Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich wniosków

Rozporządzenie określa

1)

treść wniosku o udzielenie części urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu

macierzyńskiego lub jego części, urlopu rodzicielskiego lub jego części i urlopu ojcowskiego

lub jego części;

2)

dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 1;

3)

treść wniosku w sprawie rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego, części urlopu

na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego lub jego części;

4)

dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 3;

5)

treść wniosku o łączenie korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem

pracy u pracodawcy udzielającego takiego urlopu;

6)

treść wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego lub jego części;

7)

dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 6;

8)

treść wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego;

9)

dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 8.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 179, zwanej dalej „Kodeksem pracy”, o udzielenie pracownicy, bezpośrednio po urlopie

macierzyńskim, urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielony urlop

rodzicielski;

3)

wskazanie daty, od której ma być udzielony urlop rodzicielski.

2.

Do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów, albo kopię zaświadczenia

lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, określającego przewidywaną datę porodu.

3.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 182, o udzielenie, bezpośrednio po urlopie na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu

rodzicielskiego w pełnym wymiarze.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 179, w sprawie rezygnacji przez pracownicę z korzystania z urlopu rodzicielskiego w całości

albo w części i powrotu do pracy zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

wskazanie daty przystąpienia do pracy.

2.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 182, w sprawie rezygnacji z korzystania z urlopu rodzicielskiego w całości albo w części

i powrotu do pracy.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 179, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko urlopu rodzicielskiego w całości

albo w części zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielony urlop

rodzicielski;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop rodzicielski.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

kopię wniosku w sprawie rezygnacji z korzystania przez pracownicę z urlopu rodzicielskiego

w całości albo w części albo kopię wniosku w sprawie rezygnacji przez ubezpieczoną-matkę

dziecka z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego

albo jego części;

2)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów.

3.

W przypadku gdy wniosek, o którym mowa w art. 179, dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego, zawiera się w nim także informację

o liczbie części, w jakiej urlop ten został już wykorzystany, albo o liczbie wniosków

o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego, a także

o łącznym okresie wykorzystanego urlopu rodzicielskiego albo o łącznym okresie wykorzystanego

urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku za okres odpowiadający części urlopu

rodzicielskiego.

4.

Przepisy ust. 1-3 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 182, o udzielenie urlopu rodzicielskiego w całości albo w części.

5.

W przypadku, o którym mowa w ust. 4, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

W przypadku, o którym mowa w art. 180 § 2 Kodeksu pracy, wniosek o udzielenie pracownicy części urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną

datą porodu zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się kopię zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku,

określającego przewidywaną datę porodu.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego

po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni takiego urlopu i powrotu do pracy

zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

wskazanie terminu powrotu do pracy.

2.

Do wniosku dołącza się kopię wniosku pracownika-ojca wychowującego dziecko o udzielenie

pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię oświadczenia ubezpieczonego-ojca

dziecka o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem

przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji

z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i powrotu do pracy.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności

do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego, po wykorzystaniu

po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownicy;

2)

wskazanie terminu powrotu do pracy.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

kopię wniosku pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię

oświadczenia ubezpieczonego-ojca dziecka albo ubezpieczonego-innego członka najbliższej

rodziny o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem

przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego;

2)

kopię prawomocnego orzeczenia o niezdolności pracownicy do samodzielnej egzystencji.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji

z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika

w sprawie rezygnacji z pozostałej części urlopu rodzicielskiego.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 9 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny pozostałej części urlopu macierzyńskiego, w przypadku rezygnacji

przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie

co najmniej 14 tygodni tego urlopu albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną-matkę

dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres

co najmniej 14 tygodni po porodzie, albo w przypadku rezygnacji przez pracownicę legitymującą

się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu

macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, albo

w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną-matkę dziecka legitymującą się orzeczeniem

o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pobierania zasiłku macierzyńskiego po

wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielona pozostała

część urlopu macierzyńskiego;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego,

wykorzystanych przed porodem;

4)

wskazanie okresu, na który ma być udzielona pozostała część urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie pracownicy o zamiarze rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego

albo oświadczenie ubezpieczonej-matki dziecka o zamiarze rezygnacji z pobierania zasiłku

macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi pozostałej części urlopu macierzyńskiego.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie pozostałej

części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

pozostałej części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego dotyczy dziecka, wobec

którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania przez pracownicę

przebywającą w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego

działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne urlopu

macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, ze

względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem,

zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej

dacie, od której pracownica przerwała urlop macierzyński;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;

4)

oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on do poinformowania pracodawcy

o dacie opuszczenia przez pracownicę szpitala albo innego przedsiębiorstwa podmiotu

leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne, dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński

na okres pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego

działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze

względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2)

zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do placówki, o której mowa w pkt 1,

wystawione przez taką placówkę;

3)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania przez ubezpieczoną-matkę

dziecka przebywającą w szpitalu albo w innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego

wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia

zdrowotne pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres

co najmniej 8 tygodni po porodzie, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej

sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej

dacie, od której ubezpieczona-matka dziecka przerwała pobieranie zasiłku macierzyńskiego

za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego;

3)

oświadczenie pracownika o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający

okresowi części urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;

4)

oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on poinformować pracodawcę o dacie

opuszczenia przez ubezpieczoną-matkę dziecka szpitala lub innego przedsiębiorstwa

podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie ubezpieczonej-matki dziecka, która przebywa w szpitalu albo w innym przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne, wskazujące datę, od której przerwała ona pobieranie zasiłku

macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego, na okres pobytu

w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność

leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na

stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2)

zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej-matki dziecka do placówki, o której

mowa w pkt 1, wystawione przez taką placówkę;

3)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku zgonu pracownicy w

czasie urlopu macierzyńskiego albo ubezpieczonej-matki dziecka w czasie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dacie zgonu pracownicy albo ubezpieczonej-matki dziecka;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego,

wykorzystanych przed porodem;

4)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu zgonu pracownicy albo ubezpieczonej-matki dziecka.

2.

Do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia dziecka przez

pracownicę w czasie urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią po porodzie

co najmniej 8 tygodni tego urlopu albo przez ubezpieczoną-matkę dziecka w czasie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu po wykorzystaniu

przez nią zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dacie porzucenia dziecka przez pracownicę albo ubezpieczoną-matkę

dziecka;

3)

oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego,

wykorzystanych przed porodem;

4)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu porzucenia dziecka przez pracownicę, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu

przez nią po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, albo przypadającej

po dniu porzucenia dziecka przez ubezpieczoną-matkę dziecka, nie wcześniej jednak

niż po wykorzystaniu przez nią po porodzie zasiłku za okres odpowiadający co najmniej

8 tygodniom urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku zgonu matki dziecka

nieobjętej ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, o którym mowa

w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych

(Dz. U. z 2015 r. poz. 121, z późn. zm., zwanej dalej „ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych”, albo nieposiadającej tytułu

do objęcia takim ubezpieczeniem zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dniu zgonu matki dziecka;

3)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu zgonu matki dziecka.

2.

Do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia dziecka przez

matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, o którym

mowa w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

oświadczenie pracownika o dniu porzucenia dziecka przez matkę;

3)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

po dniu porzucenia dziecka przez matkę.

2.

Do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny

akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi-innemu członkowi

najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku niemożności sprawowania

osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym w razie

choroby i macierzyństwa, określonym w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem, legitymującą się orzeczeniem

o niezdolności do samodzielnej egzystencji, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka

najbliższej rodziny;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

kopię prawomocnego orzeczenia o niezdolności matki dziecka do samodzielnej egzystencji.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 17 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko części urlopu macierzyńskiego

w przypadku podjęcia przez matkę dziecka nieposiadającą tytułu do objęcia ubezpieczeniem

społecznym w razie choroby i macierzyństwa, określonym w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej

w okresie trwania zatrudnienia matki dziecka;

3)

oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on poinformować pracodawcę o ustaniu

zatrudnienia matki dziecka w czasie korzystania przez pracownika z urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie matki dziecka o dacie podjęcia zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż

połowa pełnego wymiaru czasu pracy.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie

części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o udzielenie pracownikowi urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze bezpośrednio

po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego albo zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego

za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie terminu zakończenia korzystania z urlopu macierzyńskiego albo pobierania

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop rodzicielski w pełnym wymiarze.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo

z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez

drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku.

3.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 183 § 4 Kodeksu pracy, o udzielenie urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o udzielenie pracownikowi części urlopu rodzicielskiego bezpośrednio po wykorzystaniu

urlopu macierzyńskiego albo zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi

urlopu macierzyńskiego albo części urlopu rodzicielskiego zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie terminu zakończenia korzystania z urlopu macierzyńskiego albo zakończenia

pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego,

a w przypadku gdy wniosek dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego - terminu

zakończenia poprzedniej części tego urlopu albo terminu zakończenia pobierania zasiłku

za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego;

3)

wskazanie okresu dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego

za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego oraz liczby wykorzystanych

części urlopu rodzicielskiego, w przypadku gdy wniosek dotyczy kolejnej części urlopu

rodzicielskiego, lub liczby wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający

części urlopu rodzicielskiego;

4)

wskazanie okresu, na który ma być udzielona część urlopu rodzicielskiego, przypadającego

bezpośrednio po zakończeniu korzystania z urlopu macierzyńskiego albo zasiłku za okres

odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego, a w przypadku gdy wniosek dotyczy kolejnej

części urlopu rodzicielskiego - przypadającego bezpośrednio po zakończeniu poprzedniej

części urlopu rodzicielskiego albo bezpośrednio po zakończeniu pobierania zasiłku

macierzyńskiego za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo

z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez

drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym

drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku

macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym

wnioskiem.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w

art. 183 § 4 Kodeksu pracy, o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o udzielenie części urlopu rodzicielskiego w terminie nieprzypadającym bezpośrednio

po wykorzystanej już części urlopu rodzicielskiego albo zasiłku macierzyńskiego za

okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie okresu dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego

za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego oraz liczby wykorzystanych

części urlopu rodzicielskiego lub liczby wniosków o zasiłek macierzyński za okres

odpowiadający części urlopu rodzicielskiego;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielona część urlopu rodzicielskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka

z urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego

przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka

zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający

okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem.

3.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w

art. 183 § 4 Kodeksu pracy.

4.

W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części

z wykonywaniem pracy w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy

u pracodawcy udzielającego tego urlopu zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

określenie wymiaru czasu pracy;

3)

wskazanie okresu, w którym pracownik zamierza łączyć korzystanie z urlopu rodzicielskiego

lub jego części z wykonywaniem pracy w niepełnym wymiarze czasu pracy;

4)

oświadczenie pracownika o zamiarze łączenia części urlopu rodzicielskiego powstałej

w wyniku proporcjonalnego wydłużenia tego urlopu z pracą w wymiarze nie wyższym niż

połowa pełnego wymiaru czasu pracy, z określeniem wymiaru czasu pracy, albo o braku

takiego zamiaru.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 182, o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko urlopu ojcowskiego lub jego

części zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop ojcowski albo jego część.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

kopię prawomocnego postanowienia sądu o przysposobieniu dziecka, w przypadku gdy wniosek

dotyczy udzielenia urlopu ojcowskiego albo jego części na dziecko przysposobione;

3)

oświadczenie pracownika-ojca wychowującego dziecko, czy korzystał z urlopu ojcowskiego

albo jego części;

4)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 183 § 6 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku

przyjęcia dziecka na wychowanie i wystąpienia do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie

postępowania w sprawie przysposobienia dziecka albo przyjęcia na wychowanie dziecka

jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci) przyjętego na wychowanie albo

przyjętego na wychowanie jako rodzina zastępcza, na które ma być udzielony urlop na

warunkach urlopu macierzyńskiego;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię

wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego

datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia

do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie

dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej,

albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek

dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 186 § 7 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi urlopu wychowawczego albo jego części zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

imię i nazwisko dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy albo jego część;

3)

wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop wychowawczy albo jego część na dane

dziecko;

4)

wskazanie okresu urlopu wychowawczego, który dotychczas został wykorzystany na dane

dziecko;

5)

określenie liczby części urlopu wychowawczego, z których dotychczas skorzystano na

dane dziecko.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

oświadczenie pracownika dotyczące korzystania z części urlopu rodzicielskiego na dane

dziecko w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części

urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu

rodzicielskiego, ze wskazaniem liczby części urlopu wykorzystanych w taki sposób;

2)

oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna

dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym

drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie

objętym wnioskiem; oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi

albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia

z opieki drugiego opiekuna dziecka;

3)

w przypadku, o którym mowa w pkt 2 - kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu

albo pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu albo zwolnieniu

z opieki drugiego opiekuna dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że

zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica

lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres

wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza

korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

4)

kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności

dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa w

art. 186 § 3 Kodeksu pracy;

5)

w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy

albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas

wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy

a)

skrócony odpis aktu zgonu drugiego rodzica dziecka, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 1 Kodeksu pracy, albo

b)

kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica dziecka

albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka, gdy rodzice

nie są małżeństwem, albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa,

w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w przypadku, o którym mowa w

art. 186 § 9 pkt 2 Kodeksu pracy, albo

c)

kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej

albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 3 Kodeksu pracy, albo

d)

kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi

albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy.

1.

Wniosek, o którym mowa w art. 186, o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego,

w okresie, w którym mógłby korzystać z takiego urlopu, zawiera

1)

imię i nazwisko pracownika;

2)

imię i nazwisko dziecka, na które mógłby być udzielony urlop wychowawczy;

3)

wskazanie okresu, przez który pracownik zamierza wykonywać pracę w obniżonym wymiarze

czasu pracy;

4)

wskazanie wymiaru czasu pracy, w którym pracownik zamierza wykonywać pracę.

2.

Do wniosku dołącza się

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

(dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2)

oświadczenie o okresie, w którym pracownik dotychczas korzystał z wykonywania pracy

w obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie, w którym mógłby korzystać z urlopu wychowawczego.

1.

W przypadku konieczności dołączenia do wniosku, o którym mowa w rozporządzeniu, zagranicznego

aktu urodzenia dziecka powinien on być przetłumaczony na język polski.

2.

Przepisu ust. 1 nie stosuje się do zagranicznych aktów urodzenia dziecka wydanych

na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym

lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw - stron umów międzynarodowych w zakresie

zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita Polska, w językach

urzędowych tych państw.

Jeżeli w aktach osobowych pracownika znajdują się dokumenty, o których mowa w rozporządzeniu,

wówczas nie jest konieczne dołączanie ich do składanych przez niego wniosków.

W przypadku dołączenia do wniosku kopii dokumentów wymienionych w rozporządzeniu,

pracodawca może żądać od pracownika przedłożenia ich oryginałów w celu potwierdzenia

tych kopii za zgodność z oryginałem.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2 stycznia 2016 r.