Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Rozporządzenie określa dowody oraz wzory zaświadczeń stanowiących podstawę przyznania

i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

zasiłku chorobowego ubezpieczonemu jest zaświadczenie płatnika składek

1)

wystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia

- w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem;

2)

wystawione na druku ZUS Z-3a, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia

- w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, z wyłączeniem ubezpieczonego,

o którym mowa w pkt 3;

3)

wystawione na druku ZUS Z-3b, którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia

- w przypadku ubezpieczonego wykonującego pozarolniczą działalność, ubezpieczonego

współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność oraz duchownego.

2.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń

Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego,

zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu

ubezpieczenia chorobowego jest oświadczenie osoby występującej o zasiłek zawierające

informację o zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł

do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej

prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, o nieustaleniu

prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych,

zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu

w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, złożone na druku ZUS Z-10, którego

wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty ubezpieczonemu

1)

wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, a następnie zasiłku

chorobowego wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

2)

zasiłku chorobowego wypłacanego przez płatnika składek, a następnie zasiłku chorobowego

wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

jest zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, obejmujące

okres, za który ubezpieczonemu przysługuje wynagrodzenie lub zasiłek chorobowy, które

płatnik składek, po wypłaceniu tego wynagrodzenia lub zasiłku, przekazuje do Zakładu

Ubezpieczeń Społecznych, a którego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pozostawia

w aktach.

2.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio, jeżeli zaświadczenie lekarskie obejmuje okres,

za który przysługuje wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby

lub zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie wynagrodzenie

za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacane przez

innego płatnika składek.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego za okres niezdolności

do pracy orzeczonej za granicą jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego

zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza

1)

zawierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego

lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem;

2)

określające początkową i końcową datę niezdolności do pracy.

Przepisu § 5 w zakresie obowiązku przetłumaczenia na język polski nie stosuje się

do zaświadczeń wystawionych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej,

państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy

o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw-stron

umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita

Polska, w językach urzędowych tych państw.

1.

Jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,

a ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy z więcej niż jednego tytułu, dowodem

stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy

wymiaru jest kopia karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy potwierdzona przez

płatnika składek za zgodność z oryginałem.

2.

Jeżeli niezdolność do pracy wynika z następstw stwierdzonego wcześniej wypadku w drodze

do pracy lub z pracy, dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego

w wysokości 100% podstawy wymiaru jest zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym

druku, stwierdzające związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem w drodze do pracy

lub z pracy.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego

są

1)

oświadczenie składane na druku ZUS Np-7, którego wzór jest określony w załączniku

nr 5 do rozporządzenia;

2)

zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego;

3)

wywiad zawodowy z miejsca pracy - chyba że oświadczenie składa ubezpieczony, którego

niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą

działalność;

4)

protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku -

w przypadku niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy;

5)

decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez inspektora sanitarnego - w przypadku

choroby zawodowej.

2.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia

chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, o którym mowa w § 3.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres

ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego jest

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku określające przewidywaną datę

porodu - za okres przed porodem;

2)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem - za okres po porodzie.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego z tytułu

urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą jest

1)

zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza określające

przewidywaną datę porodu oraz spełniające warunki określone w § 5 pkt 1 - za okres

przed porodem;

2)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny akt urodzenia dziecka lub ich

kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem - za okres po porodzie.

2.

Przepis § 6 stosuje się odpowiednio.

1.

Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości

lub likwidacji pracodawcy, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku

macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie

zatrudnienia;

2)

świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu

ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem.

2.

Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w wyniku rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem

przepisów prawa, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego

za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie

zatrudnienia;

2)

prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa;

3)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres

ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka

na wychowanie i wystąpienia do sądu z wnioskiem o przysposobienie są

1)

oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie;

2)

zaświadczenie sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające

datę urodzenia dziecka.

2.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres

ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka

na wychowanie w ramach rodziny zastępczej są

1)

prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej

lub umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2)

dokument potwierdzający wiek dziecka.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego

przysługującego w razie rozwiązania z pracownicą stosunku pracy w okresie ciąży z

powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i niemożności zapewnienia innego

zatrudnienia są

1)

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie

zatrudnienia;

2)

świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu

ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3)

oświadczenie ubezpieczonej, że nie zapewniono jej innego zatrudnienia.

Dowodem stanowiącym podstawę skrócenia okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego przez

ubezpieczoną matkę dziecka jest jej pisemny wniosek zawierający datę, od której matka

rezygnuje z pobierania zasiłku macierzyńskiego, oraz

1)

oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał

z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

2)

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego,

w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń

Społecznych.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu

ojcu dziecka, w przypadku skrócenia przez ubezpieczoną matkę dziecka okresu pobierania

zasiłku macierzyńskiego, są

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem;

2)

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez

ubezpieczoną matkę dziecka oraz o okresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego.

2.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu

ojcu dziecka lub ubezpieczonemu będącemu innym członkiem najbliższej rodziny w razie

śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka są dowody określone w ust.

1 oraz oświadczenie ubezpieczonego zawierające informację o śmierci matki dziecka

albo odpowiednio o porzuceniu dziecka przez matkę.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu

ojcu dziecka z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem za okres, o którym mowa w art. 180 § 6

(Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm., są

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku

za zgodność z oryginałem;

2)

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka

zasiłku macierzyńskiego;

3)

zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione

przez szpital;

4)

zaświadczenie o terminie wypisania ubezpieczonej matki dziecka ze szpitala wystawione

przez szpital.

1.

Dowodami stanowiącymi podstawę przerwania wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej

matce dziecka w związku z jej pobytem w szpitalu są

1)

zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione

przez szpital lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłków za zgodność z oryginałem;

2)

oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał

z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

3)

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego

- w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład

Ubezpieczeń Społecznych.

2.

Dowodami stanowiącymi podstawę podjęcia wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej

matce dziecka za okres po przerwie w pobieraniu tego zasiłku spowodowanej pobytem

ubezpieczonej w szpitalu są

1)

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński

ubezpieczonemu ojcu dziecka;

2)

zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego, w przypadku

pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego

ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego są

1)

w przypadku pracownika - zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego dodatkowego

urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego

oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie

dodatkowego urlopu;

2)

w przypadku osoby niebędącej pracownikiem - jej wniosek złożony płatnikowi zasiłku

macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony

przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego.

1.

Jeżeli zasiłek macierzyński pobierała ubezpieczona matka dziecka, dowodem stanowiącym

podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego pracownikowi ojcu dziecka za

okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego jest skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona

przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.

2.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

zasiłku macierzyńskiego pracownikowi ojcu dziecka są

1)

zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego dodatkowego urlopu macierzyńskiego

albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego;

2)

zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego

urlopu.

3.

Jeżeli zasiłek macierzyński pobierała ubezpieczona matka dziecka, dowodami stanowiącymi

podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka

niebędącemu pracownikiem są

1)

skrócony odpisu aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika

zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia

korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego zawierający termin zakończenia pobierania zasiłku macierzyńskiego

przez ubezpieczoną matkę dziecka.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego

ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego są

1)

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub odpowiednio prawomocne postanowienie sądu

o przysposobieniu dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność

z oryginałem;

2)

oświadczenie ubezpieczonego, że zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie

został pobrany z innego tytułu;

3)

wniosek ubezpieczonego o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami

Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego, złożony przed terminem rozpoczęcia korzystania z zasiłku

macierzyńskiego, zawierający datę, od której ubezpieczony zamierza korzystać z zasiłku

macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego jest oświadczenie

składane na druku ZUS Z-15, którego wzór jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania

opieki podczas pobytu za granicą jest zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego

lub zagranicznego lekarza spełniające warunki określone w § 5 z uwzględnieniem § 6

oraz oświadczenie, o którym mowa w § 21.

1.

Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności

sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8 jest

1)

oświadczenie ubezpieczonego - w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola

lub szkoły, do których dziecko uczęszcza;

2)

decyzja o konieczności izolacji dziecka wydana przez właściwy organ albo uprawniony

podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych

u ludzi;

3)

zaświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku w przypadku

a)

porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli

poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

b)

pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.

2.

Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, powinno zawierać

1)

imię i nazwisko małżonka stale opiekującego się dzieckiem;

2)

okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;

3)

imię i nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka;

4)

pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego, o którym

mowa w art. 32a ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia

społecznego w razie choroby i macierzyństwa, są

1)

zaświadczenie wystawione przez szpital o okresie pobytu ubezpieczonej matki dziecka

w szpitalu;

2)

oświadczenie ubezpieczonego o pobieraniu przez ubezpieczoną matkę dziecka zasiłku

macierzyńskiego w okresie 8 tygodni po porodzie.

Druki według wzorów określonych w rozporządzeniu, o którym mowa w § 26, mogą być stosowane

do czasu wyczerpania zapasów.

Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie

określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia

społecznego w razie choroby i macierzyństwa

(Dz. U. Nr 65, poz. 742, z późn. zm..

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.