Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. Rozporządzenie określa

.go

Przepisy ogólne

Załącznik nr 2

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA DO GàOSOWANIA

W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA

SRGDüGDWĊZ\ERUyZ

Miejsce skáadania wniosku

*

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

.go

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL

w.

rcl

Adres zamieszkania

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL

Adres zamieszkania

ww

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***,

maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli

TAK

NIE*

v.p

l

Do wniosku zaáączono

1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa;

2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci

wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUF\NWyU\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]\ODW ;

3. kopiĊ zaĞwiadczenia o prawie do gáosowania wydanego osobie, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie

peánomocnictwa ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ RVRED NWyUD Z\UD]LáD ]JRGĊ QD SU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZD QLH MHVW

ZSLVDQDGRUHMHVWUXZ\ERUFyZZWHMVDPHMJPLQLHFRZ\ERUFDXG]LHODMąF\SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD ;

4. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie

peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN

LVWQLHMH .

Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ

.go

PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD

OĞwiadczenia

OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá

reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

TAK

NIE*

Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu

TAK

Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok)

NIE*

w.

rcl

-

-

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu,

w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa)

Pouczenie

Akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony

– przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu

ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,

– po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura),

o ile zostanie ono przeprowadzone.

Adnotacje urzĊdowe

Numer wniosku

Uwagi

ww

Podpis przyjmującego wniosek

*

**

***

Niepotrzebne skreĞliü.

WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

v.p

l

Załącznik nr 3

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA DO GàOSOWANIA

W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZARZĄDZONYCH NA SRGDüGDWĊZ\ERUyZ

Miejsce skáadania wniosku

*

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

.go

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego

toĪsamoĞü)

w.

rcl

Adres zamieszkania

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego

toĪsamoĞü)

ww

Adres zamieszkania

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***,

maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli

TAK

NIE*

v.p

l

Do wniosku zaáączono

1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa;

2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci

wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUFyZNWyU]\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]ąODW ;

3. kopiĊ zaĞwiadczenia o prawie do gáosowania wydanego osobie, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie

peánomocnictwa ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ RVRED NWyUD Z\UD]LáD ]JRGĊ QD SU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZD QLH MHVW

ZSLVDQDGRUHMHVWUXZ\ERUFyZZWHMVDPHMJPLQLHFRZ\ERUFDXG]LHODMąF\SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD ;

4. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie

peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN

LVWQLHMH .

Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ

OĞwiadczenia

.go

PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD

OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá

reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

TAK

NIE*

Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu

TAK

w.

rcl

Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok)

NIE*

-

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu,

w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa)

Adnotacje urzĊdowe

Numer wniosku

Uwagi

Podpis przyjmującego wniosek

Niepotrzebne skreĞliü.

ww

*

**

***

WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

-

v.p

l

§ 4. Przepisy rozporządzenia stosuje się odpowiednio w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

oraz w wyborach wójtów, burmistrzów, prezydentów

miast w sprawach wniosków o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania złożonych po dniu

pierwszego głosowania, o ile przeprowadza się ponowne głosowanie.

1) szczegółowy tryb postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania;

2) wzory: wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania oraz aktu pełnomocnictwa do głosowania;

3) wzór i sposób prowadzenia oraz aktualizacji wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa do głosowania.

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o

Postępowanie w sprawie sporządzenia aktu

pełnomocnictwa i jego wzór

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW,

BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA

W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU

ZARZĄDZONYCH NA SRGDüGDWĊZ\ERUyZ

Miejsce skáadania wniosku

**

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

DO GàOSOWANIA

TERYTORIALNEGO*

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

.go

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego

toĪsamoĞü)

w.

rcl

Adres zamieszkania

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego

toĪsamoĞü)

ww

Adres zamieszkania

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym***, zstĊpnym****,

maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli

TAK

NIE**

LVWQLHMH .

v.p

l

Do wniosku zaáączono

1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa;

2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci

wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUFyZNWyU]\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]ąODW ;

3. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie

peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli** ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN

Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ

PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD

Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok)

.go

OĞwiadczenia

OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá

reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

TAK

NIE**

Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu

TAK

NIE**

-

-

w.

rcl

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu,

w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa)

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony

– przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu

ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone

– po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura),

o ile zostanie ono przeprowadzone.

W przypadku udzielenia peánomocnictwa do gáosowania przez obywatela UE niebĊdącego obywatelem

polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.

Adnotacje urzĊdowe

Numer wniosku

Uwagi

Podpis przyjmującego wniosek

*

ww

Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza

i prezydenta miasta.

**

Niepotrzebne skreĞliü.

***

****

WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

WZÓR

v.p

l

§ 5. 1. Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zwany dalej „wnioskiem”, o którym mowa w art. 56 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia

2011 r. — Kodeks wyborczy, zwanej dalej „ustawą”,

wnosi się, począwszy od dnia wejścia w życie aktu

o zarządzeniu wyborów, nie później jednak niż do

10. dnia przed dniem wyborów. Za datę wniesienia

wniosku przyjmuje się dzień jego wpływu do właściwego urzędu gminy.

w.

rcl

1) wójcie — należy przez to rozumieć także burmistrza i prezydenta miasta;

Rozdział 2

2) akcie o zarządzeniu wyborów — należy przez to rozumieć

a) postanowienie

Polskiej,

Prezydenta

Rzeczypospolitej

b) postanowienie Marszałka Sejmu,

c) rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów,

d) zarządzenie wojewody.

§ 3. W sprawach wniosków, doręczeń oraz wezwań, w zakresie nieuregulowanym w rozporządzeniu, przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r.

Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.3)) stosuje się odpowiednio.

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia-

ww

łem administracji rządowej — administracja publiczna, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777,

Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889.

3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 49, poz. 509, z 2002 r.

Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387,

z 2003 r. Nr 130, poz. 1188 i Nr 170, poz. 1660, z 2004 r.

Nr 162, poz. 1692, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 78, poz. 682

i Nr 181, poz. 1524, z 2008 r. Nr 229, poz. 1539, z 2009 r.

Nr 195, poz. 1501 i Nr 216, poz. 1676, z 2010 r. Nr 40,

poz. 230, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 254,

poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 6, poz. 18, Nr 34, poz. 173

i Nr 106, poz. 622.

2. Wniosek złożony przed dniem wejścia w życie

aktu o zarządzeniu wyborów pozostawia się bez rozpoznania.

Załącznik nr 5

ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce skáadania

*

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

Z\ERUyZ

.go

WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na SRGDü GDWĊ

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Numer PESEL

w.

rcl

Adres zamieszkania

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**,

zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki

albo kurateli

TAK

NIE*

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ww

ImiĊ ojca

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

v.p

l

2ĞZLDGF]HQLDLZQLRVNL

3URV]Ċ R SR]RVWDZLHQLH DNWX SHáQRPRFQLFWZD GR JáRVRZDQLD GR RGELRUX Z XU]ĊG]LH JPLQ\/

GRUĊF]HQLHQDZVND]DQ\SRQLĪHMDGUHV*

,QIRUPXMĊĪHZ\UD]LáDPZ\UD]LáHP* MXĪ]JRGĊQDSU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLDRG (nalHĪ\

.go

SRGDüLPLĊLQD]ZLVNRQXPHU3(6(/RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\

2ĞZLDGF]DPĪHZV]\VWNLHSRZ\ĪV]HGDQHVą]JRGQH]SUDZGą

'DWDZ\SHáQLHQLD G]LHĔ-PLHVLąF-rok)

w.

rcl

-

Podpis osoby, NWyUDZ\UD]LáD]JRGĊQDSU]\MĊFLHSHáQRPRFQLFtwa

$GQRWDFMHXU]ĊGRZH

Uwagi

3RGSLVSU]\MPXMąFHJR

*

NLHSRWU]HEQHVNUHĞOLü.

WVWĊSQ\PMHVt ojciec, matka, dziadek, babka itd.

ww

**

***

ZVWĊSQ\P MHVWV\QFyUNDZQXNZQXF]ND itd.

-

WZÓR

v.p

l

§ 6. 1. Wniosek składa się na formularzu, którego

wzór stanowi, w wyborach

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik

nr 2 do rozporządzenia;

3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej

Polskiej, załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) do organów stanowiących jednostek samorządu

terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 4 do rozporządzenia.

2. Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć

podpisu, wniosek podpisuje osoba, która wyraziła

zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania.

3. O ile we wniosku nie zostanie zastrzeżone inaczej, w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu

pełnomocnictwa do głosowania, zwanego dalej

„aktem pełnomocnictwa”, wyborcę reprezentuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

do głosowania, zwanego dalej „pełnomocnictwem”.

4. Wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa stanowi, w wyborach

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 5 do rozporządzenia;

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik

nr 6 do rozporządzenia;

3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej

Polskiej, załącznik nr 7 do rozporządzenia;

4) do organów stanowiących jednostek samorządu

terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 8 do rozporządzenia.

Załącznik nr 6

ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce skáadania

*

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach Prezydenta

Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na SRGDüGDWĊZ\ERUyZ

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Numer PESEL

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

w.

rcl

Adres zamieszkania

.go

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**,

zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki

albo kurateli

TAK

NIE*

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

ww

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

v.p

l

OĞwiadczenia i wnioski

ProszĊ o pozostawienie aktu peánomocnictwa do gáosowania do odbioru w urzĊdzie

gminy/dorĊczenie na wskazany poniĪej adres*

InformujĊ, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania od QDOHĪ\

.go

SRGDüLPLĊLQD]ZLVNRQXPHU3(6(/RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\ :

OĞwiadczam, Īe wszystkie powyĪsze dane są zgodne z prawdą.

Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok)

w.

rcl

-

-

Podpis osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

Pouczenie

Akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony

– przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu

ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,

– po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym

(tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.

Adnotacje urzĊdowe

ww

Uwagi

Podpis przyjmującego

*

**

***

Niepotrzebne skreĞliü.

WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

WZÓR

v.p

l

§ 7. 1. Wezwanie do usunięcia wad wniosku, o którym mowa w art. 57 § 1 ustawy, obok wskazania wad

wniosku, powinno zawierać pouczenie o tym, że ich

nieusunięcie w terminie 3 dni od dnia otrzymania wezwania będzie skutkować odmową sporządzenia aktu

pełnomocnictwa.

2. Wyborca, udzielając pełnomocnictwa, składa

podpis na przygotowanych projektach aktu pełnomocnictwa w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy, który potwierdza ten

fakt przez złożenie własnego podpisu.

3. Wolę udzielenia pełnomocnictwa przez wyborcę

niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu

stwierdza przez złożenie własnego podpisu wójt lub

inny upoważniony pracownik urzędu gminy, o ile wola wyborcy została potwierdzona w sposób niebudzący wątpliwości.

4. Akt pełnomocnictwa przeznaczony dla osoby,

która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa,

doręcza się tej osobie w miejscu jego sporządzenia

albo, w zależności od wskazania w zgodzie na przyjęcie pełnomocnictwa, pozostawia do odbioru w urzędzie gminy lub doręcza pod wskazany adres. W razie

niewskazania miejsca doręczenia pełnomocnictwa lub

nieobecności osoby, która wyraziła zgodę na jego

przyjęcie, przy sporządzaniu aktu pełnomocnictwa,

akt ten pozostawia się do odbioru w urzędzie gminy.

.go

2. Odmowę sporządzenia aktu pełnomocnictwa,

o której mowa w art. 57 § 2 ustawy, sporządza się na

piśmie.

Poz. 936

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 157

Załącznik nr 7

ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce skáadania

*

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach do Parlamentu

Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na SRGDüGDWĊZ\ERUyZ

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

.go

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu

stwierdzającego toĪsamoĞü)

w.

rcl

Adres zamieszkania

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**,

zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki

albo kurateli

TAK

NIE*

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ww

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu

stwierdzającego toĪsamoĞü)

Adres zamieszkania

v.p

l

OĞwiadczenia i wnioski

ProszĊ o pozostawienie aktu peánomocnictwa do gáosowania do odbioru w urzĊdzie

gminy/dorĊczenie na wskazany poniĪej adres*

InformujĊ, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania od QDOHĪ\

.go

SRGDü LPLĊ L QD]ZLVNR QXPHU 3(6(/ ± D GOD RE\ZDWHOD 8( QLHEĊGąFHJR RE\ZDWHOHP SROVNLP ± QU SDV]SRUWX OXE QD]ZĊ

LQULQQHJRGRNXPHQWXVWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü±RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\ :

OĞwiadczam, Īe wszystkie powyĪsze dane są zgodne z prawdą.

w.

rcl

Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok)

-

Podpis osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

Adnotacje urzĊdowe

ww

Uwagi

Podpis przyjmującego

*

**

***

Niepotrzebne skreĞliü.

WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

-

WZÓR

v.p

l

§ 8. 1. W przypadku gdy wniosek spełnia warunki,

o których mowa w art. 54, art. 55 oraz art. 56

§ 2 i 3 ustawy, wójt lub inny upoważniony pracownik

urzędu gminy niezwłocznie uzgadnia z wyborcą lub

osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, termin sporządzenia aktu pełnomocnictwa.

W razie braku uzgodnienia terminu termin wyznacza

wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku, który został uzupełniony po wezwaniu.

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 9 do rozporządzenia;

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik

nr 10 do rozporządzenia;

w.

rcl

3. Przed uzgodnionym lub wyznaczonym terminem sporządzenia aktu pełnomocnictwa wójt lub inny

upoważniony pracownik urzędu gminy sporządza

w 3 egzemplarzach projekt aktu pełnomocnictwa, nadając mu kolejny niepowtarzalny numer wykazu.

5. Wzór aktu pełnomocnictwa do głosowania stanowi, w wyborach

4. W przypadku gdy w uzgodnionym lub wyznaczonym terminie sporządzenie aktu pełnomocnictwa

nie jest możliwe z powodu nieobecności wyborcy,

wniosek pozostawia się bez rozpoznania w aktach

sprawy.

5. Wyborca obowiązany jest przed sporządzeniem

aktu pełnomocnictwa potwierdzić w sposób niebudzący wątpliwości, przed wójtem lub innym upoważnionym pracownikiem urzędu gminy, wolę udzielenia

pełnomocnictwa osobie, która wyraziła zgodę na jego

przyjęcie.

3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej

Polskiej, załącznik nr 11 do rozporządzenia;

4) do organów stanowiących jednostek samorządu

terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 12 do rozporządzenia.

Rozdział 3

Prowadzenie i aktualizacja wykazu sporządzonych

aktów pełnomocnictwa oraz jego wzór

Załącznik nr 8

ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

Miejsce skáadania

*

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

.go

WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach do organów

jednostek samorządu terytorialnego** zarządzonych na SRGDüGDWĊZ\ERUyZ

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu

stwierdzającego toĪsamoĞü)

w.

rcl

Adres zamieszkania

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym***,

zstĊpnym****, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia,

opieki albo kurateli

TAK

NIE*

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ww

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu

stwierdzającego toĪsamoĞü)

Adres zamieszkania

v.p

l

OĞwiadczenia i wnioski

ProszĊ o pozostawienie aktu peánomocnictwa do gáosowania do odbioru w urzĊdzie

gminy/dorĊczenie na wskazany poniĪej adres*

InformujĊ, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania od QDOHĪ\

.go

SRGDü LPLĊ L QD]ZLVNR QXPHU 3(6(/ ± D GOD RE\ZDWHOD 8( QLHEĊGąFHJR RE\ZDWHOHP SROVNLP ± QU SDV]SRUWX OXE QD]ZĊ

LQULQQHJRGRNXPHQWXVWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü±RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\ :

OĞwiadczam, Īe wszystkie powyĪsze dane są zgodne z prawdą.

Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok)

w.

rcl

-

-

Podpis osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony

– przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu

ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,

– po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym

(tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.

W przypadku udzielenia peánomocnictwa do gáosowania przez obywatela UE niebĊdącego

obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku

województwa.

Adnotacje urzĊdowe

ww

Uwagi

Podpis przyjmującego

*

**

Niepotrzebne skreĞliü.

Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta,

burmistrza i prezydenta miasta.

***

WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

****

ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

WZÓR

v.p

l

Załącznik nr 9

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

(miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA

...............................................................

(podać datę wyborów)

Numer aktu peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

.go

Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Dane peánomocnika

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Adres zamieszkania

w.

rcl

Numer PESEL

Podpis wyborcy

Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa

do gáosowania

– poprzez záoĪenie podpisu,

*

– w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci .

PieczĊü urzĊdowa

(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego)

*

ww

Niepotrzebne skreĞliü.

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla peánomocnika;

3) egz. a/a.

WZÓR

v.p

l

§ 10. 1. Wykaz sporządzonych aktów pełnomocnictwa, zwany dalej „wykazem”, prowadzi urząd gminy,

o którym mowa w § 5 ust. 1, oddzielnie dla poszczególnych wyborów.

2. Wzór wykazu stanowi, w wyborach

1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 13 do rozporządzenia;

7. W przypadku pozostawienia wniosku bez rozpoznania w aktach sprawy wpis w wykazie powstały

w związku ze sporządzeniem projektu aktu pełnomocnictwa przekreśla się, czyniąc adnotację o przyczynach wykreślenia.

2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik

nr 14 do rozporządzenia;

ww

6. Wniosek niepotwierdzony w sposób, o którym

mowa w ust. 5, pozostawia się bez rozpoznania w aktach sprawy.

§ 9. 1. Przed udzieleniem pełnomocnictwa wyborca lub osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, obowiązani są do sprawdzenia poprawności danych zawartych w projekcie aktu pełnomocnictwa. Stwierdzone oczywiste omyłki lub błędy pisarskie prostuje wójt lub inny upoważniony pracownik

urzędu gminy, czyniąc stosowne adnotacje na wszystkich egzemplarzach aktu pełnomocnictwa.

3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej

Polskiej, załącznik nr 15 do rozporządzenia;

4) do organów stanowiących jednostek samorządu

terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 16 do rozporządzenia.

3. Wykaz jest prowadzony w postaci księgi lub

w postaci elektronicznej, o ile zawiera wszystkie dane

przewidziane w tym wzorze, w której każdemu pełnomocnictwu nadaje się niepowtarzalny numer wynikający z kolejności wpisów.

4. Niezależnie od wykazu prowadzi się akta obejmujące dokumenty dotyczące postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa.

Załącznik nr 10

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

(miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA

...............................................................

(podać datę wyborów)

.go

Numer aktu peánomocnictwa

Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Dane peánomocnika

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

w.

rcl

ImiĊ ojca

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Pouczenie

Akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony

 przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura),

o ile zostanie ono przeprowadzone,

 po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono

przeprowadzone.

Podpis wyborcy

ww

Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa

do gáosowania

– poprzez záoĪenie podpisu,

*

– w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci .

PieczĊü urzĊdowa

*

Niepotrzebne skreĞliü.

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla peánomocnika;

3) egz. a/a.

(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego)

WZÓR

v.p

l

§ 11. 1. W wykazie odnotowuje się niezwłocznie

datę cofnięcia oraz wygaśnięcia pełnomocnictwa.

2. Podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia

pełnomocnictwa stanowi pisemne oświadczenie

o cofnięciu pełnomocnictwa, w którym wola wyborcy

została potwierdzona podpisem złożonym w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika

urzędu gminy albo przed właściwą obwodową komisją wyborczą.

3. W celu aktualizacji wykazu przewodniczący

właściwej obwodowej komisji wyborczej niezwłocznie

przekazuje wójtowi oświadczenia o cofnięciu pełnomocnictwa oraz informację o pełnomocnictwach, które wygasły, po zakończeniu głosowania, wraz z innymi dokumentami z wyborów.

Rozdział 4

Przepisy końcowe

Załącznik nr 11

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

(miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO

W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA

...............................................................

(podać datę wyborów)

Numer aktu peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

.go

Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim –

nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego

toĪsamoĞü)

Dane peánomocnika

ImiĊ (imiona)

Adres zamieszkania

Nazwisko

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

w.

rcl

ImiĊ ojca

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim –

nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego

toĪsamoĞü)

Adres zamieszkania

Podpis wyborcy

ww

Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa

do gáosowania

– poprzez záoĪenie podpisu,

*

– w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci .

PieczĊü urzĊdowa

*

Niepotrzebne skreĞliü.

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla peánomocnika;

3) egz. a/a.

(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego)

Załącznik nr 12

v.p

l

WZÓR

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

...............................................................

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

(miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU

TERYTORIALNEGO* ZARZĄDZONYCH NA

...............................................................

(podać datę wyborów)

Numer aktu peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

.go

Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim –

nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü)

Dane peánomocnika

ImiĊ (imiona)

Adres zamieszkania

Nazwisko

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

w.

rcl

ImiĊ ojca

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim –

nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü)

Adres zamieszkania

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony

 przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura),

o ile zostanie ono przeprowadzone,

 po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie

ono przeprowadzone.

W przypadku udzielenia peánomocnictwa do gáosowania przez obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim, nie obejmuje ono

wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.

Podpis wyborcy

ww

Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa

do gáosowania

– poprzez záoĪenie podpisu,

**

– w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci .

PieczĊü urzĊdowa

*

**

(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego)

Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta.

Niepotrzebne skreĞliü.

1) egz. dla wyborcy;

2) egz. dla peánomocnika;

3) egz. a/a.

1. KOLEJNY

NUMER

WYKAZU

2. NUMER AKTU

PEàNOMOCNICTWA

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

w.

rcl

3a. ImiĊ

(imiona)

i

nazwisko

3b.

ImiĊ

ojca

3c. Numer

PESEL

3. DANE WYBORCY

4a. ImiĊ

(imiona)

i nazwisko

4b.

ImiĊ

ojca

5. NUMER

WNIOSKU

7. DATA COFNIĉCIA

LUB WYGAĝNIĉCIA

PEàNOMOCNICTWA

8. UWAGI

v.p

l

6. DATA

SPORZĄDZENIA

AKTU

PEàNOMOCNICTWA

.go

4c. Numer

PESEL

4. DANE PEàNOMOCNIKA

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ww

WZÓR

§ 13. Tracą moc

1) z dniem wejścia w życie rozporządzenia

a) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 21 kwietnia 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 66, poz. 426),

b) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 20 lipca 2010 r. w sprawie

sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego (Dz. U. Nr 142, poz. 959);

.go

3. W przypadku wyborcy niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi protokół potwierdzający wolę cofnięcia przez wyborcę

pełnomocnictwa, o ile została ona potwierdzona

w sposób niebudzący wątpliwości, sporządzony przez

wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu

gminy albo przewodniczącego właściwej obwodowej

komisji wyborczej.

Poz. 936

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 157

4. Za datę cofnięcia pełnomocnictwa przyjmuje się

dzień złożenia oświadczenia woli przez wyborcę.

w.

rcl

§ 12. 1. Jednocześnie ze spisem wyborców wójt

przekazuje przewodniczącemu właściwej obwodowej

komisji wyborczej, dla celów aktualizacji wykazu, listę

wyborców, którzy udzielili pełnomocnictwa, wpisanych do spisu wyborców, zawierającą dane umieszczone w wykazie.

2) z dniem upływu kadencji organów jednostek

samorządu terytorialnego, w okresie której weszło

w życie niniejsze rozporządzenie — rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia

aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach

do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów

i prezydentów miast (Dz. U. Nr 170, poz. 1146).

ww

2. Wójt niezwłocznie informuje przewodniczącego

właściwej obwodowej komisji wyborczej o zmianach

w wykazie, które nastąpiły po przekazaniu listy, o której mowa w ust. 1, do zakończenia głosowania.

Załącznik nr 13

1. KOLEJNY

NUMER

WYKAZU

2. NUMER AKTU

PEàNOMOCNICTWA

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

w.

rcl

3a. ImiĊ

(imiona)

i

nazwisko

3b.

ImiĊ

ojca

3c. Numer

PESEL

3. DANE WYBORCY

4a. ImiĊ

(imiona)

i

nazwisko

4b.

ImiĊ

ojca

5. NUMER

WNIOSKU

7. DATA COFNIĉCIA

LUB WYGAĝNIĉCIA

PEàNOMOCNICTWA

8. UWAGI

v.p

l

6. DATA

SPORZĄDZENIA AKTU

PEàNOMOCNICTWA

.go

4c. Numer

PESEL

4. DANE PEàNOMOCNIKA

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ww

WZÓR

§ 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 sierpnia 2011 r.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

J. Miller

v.p

l

Załącznik nr 14

1. KOLEJNY

NUMER

WYKAZU

2. NUMER AKTU

PEàNOMOCNICTWA

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

w.

rcl

3a. ImiĊ

(imiona)

i nazwisko

3b.

ImiĊ

ojca

3c. Numer PESEL

(a dla obywatela

UE niebĊdącego

obywatelem

polskim – nr

paszportu lub

nazwa i nr innego

dokumentu

stwierdzającego

toĪsamoĞü)

3. DANE WYBORCY

4a. ImiĊ

(imiona)

i nazwisko

4b.

ImiĊ

ojca

5. NUMER

WNIOSKU

7. DATA COFNIĉCIA

LUB WYGAĝNIĉCIA

PEàNOMOCNICTWA

8. UWAGI

v.p

l

6. DATA

SPORZĄDZENIA AKTU

PEàNOMOCNICTWA

.go

4c. Numer PESEL

(a dla obywatela

UE niebĊdącego

obywatelem

polskim – nr

paszportu lub

nazwa i nr innego

dokumentu

stwierdzającego

toĪsamoĞü)

4. DANE PEàNOMOCNIKA

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO

W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ww

WZÓR

Załącznik nr 15

w.

rcl

3b.

ImiĊ

ojca

3c. Numer

PESEL

(a dla obywatela

UE niebĊdącego

obywatelem

polskim – nr

paszportu lub

nazwa i nr

innego

dokumentu

stwierdzającego

toĪsamoĞü)

4a. ImiĊ

(imiona)

i

nazwisko

4b.

ImiĊ

ojca

5. NUMER

WNIOSKU

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

ISSN 0867-3411

8. UWAGI

Cena 3,40 zł (w tym VAT)

7. DATA COFNIĉCIA

LUB WYGAĝNIĉCIA

PEàNOMOCNICTWA

v.p

l

6. DATA

SPORZĄDZENIA

AKTU

PEàNOMOCNICTWA

.go

4c. Numer

PESEL

(a dla

obywatela UE

niebĊdącego

obywatelem

polskim – nr

paszportu lub

nazwa i nr

innego

dokumentu

stwierdzającego

toĪsamoĞü)

4. DANE PEàNOMOCNIKA

Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl

3a. ImiĊ

(imiona)

i

nazwisko

3. DANE WYBORCY

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego,

al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48

www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl

2. NUMER AKTU

PEàNOMOCNICTWA

— 9292 —

Zam. 1997/W/C/2011

1. KOLEJNY

NUMER

WYKAZU

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy

WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK

SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

ww

WZÓR

Załącznik nr 16

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.07.29

16:48:58 +02'00'

— 9266 —

Poz. 936

936

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 28 lipca 2011 r.

w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej

Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu

Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego

oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 5 stycznia

2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,

z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje

Rozdział 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. (poz. 936)

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH

DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA DO GàOSOWANIA

W WYBORACHDOSEJMURZECZYPOSPOLITEJPOLSKIEJIDOSENATU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA SRGDüGDWĊZ\ERUyZ

Miejsce skáadania wniosku

*

.go

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek

Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL

w.

rcl

Adres zamieszkania

Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

ImiĊ (imiona)

Nazwisko

ImiĊ ojca

Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

Numer PESEL

ww

Adres zamieszkania

Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***,

maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli

TAK

NIE*

v.p

l

Do wniosku zaáączono

1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa;

2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci

wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUF\NWyU\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]\ODW ;

3. kopiĊ zaĞwiadczenia o prawie do gáosowania wydanego osobie, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie

peánomocnictwa ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX, JG\ RVRED NWyUD Z\UD]LáD ]JRGĊ QD SU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZD QLH MHVW

ZSLVDQDGRUHMHVWUXZ\ERUFyZZWHMVDPHMJPLQLH FRZ\ERUFDXG]LHODMąF\SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD ;

4. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie

peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN

LVWQLHMH .

Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ

.go

PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD

OĞwiadczenia

OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá

reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa

TAK

NIE*

Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu

TAK

Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok)

NIE*

w.

rcl

-

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu,

w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa)

Adnotacje urzĊdowe

Numer wniosku

Uwagi

Podpis przyjmującego wniosek

Niepotrzebne skreĞliü.

ww

*

**

***

WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

-

v.p

l