Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 czerwca 2020 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

Rozporządzenie określa warunki realizacji programu pilotażowego w zakresie koordynowanej

opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami,

zwanego dalej „programem pilotażowym”.

Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają

1)

dostęp - zapewnienie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w innym miejscu udzielania

świadczeń lub lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane;

2)

lekarz NF/RAS - lekarz specjalista w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej

lub pediatrii, posiadający co najmniej 2-letnie doświadczenie w pracy w oddziale szpitalnym

lub poradni specjalistycznej, obejmujących opieką co najmniej 100 świadczeniobiorców

z rozpoznaniem NF/RAS w okresie co najmniej 2 lat;

3)

lekarz specjalista - lekarz, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty

w określonej dziedzinie medycyny;

4)

lokalizacja - budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych

innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których

jest zlokalizowane miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;

5)

miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń

w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania

świadczeń opieki zdrowotnej;

6)

NF/RAS - jednostki i zespoły chorobowe określone rozpoznaniem Q85.0 Nerwiakowłókniakowatość

niezłośliwa (Choroba von Recklinghausena) według klasyfikacji ICD-10 lub jednostki

i zespoły chorobowe określone rozpoznaniem

a)

636 Neurofibromatoza typu 1 wraz jej postaciami allelicznymi: segmentalną Neurofibromatozą

typu 1 oraz rodzinną nerwiakowłókniakowatością kręgosłupową,

b)

363700 Neurofibromatoza typu 1 spowodowana mutacją genu NF1 lub delecją wewnątrzgenową,

c)

637 Neurofibromatoza typu 2,

d)

93921 Neurofibromatoza typu 3,

e)

97685 Zespół mikrodelecji 17q11,

f)

638 Neurofibromatoza - zespół Noonan,

g)

137605 Zespół Legiusa

- według klasyfikacji rozpoznań opisanych numerami ORPHA;

7)

ośrodek koordynujący - podmiot leczniczy realizujący program pilotażowy, który koordynuje

opiekę nad świadczeniobiorcami z NF/RAS.

Celem programu pilotażowego jest poprawa efektywności diagnostyki i leczenia świadczeniobiorców

z NF/RAS oraz wczesne wykrywanie problemów zdrowotnych charakterystycznych dla tej

grupy świadczeniobiorców, a także ocena efektywności organizacyjnej nowego modelu

opieki nad świadczeniobiorcami z NF/RAS.

Okres realizacji programu pilotażowego obejmuje

1)

etap organizacji zakończony podpisaniem ze świadczeniodawcami umów o udzielanie świadczeń

opieki zdrowotnej w zakresie programu pilotażowego;

2)

etap realizacji programu pilotażowego, który trwa 36 miesięcy od dnia podpisania umowy;

3)

etap ewaluacji programu pilotażowego, który trwa 3 miesiące od dnia zakończenia etapu

realizacji.

Program pilotażowy obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej z zakresów określonych w

art. 15 ust. 2 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”.

1.

Programem pilotażowym obejmuje się na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia

zdrowotnego świadczeniobiorców do 30. roku życia, u których

1)

podejrzewa się NF/RAS na podstawie klinicznych kryteriów kwalifikacji określonych

w ust. 2 w zakresie porady pierwszorazowej, o której mowa w § 7 ust. 2 pkt 1;

2)

rozpoznano NF/RAS na podstawie klinicznych kryteriów kwalifikacji określonych w ust.

2.

2.

Klinicznymi kryteriami kwalifikacji świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 1, do

objęcia programem pilotażowym są

1)

obecność co najmniej 6 plam skórnych „kawa z mlekiem” o średnicy >5 mm u dziecka w

wieku do 2 lat lub co najmniej 10 plam u dzieci w 3. roku życia albo

2)

obecność plam skórnych „kawa z mlekiem” o średnicy >5 mm, niezależnie od ich liczby,

oraz stwierdzenie idiopatycznego niedosłuchu znacznego stopnia, zwłaszcza obustronnego

lub guzów ośrodkowego układu nerwowego (OUN) o typie oponiaków, glejaków, obwodowych

guzów o typie schwannoma lub zwapnień śródmózgowych lub podtorebkowego zmętnienia

soczewki, albo

3)

obecność plam skórnych „kawa z mlekiem” o średnicy >5 mm, niezależnie od ich liczby,

oraz stwierdzenie potwierdzonych histopatologicznie guzów obwodowego układu nerwowego

o typie schwannoma, albo

4)

obecność plam skórnych „kawa z mlekiem” o średnicy >5 mm, niezależnie od ich liczby,

oraz posiadanie krewnego pierwszego stopnia z rozpoznaniem Neurofibromatoza typu 2

lub Neurofibromatoza typu 3, albo

5)

spełnienie co najmniej dwóch z następujących warunków

a)

co najmniej 6 plam skórnych „kawa z mlekiem” o średnicy >5 mm u dziecka przed okresem

pokwitania lub >15 mm u świadczeniobiorcy po okresie pokwitania,

b)

co najmniej 2 nerwiakowłókniaki jakiegokolwiek typu lub co najmniej jeden nerwiakowłókniak

splotowaty,

c)

piegowate nakrapianie okolicy pach lub pachwin,

d)

glejaki nerwu wzrokowego,

e)

co najmniej dwa guzki Lischa w tęczówce oka,

f)

dysplazja kości klinowej lub dysplazja kości długich kończyn powodująca ich deformację,

w tym powikłaną tworzeniem stawów rzekomych, w szczególności kości piszczelowej, albo

6)

spełnienie jednego z warunków, o których mowa w pkt 5, oraz posiadanie krewnego pierwszego

stopnia z rozpoznaniem Neurofibromatoza typu 1.

1.

Warunki realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, w tym wyposażenie w sprzęt i aparaturę

medyczną, odpowiadają wymaganiom określonym w przepisach wydanych na podstawie art.

31d ustawy odnoszących się odpowiednio do zakresów świadczeń, o których mowa w § 5.

2.

Realizacja programu pilotażowego obejmuje

1)

poradę pierwszorazową - jednorazowe świadczenie opieki zdrowotnej, polegające na ocenie

stanu zdrowia świadczeniobiorcy skierowanego do ośrodka koordynującego, obejmujące

ocenę stanu klinicznego, w tym ocenę zgromadzonej lub dostarczonej dokumentacji medycznej,

wraz z potwierdzeniem klinicznych kryteriów kwalifikacji, o których mowa w § 6 ust.

2, z wyłączeniem zlecenia wykonania badań potwierdzających rozpoznanie NF/RAS, obejmujące

w szczególności

a)

zakwalifikowanie świadczeniobiorcy do programu pilotażowego w ośrodku koordynującym,

b)

podjęcie decyzji diagnostycznej - określenie lub wykluczenie istnienia problemu zdrowotnego

towarzyszącego lub wikłającego NF/RAS, w tym wskazanie jednostki chorobowej według

klasyfikacji ICD-10 oraz określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą

w odniesieniu do podjętej decyzji,

c)

wystawienie zleceń lub skierowań na dodatkowe badania diagnostyczne i konsultacje

specjalistyczne, niezbędne do prowadzenia procesu diagnostyczno-leczniczego,

d)

zaplanowanie kolejnej wizyty w ośrodku koordynującym,

e)

edukację związaną z planami prokreacyjnymi świadczeniobiorcy w związku z ryzykiem

dziedziczenia choroby oraz zagrożeń z niej wynikających dla chorego i jego rodziny,

jeżeli dotyczy;

2)

poradę kompleksową - jednorazowe świadczenie opieki zdrowotnej, polegające na kompleksowej

ocenie stanu zdrowia świadczeniobiorcy z NF/RAS, w tym ocenie stanu klinicznego, ocenie

wyników zleconych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych, z wyłączeniem

zlecenia wykonania badań potwierdzających rozpoznanie NF/RAS, obejmujące w szczególności

podjęcie decyzji diagnostycznej - określenie lub wykluczenie istnienia choroby lub

problemu zdrowotnego towarzyszącego NF/RAS, w tym wskazanie jednostki chorobowej według

klasyfikacji ICD-10, oraz określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą

w odniesieniu do podjętej decyzji;

3)

poradę monitorującą - świadczenie opieki zdrowotnej wykonywane raz na 12 miesięcy,

a w przypadku świadczeniobiorcy powyżej 18. roku życia raz na 24 miesiące, obejmujące

ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy z NF/RAS, wykonanie badań kontrolnych, w tym

obrazowych i konsultacji specjalistycznych, oraz podjęcie decyzji diagnostycznej -

określenie lub wykluczenie istnienia choroby lub problemu zdrowotnego towarzyszącego

NF/RAS, w tym wskazanie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10, oraz określenie

dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą;

4)

poradę w trybie pilnym, w przypadku pojawienia się objawów wymagających pilnego rozpoczęcia

procesu diagnostyczno-terapeutycznego, wraz z zaplanowaniem dalszego postępowania;

5)

kompleksową konsultację specjalistyczną realizowaną w ramach porady kompleksowej lub

porady monitorującej, polegającą na realizacji konsultacji specjalistycznych lekarzy

specjalistów w dziedzinie

a)

neurologii dziecięcej, w przypadku świadczeniobiorców do ukończenia 18. roku życia,

b)

neurologii, w przypadku świadczeniobiorców powyżej 18. roku życia,

c)

psychiatrii dzieci i młodzieży, w przypadku świadczeniobiorców do ukończenia 18. roku

życia,

d)

psychiatrii, w przypadku świadczeniobiorców powyżej 18. roku życia,

e)

chirurgii dziecięcej, w przypadku świadczeniobiorców do ukończenia 18. roku życia,

przez lekarza z co najmniej 2-letnim doświadczeniem w leczeniu nowotworów u dzieci,

f)

neurochirurgii, przez lekarza z co najmniej 2-letnim doświadczeniem w leczeniu nowotworów

u dzieci,

g)

endokrynologii i diabetologii dziecięcej, w przypadku świadczeniobiorców do ukończenia

18. roku życia,

h)

endokrynologii, w przypadku świadczeniobiorców powyżej 18. roku życia,

i)

ortopedii i traumatologii narządu ruchu,

j)

radiologii i diagnostyki obrazowej, przez lekarza z co najmniej 2-letnim doświadczeniem

w zakresie sporządzania oceny lub opisu zmian występujących w NF/RAS

- w lokalizacji,

k)

otorynolaryngologii z badaniem audiometrycznym, w przypadku świadczeniobiorców powyżej

18. roku życia,

l)

otorynolaryngologii dziecięcej z badaniem audiometrycznym, w przypadku świadczeniobiorców

do ukończenia 18. roku życia,

m)

okulistyki

- w dostępie;

6)

konsultacje przeprowadzane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów

łączności dla świadczeniobiorców z NF/RAS oraz świadczeniodawców realizujących świadczenia

na rzecz świadczeniobiorców z NF/RAS - w przypadku pojawienia się nowych objawów lub

powikłań choroby - udzielanie odpowiedzi nie później niż w terminie 10 dni od dnia

zgłoszenia;

7)

przekazywanie Narodowemu Funduszowi Zdrowia, zwanemu dalej „Funduszem”, danych rozliczeniowych

związanych z realizacją programu pilotażowego obejmujących wszystkie wykonane procedury

medyczne według klasyfikacji ICD-9 dotyczące diagnostyki lub leczenia świadczeniobiorców

z NF/RAS.

3.

Termin wizyty pierwszorazowej wyznacza się nie później niż w terminie 30 dni roboczych

od dnia zgłoszenia się świadczeniobiorcy do ośrodka koordynującego.

4.

Kwalifikacja do programu pilotażowego następuje po potwierdzeniu istnienia klinicznych

kryteriów kwalifikacji, o których mowa w § 6 ust. 2, u świadczeniobiorcy, który nie

ma ukończonego 30. roku życia w dniu kwalifikacji, oraz po wyrażeniu zgody przez świadczeniobiorcę

na objęcie programem pilotażowym. Świadczeniobiorcy zakwalifikowanemu do programu

pilotażowego wydaje się kartę NF/RAS, której wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

5.

Świadczeniobiorca po otrzymaniu karty NF/RAS deklaruje, pod opieką którego ośrodka

koordynującego będzie pozostawać w czasie trwania programu pilotażowego. Wzór deklaracji

stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

Program pilotażowy jest realizowany przez ośrodki koordynujące określone w załączniku

nr 3 do rozporządzenia.

Ośrodek koordynujący realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju

ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej

oraz spełnia następujące warunki realizacji świadczeń opieki zdrowotnej

1)

posiada oddział szpitalny o profilu onkologia i hematologia dziecięca z poradnią przyszpitalną

wyodrębnioną dla pacjentów objętych programem pilotażowym - w lokalizacji;

2)

zapewnia w lokalizacji konsultacje lekarza specjalisty w dziedzinie

a)

neurologii dziecięcej,

b)

neurologii,

c)

psychiatrii dzieci i młodzieży,

d)

psychiatrii,

e)

chirurgii dziecięcej - posiadającego co najmniej 2-letnie doświadczenie w leczeniu

nowotworów u dzieci,

f)

neurochirurgii - posiadającego co najmniej 2-letnie doświadczenie w leczeniu nowotworów

u dzieci,

g)

endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej,

h)

ortopedii i traumatologii narządu ruchu,

i)

radiologii i diagnostyki obrazowej - posiadającego co najmniej 2-letnie doświadczenie

w ocenie zmian występujących w NF/RAS;

3)

zapewnia w dostępie konsultacje lekarza specjalisty w dziedzinie

a)

otorynolaryngologii dziecięcej wraz z wykonaniem badania audiometrycznego,

b)

otorynolaryngologii wraz z wykonaniem badania audiometrycznego,

c)

okulistyki;

4)

zapewnia w lokalizacji badania obrazowe: USG, RTG i MR;

5)

zapewnia dostęp do badań

a)

laboratoryjnych wykonywanych w medycznym laboratorium diagnostycznym wpisanym do ewidencji

Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, w szczególności: biochemicznych, hematologicznych,

hormonalnych, markerów nowotworowych oraz genetyki medycznej z wykorzystaniem metod

sekwencjonowania nowej generacji (NGS, MLPA),

b)

histopatologicznych;

6)

zapewnia koordynację opieki nad świadczeniobiorcami z NF/RAS w trakcie trwania programu

pilotażowego przez osobę zatrudnioną w wymiarze równoważnika co najmniej 1 etatu,

w tym przez lekarza NF/RAS w wymiarze co najmniej równoważnika 1/4 etatu.

Dla celów rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ramach programu pilotażowego

stosuje się

1)

cenę jednostkową za poradę pierwszorazową - 60 zł, z wyłączeniem świadczeniobiorców

objętych opieką przez świadczeniodawcę realizującego program pilotażowy przed dniem

rozpoczęcia programu pilotażowego;

2)

ryczałt za poradę kompleksową - 345 zł;

3)

ryczałt za poradę monitorującą - 1167 zł;

4)

ryczałt za poradę w trybie pilnym - 120 zł;

5)

ryczałt za kompleksową konsultację specjalistyczną realizowaną w ramach porady kompleksowej

lub porady monitorującej

a)

I typu - wykonanie 1-3 konsultacji specjalistycznych - 240 zł,

b)

II typu - wykonanie 4-6 konsultacji specjalistycznych - 360 zł,

c)

III typu - wykonanie powyżej 6 konsultacji specjalistycznych - 720 zł;

6)

ryczałt miesięczny za koordynację opieki - 5774 zł.

Wskaźnikami realizacji programu pilotażowego są

1)

liczba świadczeniobiorców ośrodka koordynującego zakwalifikowanych do programu pilotażowego

w stosunku do liczby świadczeniobiorców z rozpoznaniem według klasyfikacji ICD-10,

objętych opieką w tym ośrodku w roku poprzedzającym rozpoczęcie programu pilotażowego;

2)

stosunek liczby konsultacji specjalistycznych grupy zindywidualizowanych dorosłych

świadczeniobiorców objętych programem pilotażowym, nie mniejszej niż 20 osób, wykonanych

w ramach programu pilotażowego, do liczby tych konsultacji w odniesieniu do tej samej

grupy i analogicznego okresu, wykonanych przed rozpoczęciem programu pilotażowego;

3)

jakość opieki specjalistycznej w zakresie NF/RAS w okresie sprzed wdrożenia i po wdrożeniu

programu pilotażowego, mierzona wskaźnikiem dostępności do koordynowanej opieki, w

tym

a)

dostępności lekarza NF/RAS,

b)

rezygnacji świadczeniobiorcy z opieki koordynowanej,

c)

dostępu do informacji,

d)

dostępności geograficznej,

e)

dostępności ośrodka NF/RAS mierzonej godzinami otwarcia oraz czasem oczekiwania na

udzielenie świadczenia;

4)

jakość opieki specjalistycznej w zakresie NF/RAS w okresie sprzed wdrożenia i po wdrożeniu

programu pilotażowego, w oparciu o badanie ankietowe satysfakcji świadczeniobiorcy

z NF/RAS, z wyłączeniem jakości, o której mowa w pkt 3.

Sposób pomiaru przez Fundusz wskaźników realizacji programu pilotażowego, o których

mowa w § 11, uwzględnia przekazywane przez świadczeniodawców informacje, których zakres

określają przepisy wydane na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

1.

Fundusz sporządza sprawozdanie z realizacji programu pilotażowego, w tym ocenę danych,

o których mowa w § 7 ust. 2 pkt 7, i ocenę wskaźników, o których mowa w § 11, dla

każdego z ośrodków koordynujących odrębnie oraz zbiorczo dla wszystkich ośrodków koordynujących

wraz z analizą porównawczą i opracowaniem statystycznym danych.

2.

Fundusz przekazuje sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1, ministrowi właściwemu do

spraw zdrowia w terminie 3 miesięcy od dnia zakończenia programu pilotażowego.

Podmiotem zobowiązanym do wdrożenia, finansowania, monitorowania i ewaluacji pilotażu

jest Fundusz.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 2 miesięcy od dnia ogłoszenia.