Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 stycznia 2019 r. w sprawie programu pilotażowego kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcami z niewydolnością serca

Rozporządzenie określa warunki realizacji programu pilotażowego dotyczącego efektywności

organizacyjnej i klinicznej modelu kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcami z niewydolnością

serca, zwanego dalej „programem pilotażowym”.

Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają

1)

grupa KONS - zespół świadczeniodawców realizujących program pilotażowy, w skład którego

wchodzą: ośrodek koordynujący oraz ośrodki realizujące;

2)

IPOM - indywidualny program opieki medycznej przygotowywany dla świadczeniobiorców

objętych programem pilotażowym;

3)

karta KONS - indywidualną kartę świadczeniobiorcy objętego programem pilotażowym;

4)

lekarz specjalista - lekarza, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty

w dziedzinie kardiologii;

5)

lokalizacja - budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych

innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których

jest zlokalizowane miejsce udzielania świadczeń;

6)

ośrodek koordynujący - podmiot leczniczy realizujący program pilotażowy, który koordynuje

opiekę nad świadczeniobiorcami będącymi pod opieką danej grupy KONS i odpowiada za

realizację programu pilotażowego w grupie KONS;

7)

ośrodek realizujący - podmiot leczniczy realizujący program pilotażowy, który zawarł

umowę o współpracę z ośrodkiem koordynującym;

8)

realizator programu pilotażowego - ośrodek koordynujący albo ośrodek realizujący;

9)

stratyfikacja KONS - przyporządkowanie świadczeniobiorcy objętego programem pilotażowym

do określonej kategorii w zależności od stopnia zaawansowania niewydolności serca

określonej w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, na podstawie

oceny wykonanej przez lekarza specjalistę.

Celem głównym programu pilotażowego jest ocena efektywności organizacyjnej i klinicznej

modelu kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcami z niewydolnością serca.

Celami szczegółowymi programu pilotażowego są

1)

wczesne wykrywanie niewydolności serca i określenie jej etiologii;

2)

spowolnienie postępu niewydolności serca;

3)

optymalne wykorzystanie zasobów dostępnych w leczeniu szpitalnym w opiece nad osobami

z niewydolnością serca przez wdrożenie systemu referencyjności w opiece nad osobami

z niewydolnością serca;

4)

poprawa długości i jakości życia osób z niewydolnością serca oraz ograniczenia liczby

zaostrzeń niewydolności serca.

1.

Okres realizacji programu pilotażowego obejmuje

1)

etap organizacji programu pilotażowego, który trwa 24 miesiące od dnia rozpoczęcia

jego realizacji;

2)

etap ewaluacji programu pilotażowego, który trwa 3 miesiące od dnia zakończenia etapu,

o którym mowa w pkt 1.

2.

Na etap organizacji programu pilotażowego składa się

1)

zawarcie

a)

umów o współpracę,

b)

umów z realizatorami programu pilotażowego przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

2)

realizacja programu pilotażowego;

3)

monitorowanie programu pilotażowego.

Zakres i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach programu pilotażowego

obejmują zakresy świadczeń opieki zdrowotnej określone zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 1-3, 5 i 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

1.

Programem pilotażowym jest objętych nie więcej niż 5000 świadczeniobiorców z rozpoznaniem

niewydolności serca, w szczególności z

1)

nowym rozpoznaniem niewydolności serca w klasie NYHA II-IV;

2)

rozpoznaniem niewydolności serca w klasie NYHA II-IV oraz NYHA I, jeżeli z powodu

niewydolności serca osoby te uzyskiwały świadczenia w okresie ostatnich 6 miesięcy

liczonych od dnia, w którym dokonano kwalifikacji do programu pilotażowego, i aktualnie

pozostają pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

2.

Świadczeniobiorcę kwalifikuje się do programu pilotażowego, jeżeli spełnia łącznie

następujące kryteria kwalifikacji do programu pilotażowego

1)

postawienie rozpoznania niewydolności serca w oparciu o zasady rozpoznania niewydolności

serca i algorytm diagnostyczny przedstawiony w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa

Kardiologicznego;

2)

rozpoznanie według ICD-10: I50 niewydolność serca;

3)

wyrażenie przez świadczeniobiorcę, w postaci papierowej lub elektronicznej, zgody

na udział w programie pilotażowym, po uprzednim poinformowaniu go o zakresie świadczeń

opieki zdrowotnej przysługujących w programie pilotażowym.

3.

Świadczeniobiorcę dyskwalifikuje się z programu pilotażowego, jeżeli spełnia co najmniej

jedno z następujących kryteriów wyłączenia z programu pilotażowego

1)

wycofanie zgody, o której mowa w ust. 2 pkt 3;

2)

brak współpracy uniemożliwiający realizację IPOM, w szczególności niestawianie się

na umówione wizyty albo niestosowanie się do zaleceń lekarzy;

3)

zakończenie okresu obserwacji;

4)

zdarzenia losowe, w szczególności zgon świadczeniobiorcy albo migracja uniemożliwiająca

realizację programu pilotażowego;

5)

przeszczepienie serca albo zastosowanie mechanicznego wspomagania serca.

1.

Program pilotażowy jest realizowany zgodnie z następującymi warunkami organizacji

i realizacji

1)

program pilotażowy obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej realizowane w

a)

podstawowej opiece zdrowotnej z zapewnieniem porady konsultacyjnej lekarza specjalisty

w podmiotach leczniczych,

b)

ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w poradniach działających przy szpitalach (w

zależności od potrzeby: porada lekarska wstępna, kompleksowa, kontrolna, porada pielęgniarska

telefoniczna, ambulatoryjna, porada psychologiczna, badania diagnostyczne oraz świadczenia

z zakresu edukacji zdrowotnej),

c)

leczeniu szpitalnym w zakresie I lub II poziomu referencyjnego, o którym mowa w pkt

2,

d)

rehabilitacji leczniczej, w szczególności rehabilitacji kardiologicznej realizowanej

w warunkach stacjonarnych, ambulatoryjnych i domowych (rehabilitacja hybrydowa), zgodnie

z warunkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych

z zakresu rehabilitacji leczniczej

(Dz. U. z 2018 r. poz. 465 i 2396);

2)

dla realizatorów programu pilotażowego realizujących opiekę kardiologiczną w leczeniu

szpitalnym w ramach programu pilotażowego ustala się dwa poziomy referencyjne

a)

I poziom referencyjny dotyczy podmiotów leczniczych I lub II poziomu według systemu

podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej posiadających

szpitalny oddział ratunkowy lub izbę przyjęć oraz możliwość świadczenia opieki jednodniowej,

b)

II poziom referencyjny dotyczy podmiotów leczniczych III lub ogólnopolskiego poziomu

według systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej,

realizujących świadczenia wysokospecjalistyczne, posiadających szpitalny oddział ratunkowy

lub izbę przyjęć oraz możliwość świadczenia hospitalizacji jednodniowej;

3)

świadczenia realizowane w programie pilotażowym mogą być udzielane w różnych lokalizacjach;

4)

warunki realizacji świadczeń, w tym wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, odpowiadają

wymaganiom określonym w przepisach wydawanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych odnoszących się odpowiednio do zakresów świadczeń gwarantowanych wymienionych w pkt

1.

2.

Sposób realizacji programu pilotażowego obejmuje wykonanie następujących czynności

1)

dokonywanie stratyfikacji KONS i zapewnienie przekazywania informacji o jej wynikach

do pozostałych realizatorów programu pilotażowego;

2)

prowadzenie karty KONS lub IPOM w postaci papierowej lub elektronicznej;

3)

wydawanie kart KONS;

4)

przekazywanie bezpośrednio lub pośrednio z wykorzystaniem rozwiązań teleinformatycznych

między realizatorami danych zebranych w postaci papierowej lub elektronicznej obejmujących

a)

dane osobowe świadczeniobiorcy

-

imię (imiona) i nazwisko,

-

płeć,

-

obywatelstwo,

-

numer PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - serię i numer

paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość,

-

datę urodzenia,

-

adres miejsca zamieszkania lub adres do korespondencji,

-

numer telefonu kontaktowego, jeżeli posiada,

b)

jednostkowe dane medyczne dotyczące świadczeniobiorcy

-

rozpoznania według klasyfikacji ICD-10,

-

wykonane procedury medyczne według klasyfikacji ICD-9 dotyczące diagnostyki lub leczenia

niewydolności serca,

-

wyniki i wnioski z badań diagnostycznych,

-

zalecenia dla świadczeniobiorcy, w tym zleconą farmakoterapię;

5)

przekazywanie informacji o aktualnym statusie świadczeniobiorcy w programie pilotażowym,

etapie opieki oraz o realizatorze programu pilotażowego, pod opieką którego pozostaje

świadczeniobiorca; jeżeli jest to konieczne, zapewnia się kontakt z lekarzem, który

bezpośrednio sprawuje w danym momencie opiekę nad tym świadczeniobiorcą;

6)

przekazywanie Narodowemu Funduszowi Zdrowia danych rozliczeniowych związanych z realizacją

programu pilotażowego;

7)

inne czynności związane z realizacją programu pilotażowego i mające wpływ na osiągnięcie

celu programu pilotażowego.

3.

Świadczeniobiorca ma prawo wyboru ośrodka realizującego spośród podmiotów leczniczych,

z którymi dany ośrodek koordynujący zawarł umowę o współpracy.

4.

Na podstawie dokonanej kwalifikacji do programu pilotażowego świadczeniobiorcy jest

wydawana karta KONS.

5.

Świadczeniobiorca w chwili otrzymania karty KONS deklaruje, pod opieką których podmiotów

leczniczych będzie pozostawać w czasie trwania programu pilotażowego. W uzasadnionych

przypadkach, gdy wskutek wyboru ośrodka realizującego program pilotażowy będzie dokonana

zmiana wyboru świadczeniodawcy realizującego świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej

opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca dokonuje zmiany w deklaracji wyboru, o której

mowa w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej

(Dz. U. poz. 2217, z 2018 r. poz. 1000, 1544 i 2429 oraz z 2019 r. poz. 60).

6.

Świadczeniobiorca objęty programem pilotażowym podlega stratyfikacji KONS.

7.

Od dnia zakwalifikowania świadczeniobiorcy do programu pilotażowego rozpoczęcie realizacji

świadczeń w ramach programu pilotażowego odbywa się zgodnie z zaleceniami lekarza

prowadzącego leczenie świadczeniobiorcy w programie pilotażowym lub niezwłocznie,

jednak nie później niż w terminie 3 miesięcy od dnia kwalifikacji do programu pilotażowego.

8.

Świadczenia gwarantowane objęte programem pilotażowym, uzyskiwane po upływie okresu

3 miesięcy od dnia kwalifikacji do programu pilotażowego, uznaje się za świadczenia

wykonywane zgodnie z planem leczenia, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie

art. 20 ust. 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych.

1.

Realizatorem programu pilotażowego może być świadczeniodawca posiadający umowę z Narodowym

Funduszem Zdrowia w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna lub ambulatoryjna opieka specjalistyczna,

lub leczenie szpitalne, lub świadczenia wysokospecjalistyczne, lub rehabilitacja lecznicza

kardiologiczna lub kardiologiczna telerehabilitacja hybrydowa, realizowana w ramach

ośrodka lub oddziału dziennego, lub stacjonarnie.

2.

Program pilotażowy jest realizowany przez ośrodki koordynujące oraz ośrodki realizujące.

3.

Ośrodek koordynujący posiada w swojej strukturze lub zawiera umowę o współpracę z

co najmniej jednym ośrodkiem udzielającym świadczeń opieki zdrowotnej w następujących

zakresach lub rodzajach świadczeń

1)

podstawowa opieka zdrowotna;

2)

ambulatoryjna opieka specjalistyczna;

3)

leczenie szpitalne;

4)

rehabilitacja lecznicza - kardiologiczna lub kardiologiczna telerehabilitacja hybrydowa,

realizowana w ramach ośrodka lub oddziału dziennego, lub stacjonarnie.

4.

Jeżeli ośrodek koordynujący posiada w swojej strukturze komórki organizacyjne umożliwiające

realizację świadczeń opieki zdrowotnej we wszystkich zakresach lub rodzajach świadczeń

wymienionych w ust. 3, może realizować program pilotażowy bez udziału ośrodków realizujących.

5.

Ośrodki realizujące są dołączane do programu pilotażowego na podstawie umowy o współpracę,

która

1)

określa sposób i warunki

a)

opieki nad świadczeniobiorcami objętymi programem pilotażowym,

b)

kierowania do procedur diagnostycznych w trybie planowym w poszczególnych zakresach

świadczeń opieki zdrowotnej,

c)

kierowania świadczeniobiorców objętych programem pilotażowym do szpitali z różnych

poziomów referencyjnych,

d)

oceny stanu klinicznego osób z niewydolnością serca;

2)

zawiera postanowienia dotyczące przetwarzania danych świadczeniobiorców i świadczeniodawców

dotyczących realizacji programu pilotażowego, w tym zasady bezpieczeństwa oraz poufności

danych osobowych przetwarzanych w programie pilotażowym oraz obowiązki administratora

danych;

3)

określa inne zadania i warunki współpracy niezbędne przy realizacji programu pilotażowego.

6.

Umowę na współpracę można zawrzeć przez cały okres trwania programu pilotażowego,

w przypadku gdy jest ona niezbędna do dalszej realizacji programu pilotażowego.

7.

Ośrodki koordynujące są określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

Rozliczenie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach programu pilotażowego

odbywa się z wykorzystaniem

1)

stawki kapitacyjnej

a)

lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, która wynosi 12,25 zł za miesiąc na świadczeniobiorcę

objętego programem pilotażowym,

b)

pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, która wynosi 3,32 zł za miesiąc na świadczeniobiorcę

objętego programem pilotażowym;

2)

opłaty za usługę według taryf świadczeń właściwych dla udzielanych świadczeniobiorcy

świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przyjętych w

a)

ambulatoryjnej opiece specjalistycznej do wysokości 159 zł na miesiąc na świadczeniobiorcę

objętego programem pilotażowym,

b)

leczeniu szpitalnym do wysokości 5813 zł na miesiąc na świadczeniobiorcę objętego

programem pilotażowym;

3)

wagi punktowej produktu rozliczeniowego osobodzień w rehabilitacji kardiologicznej

w ośrodku lub oddziale dziennym lub osobodzień w kardiologicznej rehabilitacji hybrydowej

w warunkach domowych, która wynosi 70 punktów na świadczeniobiorcę objętego programem

pilotażowym, określonej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia;

4)

dodatku motywacyjnego przekazywanego realizatorom programu pilotażowego z wykorzystaniem

wskaźnika korygującego w wysokości 1,1;

5)

dodatku za koordynację przekazywanego ośrodkom koordynującym z wykorzystaniem wskaźnika

korygującego w wysokości 1,1 albo w wysokości 1,2 - w przypadku gdy w danym miesiącu

nie udzielono świadczeniobiorcy świadczeń w trybie hospitalizacji.

Wskaźnikami realizacji programu pilotażowego są

1)

liczba grup KONS, które ukończyły program pilotażowy;

2)

liczba realizatorów programu pilotażowego w poszczególnych grupach KONS;

3)

liczba świadczeniobiorców objętych programem pilotażowym pozostających pod opieką

lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w stosunku do liczby świadczeniobiorców z niewydolnością

serca pozostających pod opieką tego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;

4)

liczba świadczeniobiorców objętych programem pilotażowym, którzy wyrazili zgody, o

których mowa w § 7 ust. 2 pkt 3, w stosunku do grupy, o której mowa w § 7 ust. 1;

5)

liczba świadczeniobiorców wyłączonych z programu pilotażowego w stosunku do liczby

świadczeniobiorców objętych programem pilotażowym, którzy wyrazili zgody, o których

mowa w § 7 ust. 2 pkt 3;

6)

wartość środków finansowych poniesionych na realizację świadczeń opieki zdrowotnej

w programie pilotażowym z podziałem na poszczególne rodzaje świadczeń przeznaczonych

przez Narodowy Fundusz Zdrowia w stosunku do środków finansowych planowanych na realizację

programu pilotażowego;

7)

odsetek realizatorów programu pilotażowego zaprzestających jego realizacji w okresie

trwania programu pilotażowego.

Wskaźniki efektu i jakości opieki nad świadczeniobiorcami objętymi programem pilotażowym

zostały określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

1.

Sposób pomiaru wskaźników, o których mowa w § 11 i § 12, przez Narodowy Fundusz Zdrowia

uwzględnia w szczególności dane ze sprawozdawczości Narodowego Funduszu Zdrowia i

dane przekazane przez realizatorów programu pilotażowego.

2.

W celu dokonania porównania efektywności organizacyjnej i klinicznej modelu KONS z

istniejącą opieką kardiologiczną nad świadczeniobiorcami z niewydolnością serca, Narodowy

Fundusz Zdrowia przygotuje dane porównawcze do oceny efektywności organizacyjnej i

klinicznej modelu KONS i uwzględni je w ewaluacji programu pilotażowego.

3.

Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi bieżące monitorowanie programu pilotażowego i dokonuje

jego ewaluacji, uwzględniając, że

1)

monitorowanie programu pilotażowego zostanie zakończone wraz z zakończeniem przekazania

danych o realizacji programu;

2)

na podstawie monitorowania, o którym mowa w pkt 1, co 6 miesięcy są opracowywane raporty

okresowe uwzględniające ocenę wskaźników, o których mowa w § 11 i § 12.

4.

W ramach ewaluacji programu pilotażowego

1)

co 6 miesięcy są opracowywane raporty okresowe uwzględniające ocenę wskaźników, o

których mowa w § 11 i § 12;

2)

krótkoterminowa analiza i ocena wyników realizacji programu pilotażowego jest przeprowadzana

na podstawie bieżącego monitorowania lub na podstawie raportów okresowych;

3)

długoterminowa analiza i ocena wyników realizacji programu pilotażowego jest przeprowadzana

w okresie do 24 miesięcy od dnia zakończeniu realizacji programu pilotażowego.

Narodowy Fundusz Zdrowia przekazuje niezwłocznie ministrowi właściwemu do spraw zdrowia

kopie sporządzonych raportów okresowych, o których mowa w § 13 ust. 3 pkt 2 i ust.

4 pkt 1, oraz raportu końcowego.

Podmiotem zobowiązanym do wdrożenia, finansowania, monitorowania i ewaluacji programu

pilotażowego jest Narodowy Fundusz Zdrowia.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.