Obwieszczenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 września 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Rozporządzenie określa dowody oraz wzory zaświadczeń stanowiących podstawę przyznania

i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

zasiłku chorobowego ubezpieczonemu jest zaświadczenie płatnika składek

1)

wystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia

- w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem;

2)

wystawione na druku ZUS Z-3a, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia

- w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, z wyłączeniem ubezpieczonego,

o którym mowa w pkt 3;

3)

wystawione na druku ZUS Z-3b, którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia

- w przypadku ubezpieczonego wykonującego pozarolniczą działalność, ubezpieczonego

współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność oraz duchownego.

2.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń

Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego,

zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu

ubezpieczenia chorobowego jest oświadczenie osoby występującej o zasiłek zawierające

informację o zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł

do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej

prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, o nieustaleniu

prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych,

zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu

w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, złożone na druku ZUS Z-10, którego

wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty ubezpieczonemu

1)

wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, a następnie zasiłku

chorobowego wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

2)

zasiłku chorobowego wypłacanego przez płatnika składek, a następnie zasiłku chorobowego

wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

jest zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, obejmujące

okres, za który ubezpieczonemu przysługuje wynagrodzenie lub zasiłek chorobowy, które

płatnik składek, po wypłaceniu tego wynagrodzenia lub zasiłku, przekazuje do Zakładu

Ubezpieczeń Społecznych, a którego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pozostawia

w aktach.

2.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio, jeżeli zaświadczenie lekarskie obejmuje okres,

za który przysługuje wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby

lub zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie wynagrodzenie

za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacane przez

innego płatnika składek.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego za okres niezdolności

do pracy orzeczonej za granicą jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego

zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza

1)

zawierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego

lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem;

2)

określające początkową i końcową datę niezdolności do pracy.

Przepisu § 5 w zakresie obowiązku przetłumaczenia na język polski nie stosuje się

do zaświadczeń wystawionych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej,

państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy

o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw-stron

umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita

Polska, w językach urzędowych tych państw.

1.

Jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,

a ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy z więcej niż jednego tytułu, dowodem

stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy

wymiaru jest kopia karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy potwierdzona przez

płatnika składek za zgodność z oryginałem.

2.

Jeżeli niezdolność do pracy wynika z następstw stwierdzonego wcześniej wypadku w drodze

do pracy lub z pracy, dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego

w wysokości 100% podstawy wymiaru jest zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym

druku, stwierdzające związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem w drodze do pracy

lub z pracy.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego

są

1)

oświadczenie składane na druku ZUS Np-7, którego wzór jest określony w załączniku

nr 5 do rozporządzenia;

2)

zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego;

3)

wywiad zawodowy z miejsca pracy - chyba że oświadczenie składa ubezpieczony, którego

niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą

działalność;

4)

protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku -

w przypadku niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy;

5)

decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez inspektora sanitarnego - w przypadku

choroby zawodowej.

2.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia

chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, o którym mowa w § 3.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres

ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego jest

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku określające przewidywaną datę

porodu - za okres przed porodem;

2)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem - za okres po porodzie.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego z tytułu

urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą jest

1)

zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza określające

przewidywaną datę porodu oraz spełniające warunki określone w § 5 pkt 1 - za okres

przed porodem;

2)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny akt urodzenia dziecka lub ich

kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem - za okres po porodzie.

2.

Przepis § 6 stosuje się odpowiednio.

1.

Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości

lub likwidacji pracodawcy, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku

macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie

zatrudnienia;

2)

świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu

ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem.

2.

Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w wyniku rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem

przepisów prawa, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego

za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie

zatrudnienia;

2)

prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa;

3)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres

ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka

na wychowanie i wystąpienia do sądu z wnioskiem o przysposobienie są

1)

oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie;

2

zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka,

zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem.

2.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres

ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka

na wychowanie w ramach rodziny zastępczej są

1

prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej

albo umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia

potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)

dokument potwierdzający wiek dziecka.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego

przysługującego w razie rozwiązania z pracownicą stosunku pracy w okresie ciąży z

powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i niemożności zapewnienia innego

zatrudnienia są

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie

zatrudnienia;

2)

świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu

ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3)

oświadczenie ubezpieczonej, że nie zapewniono jej innego zatrudnienia.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku

z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka

za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy

(Dz. U. z 2014 r. poz. 1502), są

1)

oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał

z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

2)

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego

- w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład

Ubezpieczeń Społecznych;

3)

wniosek ubezpieczonej zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku

macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem.

2.

Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku

z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka

za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa

w art. 183 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, są dokumenty, o których mowa w ust. 1.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu

ojcu dziecka, w przypadku skrócenia przez ubezpieczoną matkę dziecka okresu pobierania

zasiłku macierzyńskiego, są

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem;

2

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez

ubezpieczoną matkę dziecka, o okresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego

oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał ubezpieczonej

matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo

serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli

nie nadano numeru PESEL.

2.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu

ojcu dziecka lub ubezpieczonemu będącemu innym członkiem najbliższej rodziny w razie

śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka są dowody określone w ust.

1 oraz oświadczenie ubezpieczonego zawierające informację o śmierci matki dziecka

albo odpowiednio o porzuceniu dziecka przez matkę.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu

ojcu dziecka z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem za okres, o którym mowa w art. 180 § 6, są

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem;

2

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka

zasiłku macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał

ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki

dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego

tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

3)

zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione

przez szpital;

4)

zaświadczenie o terminie wypisania ubezpieczonej matki dziecka ze szpitala wystawione

przez szpital.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przerwania wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej

matce dziecka w związku z jej pobytem w szpitalu są

1

zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione

przez szpital albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)

oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał

z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

3

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego,

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego - w przypadku

pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

2

Dowodem stanowiącym podstawę podjęcia wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej

matce dziecka za okres po przerwie w pobieraniu tego zasiłku spowodowanej pobytem

ubezpieczonej w szpitalu jest zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który wypłacono

zasiłek macierzyński ubezpieczonemu ojcu dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL

ubezpieczonego ojca dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego

ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający

okres objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez tego ubezpieczonego,

są

1)

zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego dodatkowego urlopu macierzyńskiego

albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz zaświadczenie pracodawcy

o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego urlopu macierzyńskiego

albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego - w przypadku pracownika,

któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2)

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia

korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego

ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio

poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez

tego ubezpieczonego, są

1)

oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców

dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony

przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym

drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego

urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez pracodawcę za zgodność

z oryginałem kopie takich oświadczeń - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński

jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2)

zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu rodzicielskiego oraz zaświadczenie

pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego

- w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład

Ubezpieczeń Społecznych;

3)

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia

korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego

za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający

okres objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez drugiego z

rodziców dziecka, są

1)

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono

drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony

przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał

drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL tego rodzica dziecka

albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość,

jeżeli nie nadano numeru PESEL;

2)

zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego

urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego

- w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład

Ubezpieczeń Społecznych;

3)

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku przed terminem rozpoczęcia korzystania

z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

4)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka albo jego kopia potwierdzona przez płatnika

zasiłku za zgodność z oryginałem, albo

5)

oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie, oraz zaświadczenie

sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę

urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność

z oryginałem, albo

6)

prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej

albo umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia

potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem oraz dokument potwierdzający

wiek dziecka.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego

za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio

poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez

drugiego z rodziców dziecka, są

1)

oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców

dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony

przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym

drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego

urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez pracodawcę za zgodność

z oryginałem kopie takich oświadczeń - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński

jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2)

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono

drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony

przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński

przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL tego

rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego

tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

3)

zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu

rodzicielskiego - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany

przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

4)

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia

korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

5)

odpowiedni dokument, o którym mowa w § 19 pkt 4-6.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku

z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka

za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego w całości lub w części, dodatkowego

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w całości lub w części albo urlopu rodzicielskiego

w całości lub w części, w przypadkach, o których mowa w art. 179, są

1)

oświadczenie ubezpieczonej, czy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień

do zasiłku macierzyńskiego za pozostały okres;

2)

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z dodatkowego urlopu

macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego albo urlopu

rodzicielskiego, w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany

przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3)

wniosek ubezpieczonej złożony płatnikowi zasiłku w okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego

zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego - w

przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem.

2.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w przypadku rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego

przez ubezpieczonego ojca dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego w części, dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego w części albo urlopu rodzicielskiego w części, w przypadkach,

o których mowa w art. 179.

Oświadczenia, o których mowa w § 18a pkt 1, § 19a pkt 1 i § 19b ust. 1 pkt 1, powinny

zawierać dodatkowo imię, nazwisko i PESEL drugiego z rodziców dziecka albo serię i

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie

nadano numeru PESEL.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego

ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego są

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub odpowiednio prawomocne postanowienie sądu

o przysposobieniu dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność

z oryginałem;

2)

oświadczenie ubezpieczonego, że zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie

został pobrany z innego tytułu;

3)

wniosek ubezpieczonego o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami

Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego, złożony przed terminem rozpoczęcia korzystania z zasiłku

macierzyńskiego, zawierający datę, od której ubezpieczony zamierza korzystać z zasiłku

macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego jest oświadczenie

składane na druku ZUS Z-15, którego wzór jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania

opieki podczas pobytu za granicą jest zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego

lub zagranicznego lekarza spełniające warunki określone w § 5 z uwzględnieniem § 6

oraz oświadczenie, o którym mowa w § 21.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności

sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8 jest

1

oświadczenie ubezpieczonego - w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu

dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza;

2)

decyzja o konieczności izolacji dziecka wydana przez właściwy organ albo uprawniony

podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych

u ludzi;

3)

zaświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku w przypadku

a)

porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli

poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

b)

pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;

4

oświadczenie ubezpieczonego o chorobie niani lub dziennego opiekuna oraz kopia zaświadczenia

lekarskiego, o którym mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia

społecznego w razie choroby i macierzyństwa, albo kopia zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, stwierdzających

niezdolność do pracy niani lub dziennego opiekuna, potwierdzone przez ubezpieczonego

za zgodność z oryginałem - w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą

umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3

(Dz. U. z 2013 r. poz. 1457), lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem.

2.

Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, powinno zawierać

1)

imię i nazwisko małżonka stale opiekującego się dzieckiem;

2)

okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;

3

nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku

zostało już nadane;

4)

pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

3

Zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające niezdolność do

pracy niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem, powinno zawierać

1)

imię, nazwisko i PESEL niani lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem

albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość,

jeżeli nie nadano numeru PESEL;

2)

okres orzeczonej niezdolności do pracy;

3)

pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego, o którym

mowa w art. 32a ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia

społecznego w razie choroby i macierzyństwa, są

1)

zaświadczenie wystawione przez szpital o okresie pobytu ubezpieczonej matki dziecka

w szpitalu;

2)

oświadczenie ubezpieczonego o pobieraniu przez ubezpieczoną matkę dziecka zasiłku

macierzyńskiego w okresie 8 tygodni po porodzie.

Druki według wzorów określonych w rozporządzeniu, o którym mowa w § 26, mogą być stosowane

do czasu wyczerpania zapasów.

Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie

określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia

społecznego w razie choroby i macierzyństwa

(Dz. U. Nr 65, poz. 742, z późn. zm..

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia