DU_2011_890

Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

1 Articles / Provisions · Poland

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

Dz.U. 2011 nr 150 poz. 890 notInForce

Treść Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym Open official source

Elektronicznie podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.07.22 12:30:05 +02'00'

Dziennik Ustaw Nr 150

— 8983 —

Poz. 890

v.p

Załączniki do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej

Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. (poz. 890)

Załącznik nr 1

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ........................................................... w .....................................................................................................

zatrudniony(a) w .............................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

.go

zamieszkały(a) w .............................................................................................................................................................

nr dowodu osobistego ...................................................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie

z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

..........................................................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w .............................................................................................................................................................

rcl

prowadzi działalność gospodarczą (nie prowadzi działalności gospodarczej)* (przedmiot działalności, adres,

data rozpoczęcia działalności)

..........................................................................................................................................................................................

......................................................

(miejscowość, data)

(podpis)

......................................................

* Niewłaściwe skreślić.

WZÓR

v.p

Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE

o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ....................................................... w .........................................................................................................

zatrudniony(a) w .............................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .............................................................................................................................................................

.go

nr dowodu osobistego ...................................................................................................................................................

z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

..........................................................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w ............................................................................................................................................................

1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia działalności) ..................

rcl

..........................................................................................................................................................................................

2)* zmienił(a) dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres)

..........................................................................................................................................................................................

na działalność (przedmiot działalności, adres) ............................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

......................................................

(miejscowość, data)

(podpis)

......................................................

* Niewłaściwe skreślić.

Załącznik nr 3

v.p

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o stanie majątkowym

Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

urodzony(a) ....................................................... w ........................................................................................................

zatrudniony(a) w .............................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .............................................................................................................................................................

.go

z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny

1. Dom o powierzchni: ........................... m2 położony .................................................................................................

adres: ...........................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ...............................................................................................................................................................

2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): ........................................................................

adres: ......................................................................................................... powierzchnia całkowita: .................. m2

rcl

tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): ..................................................................................

......................................................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne

rodzaj gospodarstwa: .............................................................................................. powierzchnia: .................... m2

adres: ..........................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: .......................................................................................................................................................

tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki): ...................

......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...........................................

4. Inne nieruchomości (place, działki): .............................................................. powierzchnia: ............................. m2

......................................................................................................................................................................................

(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł — podać jaki oraz inne dane)

......................................................................................................................................................................................

5. Zasoby pieniężne

— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................

.................................................................................................................................................................................

— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

— papiery wartościowe: ............................................................................................................................................

.......................................................................................................................... na kwotę: .....................................

tak*

v.p

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek

samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze

przetargu

nie*

Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo ................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

III

.go

1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też

członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem

zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

.................................................................................................................................................................................

(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

rcl

2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.

b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia

.................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.1)

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni

.................................................................................................................................................................................

(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: .................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa spółki — adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............................................................

v.p

Równocześnie oświadczam, że w spółce .................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

............................................................................................................... moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.

W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.

.go

1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam

również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej

działalności.2)

2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na

......................................................................................................................................................................................

rcl

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............................................................

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy

podać markę, model i rok produkcji)

..........................................................................................................................................................................................

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki,

na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości)

..........................................................................................................................................................................................

VII

v.p

Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ..............................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................

......................................................

rcl

(miejscowość, data)

.go

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.

o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r.

Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.

1) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

2) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.

* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.

(podpis)

Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

Statutory Text (1 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?