Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego

Rozporządzenie określa szczegółowy zakres i warunki ustalania wysokości świadczenia,

o którym mowa w art. 67k ust. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”, oraz jego wysokość w odniesieniu do jednego pacjenta w przypadku

poszczególnych rodzajów zdarzeń medycznych, o których mowa w art. 67a ust. 1 ustawy.

Wysokość świadczenia w przypadku zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,

uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1

ustawy, ubezpieczyciel ustala, biorąc pod uwagę elementy pozostające w związku z danym

rodzajem zdarzenia medycznego, w następujący sposób

Lp.

Element

Waga [%]

Maksymalna kwota wypłaty [zł]

1

Stopień pogorszenia zdrowia (poziom uszkodzenia ciała) powstały w wyniku zdarzenia

medycznego

60

60 000

2

Pogorszenie jakości życia

Konieczność zapewnienia opieki osób trzecich

10

10 000

Utrata zdolności do pracy zarobkowej lub brak możliwości nauki

5

5 000

3

Uciążliwość leczenia lub inna krzywda, pozostająca w związku ze zdarzeniem medycznym

25

25 000

1.

Stopień pogorszenia zdrowia ubezpieczyciel ocenia po analizie dokumentacji medycznej

pacjenta uzyskanej w trakcie postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania

o zdarzeniach medycznych, poprzez określenie rodzaju i wysokości procentu uszczerbku

na zdrowiu powstałego w wyniku zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,

uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1

ustawy, w następujący sposób

Grupa

Następstwa zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia

ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1 ustawy

Rodzaj uszczerbku na zdrowiu w wyniku następstw zdarzenia medycznego

Maksymalna kwota świadczenia

A

związane wyłącznie z wydłużeniem czasu leczenia (bez istotnego zaburzenia funkcji

narządów, organów lub układów) lub wynikające wyłącznie z następstw zdarzenia medycznego

przemijające (czasowe) upośledzenie funkcji narządów, organów lub układów

brak stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu lub stwierdzony długotrwały (mogący ulec

zmniejszeniu) uszczerbek na zdrowiu wynoszący mniej niż 10%

0% z 60 000 zł czyli 0 zł

B

wynikające wyłącznie z następstw zdarzenia medycznego przemijające (czasowe) upośledzenie

funkcji narządów, organów lub układów, w których nie jest możliwe wyznaczenie trwałego

uszczerbku na zdrowiu

długotrwały (mogący ulec zmniejszeniu) uszczerbek na zdrowiu wynoszący co najmniej

10%

do 50% z 60 000 zł czyli do 30 000 zł

C

wynikająca wyłącznie z następstw zdarzenia medycznego trwała utrata funkcji narządu

lub co najmniej częściowa utrata narządu z koniecznością prowadzenia terapii wspomagającej,

lub upośledzenie funkcji narządów innych niż związane z organem, narządem lub układem

leczonym lub co najmniej częściowa utrata tych organów, narządów lub układów

trwały uszczerbek na zdrowiu

do 100% z 60 000 zł czyli do 60 000 zł

2.

W przypadku stwierdzenia współistnienia występowania uszczerbku długotrwałego i trwałego,

o których mowa w ust. 1, ubezpieczyciel jest obowiązany ocenić stopień pogorszenia

zdrowia zgodnie z grupą C.

3.

Po zakwalifikowaniu uszczerbku na zdrowiu do jednej z grup w sposób ustalony w ust.

1 i 2 ubezpieczyciel jest obowiązany dokonać oceny jego wysokości, z tym że w przypadku

gdy

1)

długotrwały uszczerbek na zdrowiu wynosi do 80%,

2)

trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi do 80%

- kwotę świadczenia ustala się jako iloczyn procentu uszczerbku na zdrowiu i maksymalnej

kwoty świadczenia ustalonej dla danej grupy;

3)

uszczerbek na zdrowiu wynosi więcej niż 80%, kwotę świadczenia ustala się w wysokości

kwoty maksymalnej dla danej grupy.

1.

Pogorszenie jakości życia, o którym mowa w § 2, ubezpieczyciel ocenia, biorąc pod

uwagę

1)

konieczność zapewnienia opieki osób trzecich polegającą na

a)

udzielaniu pomocy w zakresie mycia i ubierania się, spożywania posiłków, korzystania

z toalety oraz przemieszczania się,

b)

udzielaniu pomocy w zakresie przygotowania posiłków, utrzymania porządku w miejscu

pobytu i załatwiania spraw poza domem,

c)

pielęgnacji, w tym pielęgnacji odleżyn i trudno gojących się ran, oraz korzystania

z rurki tracheotomijnej lub stomii,

d)

stałej lub długotrwałej opiece z powodu naruszenia sprawności organizmu,

e)

zapewnieniu rehabilitacji adekwatnej do stanu zdrowia pacjenta;

2)

całkowitą lub częściową utratę zdolności do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności

organizmu i nierokowanie odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu;

3)

brak możliwości nauki.

2.

W przypadku gdy okres, w którym jest konieczne zapewnienie opieki osób trzecich lub

brak jest zdolności do pracy zarobkowej lub brak jest możliwości nauki, wynosi

1)

do 1 miesiąca - pacjentowi przysługuje 25%,

2)

powyżej 1 miesiąca do 3 miesięcy - pacjentowi przysługuje 50%,

3)

powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy - pacjentowi przysługuje 75%,

4)

powyżej 6 miesięcy - pacjentowi przysługuje 100%

- maksymalnej kwoty, o której mowa w lp. 2 tabeli określonej w § 2.

3.

Jeżeli okres, w którym jest konieczne zapewnienie opieki osób trzecich, o której mowa

w ust. 1 pkt 1, wynosi mniej niż 12 godzin na dobę, przyjmuje się, że zachodzi konieczność

opieki czasowej i kwoty ustalone zgodnie z ust. 2 obniża się o połowę.

1.

Ocena uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem

medycznym, o której mowa w § 2, polega na ustaleniu rodzaju i stopnia uciążliwości

leczenia lub innej krzywdy, w następujący sposób

Lp.

Rodzaj krzywdy

Stopień [%]

1

Leczenie ambulatoryjne trwające do 30 dni

5

2

Leczenie ambulatoryjne trwające powyżej 30 dni

10

3

Leczenie szpitalne trwające do 30 dni

10

4

Leczenie szpitalne trwające powyżej 30 dni

20

5

Dodatkowy zabieg operacyjny albo metoda leczenia lub diagnostyki stwarzająca podwyższone

ryzyko dla pacjenta, wymagające pisemnej zgody pacjenta - za każdy zabieg

10

6

Dodatkowe unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym lub syntetycznym trwające

dłużej niż 7 dni

10

7

Izolacja pacjenta trwająca dłużej niż 7 dni

10

8

Dodatkowe unieruchomienie kręgosłupa trwające dłużej niż 7 dni

15

9

Dodatkowa hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej

opieki medycznej trwająca dłużej niż 7 dni

20

10

Wyciąg za kończynę

20

11

Specjalistyczna terapia przeciwbólowa dłuższa niż 14 dni

20

12

Dodatkowy zabieg operacyjny w znieczuleniu przewodowym, dożylnym, zewnątrzoponowym

oraz podpajęczynówkowym - za każdy zabieg

30

13

Dodatkowy zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym - za każdy zabieg

40

14

Wyciąg za czaszkę

30

15

Żywienie pozajelitowe lub przez zgłębniki trwające dłużej niż 7 dni

30

16

Stomia czasowa przewodu pokarmowego

40

17

Stomia czasowa układu moczowego

40

18

Prowadzenie terapii nerkozastępczej

50

19

Inna krzywda

5

2.

Wysokość świadczenia w zakresie uciążliwości leczenia lub innej krzywdy, pozostającej

w związku ze zdarzeniem medycznym, o której mowa w § 2, stanowi iloczyn sumy procentów

stopni określonych w ust. 1 i kwoty 25 000 zł.

3.

W przypadku ustalenia, że pacjent doznał więcej niż jednej uciążliwości leczenia lub

innej krzywdy, pozostającej w związku ze zdarzeniem medycznym, o której mowa w § 2,

wartości określające jej stopień podlegają zsumowaniu, przy założeniu, że nie mogą

przekroczyć 100% kwoty, o której mowa w lp. 3 tabeli określonej w § 2.

1.

W przypadku śmierci pacjenta ubezpieczyciel ustala wysokość świadczenia po analizie

uzasadnienia orzeczenia wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

oraz dokumentacji przedstawionej przez podmiot składający wniosek, na podstawie której

ustala zakres, intensywność i rozmiar doznanej krzywdy lub pogorszenie sytuacji życiowej

podmiotu składającego wniosek.

2.

Wysokość świadczenia, o którym mowa w ust. 1, nie może przekraczać łącznej kwoty 300 000

zł, przy czym wysokość

1)

zadośćuczynienia - ustala się w kwocie nie wyższej niż 100 000 zł;

2)

odszkodowania - ustala się w kwocie nie wyższej niż 200 000 zł.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.