Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu

dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

(Dz. U. z 2014 r. poz. 177 i 968) wprowadza się następujące zmiany

1)

w § 14 dodaje się pkt 4 w brzmieniu

„

4)

rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie

wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.

”

;

2)

w § 15 w ust. 1 dodaje się pkt 13 w brzmieniu

„

13)

okołooperacyjną kartę kontrolną.

”

;

3)

w § 18

a)

w ust. 2 po pkt 2 dodaje się pkt 2a w brzmieniu

„

2a)

informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej,

w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;

”

,

b)

po ust. 4 dodaje się ust. 4a i 4b w brzmieniu

„

4a.

Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty,

którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.

4b.

Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4a, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie

kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego,

zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.

”

;

4)

po § 18 dodaje się § 18a w brzmieniu

„

§ 18a.

1.

Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1

pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych

1)

przed znieczuleniem pacjenta;

2)

przed wykonaniem nacięcia;

3)

przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

2.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed

znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności

1)

imię i nazwisko pacjenta;

2)

datę operacji;

3)

nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;

4)

numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5)

określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony);

6)

potwierdzenie

a)

tożsamości pacjenta,

b)

miejsca operowanego,

c)

procedury operacyjnej,

d)

zgody na operację,

e)

rodzaju znieczulenia;

7)

informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);

8)

potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;

9)

potwierdzenie zapewnienia monitorowania

a)

EKG,

b)

pulsoksymetrii,

c)

ciśnienia tętniczego krwi,

d)

kapnometrii;

10)

informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie);

11)

informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak

- zapewniono właściwy sprzęt, nie);

12)

informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci

(tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).

3.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed

wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności

1)

informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie

swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);

2)

informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku

gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;

3)

potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę

operacyjną

a)

tożsamości pacjenta,

b)

miejsca operowanego,

c)

procedury operacyjnej;

4)

potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;

5)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;

6)

informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności

zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia,

oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi

a)

przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),

b)

przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),

c)

przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);

7)

informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);

8)

informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty

i godziny, nie, nie dotyczy);

9)

informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).

4.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed

opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności

1)

potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;

2)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;

3)

informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);

4)

informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);

5)

informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);

6)

informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych

(tak, nie);

7)

informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez

a)

operatora (tak, nie),

b)

anestezjologa (tak, nie);

8)

informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego

do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).

5.

Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18

ust. 4a.

”

;

5)

po § 20 dodaje się § 20a w brzmieniu

„

§ 20a.

W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania

onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby

niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania

dołącza się do historii choroby.

”

;

6)

w § 22 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie

„

1.

Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie

informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 17-20, albo w karcie noworodka.

2.

Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący

oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.

”

;

7)

w § 24 dodaje się ust. 3 w brzmieniu

„

3.

W przypadku, o którym mowa w § 20a, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do

oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.

”

;

8)

w § 26 po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu

„

7a)

rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego,

który nie był znany w dniu wypisu;

”

;

9)

w § 29 po pkt 9 dodaje się pkt 9a w brzmieniu

„

9a)

rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego,

który nie był znany w dniu wypisu;

”

.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2015 r.

1.

Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1

pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych

1)

przed znieczuleniem pacjenta;

2)

przed wykonaniem nacięcia;

3)

przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

2.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed

znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności

1)

imię i nazwisko pacjenta;

2)

datę operacji;

3)

nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;

4)

numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5)

określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony);

6)

potwierdzenie

a)

tożsamości pacjenta,

b)

miejsca operowanego,

c)

procedury operacyjnej,

d)

zgody na operację,

e)

rodzaju znieczulenia;

7)

informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);

8)

potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;

9)

potwierdzenie zapewnienia monitorowania

a)

EKG,

b)

pulsoksymetrii,

c)

ciśnienia tętniczego krwi,

d)

kapnometrii;

10)

informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie);

11)

informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak

- zapewniono właściwy sprzęt, nie);

12)

informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci

(tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).

3.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed

wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności

1)

informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie

swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);

2)

informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku

gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;

3)

potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę

operacyjną

a)

tożsamości pacjenta,

b)

miejsca operowanego,

c)

procedury operacyjnej;

4)

potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;

5)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;

6)

informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności

zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia,

oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi

a)

przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),

b)

przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),

c)

przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);

7)

informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);

8)

informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty

i godziny, nie, nie dotyczy);

9)

informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).

4.

Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed

opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności

1)

potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;

2)

potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;

3)

informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);

4)

informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);

5)

informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);

6)

informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych

(tak, nie);

7)

informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez

a)

operatora (tak, nie),

b)

anestezjologa (tak, nie);

8)

informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego

do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).

5.

Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18

ust. 4a.

W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania

onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby

niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania

dołącza się do historii choroby.