Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12 lipca 2022 r. w sprawie dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności

Rozporządzenie określa rodzaje i zakres dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach

leczniczych dla osób pozbawionych wolności, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych

rodzajów dokumentacji medycznej.

Użyte w rozporządzeniu wyrażenia oznaczają

1)

podmiot - podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

(Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655, 974 i 1079), utworzony przez Ministra Sprawiedliwości dla osób pozbawionych wolności;

2)

szpital więzienny - szpital w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, pozostający w strukturze zakładu karnego lub aresztu śledczego;

3)

osadzony - osobę tymczasowo aresztowaną, skazaną, ukaraną lub osobę wymienioną w art. 589a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego

(Dz. U. z 2022 r. poz. 1375), która jest ujęta w ewidencji zakładu karnego;

4)

zakład karny - zakład karny, areszt śledczy, wyodrębniony oddział aresztu śledczego

w zakładzie karnym lub wyodrębniony oddział zakładu karnego w areszcie śledczym.

Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, dzieli się na

1)

dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających

ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;

2)

dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu osadzonych lub określonych grup osadzonych

korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;

3)

dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

1.

Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną

na potrzeby podmiotu, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby

osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, lub podmiotów i organów,

o których mowa w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.

2.

Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są książka zdrowia oraz historia choroby.

3.

Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna

z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne

lub konsultację specjalistyczną, zaświadczenie, orzeczenie lub opinia oraz dokumentacja

określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4.

Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotów i organów,

o których mowa w art. 26 ustawy, jest opinia lekarska.

5.

Dokumentacją indywidualną noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, są

1)

dokumentacja indywidualna wewnętrzna: karta noworodka, karta uodpornienia, karta rozwoju

psychomotorycznego, historia choroby oraz ambulatoryjna historia zdrowia i choroby;

2)

dokumentacja indywidualna zewnętrzna: książeczka zdrowia dziecka, książeczka szczepień,

karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

6.

Dokumentacją zbiorczą szpitala więziennego są: księgi i książka, o których mowa w

§ 11 ust. 1 pkt 2, a dokumentacją zbiorczą podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych są księgi, o których mowa w § 36 pkt 3.

1.

Dokumentacja jest prowadzona w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej.

2.

Poszczególne karty dokumentacji w postaci papierowej powinny być w trwały sposób ze

sobą połączone i ponumerowane, przy czym do trwałego połączenia kart używa się środków,

które nie degradują struktury fizycznej dokumentacji.

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera

1)

dane identyfikujące podmiot

a)

nazwę zakładu karnego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany

wpis do dokumentacji,

b)

adres zakładu karnego z numerem telefonu;

2)

dane identyfikujące osadzonego

a)

nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca,

b)

datę urodzenia,

c)

oznaczenie płci,

d)

adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu - wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla

osadzonego dokumentacji,

e)

numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość;

3)

dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych

i dokonującą wpisu

a)

nazwisko i imię,

b)

tytuł zawodowy,

c)

uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli ta osoba je posiada,

d)

podpis osoby dokonującej wpisu do dokumentacji;

4)

datę dokonania wpisu;

5)

istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby lub stanu funkcjonowania oraz

procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego, uzyskane

w toku badania lub konsultacji, w szczególności

a)

opis czynności wykonanych przez osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń

zdrowotnych,

b)

rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub opis stanu funkcjonowania,

c)

zlecenia,

d)

informacje o wydanych świadectwach, opiniach lub zaświadczeniach;

6)

informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych;

7)

dane identyfikujące noworodka - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz

godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, płeć noworodka, imię i nazwisko, jeżeli

noworodek je posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki,

a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

8)

dane identyfikujące dziecko - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca i dnia, imię

i nazwisko, numer PESEL, jeżeli dziecko go posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i

numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu

potwierdzającego jej tożsamość;

9)

dane identyfikujące szpital więzienny

a)

nazwę szpitala więziennego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany

wpis do dokumentacji,

b)

adres szpitala więziennego z numerem telefonu.

1.

Każdy z dokumentów będący częścią dokumentacji musi umożliwiać ustalenie tożsamości

osadzonego, noworodka lub dziecka, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument,

a także być opatrzony datą sporządzenia.

2.

Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osadzonego, w dokumentacji umieszcza

się oznaczenie „NN”, chyba że inne oznaczenie tożsamości znajduje się w dokumentach

stanowiących podstawę wykonywania pozbawienia wolności.

3.

Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się kopie przedstawionych

przez osadzonego dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje

istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

4.

Dokument dołączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

5.

Każdą stronę dokumentacji indywidualnej, z wyłączeniem kart książki zdrowia, oznacza

się co najmniej numerem strony oraz imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL osadzonego,

a w przypadku jego braku - rodzajem, serią i numerem dokumentu potwierdzającego tożsamość

osadzonego, natomiast w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona

- danymi identyfikującymi go, o których mowa w § 6 pkt 7 lub 8.

6.

Osoba wykonująca zawód medyczny kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi,

do którego kieruje osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,

wraz ze skierowaniem inne niezbędne do przeprowadzenia badania lub konsultacji informacje

zawarte w szczególności w historii choroby, książce zdrowia lub ambulatoryjnej historii

zdrowia i choroby.

7.

Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje osobie kierującej na badanie

lub konsultację pełne dane o wynikach przeprowadzonych badań lub konsultacji, z podaniem

ustalonego rozpoznania.

1.

Dokumentację należy prowadzić czytelnie, w języku polskim.

2.

Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając początek każdego

wpisu datą wpisu, a koniec każdego wpisu opatrując podpisem osoby, która go sporządza,

z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 6 pkt 3.

3.

Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli jest błędny, należy

go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem przyczyn skreślenia

i podpisem osoby skreślającej, z podaniem danych ją identyfikujących, o których mowa

w § 6 pkt 3.

4.

Przez dokonywanie wpisów, o których mowa w ust. 2 i 3, rozumie się również trwałe

umocowanie do kolejnych stron książki zdrowia albo ambulatoryjnej historii zdrowia

i choroby oddzielnych kart z wydrukowanymi na nich, za pomocą urządzeń elektronicznych

lub mechanicznych, informacjami medycznymi.

Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera

kolejny numer wpisu, dane, o których mowa w § 6 pkt 1, pkt 2 lit. a i b, pkt 3 lit.

a i b, pkt 4, oraz, jeżeli wynika to z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje

medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień,

urodzeń żywych i martwych stosuje się kryteria oceny określone w przepisach wydanych

na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.

1.

Szpital więzienny sporządza i prowadzi

1)

dokumentację indywidualną wewnętrzną - w formie historii choroby;

2)

dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się z

a)

księgi głównej przyjęć i wypisów,

b)

księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego,

c)

księgi chorych oddziału,

d)

księgi raportów lekarskich,

e)

księgi raportów pielęgniarskich,

f)

księgi raportów fizjoterapeutycznych,

g)

księgi zabiegów,

h)

księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej,

i)

księgi bloku porodowego lub sali porodowej,

j)

księgi noworodków,

k)

księgi pracowni diagnostycznej,

l)

księgi skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza podmiotem,

m)

księgi odmów przyjęć do szpitala więziennego,

n)

księgi zgonów,

o)

książki transfuzyjnej;

3)

dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 4 ust. 3-5, oraz dokumentację

do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów;

4)

dokumentację zbiorczą zewnętrzną oraz dokumentację do celów określonych w przepisach

dotyczących podmiotów.

2.

Szpital dokonuje w książce zdrowia wpisów i adnotacji o

1)

przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, ustalonym rozpoznaniu choroby,

problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, udzielonych

świadczeniach zdrowotnych oraz wydanych w takim przypadku zleceniach;

2)

niewyrażeniu przez osadzonego zgody na pobyt w szpitalu więziennym; adnotację tę osadzony

albo jego przedstawiciel ustawowy potwierdza podpisem;

3)

miejscu i okresie hospitalizacji, rozpoznaniu ostatecznym oraz, jeżeli zachodzi taka

potrzeba, opinii o zdolności osadzonego do transportu, z podaniem rodzaju środka transportu,

w szczególności transportu sanitarnego.

Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu osadzonego, noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego i po ustaleniu jego tożsamości.

Przepisy § 6 pkt 2, 7 i 8 oraz § 7 ust. 2 stosuje się odpowiednio.

1.

Historia choroby składa się z

1)

formularza historii choroby;

2)

dokumentów dodatkowych, a w szczególności

a)

kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

b)

kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,

c)

kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, karty obserwacji

porodu,

d)

kart zleceń lekarskich,

e)

formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki

stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,

f)

karty przebiegu znieczulenia, jeżeli znieczulenie było wykonywane w związku z udzielonymi

świadczeniami zdrowotnymi,

g)

wyników badań diagnostycznych,

h)

wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,

i)

protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,

j)

kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,

k)

okołooperacyjnej karty kontrolnej.

2.

Do historii choroby dołącza się

1)

dokumentację indywidualną zewnętrzną inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną

przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty

przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla

procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego;

2)

dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu

i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna

dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

3.

Kartę obserwacji porodu, o której mowa w ust. 1 pkt 2 lit. c, wydaje się według wzoru

określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.

Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące

1)

przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala

więziennego;

2)

przebiegu hospitalizacji;

3)

wypisania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, ze szpitala

więziennego albo zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

1.

Formularz historii choroby w części dotyczącej przyjęcia osadzonego, noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego zawiera dane określone

w § 6 pkt 1-4, 7 lub 8 oraz dodatkowo

1)

numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu do

szpitala więziennego;

2)

numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu na oddział;

3)

imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego

osadzonego albo noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, opiekuna prawnego,

innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez osadzonego do

otrzymywania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

4)

pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub

udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;

5)

pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem

imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej,

albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;

6)

adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta

wynikających z ustawy;

7)

datę przyjęcia do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły,

na podstawie skierowania, bez skierowania);

8)

istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego

(fizykalnego) przeprowadzonego przy przyjęciu do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych

obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;

9)

rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

10)

dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 6 pkt 3.

2.

W przypadku przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona,

do szpitala więziennego na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby.

3.

Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności

1)

dane identyfikujące podmiot kierujący, o których mowa w § 6 pkt 1;

2)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, lub dane identyfikujące

noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8;

3)

nazwę i adres szpitala więziennego, do którego są kierowani osadzony, noworodek lub

dziecko, którego matką jest osadzona;

4)

dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego,

o których mowa w § 6 pkt 3;

5)

rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;

6)

datę sporządzenia skierowania.

1.

Formularz historii choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera

1)

dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz dane uzyskane z

badania funkcjonalnego, jeżeli zostało ono przeprowadzone;

2)

wyniki obserwacji stanu zdrowia;

3)

informacje o zleceniach lekarskich;

4)

wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

5)

ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie stosowania i po zastosowaniu

środka przymusu bezpośredniego;

6)

opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia

osadzonego w celi izolacyjnej;

7)

opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia osadzonego odroczenia, przerwania lub

zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

8)

adnotacje o zdolności albo niezdolności do transportu, jeżeli są konieczne;

9)

informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej,

w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;

10)

opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania osadzonego, noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona.

2.

Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą

świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.

3.

Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego

lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym, noworodkiem lub dzieckiem, którego

matką jest osadzona. Wpisy te obejmują także informacje dotyczące posiłków, o których

mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy

(Dz. U. z 2021 r. poz. 53, 472, 1236 i 2054 oraz z 2022 r. poz. 22 i 655). Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje

adnotacji o przyjęciu i adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.

4.

Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty,

którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu.

5.

Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie

kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego,

zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.

6.

Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji porodu lub karcie monitorowania bólu

są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę.

7.

Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu,

pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco

przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez

pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji

o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.

8.

Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę

sprawującego bezpośrednią opiekę. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie

postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego

plan. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania

uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.

9.

Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera

w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia natężenia bólu,

ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o

podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.

1.

Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera dane identyfikujące podmiot, zgodnie z § 6

pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych

1)

przed znieczuleniem osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;

2)

przed wykonaniem nacięcia;

3)

przed opuszczeniem bloku operacyjnego przez osadzonego, noworodka lub dziecko, którego

matką jest osadzona.

2.

Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem

osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, zawiera w szczególności

1)

imię i nazwisko pacjenta;

2)

datę operacji;

3)

nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;

4)

numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5)

określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony);

6)

potwierdzenie

a)

tożsamości pacjenta,

b)

operowanego miejsca,

c)

procedury operacyjnej,

d)

zgody na operację,

e)

rodzaju znieczulenia;

7)

informację o oznaczeniu operowanego miejsca (tak/nie);

8)

potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;

9)

potwierdzenie zapewnienia monitorowania

a)

EKG,

b)

pulsoksymetrii,

c)

ciśnienia tętniczego krwi,

d)

kapnometrii;

10)

informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie / nie);

11)

informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak

- zapewniono właściwy sprzęt / nie);

12)

informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci

(tak - zapewniono płyny i preparaty krwiopochodne / nie).

3.

Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem

nacięcia zawiera w szczególności

1)

informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie

swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak/nie);

2)

informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak/nie) - w przypadku

gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;

3)

potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę

operacyjną

a)

tożsamości pacjenta,

b)

operowanego miejsca,

c)

procedury operacyjnej;

4)

potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;

5)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;

6)

informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności

zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia,

oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi

a)

przez operatora (tak/nie/nie dotyczy),

b)

przez anestezjologa (tak/nie/nie dotyczy),

c)

przez pielęgniarkę operacyjną (tak/nie/nie dotyczy);

7)

informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

w okresie do 60 minut przed operacją (tak/nie/nie dotyczy);

8)

informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty

i godziny / nie / nie dotyczy);

9)

informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak/nie/nie dotyczy).

4.

Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem

bloku operacyjnego przez osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,

zawiera w szczególności

1)

potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;

2)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;

3)

informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak/nie/nie dotyczy);

4)

informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak/nie);

5)

informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak/nie);

6)

informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych

(tak/nie);

7)

informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez

a)

operatora (tak/nie),

b)

anestezjologa (tak/nie);

8)

informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego

do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak/nie).

5.

Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 16

ust. 4.

1.

Formularz historii choroby w części dotyczącej wypisu osadzonego, noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, ze szpitala więziennego zawiera

1)

rozpoznanie kliniczne w języku polskim składające się z określenia choroby zasadniczej,

będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

2)

numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według

Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3)

informację o zastosowanym leczeniu, w tym opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu

funkcjonowania pacjenta, informację o wykonanych badaniach i zabiegach diagnostycznych

oraz zabiegach operacyjnych, z podaniem numerów statystycznych procedur, ustalonych

według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;

4)

epikryzę;

5)

adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala więziennego, zgodnie z

art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

6)

datę wypisu.

2.

Wypisu dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie

historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi danego oddziału szpitala więziennego

albo lekarzowi przez niego upoważnionemu.

1.

Formularz historii choroby w razie zgonu, poza informacjami wymienionymi w § 18 ust.

1 pkt 1-4, zawiera

1)

datę zgonu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2)

przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3)

adnotację o wydaniu karty zgonu, jeżeli sytuacja taka miała miejsce.

2.

Jeżeli podmiot otrzymał protokół badania sekcyjnego lub protokół komisji stwierdzającej

śmierć mózgową, ich kopie dołącza się do historii choroby zmarłego.

1.

Lekarz wypisujący osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,

wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w

trzech równobrzmiących egzemplarzach. Karty informacyjne z leczenia szpitalnego podpisują

lekarz wypisujący i ordynator oddziału, w którym przebywa osadzony, noworodek lub

dziecko, którego matką jest osadzona, albo lekarz przez niego upoważniony. Przepisy

§ 6 pkt 1-3 i 7 lub 8 stosuje się odpowiednio.

2.

W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać

1)

dane identyfikujące osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona,

o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 2, 7 lub 8;

2)

rozpoznanie choroby w języku polskim oraz numery statystyczne choroby zasadniczej

i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji

Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3)

wyniki badań diagnostycznych i konsultacji;

4)

opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - ich datę

i rodzaj;

5)

zlecenia dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania

lub trybu życia;

6)

orzeczony okres czasowej niezdolności osadzonego do pracy.

3.

W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie w karcie

informacyjnej z leczenia szpitalnego rozpoznania w języku łacińskim.

4.

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu osadzonego, noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt

1-4, w § 18 ust. 1 pkt 1-4 oraz w § 19 ust. 1.

5.

Jeden egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego wydaje się osadzonemu,

jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 15 ust. 1 pkt 5.

6.

Pozostałe egzemplarze kart informacyjnych z leczenia szpitalnego dołącza się do historii

choroby oraz książki zdrowia.

Księga główna przyjęć i wypisów jest opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o

których mowa w § 6 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

4)

numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia

na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument,

jeżeli to konieczne;

5)

rozpoznanie wstępne;

6)

rozpoznanie przy wypisie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby

zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

7)

rodzaj leczenia, w tym rehabilitacyjnego, a także informacje o wykonanych istotnych

badaniach diagnostycznych i konsultacjach oraz wszystkich zabiegach i operacjach;

8)

datę wypisu lub zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;

9)

adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest

osadzona, zostali wypisani;

10)

w razie zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - jego

przyczyny, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących,

ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

11)

dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b.

1.

Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi

podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

datę zgłoszenia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;

3)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

4)

dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 6 pkt 3 lit.

a i b, kierującą na badanie lub leczenie, a w przypadku gdy zlecającym jest osoba

z innego podmiotu wykonująca zawód medyczny - także dane identyfikujące ten podmiot;

5)

rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą na badanie lub

leczenie;

6)

ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału;

7)

podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.

2.

Dane określone w ust. 1 są grupowane w odniesieniu do każdego oddziału szpitala.

Księga chorych oddziału opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa

w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3)

numer kolejny wpisu w księdze głównej przyjęć i wypisów;

4)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

5)

dane identyfikujące lekarza prowadzącego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b;

6)

datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału lub zgonu;

7)

rozpoznanie wstępne;

8)

rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o zgonie lub przeniesieniu do innego oddziału;

9)

adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest

osadzona, zostali wypisani;

10)

dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b.

Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa

w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera

1)

numer kolejny wpisu;

2)

datę sporządzenia raportu;

3)

krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych i operowanych;

4)

treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których

mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona

- dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia,

jego okoliczności i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;

5)

dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu, o których mowa w § 6 pkt 3;

6)

dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny zobowiązaną do codziennego zapoznawania

się z treścią raportu lekarskiego, o których mowa w § 6 pkt 3.

Księga raportów pielęgniarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których

mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera

1)

datę sporządzenia raportu;

2)

krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych;

3)

treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których

mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona

- dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia,

jego okoliczności i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;

4)

dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu, o których mowa w §

6 pkt 3.

Księga raportów fizjoterapeutycznych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o

których w mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera

1)

datę sporządzenia raportu;

2)

krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych;

3)

treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których

mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona

- dane ich identyfikujące, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8, opis zdarzenia, jego okoliczności

i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

4)

dane identyfikujące fizjoterapeutę dokonującego wpisu, o których mowa w § 6 pkt 3.

Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi

podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

datę wykonania zabiegu;

3)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

4)

dane, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a, identyfikujące lekarza zlecającego zabieg

lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, a w przypadku gdy zlecającym jest lekarz

innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;

5)

adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu.

Księga bloku operacyjnego lub sali operacyjnej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,

o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

3)

nazwę oddziału, w którym pacjent przebywał;

4)

rozpoznanie wstępne przed zabiegiem lub operacją oraz dane identyfikujące lekarza

kierującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz

innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;

5)

dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu lub operacji, o których

mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b;

6)

datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu lub operacji, z podaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

7)

adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu lub operacji;

8)

szczegółowy opis zabiegu lub operacji oraz informacje o zastosowanych produktach leczniczych

wraz z rozpoznaniem ostatecznym, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg

lub operację, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 6 pkt

3;

9)

rodzaj zastosowanego znieczulenia wraz ze szczegółowym opisem podpisanym przez lekarza

anestezjologa, a także dane identyfikujące tego lekarza, o których mowa w § 6 pkt

3;

10)

dane, o których mowa w § 6 pkt 3, identyfikujące osoby wchodzące w skład, odpowiednio,

zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, z wyszczególnieniem

osób wykonujących operację lub zabieg oraz osób wykonujących i prowadzących znieczulenie;

11)

zlecenia lekarskie, w tym dotyczące posiłków określone w przepisach wydanych na podstawie

art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.

1.

Księga bloku porodowego lub sali porodowej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,

o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

dane identyfikujące osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 6 pkt 2, z podaniem

grupy krwi i czynnika Rh;

3)

nazwę oddziału, w którym osadzona kobieta ciężarna przebywała;

4)

rozpoznanie wstępne przed porodem oraz dane identyfikujące lekarza kwalifikującego

do porodu, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz

innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;

5)

datę przyjęcia osadzonej kobiety ciężarnej na blok lub salę porodową, z podaniem roku,

miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

6)

datę porodu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

7)

szczegółowy opis przebiegu porodu, z podaniem czasu trwania poszczególnych okresów

porodu, rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych, informacją o zastosowanych produktach

leczniczych, rozpoznaniem poporodowym, podpisany odpowiednio przez osoby uczestniczące

lub odbierające poród, z podaniem danych je identyfikujących, o których mowa w § 6

pkt 3;

8)

dane identyfikujące osoby wchodzące w skład, odpowiednio, zespołu porodowego, z wyszczególnieniem

osób prowadzących i odbierających poród, oraz zespołu anestezjologicznego, o których

mowa w § 6 pkt 3;

9)

informację o rodzaju zastosowanego znieczulenia, jego szczegółowy opis, podpisany

przez lekarza anestezjologa, z podaniem danych identyfikujących, o których mowa w

§ 6 pkt 3;

10)

dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 6 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała,

ocenę według skali Apgar;

11)

datę wypisania osadzonej z bloku porodowego lub sali porodowej, z podaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

12)

adnotację o miejscu, do którego wypisano osadzoną z bloku porodowego lub sali porodowej;

13)

zlecenia lekarskie, w tym dotyczące posiłków określonych w przepisach wydanych na

podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy;

14)

informację, że poród odbył się metodą operacyjną - w przypadku gdy poród odbył się

taką metodą.

2.

Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę noworodka, która zawiera

1)

dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1;

2)

dane identyfikujące lekarza, o których mowa w § 6 pkt 3;

3)

datę dokonania wpisu;

4)

numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;

5)

dane dotyczące osadzonej matki noworodka

a)

imię i nazwisko,

b)

adres zamieszkania,

c)

wiek,

d)

numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu stwierdzającego

tożsamość osadzonej matki,

e)

grupę krwi oraz czynnik Rh;

6)

dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów osadzonej matki noworodka

a)

liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo i martwo urodzonych,

b)

datę poprzedniego porodu,

c)

inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;

7)

dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci

- przyczynę zgonu;

8)

dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu

a)

czas trwania ciąży (w tygodniach),

b)

informacje dotyczące przebiegu porodu,

c)

charakterystykę porodu,

d)

powikłania porodowe,

e)

czas trwania poszczególnych okresów porodu;

9)

dane dotyczące noworodka

a)

datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym,

b)

płeć,

c)

masę ciała,

d)

długość ciała,

e)

obwód głowy,

f)

obwód klatki piersiowej,

g)

ocenę według skali Apgar,

h)

urazy okołoporodowe,

i)

stwierdzone nieprawidłowości,

j)

w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed porodem czy w

trakcie porodu;

10)

opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie

tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja,

zastosowane produkty lecznicze);

11)

informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;

12)

informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;

13)

informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

14)

datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych

prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.

3.

Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym wydaje się książeczkę zdrowia dziecka.

Książeczkę zdrowia dziecka wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych

na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.

4.

Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę rozwoju psychomotorycznego

oraz kartę uodpornienia.

1.

Księga noworodków opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6

pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

dane identyfikujące osadzoną matkę noworodka, o których mowa w § 6 pkt 2;

3)

dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 6 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała,

ocenę według skali Apgar;

4)

dane identyfikujące lekarza lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa

w § 6 pkt 3 lit. a i b, uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych noworodkowi.

2.

W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu więziennym oraz noworodki

urodzone poza zakładem karnym i przyjęte do szpitala więziennego celem sprawowania

opieki przez osadzoną matkę noworodka.

Księga pracowni diagnostycznej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których

mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

datę wpisu i datę wykonania badania;

3)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku

noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których

mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

4)

nazwę komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny podmiot

- także dane identyfikujące ten podmiot;

5)

dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a

i b;

6)

adnotację o rodzaju i wyniku badania;

7)

dane identyfikujące osobę wykonującą badanie, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i

b.

Księga skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem karnym

opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą

komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

datę zlecenia badania lub konsultacji;

3)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

4)

datę realizacji badania lub konsultacji;

5)

wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do

książki zdrowia;

6)

dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, o których mowa w §

6 pkt 3 lit. a i b, lub nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne;

7)

dane identyfikujące osobę wykonującą świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 6 pkt

3 lit. a i b, oraz nazwę podmiotu, jeżeli świadczenia udzielono poza zakładem karnym.

1.

Księga odmów przyjęć do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,

o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera

1)

numer kolejny wpisu w księdze;

2)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku

noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których

mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

3)

nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne oraz dane identyfikujące lekarza

kierującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, wraz z rozpoznaniem ustalonym

przez tego lekarza lub adnotacją o braku skierowania;

4)

datę badania lekarskiego, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w

systemie 24-godzinnym;

5)

istotne dane z przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego

oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych lub konsultacji;

6)

ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

7)

informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

8)

datę odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz

godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

9)

powód odmowy przyjęcia do szpitala więziennego;

10)

adnotację o niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt w szpitalu więziennym, potwierdzoną

jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

11)

adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest

osadzona, zostali skierowani;

12)

dane identyfikujące lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne, o których mowa w §

6 pkt 3.

2.

W przypadku odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego lekarz wykonujący

świadczenie zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia informacje o ustalonym rozpoznaniu

choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji,

przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, udzielonych świadczeniach zdrowotnych

oraz ewentualnych zleceniach.

3.

W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala więziennego noworodka lub dziecka, którego

matką jest osadzona, informacje, o których mowa w ust. 2, lekarz wykonujący świadczenie

zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia osadzonej matki.

1.

Księga zgonów opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt

1, zawiera

1)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

2)

datę zgonu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3)

przyczynę zgonu;

4)

miejsce zgonu.

2.

Podmiot prowadzi jedną księgę zgonów dla wszystkich jego komórek organizacyjnych.

Książka transfuzyjna opatrzona danymi, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki

organizacyjnej zawiera informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi

(Dz. U. z 2021 r. poz. 1749 oraz z 2022 r. poz. 974).

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i

prowadzi

1)

dokumentację indywidualną wewnętrzną

a)

osadzonego - w formie książki zdrowia,

b)

noworodka i dziecka, którego matką jest osadzona - w formie ambulatoryjnej historii

zdrowia i choroby;

2)

dokumentację indywidualną zewnętrzną, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia

szpitalnego;

3)

dokumentację zbiorczą w formie

a)

księgi ambulatoryjnej przyjęć prowadzonej odrębnie dla każdej komórki organizacyjnej,

b)

księgi pracowni diagnostycznej,

c)

księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,

d)

księgi konsultacji i badań diagnostycznych prowadzonej odrębnie dla świadczeń zdrowotnych

realizowanych w zakładzie karnym i poza zakładem karnym,

e)

księgi izby chorych,

f)

księgi zgonów.

1.

Książka zdrowia zawiera w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których

mowa w § 6 pkt 2, informacje dotyczące jego ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów

zdrowotnych i przebytych urazów oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych w ambulatorium

z izbą chorych podmiotu lub poza zakładem karnym, oświadczenie o wyrażeniu zgody na

udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16-18 ustawy, a także opis

stanu funkcjonowania.

2.

W książce zdrowia dokonuje się wpisów dotyczących

1)

badań wstępnych, okresowych i kontrolnych oraz leczenia, w tym leczenia dentystycznego,

oraz wyników badania podmiotowego i przedmiotowego, badań diagnostycznych i konsultacji,

opisu stanu funkcjonowania, rozpoznania, zleceń lekarskich, wydanych lub zleconych

wyrobów medycznych lub wykonanych szczepień;

2)

skierowania do izby chorych, wyników badań, zleceń lekarskich w trakcie pobytu w izbie

chorych oraz czasu pobytu w izbie chorych i rozpoznania związanego z pobytem w izbie

chorych;

3)

przebytego leczenia szpitalnego;

4)

sytuacji, o których mowa w § 16 ust. 1 pkt 5-9.

3.

W książce zdrowia w części dotyczącej badań wstępnych umieszcza się w szczególności

1)

wyniki przeprowadzonej u osadzonego przez pielęgniarkę lub położną oceny sanitarno-epidemiologicznej

oraz pomiarów: wzrostu, wagi ciała i ciśnienia tętniczego;

2)

informację o zapoznaniu osadzonego przez pielęgniarkę lub położną z problematyką zakażenia

wirusem HIV;

3)

wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną w kierunku przebytych chorób,

w szczególności gruźlicy, padaczki, zakażenia wirusem HIV i wirusowego zapalenia wątroby,

oraz informację o posiadanych tatuażach;

4)

wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną dotyczący zażywania alkoholu,

nikotyny, narkotyków lub uzależnienia od nich;

5)

oświadczenie osadzonego opatrzone jego podpisem i datą o wyrażeniu przez niego zgody

na pobranie krwi oraz oświadczenie o potwierdzeniu informacji zawartych w wywiadzie;

6)

wynik przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego dotyczący w szczególności

przebytych chorób, problemów zdrowotnych, urazów, zabiegów, operacji, hospitalizacji,

leczenia przewlekłego, uczuleń, aktualnych dolegliwości oraz innych informacji dotyczących

stanu zdrowia osadzonego (obciążenia dziedziczne, przebyte szczepienia, stosowane

surowice oraz zgłaszane potrzeby zdrowotne);

7)

wynik przeprowadzonego badania lekarskiego przedmiotowego wraz z rozpoznaniem i ewentualnym

zleceniem lekarskim;

8)

wynik przeprowadzonego badania stanu uzębienia wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem

lekarskim;

9)

wynik przeprowadzonego profilaktycznego radiologicznego badania klatki piersiowej

lub adnotację o odstąpieniu od niego, z podaniem przyczyny.

4.

W książce zdrowia w części dotyczącej leczenia ambulatoryjnego i leczenia w izbie

chorych umieszcza się w szczególności

1)

datę przeprowadzonego badania lekarskiego;

2)

dane z badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego;

3)

rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4)

informację o zleconych badaniach diagnostycznych, konsultacjach lub hospitalizacji;

5)

adnotacje o zleconych produktach leczniczych, wyrobach medycznych, zabiegach, innych

świadczeniach zdrowotnych lub posiłkach określonych w przepisach wydanych na podstawie

art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy;

6)

wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

7)

opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8)

adnotację o orzeczonym okresie czasowej niezdolności osadzonego do pracy.

5.

W książce zdrowia w części dotyczącej badań kontrolnych umieszcza się w szczególności

1)

datę i wynik przeprowadzonego badania kontrolnego;

2)

informację o zdolności osadzonego do transportu do innego zakładu karnego lub zdolności

osadzonego do samodzielnego powrotu do miejsca zameldowania albo do miejsca przebywania;

3)

informację o ilości wydanych produktów leczniczych na czas transportu i pierwsze 3

doby po przetransportowaniu do innego zakładu karnego albo po zwolnieniu z zakładu

karnego;

4)

informację o ilości wydanych produktów leczniczych antyretrowirusowych, produktów

leczniczych stosowanych w terapii substytucyjnej oraz o wydanych osadzonemu wyrobach

medycznych w związku z przetransportowaniem osadzonego do innego zakładu karnego albo

jego zwolnieniem z zakładu karnego;

5)

zlecenia lekarza, pielęgniarki lub położnej.

6.

W książce zdrowia w części dotyczącej przebytego leczenia szpitalnego umieszcza się

w szczególności

1)

dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

2)

okres hospitalizacji;

3)

rozpoznanie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej

i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji

Chorób i Problemów Zdrowotnych;

4)

kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.

7.

W książce zdrowia w części dotyczącej zleconej diety umieszcza się w szczególności

1)

datę zlecenia diety;

2)

rozpoznanie w języku polskim;

3)

rodzaj diety;

4)

okres, na jaki zlecono dietę;

5)

dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

6)

dane identyfikujące lekarza zlecającego dietę, o których mowa w § 6 pkt 3.

8.

W książce zdrowia w części dotyczącej szczepień umieszcza się w szczególności

1)

datę przeprowadzonego szczepienia;

2)

nazwę szczepionki;

3)

datę ewentualnego kolejnego szczepienia, jeżeli zachodzi taka potrzeba;

4)

dane identyfikujące osobę wykonującą szczepienie, o których mowa w § 6 pkt 3;

5)

dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej.

9.

Wpisy o zastosowaniu wyżywienia obejmują informacje o posiłkach określone w przepisach

wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.

10.

Wpisy w zakresie zleceń farmakologicznych obejmują nazwę produktu leczniczego, jego

postać, dawkę, dawkowanie oraz czas trwania leczenia. W przypadkach uzasadnionych

względami medycznymi lekarz umieszcza adnotację o przeciwwskazaniach do zamiany zleconego

produktu leczniczego na jego odpowiednik. Osoba odbierająca zlecenia potwierdza przyjęcie

ich do realizacji.

11.

Do książki zdrowia dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz

odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez osadzonego, pisemne

oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, innej

osoby przez niego wskazanej lub uprawnionej do otrzymywania informacji o stanie jego

zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska

oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie

osadzonego o braku takiego upoważnienia.

12.

Do książki zdrowia dołącza się pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz

adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie

osadzonego o braku takiego upoważnienia.

13.

Do książki zdrowia dołącza się kopię kart badania profilaktycznego z zakresu służby

medycyny pracy, jeżeli badanie jest wykonywane przez lekarza zakładu karnego.

14.

Każdy wpis w dokumentacji opatruje się danymi pracownika podmiotu, o których mowa

w § 6 pkt 3, zgodnie z jego uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w podmiocie zakresem

czynności.

15.

W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia

się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.

16.

Osadzonemu na czas osadzenia zakłada się jedną książkę zdrowia.

Ambulatoryjna historia zdrowia i choroby zawiera w szczególności dane identyfikujące

noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa odpowiednio w §

6 pkt 7 lub 8, oraz informacje, o których mowa w § 37 ust. 4 pkt 1-7.

1.

Podmiot sprawujący opiekę nad osadzoną kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży,

która zawiera informacje o ogólnym stanie zdrowia osadzonej kobiety ciężarnej i o

udzielonych jej świadczeniach zdrowotnych, a także dane identyfikujące

1)

podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1;

2)

osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 6 pkt 2;

3)

osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, o których mowa w § 6 pkt 3.

2.

W karcie przebiegu ciąży w części zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia

lekarz dokonuje wpisów dotyczących w szczególności

1)

grupy krwi i czynnika Rh;

2)

daty ostatniej miesiączki;

3)

przybliżonego terminu porodu;

4)

masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

5)

wzrostu;

6)

liczby przebytych ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;

7)

określenia czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem przebytych

powikłań ciąż i porodów;

8)

opisu wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9)

daty rozpoznania ciąży lub daty pierwszej wizyty w związku z ciążą;

10)

wyników badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

3.

Wpisów w karcie przebiegu ciąży może dokonywać także położna w zakresie udzielonych

przez nią świadczeń zdrowotnych.

4.

W karcie przebiegu ciąży w części zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych

i innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych lekarz dokonuje wpisów zgodnie z §

37 ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu

oraz kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.

5.

Kartę przebiegu ciąży dołącza się do książki zdrowia. W przypadku zwolnienia osadzonej

kobiety ciężarnej z zakładu karnego przed ukończeniem ciąży oryginał karty przebiegu

ciąży wydaje się osadzonej za pokwitowaniem odbioru, a kopię karty przebiegu ciąży

dołącza się do książki zdrowia osadzonej.

6.

Każdy wpis w karcie przebiegu ciąży opatruje się danymi identyfikującymi osobę wykonującą

zawód medyczny, o których mowa w § 6 pkt 3, zgodnie z jej uprawnieniami zawodowymi

i ustalonym w podmiocie zakresem czynności.

Księga ambulatoryjna przyjęć opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których

mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu;

2)

datę przyjęcia;

3)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku

noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których

mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

4)

numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia

na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument,

jeżeli to konieczne;

5)

rozpoznanie;

6)

rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, wraz ze zleceniami diagnostycznymi lub

leczniczymi;

7)

dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, o których mowa w §

6 pkt 3;

8)

dane identyfikujące osobę przyjmującą zlecenia określone w pkt 6, o których mowa w

§ 6 pkt 3.

Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający

świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis

§ 31.

Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń

zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 27.

Księga konsultacji i badań specjalistycznych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot,

o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1)

numer kolejny wpisu;

2)

datę zlecenia badania lub konsultacji;

3)

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa

odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

4)

datę realizacji badania lub konsultacji;

5)

wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do

książki zdrowia.

Księga izby chorych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w §

6 pkt 1, zawiera

1)

numer kolejny wpisu;

2)

dane identyfikacyjne osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku

noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których

mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;

3)

rozpoznanie wstępne w języku polskim;

4)

datę umieszczenia pacjenta w izbie chorych;

5)

datę wypisania pacjenta z izby chorych;

6)

liczbę dni pobytu pacjenta w izbie chorych;

7)

rozpoznanie ostateczne w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby

zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

Do księgi zgonów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych

jedynie w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 34.

1.

Dokumentację medyczną uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione

łącznie następujące warunki

1)

jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;

2)

jest ona chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

3)

są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie

ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

2.

Zabezpieczenie dokumentacji medycznej wymaga w szczególności

1)

systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;

2)

opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,

w tym procedur dostępu oraz przechowywania;

3)

stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;

4)

bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych

sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów

zabezpieczenia;

5)

przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym

jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych,

jeżeli tego wymaga zapewnienie do niej ciągłości dostępu.

3.

Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem,

uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej

wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

1.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz dokumentację zbiorczą wewnętrzną przechowuje

się w podmiocie, w którym została sporządzona, a następnie w archiwum zakładowym zakładu

karnego, którego jednostką organizacyjną jest podmiot.

2.

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna, w postaci kart zleceń lub skierowań, pozostaje

w podmiocie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

1.

Książkę zdrowia prowadzoną w postaci papierowej dołącza się do akt ewidencyjnych osadzonego

i przechowuje się w zamkniętej kopercie w archiwum zakładowym zakładu karnego, z którego

osadzony został zwolniony.

2.

Do ambulatoryjnej historii zdrowia i choroby prowadzonej w postaci papierowej przepis

ust. 1 stosuje się odpowiednio.

W przypadku likwidacji podmiotu dokumentacja jest przekazywana jednostce organizacyjnej

przejmującej jego zadania albo archiwum zakładowemu jednostki organizacyjnej Służby

Więziennej wskazanemu przez organ, który dokonał likwidacji.

1.

Podmiot udostępnia dokumentację bez zbędnej zwłoki.

2.

Dokumentację udostępnia kierownik podmiotu lub osoba przez niego upoważniona.

1.

W przypadku wydania oryginału dokumentacji podmiot pozostawia jej kopię lub odpis

zawierający istotne informacje dotyczące dotychczasowego procesu diagnostyczno-terapeutycznego,

na których odnotowuje fakt wydania dokumentacji i jej formę oraz wskazuje osobę, której

wydano dokumentację, i datę wydania.

2.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji

indywidualnej zewnętrznej i załącza się jej kopię lub pełny odpis. W przypadku gdy

zwłoka w wydaniu dokumentacji medycznej mogłaby narazić osadzonego, noworodka lub

dziecko, którego matką jest osadzona, na szkodę, w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej

dokonuje się jedynie wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania

formy pisemnej oraz podania przyczyny.

Oryginały dokumentów, o których mowa w § 13 ust. 2, zwraca się za pokwitowaniem odbioru

osadzonemu przy wypisie ze szpitala więziennego, a ich kopie pozostawia się w dokumentacji

wewnętrznej szpitala więziennego.

Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej pod warunkiem prowadzenia

jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym

1)

zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;

2)

zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3)

stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem

osób nieuprawnionych;

4)

identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią

zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech

informacyjnych, zgodnie z § 6 pkt 3;

5)

udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części

dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML

i PDF;

6)

eksport całości danych w formacie XML w sposób zapewniający możliwość odtworzenia

tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

7)

wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

1.

W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona

dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja

utworzona w postaci papierowej, osoba uprawniona wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej

dokumentacji i umieszcza je w systemie teleinformatycznym w sposób zapewniający czytelność,

dostęp i spójność dokumentacji.

2.

W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego dokumentacja jest wydawana na żądanie

osadzonego albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację osadzonego, noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona.

1.

Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu

odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających

przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie

teleinformatycznym do upływu okresu jej przechowywania.

2.

Po upływie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej

podlega brakowaniu w sposób nieodwracalny i właściwy dla danej technologii zapisu,

z zastrzeżeniem przepisów o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

W przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego przyporządkowuje

się jej datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona.

1.

Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień

Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie

zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego

Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy.

2.

W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw

członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia

się

1)

normy międzynarodowe;

2)

Polskie Normy;

3)

europejskie normy tymczasowe.

Dotychczasowe książki zdrowia stają się książkami zdrowia w rozumieniu przepisów niniejszego

rozporządzenia i dokonuje się w nich kolejnych wpisów na podstawie niniejszego rozporządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.