczego, z uwzględnieniem

1)

współczynników korygujących za osiągnięte efekty zdrowotne

a)

jeżeli u świadczeniobiorcy wskaźnik masy ciała BMI mieści się w granicach normy dla wieku (pomiar wskaźnika

na ostatniej poradzie bilansowej w drugim i trzecim roku życia), to wartość zrealizowanej porady bilansowej jest

korygowana o współczynnik 1,3,

b)

jeżeli u świadczeniobiorcy ocena bilansu była pozytywna (zalecane wykonanie pomiaru na poradzie bilansowej

po 12, 18 i 24 miesiącach i po zakończeniu programu pilotażowego), to wartość zrealizowanej porady bilansowej

jest korygowana o współczynnik 1,3,

c)

rozpoznanie u dziecka przed drugim rokiem wieku korygowanego, u którego rozpoznano spektrum autyzmu

(według ICD-10: F84) albo zaburzenia rozwoju psychicznego (według ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90,

F91, F93, F94, F98, F99) i u którego podjęto terapię w terminie 60 dni od dnia rozpoznania – wartość zrealizowanej porady specjalistycznej psychologicznej lub psychiatrycznej w programie pilotażowym jest korygowana

o współczynnik 1,3,

d)

w przypadku stwierdzonej u dziecka retinopatii (według ICD-10: H35.1), jeżeli nie stwierdzono progresji retinopatii do stadium 4. lub 5. – wartość zrealizowanej porady specjalistycznej okulistycznej w ramach programu pilotażowego jest korygowana o współczynnik 1,3;

2)

ryczałtu miesięcznego dla ośrodków koordynujących KORD;

3)

ryczałtu miesięcznego dla lidera KORD.

Poz. 1202

2. W przypadku gdy ze względów medycznych nie jest możliwe zrealizowanie u dziecka urodzonego przedwcześnie

wszystkich świadczeń wynikających z indywidualnego planu leczenia, rozliczeniu podlegają wyłącznie elementy opieki KORD

zrealizowane u tego dziecka bez uwzględnienia współczynników korygujących za osiągnięte efekty zdrowotne.

3. Środki finansowe na utworzenie i utrzymanie bazy wcześniaka minister właściwy do spraw zdrowia przekazuje liderowi KORD w ramach dotacji celowej.

§ 15. Monitorowanie i ewaluacja programu kompleksowej opieki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie KORD

w okresie do 3. roku życia obejmuje coroczną ocenę wartości wskaźników i mierników, o których mowa w § 12 i § 13, oraz

ich porównanie w perspektywie rok do roku, w poszczególnych ośrodkach koordynujących KORD, w zakresie jakości opieki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie w pierwszym, drugim i trzecim roku życia.

§ 16. 1. Lider KORD we współpracy z Funduszem sporządza sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego oraz zbiorcze sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego – z uwzględnieniem wskaźników i mierników,

o których mowa w § 12 i § 13.

2. Sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego sporządza się z podziałem na poszczególne ośrodki koordynujące KORD.

3. Zbiorcze sprawozdanie końcowe sporządza się łącznie dla wszystkich ośrodków koordynujących KORD wraz z analizą porównawczą i opracowaniem statystycznym danych.

4. Na podstawie sprawozdań, o których mowa w ust. 1, lider KORD we współpracy z Funduszem sporządza raport końcowy zawierający ocenę wyników programu pilotażowego.

5. Prezes Funduszu opiniuje raport końcowy, o którym mowa w ust. 4, i przekazuje go ministrowi właściwemu do spraw

zdrowia w terminie 6 miesięcy od dnia zakończenia etapu realizacji programu pilotażowego, o którym mowa w § 4 pkt 2.

6. Raport końcowy, o którym mowa w ust. 4, podlega publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej, na stronie podmiotowej Funduszu, w terminie do 30 dni od dnia jego sporządzenia.

§ 17. 1. Podmiotem obowiązanym do wdrożenia, finansowania, monitorowania i ewaluacji programu pilotażowego jest

Fundusz, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Podmiotem obowiązanym do finansowania utworzenia i utrzymania bazy wcześniaka jest minister właściwy do spraw

zdrowia.

3. Dotację, o której mowa w § 14 ust. 3, minister właściwy do spraw zdrowia przekazuje na podstawie umowy określającej

1)

szczegółowy opis zadania, o którym mowa w § 11 ust. 2 pkt 7, oraz termin jego wykonania;

2)

wysokość udzielonej dotacji;

3)

terminy na wykorzystanie dotacji w okresie, o którym mowa w § 4;

4)

termin i sposób rozliczenia udzielonej dotacji;

5)

termin zwrotu niewykorzystanej części dotacji, nie dłuższy niż 15 dni wykonania zadania, o którym mowa w pkt 1.

§ 18. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: A. Niedzielski

Warszawa, dnia 27 czerwca 2023 r.

Poz. 1202

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA 1)

z dnia 25 maja 2023 r.

w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi

urodzonymi przedwcześnie KORD

Na podstawie art. 48e ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, 2674 i 2770 oraz z 2023 r. poz. 605, 650 i 658) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 25 maja 2023 r.Załączniki

(Dz. U. poz.

…)

do rozporządzenia

Ministra Zdrowia

z dnia 25 maja 2023 r. (Dz. U. poz. 1202)