Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu

dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

(Dz. U. Nr 252, poz. 1697 oraz z 2012 r. poz. 583) wprowadza się następujące zmiany

1)

w § 10 w ust. 1 pkt 1 i 2 otrzymują brzmienie

„

1)

oznaczenie podmiotu

a)

nazwę podmiotu,

b)

kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

(Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm., zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,

c)

nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,

d)

nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych

kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej

wyodrębniono jednostki organizacyjne,

e)

nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod

resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku

podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;

2)

oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

”

;

2)

tytuł rozdziału 2 otrzymuje brzmienie

„

Dokumentacja podmiotu leczniczego

”

;

3)

w § 12

a)

wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje brzmienie

„

Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi

”

,

b)

w pkt 2 lit. c otrzymuje brzmienie

„

c)

listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków

publicznych,

”

;

4)

w § 19 pkt 5 otrzymuje brzmienie

„

5)

adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

”

;

5)

w § 26 pkt 12 otrzymuje brzmienie

„

12)

adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

”

;

6)

uchyla się § 28;

7)

§ 37 otrzymuje brzmienie

„

§ 37.

1.

Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,

zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego

przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych

świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13

ust. 1, § 14, § 15, § 17-20, § 22, § 24-26 i § 29-32, z zastrzeżeniem, że dokumentacja

jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym

przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.

2.

Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio

przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie.

”

;

8)

w § 38

a)

w ust. 1

-

wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje brzmienie

„

Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia

świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi

”

,

-

w pkt 2 lit. b otrzymuje brzmienie

„

b)

listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków

publicznych,

”

,

b)

ust. 3 otrzymuje brzmienie

„

3.

Przepisy § 13, § 14, § 15 ust. 2-5, § 17-20, § 22-26 i § 29-33 stosuje się odpowiednio.

”

,

c)

dodaje się ust. 4 w brzmieniu

„

4.

Przepisy ust. 1-3 stosuje się także w komórce organizacyjnej podmiotu leczniczego,

w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie

przekracza 24 godzin.

”

;

9)

uchyla się § 39;

10)

w § 40

a)

wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje brzmienie

„

Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi

”

,

b)

w pkt 3 w lit. e kropkę zastępuje się przecinkiem i dodaje się lit. f w brzmieniu

„

f)

listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków

publicznych.

”

;

11)

§ 41 otrzymuje brzmienie

„

§ 41.

1.

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po

raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w podmiocie, o którym mowa

w § 40.

2.

Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia

i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym

mowa w § 40.

”

;

12)

uchyla się § 46;

13)

§ 47 i § 48 otrzymują brzmienie

„

§ 47.

Do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający

ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 36.

§ 48.

Do księgi zabiegów prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych

świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 32.

”

;

14)

w § 52 ust. 2 otrzymuje brzmienie

„

2.

Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których

jeden jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku

przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego - jest przekazywany temu podmiotowi

leczniczemu.

”

;

15)

§ 54 otrzymuje brzmienie

„

§ 54.

Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium

diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 36.

”

;

16)

tytuł rozdziału 3 otrzymuje brzmienie

„

Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej

”

;

17)

§ 57 otrzymuje brzmienie

„

§ 57.

1.

Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem

wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu

leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.

2.

Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu

leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej

przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

”

;

18)

w § 58 wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje brzmienie

„

Dokumentacja, o której mowa w § 57 ust. 1, obejmuje dokumentację

”

;

19)

§ 60 i § 61 otrzymują brzmienie

„

§ 60.

W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych

w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.

§ 61.

Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych

w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.

”

;

20)

tytuł rozdziału 4 otrzymuje brzmienie

„

Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach

praktyki zawodowej

”

;

21)

w § 62

a)

dotychczasową treść oznacza się jako ust. 1, w którym wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje

brzmienie

„

Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem

wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu

leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w

przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną

”

,

b)

dodaje się ust. 2 w brzmieniu

„

2.

Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie

w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej

i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

”

;

22)

w § 63

a)

dotychczasową treść oznacza się jako ust. 1, w którym wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje

brzmienie

„

Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem

indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego,

prowadzi dokumentację indywidualną

”

,

b)

dodaje się ust. 2 w brzmieniu

„

2.

Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu

leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez

podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

”

;

23)

w § 65 w ust. 1 wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje brzmienie

„

Dokumentacja, o której mowa w § 62 ust. 1 pkt 1 oraz w § 63 ust. 1 pkt 1 lit. a i

b, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo

”

;

24)

§ 66 i § 67 otrzymują brzmienie

„

§ 66.

W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w

ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.

§ 67.

Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych

w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.

”

;

25)

§ 74 otrzymuje brzmienie

„

§ 74.

Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot.

”

;

26)

w § 75 uchyla się ust. 2;

27)

§ 76 otrzymuje brzmienie

„

§ 76.

1.

W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego

niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący.

2.

W przypadku gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność

leczniczą następuje na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1-4, 6 lub 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności

leczniczej, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji

w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania

dokumentacji.

3.

Jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność

leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację.

”

;

28)

w § 80 pkt 4 otrzymuje brzmienie

„

4)

identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych

i dokonywanych przez te osoby zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji

przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 2;

”

;

29)

załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego

rozporządzenia.

Karty medycznych czynności ratunkowych mogą być prowadzone na formularzach zgodnych

z wzorem określonym w dotychczasowych przepisach do czasu wyczerpania druków tych

kart.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.

1.

Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,

zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego

przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych

świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13

ust. 1, § 14, § 15, § 17-20, § 22, § 24-26 i § 29-32, z zastrzeżeniem, że dokumentacja

jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym

przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.

2.

Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio

przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie.

1.

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po

raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w podmiocie, o którym mowa

w § 40.

2.

Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia

i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym

mowa w § 40.

Do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający

ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 36.

Do księgi zabiegów prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych

świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 32.

Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium

diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 36.

1.

Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem

wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu

leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.

2.

Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu

leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej

przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych

w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.

Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych

w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.

W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w

ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i § 21.

Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych

w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 43.

Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot.

1.

W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego

niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący.

2.

W przypadku gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność

leczniczą następuje na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1-4, 6 lub 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności

leczniczej, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji

w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania

dokumentacji.

3.

Jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność

leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację.