PL
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia
Statutory Text (1 Articles)
Elektronicznie
podpisany przez
Grzegorz Paczowski
Data: 2011.07.01
20:45:16 +02'00'
Poz. 802
.go
v.p
l
802
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 30 czerwca 2011 r.
w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej
w zakresie usług ochrony osób i mienia
Na podstawie art. 17 ust. 8 ustawy z dnia 22 sierpnia
1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145,
poz. 1221, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia-
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji
wz. T. Siemoniak
ww
w.
rcl
łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego
zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, z 2008 r. Nr 171,
poz. 1055 i Nr 180, poz. 1112, z 2009 r. Nr 98, poz. 817,
z 2010 r. Nr 47, poz. 278, Nr 182, poz. 1228 i Nr 229, poz. 1496
oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622.
§ 1. Określa się wzór wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej
w zakresie usług ochrony osób i mienia, składanego do
organu koncesyjnego przez przedsiębiorcę, stanowiący
załącznik do rozporządzenia.
.go
v.p
l
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji z dnia 30 czerwca 2011 r. (poz. 802)
WZÓR W1,26.8 2 8'Z,(/(1,( /8% Z0,$1ĉ .21&(6-, 1$ W<.21<W$1,(
'Z,$à$/12ĝ&, *2632'$R&Z(- W Z$.R(6,( 86à8* 2&+R21< 26Ó% , 0,(1,$
WNIOSEK
O UDZIELENIE LUB =0,$1ĉ KONCESJI NA WYKONYWANIE '=,$à$/12ĝ&,
GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE 86à8* OCHRONY 26Ï% I MIENIA
* O UDZIELENIE KONCESJI
* 2=0,$1ĉ.21&(6-,15....../.......................
I.
35=('6,ĉ%,25&$
1.
)250$35$:1$35=('6,ĉ%,25&<
*
OSOBA FIZYCZNA
*
INNY 35=('6,ĉ%,25&$
JAKI
2.
),50$ 35=('6,ĉ%,25&< ,0,ĉ I 1$=:,6.2 25$= 35=<-ĉ7$ 1$=:$ W PRZYPADKU
rcl
OSOBY FIZYCZNEJ)
3.
Z DNIA ««««««««««««««««««
NUMER W CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O D=,$à$/12ĝ&, *2632'$5&=(- $/%2
W 5(-(675=(35=('6,ĉ%,25&Ï: :.5$-2:<05(-(675=(6Ą'2:<0
NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ – MHĪHOL]RVWDáQDGDQ\
w.
4.
II. SIEDZIBA I ADRES LUB ADRES ZAMIESZKANIA
:2-(:Ï'=7:2
2.
0,(-6&2:2ĝû
ww
1.
KOD POCZTOWY
-
3.
ULICA
NR DOMU
4.
NR 7(/()21835=('6,ĉ%,25&<15)$.6U, ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (E-MAIL)
* WáDĞFLZH]D]QDF]\ü „X”.
NR LOKALU
1.
Zakres
.go
v.p
l
III. ZAKRES I FORMY :1,26.2:$1(-'=,$à$/12ĝ&,*2632'$5&=(-
uVáXJLRFKURQ\RVyELPLHQLD
2.
*
2.1
Formy ochrony
2.2
zabezpieczenie techniczne
EH]SRĞUHGQLDRFKURQDIL]\F]QD
IV. ADRESY MIEJSC WYKONYWANIA '=,$à$/12ĝ&, *2632'$5&=(- 2%-ĉ7(- :1,26.,(0,
W TYM PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI
* JEDNO
* 32'$û,/(
* WIELE
Z SU]\SDGNX ZLHOX PLHMVF SRGDü LFK
DGUHV\Z]DáąF]QLNX
1.
:2-(:Ï'=7:2
2.
0,(-6&2:2ĝû
3.
ULICA
KOD POCZTOWY
-
rcl
NR DOMU
NR LOKALU
V. DATA ROZPO&=ĉ&,$WYKONYWANIA '=,$à$/12ĝ&,2%-ĉ7(-.21&(6-Ą
'=,(ē
0,(6,Ą&
ROK
lub
'$7$'25ĉ&=(1,$ KONCESJI
ww
w.
VI. INFORMACJE O POSIADANYCH KONCESJACH, ZEZWOLENIACH LUB WPISACH DO
5(-(6758'=,$à$/12ĝ&,5(*8/2:$1(-
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
* WáDĞFLZH]D]QDF]\ü „X”.
.go
v.p
l
VII. '$1( 35=('6,ĉ%,25&< %ĉ'Ą&(*2 262%Ą ),=<&=1Ą 26Ï% 835$:1,21<&+ /8%
:&+2'=Ą&<&+
6.à$'
25*$18
835$:1,21(*2
'2
5(35(=(172:$1,$
35=('6,ĉ%,25&< 352.85(17Ï: 25$=
3(à1202&1,.$ 867$12:,21(*2 : &(/8
KIEROWANIA D=,$à$/12ĝ&,Ą 2.5(ĝ/21Ą : .21&(6-,
ZáDĞFLFLHO ZVSyOQLN SUH]HV ]DU]ąGX F]áRQHN ]DU]ąGX SURNXUHQW SHáQRPRFQLN**
1.
NAZWISKO
2.
NAZWISKO RODOWE
3.
,0,ĉ
5.
DATA URODZENIA
'=,(ē
. ,0,ĉ
0,(6,Ą&
7. OBYWATELSTWO
8.
6. MIEJSCE URODZENIA
52.
NR PESEL – MHĞOL ]RVWDá QDGDQ\
9. SERIA I NR PASZPORTU
albo INNEGO DOKUMENTU sWZLHUG]DMąFHJR WRĪVDPRĞü
2.5(ĝ/(1,( 52'=$-8 '2.80(178
rcl
SERIA I NUMER DOKUMENTU
VIII. ADRES ZAMIESZKANIA – SRE\W VWDá\
1.
:2-(:Ï'=7:2
w.
2 . 0,(-6&2:2ĝû
ULICA
4.
NR TELEFONU
ww
3.
**
1LHZáDĞFLZH VNUHĞOLü.
3
NR DOMU
KOD POCZTOWY
NR LOKALU
1. WOJEWÓDZTWO
. 0,EJ6&OWOĝû
.go
v.p
l
IX. ADRES ZAMIESZKANIA – pobyt czasowy
KOD POCZTOWY
-
3. ULICA
NR DOMU
4. NR TELEFONU
NR LOKALU
X. LICENCJA PRACOWNIKA OCHRONY FIZYCZNEJ DRUGIEGO STOPNIA***
1.
NR LICENCJI
2.
DATA WYDANIA
DZ,Eē
3.
0,E6,Ą&
5O.
PRZEZ KOGO WYDANA
rcl
XI. LICENCJA PRACOWNIKA ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO DRUGIEGO STOPNIA***
1.
NR LICENCJI
2.
DATA WYDANIA
DZ,Eē
5O.
PRZEZ KOGO WYDANA
w.
3.
0,E6,Ą&
ww
W 35Z<3$D.8 W,E/Oĝ&, O6Ó% 1$/Eĩ< DO.O1$û .6E5O.O3,, 6T5O1 3 I 4 ORAZ W<3Eà1,û JE DLA
.$ĩDEJ O6O%<.
***
WáDĞFLZH Z\SHáQLü.
.go
v.p
l
OĝW,$D&ZE1,E 35ZED6,ĉ%,O5&< O 1,EZ$/E*$1,8 Z W3à$T$0, 1$/Eĩ1Oĝ&,
%8DĩETOW<&+****
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
„JHVWHP ĞZLDGRP\ RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD”.
SRWZLHUG]DP ZáDVQRUĊF]Q\P SRGSLVHP
(podpis zgodny z reprezentacMą SU]HGVLĊELRUF\
W\ND] ]DáąF]QLNyZ ZHGáXJ QXPHUDFML Z informacji
1.
2.
PLHMVFRZRĞü
3.
4.
5.
GDWD G]LHĔ PLHVLąF rok)
SUDZG]LZRĞü GDQ\FK SRWZLHUG]DP ZáDVQRUĊF]Q\P SRGSLVHP
SRGSLV ]JRGQ\ ] UHSUH]HQWDFMą SU]HGVLĊELRUF\
**** OĞZLDGF]HQLH VNáDGD SU]HGVLĊELRUFD NWyU\ GR ZQLRVNX QLH GRáąF]D ]DĞZLDGF]HQLD o niezaleganiu
z ZSáDWDPL QDOHĪQRĞFL EXGĪHWRZ\FK.
INFORMACJA
GR ZQLRVNX QDOHĪ\ GRáąF]\ü
w.
rcl
1) NRSLĊ GRNXPHQWX SRWZLHUG]DMąFHJR SRVLDGDQLH OLFHQFML GUXJLHJR VWRSQLD SU]H] SU]HGVLĊELRUFĊ EĊGąFHJR
RVREą IL]\F]Qą D Z SU]\SDGNX LQQHJR SU]HGVLĊELRUF\ – co najmniej przez MHGQą RVREĊ EĊGąFą ZVSyOQLNLHP
VSyáNL F\ZLOQHM VSyáNL MDZQHM OXE NRPDQG\WRZHM F]áRQNLHP ]DU]ąGX SURNXUHQWHP OXE SHáQRPRFQLNLHP
XVWDQRZLRQ\P SU]H] ZQLRVNRGDZFĊ
2) ]DĞZLDGF]HQLH R QLH]DOHJDQLX ] ZSáDWDPL QDOHĪQRĞFL EXGĪHWRZ\FK, MHĪHOL SU]HGVLĊELRUFD QLH VNáDGD
RĞZLDGF]HQLD w tej sprawie,
3) RĞZLDGF]HQLH R QLHNDUDOQRĞFL SU]HGVLĊELRUF\ RUD] RVyE R NWyU\FK PRZD Z DUW XVW SNW XVWDZ\ z dnia
22 sierpnia 1997 r. o RFKURQLH RVyE L PLHQLD RE\ZDWHOL SDĔVWZ F]áRQNRZVNLFK 8QLL (XURSHMVNLHM SDĔVWZ
F]áRQNRZVNLFK (XURSHMVNLHJR 3RUR]XPLHQLD R Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim
Obszarze Gospodarczym oraz RE\ZDWHOL SDĔVWZ QLHEĊGąF\FK VWURQDPL XPRZ\ R (XURSHMVNLP 2EV]DU]H
*RVSRGDUF]\P NWyUH PRJą NRU]\VWDü ]H VZRERG\ SU]HGVLĊELRUF]RĞFL QD SRGVWDZLH XPyZ ]DZDUW\FK SU]H]
WH SDĔVWZD ]H WVSyOQRWą (XURSHMVNą L MHM SDĔVWZDPL F]áRQNRZVNLPL 2ĞZLDGF]HQLH VNáDGD VLĊ SRG U\JRUHP
RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D VNáDGDQLH IDáV]\Z\FK ]H]QDĔ 6NáDGDMąF\ RĞZLDGF]HQLH MHVW RERZLą]DQ\ GR
]DZDUFLD Z QLP NODX]XOL QDVWĊSXMąFHM WUHĞFL Ä-HVWHP ĞZLDGRP\ RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH
IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD´. .ODX]XOD WD ]DVWĊSXMH SRXF]HQLH RUJDQX R RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D
VNáDGDQLH IDáV]\Z\FK ]H]QDĔ
4) SRĞZLDGF]RQH WáXPDF]HQLH ]DĞZLDGF]HQLD R QLHNDUDOQRĞFL SU]HGVLĊELRUFyZ RUD] RVyE LQQ\FK QLĪ
wymienione w pkt 3,
w SU]\SDGNX SU]HGVLĊELRUF\ LQQHJR QLĪ RVRED IL]\F]QD QDOHĪ\ GRGDWNRZR GRáąF]\ü
ww
5) lLVWĊ XG]LDáRZFyZ OXE DNFMRQDULXV]\, SRVLDGDMąF\FK FR QDMPQLHM XG]LDáyZ OXE DNFML.
UWAGI
1. WQLRVHN QDOHĪ\ Z\SHáQLü SLVPHP GUXNRZDQ\P
2. ZDáąF]QLNL GR ZQLRVNX QDOHĪ\ ]áRĪ\ü w RU\JLQDOH OXE XU]ĊGRZR SRĞZLDGF]RQ\FK NRSLDFK zgodnie z art. 17
ust. 1a ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. R RFKURQLH RVyE L PLHQLD
3. W\VRNRĞü RSáDW VNDUERZ\FK ]D udzielenie koncesji OXE ]PLDQĊ NRQFHVML RUD] QXPHU NRQWD QD NWyUH
QDOHĪ\ ZQLHĞü RSáDWĊ, MHVW XGRVWĊSQLRQD QD VWURQLH LQWHUQHWRZHM 0LQLVWHUVWZD 6SUDZ WHZQĊWU]Q\FK
i Administracji www.mswia.gov.pl. 'R ZQLRVNX QDOHĪ\ GRáąF]\ü RU\JLQDá dowodu wniesienia RSáDW\
skarbowej. Wydruk internetowy potZLHUG]DMąF\ Z\NRQDQLH RSHUDFML QLH Z\PDJD VWHPSOD L SRGSLVX.