Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2021 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego

§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowy zakres informacji zawartych w zleceniu na zaopatrzenie w wyroby medyczne

i zleceniu naprawy wyrobu medycznego, wzór zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne w postaci papierowej oraz

wzór zlecenia naprawy wyrobu medycznego w postaci papierowej.

§ 2. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera

1)

unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez Narodowy

Fundusz Zdrowia, zwany dalej „NFZ”, w celu identyfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

2)

informację, czy zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest nowym zleceniem czy kontynuacją zlecenia uprzednio

wystawionego;

3)

dane podmiotu, w ramach którego wystawiono zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

4)

a)

nazwę,

b)

adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego wystawione zostało zlecenie: kod pocztowy, miejscowość,

ulicę, numer domu lub lokalu,

c)

REGON;

szczegółowe dane świadczeniobiorcy, zwanego dalej „pacjentem”

a)

określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku

numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b)

symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej

na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c)

rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie

przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

d)

informacje o posiadanych przez pacjenta uprawnieniach dodatkowych lub innych uprawnieniach

– rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe lub wpisanie litery „C” na oznaczenie kobiety

w ciąży,

– numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– datę ważności dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

1)

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 932).

– datę wystawienia dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument potwierdzający uprawnienia

dodatkowe, jeżeli dotyczy,

– kod tytułu uprawnienia dodatkowego;

5)

6)

7)

8)

2)

szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego

a)

dla wyrobów medycznych

– grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

– liczbę przetok i ich rodzaj w przypadku stomii albo umiejscowienie w przypadku innych wyrobów medycznych,

– kod ICD-10,

– liczbę sztuk w przypadku zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne innych niż comiesięczne albo liczbę

sztuk na miesiąc w przypadku zleceń comiesięcznych,

– informację o pierwszym miesiącu zaopatrzenia comiesięcznego oraz liczbie miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego w przypadku zleceń comiesięcznych,

– nazwę wyrobu medycznego,

– kryteria przyznania wyrobu medycznego,

b)

dla soczewek okularowych – informacje umożliwiające prawidłowe wykonanie wyrobu medycznego, odpowiadające rodzajowi wady wzroku pacjenta oraz jego budowie anatomicznej;

informacje o dodatkowych wskazaniach osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne

a)

dotyczące skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

b)

uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, o którym mowa w lit. a;

informacje o osobie uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne

a)

numer prawa wykonywania zawodu,

b)

datę wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c)

imię (imiona), nazwisko i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

informacje umożliwiające dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne

a)

informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy weryfikacja jest uznana za pozytywną czy negatywną, a w przypadku uznania weryfikacji za negatywną – informację o przyczynie negatywnej

weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

b)

ustalenie okresu, w którym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może zostać zrealizowane,

c)

kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne,

d)

informacje umożliwiające potwierdzenie limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego

– umiejscowienie wyrobu medycznego w wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, jeżeli dotyczy,

– potwierdzoną liczbę sztuk wyrobu medycznego,

– wskazanie danych niezbędnych do ustalenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego: grupy i liczby porządkowej wyrobu medycznego, kodu wyrobu medycznego, limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego, wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze

środków publicznych wyrobu medycznego,

– datę ważności potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

e)

informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy,

f)

informację potwierdzającą dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przez wskazanie

daty weryfikacji,

g)

informację o weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.2)), a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej – imię

(imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2021 r. poz. 1292, 1559, 1773, 1834, 1981, 2105, 2120,

2232, 2270, 2427 i 2469.

9)

Poz. 2499

informacje dotyczące przyjęcia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne

a)

datę przyjęcia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne do realizacji,

b)

informację potwierdzającą częściową realizację zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c)

informację dotyczącą miesiąca albo miesięcy, których dotyczy realizacja zlecenia na zaopatrzenie w wyroby

medyczne;

10) informacje o świadczeniodawcy realizującym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

a)

nazwę świadczeniodawcy,

b)

REGON,

c)

adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

d)

numer umowy z NFZ;

11) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

a)

informację wskazującą na wynik potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez oznaczenie, że potwierdzono prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo nastąpiła odmowa potwierdzenia prawa do

świadczeń opieki zdrowotnej,

b)

informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna

faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku

Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849);

12) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta dodatkowych uprawnień lub innych uprawnień

a)

informację o nowym uprawnieniu dodatkowym lub innym uprawnieniu na podstawie informacji, o których mowa

w pkt 4 lit. d,

b)

rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

c)

informacje o aktualności dotychczasowego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego

i jego wysokości, w tym informację o wpływie (lub jego braku) zmiany wieku pacjenta na limit finansowania,

d)

informację o wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu

medycznego;

13) informacje dotyczące potwierdzenia wydania wyrobu medycznego u świadczeniodawcy

a)

dane dotyczące wydanego wyrobu medycznego

– kod wyrobu medycznego,

– umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– wytwórcę, model, nazwę handlową i numer seryjny wyrobu medycznego,

– liczbę wydanych sztuk wyrobu medycznego,

– cenę detaliczną sztuki wyrobu medycznego,

– informację o miesiącu lub miesiącach, których dotyczy odbiór częściowy wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– łączną kwotę za wyrób medyczny,

– kwotę refundacji wyrobu medycznego,

– kwotę dopłaty pacjenta do wyrobu medycznego,

b)

dane potwierdzające wydanie wyrobu medycznego

– datę wydania wyrobu medycznego,

– imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej wyrób medyczny;

14) szczegółowe informacje dotyczące potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego

a)

w zakresie danych osoby odbierającej wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż

paszport,

b)

Poz. 2499

w zakresie innych danych

– informację o dacie odbioru wyrobu medycznego,

– czytelny podpis osoby odbierającej wyrób medyczny zawierający imię (imiona) i nazwisko.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

Strona 1 z 2

WZÓR*

Wzór*

ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO

IDENTYFIKACJA ZLECENIA

Załącznik nr 2

Wzór*

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO

IDENTYFIKACJA ZLECENIA

CZĘŚĆ

I. ZLECENIE I WERYFIKACJA UPRAWNIENIA

(WYPEŁNIA I DRUKUJE ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ)

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

I.A. DANE PACJENTA

I.A.1 Imię (imiona)

I.A.2 Nazwisko

1)

CZĘŚĆ

ZLECENIE

(WYPEŁNIA

NFZ) i numer dokumentu

I.A.5 Płeć I DRUKUJE

I.A.3 I.

Numer

PESEL I WERYFIKACJA UPRAWNIENIA

I.A.4 Data

I.A.6ODDZIAŁ

Symbol WOJEWÓDZKI

I.A.7 Rodzaj

urodzenia

I.A. DANE PACJENTA

I.A.1 Imię (imiona)

1)

państwa, jeżeli

2)

dotyczy

uprawniającego do uzyskania przez

pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na

podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli

dotyczy

I.A.6 Symbol

I.A.7 Rodzaj i numer dokumentu

państwa, jeżeli

uprawniającego

do uzyskania przez

1)

I.A.9 Seria

i numer

2)

dotyczy

pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na

podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli

dotyczy

I.A.2 Nazwisko

I.A.3 Numer PESEL

I.A.4 Data

1)

urodzenia1)

I.A.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość

1)

I.A.5 Płeć

□paszport □inny ...........................................................................

3)

I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT

I.AA.1 Czy pacjent posiada uprawnienia dodatkowe?1)

I.A.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość

□ TAK □ NIE

I.A.9 Seria i numer

1)

□paszport □inny ...........................................................................

.

3)

I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM

I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT

I.B.1 Wyrób medyczny

I.AA.1 Czy pacjent posiada uprawnienia dodatkowe?

I.B.1.1 Grupa i liczba porządkowa

I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie

wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy

□ TAK □ NIE

.

Umiejscowienie

I.B.I.B.1.3

OKREŚLENIE

WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM

□

□

□

I.B.1 Wyrób medyczny

lewostronne prawostronne

nie dotyczy

I.B.1.1 Grupa i liczba porządkowa

I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie

4)

I.B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwa

handlowa,

numer

seryjny

wrazprzedmiotem

z uzasadnieniem

wydano

wyrób

medyczny

będący

naprawy

obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta

I.B.1.3 Umiejscowienie

□ lewostronne □prawostronne □nie dotyczy

4)

I.B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwa handlowa, numer seryjny wraz z uzasadnieniem

obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta

I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA

I.C.1 Data weryfikacji

I.C.2 Potwierdzone

uprawnienie do naprawy

I.C.3 Limit ceny

naprawy

I.C.4 Kod oddziału

5)

wojewódzkiego NFZ

I.C.5 Kod naprawy wyrobu

medycznego

I.C.4 Kod oddziału

I.C.5 Kod naprawy wyrobu

□ tak □ nie

I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA

I.CA.

INFORMACJE

I.C.1

Data weryfikacji

I.C.2 Potwierdzone

I.C.3 Limit ceny

.

5)

Zostałem poinformowany, żeuprawnienie

w przypadku do

dokonania

naprawynaprawy

i wykorzystania części

lub całości limitu

okres użytkowania wyrobu

naprawy

wojewódzkiego

NFZnaprawy

medycznego

medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca.

□

□

tak medycznego

nie

I.CA.1 Okres użytkowania wyrobu

ulega wydłużeniu do

.

I.CA.

INFORMACJE

I.CA.2

Czytelny podpis pacjenta

I.CA.3 Data

Zostałem poinformowany, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu

medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca.

I.CA.1 Okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu do

I.CB. WYNIK WERYFIKACJI

I.CA.2

pacjenta

I.CB.1 Czytelny

Przyczynapodpis

odmowy

naprawy

I.CA.3 Dataza pośrednictwem serwisów internetowych lub usług

I.CB.2 Weryfikacja

informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika

oddziału wojewódzkiego NFZ

I.CB. WYNIK WERYFIKACJI

I.CB.3 Inne informacje dla pacjenta

I.CB.1 Przyczyna odmowy naprawy

.

I.CB.3 Inne informacje dla pacjenta

.

I.CB.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług

informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika

oddziału wojewódzkiego NFZ

Strona 2 z 2

.

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

CZĘŚĆ II. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY NAPRAWĘ WEDŁUG STANU NA DZIEŃ

PRZYJĘCIA ZLECENIA DO REALIZACJI)

II.A. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY

II.A.1 Data przyjęcia zlecenia do realizacji

II.B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE NAPRAWY

6)

II.B.1 Nazwa świadczeniodawcy

II.B.2 REGON

II.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń

II.B.4 Numer umowy z NFZ

II.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE

ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

II.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń

opieki zdrowotnej?

□ TAK □ NIE □ TAK-OŚWIADCZENIE

II.C.2 Czy pacjent dysponuje

nowymi uprawnieniami

dodatkowymi?

□ TAK □ NIE

7)

II.C.3 Rodzaj i numer dokumentu

potwierdzającego uprawnienia

dodatkowe z pkt III.C.2

II.C.4 Limit

finansowania

CZĘŚĆ III. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY

ZLECENIE)

III.A. DANE DOTYCZĄCE NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

III.A.1 Opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy

III.A.2 Łączna kwota

naprawy

III.A.3 Kwota finansowania ze

środków publicznych

III.A.4 Dopłata pacjenta do

naprawy

III.A.5 Okres gwarancji

III.B. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY

ZLECENIE)

III.B.1 Data wydania

III.B.2 Imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej

III.C. POTWIERDZENIE ODBIORU NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA)

III.C.1 Osoba odbierająca

□ pacjent □ inna osoba odbierająca

8)

III.C.2 Imię (imiona)

8)

III.C.3 Nazwisko

8)

III.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość

(należy

wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL)

III.C.4 Numer PESEL

III.C.6 Seria i numer

8)

8)

(należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru

PESEL)

□ paszport □ inny ............................................................

3)

III.C.7 Data odbioru

III.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko

Objaśnienia

*Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej

komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze.

1)

Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL.

2)

Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o

koordynacji.

3)

W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu.

4)

Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany naprawianej sztuce wyrobu medycznego.

5)

Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje naprawę wyrobu medycznego.

6)

Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych.

7)

Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna

faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

8)

Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone

w sekcji I.A. uległy zmianie.

§ 3. Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera

1)

unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez NFZ

w celu identyfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego;

2)

szczegółowe dane pacjenta

a)

określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku

numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b)

symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej

na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c)

rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie

przepisów o koordynacji;

3)

informację o posiadaniu uprawnień dodatkowych;

4)

szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy

5)

a)

grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

b)

numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,

c)

umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

d)

nazwę naprawianego wyrobu medycznego, wytwórcę, model, nazwę handlową, numer seryjny, jeżeli dotyczy;

informacje umożliwiające weryfikację zlecenia naprawy wyrobu medycznego

a)

informacje potwierdzające dokonanie weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego przez wskazanie daty

weryfikacji,

b)

informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy zostało potwierdzone uprawnienie

do naprawy wyrobu medycznego; w przypadku odmowy naprawy wyrobu medycznego – informację o przyczynie

odmowy naprawy wyrobu medycznego,

c)

limit ceny naprawy wyrobu medycznego,

d)

kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,

e)

kod naprawy wyrobu medycznego;

6)

informację mającą na celu poinformowanie pacjenta, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub

całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej

części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca, wraz ze wskazaniem okresu, o który okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu;

7)

datę oraz czytelny podpis pacjenta zawierający imię (imiona) i nazwisko, potwierdzający zapoznanie się z informacją,

o której mowa w pkt 6;

8)

informację o weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług

informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej – podpis, imię (imiona) i nazwisko pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;

9)

inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;

10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;

11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego

a)

nazwę,

b)

REGON,

c)

adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

d)

numer umowy z NFZ;

12) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

a)

informację wskazującą na wynik potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez oznaczenie, że potwierdzono prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo nastąpiła odmowa potwierdzenia prawa do

świadczeń opieki zdrowotnej,

b)

informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna

faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku

Praw Pacjenta;

13) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta uprawnień dodatkowych

a)

informację o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,

b)

rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, jeżeli dotyczy,

c)

informacje o wysokości limitu finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego;

14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego

a)

opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,

b)

łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,

c)

kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,

d)

dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,

e)

okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;

15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego

a)

datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,

b)

imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;

16) informacje dotyczące potwierdzenia odbioru naprawionego wyrobu medycznego

a)

w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b)

w zakresie innych danych

– datę odbioru naprawionego wyrobu medycznego,

– czytelny podpis osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny zawierający imię (imiona) i nazwisko.

§ 4. Wzór zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne w postaci papierowej jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 5. Wzór zlecenia naprawy wyrobu medycznego w postaci papierowej jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 6. Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy wyrobu medycznego wystawione przed dniem

wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zachowują swoją ważność.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2022 r.3)

Minister Zdrowia: A. Niedzielski

3)

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. poz. 1555), które traci moc z dniem 1 stycznia

2022 r. zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 27 listopada 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia w okresie ogłoszenia

stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii kadr medycznych (Dz. U. poz. 2401 oraz z 2021 r. poz. 1104 i 2459).

Warszawa, dnia 31 grudnia 2021 r.

Poz. 2499

Rozporządzenie

Ministra Zdrowia 1)

z dnia 29 grudnia 2021 r.

w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego

Na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, 1292, 1559, 2054 i 2120) zarządza się, co

następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 29 grudnia 2021 r. (poz. 2499)

Załącznik nr 1

WZÓR*

Strona 1 z 4

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE

IDENTYFIKACJA ZLECENIA

□ ZLECENIE

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

□ KONTYNUACJA ZLECENIA

1)

Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

I.A. DANE PODMIOTU, W RAMACH KTÓREGO WYSTAWIONO ZLECENIE

I.A.1 Nazwa

I.A.3 REGON

I.A.2 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, miejscowość, ulica,

numer domu lub lokalu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.A.1-3

2)

I.B. DANE PACJENTA

I.B.1 Imię (imiona)

I.B.2 Nazwisko

I.B.3 Numer PESEL

I.B.4 Data

3)

urodzenia

I.B.5

3)

Płeć

3)

I.B.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość

I.B.6 Symbol

państwa, jeżeli

4)

dotyczy

I.B.7 Rodzaj i numer dokumentu

uprawniającego do uzyskania przez

pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej

na podstawie przepisów o

koordynacji, jeżeli dotyczy

I.B.9 Seria i numer

3)

□paszport □inny .........................................................................

5)

I.BA. UPRAWNIENIA

I.BA.1 UPRAWNIENIE DODATKOWE LUB INNE UPRAWNIENIE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT

I.BA.2 Rodzaj dokumentu

potwierdzającego uprawnienie

dodatkowe lub wpisanie litery

„C” na oznaczenie kobiety w

ciąży

I.BA.3 Numer

dokumentu z

6)

pkt I.BA.2

I.BA.4 Data

ważności

dokumentu z pkt

6)

I.BA.2

I.BA.5 Data

wystawienia

dokumentu z

6)

pkt I.BA.2

I.BA.6 Numer prawa

wykonywania zawodu

osoby uprawnionej, która

wystawiła dokument

potwierdzający

uprawnienie dodatkowe,

6)

jeżeli dotyczy

I.BA.7 Kod

tytułu

uprawnienia

6)

dodatkowego

…………………...

Objaśnienia

*Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej

komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze.

1)

Dotyczy wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie (wypełnia osoba uprawniona do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby

medyczne).

2)

Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych.

3)

Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL.

4)

Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o

koordynacji.

5)

W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu.

6)

Wypełnia się, jeżeli dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe zawiera daną informację.

Strona 2 z 4

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO

7)

I.C.1 Wyrób medyczny

I.C.1.1 Grupa i liczba porządkowa

I.C.1.2 Umiejscowienie (nie dotyczy stomii)

□ lewostronne □prawostronne □nie dotyczy

I.C.1.3 Liczba przetok (dotyczy stomii)

I.C.1.5 Kod ICD-10 (uzasadnienie

obejmujące jednostkowe dane medyczne

pacjenta)

I.C.1.4 Rodzaj przetok (dotyczy stomii)

□

□

□

□ przetoka ślinowa □ nefrostomia

urostomia

kolostomia

ileostomia

I.C.1.6 Liczba sztuk (dotyczy

I.C.1.7 Liczba sztuk

zleceń innych niż comiesięczne)

na miesiąc (dotyczy

comiesięcznych zleceń)

I.C.1.8 Pierwszy miesiąc

zaopatrzenia

comiesięcznego (format: MMRRRR)

I.C.1.10 Nazwa wyrobu medycznego

I.C.2 Soczewki okularowe

Sfera

OP

Do dali

OL

Do bliży

I.C.1.9 Liczba

miesięcy

zaopatrzenia

comiesięcznego (1– 12)

I.C.1.11 Kryteria przyznania wyrobu medycznego

Cylinder

Oś

8)

Pryzma

Odległość źrenic .............. mm

OP

OL

I.D. DODATKOWE WSKAZANIA OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA

I.D.1

□ Skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy

I.D.2 Uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania

I.E. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA

I.E.1 Numer prawa wykonywania zawodu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.E.1 i I.E.3

I.E.2 Data

wystawienia

I.E.3 Imię (imiona) i nazwisko

I.E.4 Podpis

Objaśnienia

7)

W przypadku soczewek okularowych należy uzupełnić tylko te pola, które dotyczą tej kategorii wyrobów medycznych.

8)

Kryteria przyznawania wyrobu medycznego wydawanego na zlecenie zostały określone w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z

dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r.

poz. 523, z późn. zm.). W przypadku zaopatrzenia obustronnego należy określić kryterium dla każdej strony osobno.

Strona 3 z 4

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA (DOKONYWANA PRZEZ NFZ ZA POŚREDNICTWEM SERWISÓW INTERNETOWYCH LUB USŁUG INFORMATYCZNYCH

NFZ ALBO BEZPOŚREDNIO W ODDZIALE WOJEWÓDZKIM NFZ – WÓWCZAS DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

II.A. WYNIK WERYFIKACJI

II.A.1 Wynik weryfikacji

II.A.2 Kod oddziału wojewódzkiego NFZ

9)

□ pozytywna □ negatywna

II.AA.1 Realizacja zlecenia od dnia

II.AA.2 Końcowa data realizacji zlecenia

II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH WYROBU MEDYCZNEGO

II.B.1 Grupa

i liczba

porządkowa

II.B.2 Kod

wyrobu

medycznego

II.B.3 Umiejscowienie

(L– lewostronne,

P– prawostronne),

jeżeli dotyczy

II.B.4 Potwierdzona

liczba sztuk

II.B.5 Limit

finansowania

II.B.6 Wysokość

procentowego

udziału NFZ w

limicie

10)

finansowania

II.B.7 Data

ważności

potwierdzenia

limitu

11)

finansowania

II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY)

II.D. INFORMACJE DLA PACJENTA

.

II.E. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA

II.E.1 Data weryfikacji

II.E.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych

NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ

Objaśnienia

9)

Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne.

10)

Wysokość udziału własnego pacjenta w limicie finansowania ze środków publicznych została określona w przepisach wydanych na podstawie art. 38

ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

11)

Ważność potwierdzonego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego nie dotyczy kobiet w ciąży.

Strona 4 z 4

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG

STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI 12))

III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA

III.A.1 Data przyjęcia do realizacji

III.A.2

III.A.3 Miesiąc albo miesiące, których dotyczy

realizacja zlecenia (słownie)

□ częściowa realizacja zlecenia

III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE

13)

III.B.1 Nazwa świadczeniodawcy

III.B.2 REGON

III.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy,

miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu

III.B.4 Numer umowy z NFZ

III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE

ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

III.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń

opieki zdrowotnej?

□ TAK □ NIE □ TAK-OŚWIADCZENIE

III.C.4 Czy zmiana wieku pacjenta

wpływa na limit finansowania?

III.C.2 Czy pacjent dysponuje nowymi

uprawnieniami dodatkowymi lub

innymi uprawnieniami?

□

14)

□

TAK

NIE

III.C.5 Czy nastąpiła zmiana limitu

finansowania?

□ TAK □ NIE □ NIE DOTYCZY □ TAK

□ NIE

III.C.6 Limit

finansowania

III.C.3 Rodzaj i numer dokumentu

potwierdzającego uprawnienia

dodatkowe z pkt III.C.2

III.C.7 Wysokość procentowego udziału

NFZ w limicie finansowania

CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.A.1 Kod

wyrobu

medycznego

IV.A.2 Umiejscowienie

(L– lewostronne,

P–prawostronne), jeżeli

dotyczy

IV.A.7 Łączna kwota

IV.A.3 Wytwórca, model, nazwa

15)

handlowa i numer seryjny

IV.A.8 Kwota refundacji

IV.A.4

Liczba

wydanych

sztuk

IV.A.5

Cena

detaliczna

sztuki

IV.A.6 Informacja o

miesiącu lub miesiącach,

których dotyczy odbiór

częściowy, jeżeli dotyczy

IV.A.9 Kwota dopłaty pacjenta

.

IV.B. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.B.1 Data wydania

IV.B.2 Imię (imiona), nazwisko i podpis

IV.C. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA)

IV.C.1 Osoba odbierająca

□ pacjent □ inna osoba odbierająca

IV.C.2 Imię (imiona)

16)

IV.C.3 Nazwisko

16)

IV.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość

16)

(należy

wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL)

IV.C.4 Numer PESEL

IV.C.6 Seria i numer

16)

16)

(należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma

numeru PESEL)

□paszport □inny ........................................................................

17)

IV.C.7 Data odbioru

IV.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko

Objaśnienia

12)

W przypadku realizowania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne częściami świadczeniodawca realizujący zlecenie każdorazowo przy

wydaniu wyrobu medycznego drukuje części III i IV wzoru.

13)

Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych.

14)

Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna

faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

15)

Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany wydawanej sztuce wyrobu medycznego.

16)

Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone

w sekcji I.B. uległy zmianie.

17)

W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu.

Strona 1 z 2