Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

Załącznik nr 2

Załącznik nr 3

w.

rcl

.go

v.p

l

KARTA ZLECENIA WYJAZDU ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

Miejsce wyczekiwania ZRM (adres)

Oznaczenie dysponenta zespo³u ratownictwa medycznego (ZRM)

I - PRZYJÊCIE WEZWANIA

Jednostka przyjmuj¹ca zg³oszenie

Kod przyjmuj¹cego

dyspozytora medycznego

Data przyjêcia

wezwania (rrrr-mm-dd)

Nr zlecenia wyjazdu

Czas przyjêcia

wezwania (gg:mm)

Adres lub nazwa miejsca zdarzenia

Ulica

MiejscowoϾ

Nr domu

Nr lokalu

Piêtro

Opis miejsca zdarzenia

Klatka

Wspó³rzêdne

geograficzne

Powód wezwania

Kod pilnoœci*

Wywiad - opis

Dane pacjenta

Nazwisko i imiê

P³eæ

Okreœlenie wieku

Wiek pacjenta

lat

dni

m-cy

K

M

doros³y

dziecko

Dane wzywaj¹cego

Powiadomiono

Sposób wezwania

Nazwisko i imiê

automat telefoniczny

radiotelefon

Okreœlenie wzywaj¹cego

osobiœcie

Stra¿ Po¿arna

Policja

lekarz

Stra¿ Miejska

inne.....................

Uwagi

Stra¿ Po¿.

Policja

teleinformatycznie

telefonicznie

nr telefonu wzywaj¹cego

insp. sanitarny

inne...............

.......................................

II - PODJÊCIE DECYZJI

Decyzja dotycz¹ca wyjazdu

Identyfikator

ZRM

zadysponowanie w³asnego ZRM

Identyfikator

pojazdu

Rodzaj wyjazdu

zadysponowanie ZRM innego dysponenta

przekazanie innemu dyspozytorowi ZRM

Data i czas przekazania

zlecenia do ZRM

Typ zespo³u

na sygnale

specjalistyczny

zwyk³y

podstawowy

odwo³anie ZRM

Sk³ad ZRM

- zawód

Kierownik**

.....................................................-.........................

Zlecenie przekazano do

...............................................

.....................................................-.........................

.....................................................-.........................

.....................................................-.........................

czas: godz...........min............

kod dysp.med.:.....................

Zlecenie odwo³a³

imiê i nazwisko osoby

odwo³uj¹cej ZRM

............................................

czas: godz..........min..........

Zlecenie przekazano przez

radio

tel.

inform.

Kod dyspozytora medycznego

zlecaj¹cego wyjazd ZRM

kod dysp.med.:...................

III - REALIZACJA ZLECENIA

poza rejonem OŒWIADCZENIE PACJENTA

w rejonie

operacyjnym operacyjnym Poinformowany, œwiadomy mo¿liwoœci bezpoœredniego

zagro¿enia zdrowia i ¿ycia, nie wyra¿am zgody na

pacjent pozosta³ w miejscu zdarzenia

udzielenie pomocy medycznej

udzielono pomocy i przewieziono do

przewiezienie do szpitala

.......................................................................

Oœwiadczam równie¿, ¿e udzielono mi wyczerpuj¹cych

centrum urazowe

inne

IP/SOR

informacji o stanie zdrowia oraz uzyska³em odpowiedzi

jednostki wyspecjalizowanej szpitala

na zadawane przeze mnie pytania.

data...............................................godz......................

przekazano lotniczemu ZRM

brak pacjenta w miejscu zdarzenia

podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego

pacjent nie wyra¿a zgody na udzielenie pomocy

..............................................................................

ww

Udzielono pomocy

CZASY REALIZACJI ZLECENIA

Czas wyjazdu ZRM

godz.....................min.....................

Czas przybycia do miejsca zdarzenia

godz.....................min.....................

Czas przekazania pacjenta w IP/SOR / innym

godz.....................min.....................

Czas powrotu do miejsca wyczek. / zak. zlec.

godz.....................min.....................

IV - ZGON

Zgon nast¹pi³

przed przybyciem

ZRM

w trakcie

med. czyn. rat.

w trakcie

transportu

Czas stw. zgonu /

odst¹pienia***

Podejrzenie

pope³. przest.

Tak

Nie

Powiadomiono

insp. sanit.

Policja

inne......................................

Wydano

Kartê zgonu

Tak

Nie

V - PODSUMOWANIE

Wydano Kartê Medycznych Czynnoœci Ratunkowych

pacjent

przedstawiciel

ustawowy

szpital

inne:..........................

Zabiegi dezynfekcyjne po zak. wyjazdu

Wykonano

Procedury medyczne udzielone przez ZRM ( ICD9 )

** Zaznaczyæ kierownika ZRM

* 1 - Alarmowy

2- Pilny 3-Inne

*** Odst¹pienie od medycznych czynnoœci ratunkowych - dotyczy zespo³u bez lekarza.

Nie wykonano

Wyst. Kartê Zg³oszenia Choroby ZakaŸnej

Tak

Nie

Podpis i piecz¹tka kierownika ZRM

Załącznik nr 4

w.

rcl

.go

v.p

l

KARTA MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH

Oznaczenie dysponenta zespo³u ratownictwa medycznego (ZRM)

Kod ZRM realizuj¹cego zlecenie: Nr zlecenia wyjazdu

I - WYWIAD

MIEJSCE ZDARZENIA

w domu.......................

w miejscu publicznym

w ruchu uliczno-drog.

w pracy

w szkole

w rolnictwie.................

II - BADANIE

GLASGOW-COMA-SCALE

OTWIERANIE OCZU

RTS

wykonuje polecenia........6

lokalizacja bólu..............5

ucieczka od bólu............4

zgiêciowa.......................3

wyprostna...................2

brak................................1

CZ. ODDECHÓW

10-29...........4

>29..............3

6-9...............2

1-5...............1

brak.............0

RR SKURCZOWE

>89..............4

76-89...........3

50-75...........2

1-49.............1

0..................0

GCS

13-15..........4

9-12............3

6-8..............2

4-5..............1

3.................0

SUMA

SUMA

OBJAWY

SKÓRA

spontanicznie................4

na g³os...........................3

na ból.............................2

brak................................1

REAKCJA S£OWNA

zorientowany................5

spl¹tany..........................4

niew³aœciwe s³owa..........3

niezrozumia³e dŸwiêki....2

brak...............................1

REAKCJA RUCHOWA

wstrz¹s........... T

N

Wygl¹d

NZK................. T

N

w normie.....

obj. oponowe... T

N

blada...........

drgawki........... T

rumieñ.........

afazja.............. T

N

N

za¿ó³cenie...

wymioty........... T

N

sinica obw....

biegunka......... T

N

sinica centr..

krwawienie...... T

N

WilgotnoϾ

obrzêki............ T

N

w normie......

N

wilgotna.......

zas³abniêcie.... T

sucha...........

INNE

ci¹¿a................ T

N

Temperatura

w normie......

poród............... T

ch³odna........

chor. zakaŸna.. T

UK£AD ODDECHOWY

RENICE

czêstoœæ

oddechów...

Reakcja na

œwiat³o

/min

dusznoϾ........ T

N

sinica.............. T

N

bezdech......... T

L

szmer prawid³....

furczenie..........

N

P

L

P

brak..................

szerokoϾ

L

P

prawid³owa.......

powolna...........

normalna..........

w¹ska...............

szeroka............

œwisty...............

trzeszczenie.....

CIŒNIENIE TÊTNICZE

rzê¿enie...........

brak szmeru.....

mm

Hg

/

Inne:.................

......................................

Saturacja......

brak obra¿eñ

O Z³amanie otwarte

Z Z³amanie zamkniête

W Zwichniêcie

S St³uczenie

R Rana

K Krwotok z rany

M Zmia¿d¿enie

A Amputacja

N Ból nieurazowy

P Oparzenie

TÊTNO

/min niemiar.

%

rozleg³e zmia¿d¿enia koñczyn

EKG

w normie.........

czyste/g³oœne.........

bolesnoϾ

palpacyjna......

st³umione................

Rytm zatokowy...

Tachykardia

nadkomorowa....

objawy

otrzewnowe...

NIEDOW£AD /

PORA¯ENIE

L

P

koñczyna górna

koñczyna dolna

uszkodzenie rdzenia krêgowego

z³amanie koñczyny z uszkodzeniem

naczyñ i nerwów

z³amanie co najmniej dwóch proksymalnych

koœci d³ugich koñczyn lub miednicy

OPIS

TONY SERCA

inne:.........................

%

oparzenie wziewne

JAMA BRZUSZNA

brak

perystaltyki.....

%

stopnia

Obra¿enia anatomiczne kwalifikuj¹ce do centrum urazowego

penetruj¹ce rany g³owy i tu³owia lub urazy têpe

z objawami uszkodzenia narz¹dów wewnêtrznych

g³owy, klatki piersiowej i brzucha

amputacja koñczyny powy¿ej kolana lub ³okcia

miarowe

stopnia

Tachykardia

komorowa..........

Migotanie/

trzepotanie

przedsionków....

AV blok..............

sVES.................

OCENA

PSYCHO-RUCH.

w normie........

ZAPACH Z UST

rozpuszczalnik org...

alkohol.....................

inne:.........................

spowolnia³y....

pobudzony.....

agresywny.....

POZIOM

GLUKOZY

ciep³a...........

mg%

VES...................

VF/VT.................

Asystolia............

PEA...................

Rozrusznik.........

OZW..................

Zawa³:................

g/l

Inne:........................

III - ROZPOZNANIE

OPIS

KOD ICD10

KOD ICD10

KOD ICD10

IV - POSTÊPOWANIE Z PACJENTEM

CZYNNOŒCI

ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MED. ( nazwa, dawka, droga podania)

defibrylacja..........

ko³nierz................

went. workiem.....

stymulacja zew....

deska ortoped......

linia ¿yl. cent......

rurka UG.............

kardiowersja........

cewnikowanie......

intubacja.............

masa¿ serca.......

materac pró¿.......

unieruchomienie.

respirator.............

EKG....................

opatrunek...........

monitorowanie....

tlenoter. bierna...

teletransmisja......

inne...................................................................

ww

odsysanie............

linia ¿yl. obw.......

sonda ¿o³¹d........

ZALECENIA / UWAGI KIEROWNIKA ZESPO£U

V - DANE PACJENTA I PRZEKAZANIE PACJENTA

DANE PACJENTA

Ident. NFZ

Decyzja Zak³adu Opieki Zdrowotnej

Przyjêcie pacjenta

Odmowa przyjêcia

Data urodzenia / wiek

Imiê: ...................................................................

Nazwisko: .......................................................... NUMER PESEL pacjenta

pieczêæ IP/SOR

Adres zamieszkania:.........................................

ul:............................................nr:..........m:.........

Podpis i piecz¹tka kierownika ZRM

Zespó³ (S/P)

data...................................godz...........min..........

Rodz. i nr. dok. to¿samoœci: ............................

............................................................................

podpis i piecz¹tka lekarza

Przekazanie pacjenta w IP/SOR / innym

Stwierdzenie zgonu / odst¹pienie od med. czynnoœci rat.

data udzielenia pomocy ........................................

data...................................godz...........min..........

w.

rcl

.go

v.p

l

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

ww

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

— 7560 —

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego

al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48

www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 1577/W/C/2011

ISSN 0867-3411

Cena 7,10 zł (w tym VAT)

§ 5. W dokumentacji dotyczącej czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych dokonuje się wpisów zgodnie z kryteriami oceny określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

Rozdział 1

§ 6. 1. Wpisów w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego

i czytelnie, w porządku chronologicznym, i oznacza się

danymi identyfikującymi osobę dokonującą wpisu,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

Przepisy ogólne

§ 1. Rozporządzenie określa rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, zwanej dalej „dokumentacją”,

oraz sposób jej przetwarzania w zakładach opieki

zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego

do spraw wewnętrznych, zwanych dalej „zakładami”.

§ 2. 1. Dokumentacja dzieli się na

1) dokumentację indywidualną — odnoszącą się do

poszczególnych pacjentów korzystających ze

świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentację zbiorczą — odnoszącą się do ogółu

pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r.

o informatyzacji działalności podmiotów realizujących

zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn.

zm.3)).

§ 3. Do prowadzonej dokumentacji można włączać

inne dokumenty związane z realizacją świadczeń zdrowotnych albo ich kopie lub wyciągi, uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, a także dokonywać wpisów informacji o stanie zdrowia zawartych w tych dokumentach.

ww

§ 4. Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej strony wydruku są numerowane

i oznaczone co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje

działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2009 r. Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 96, poz. 620 oraz

z 2011 r. Nr 112, poz. 654 i Nr 113, poz. 657 i 660.

3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127,

poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 40, poz. 230,

Nr 167, poz. 1131 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 112,

poz. 654.

2. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być

z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie powinien być skreślony, opatrzony datą skreślenia, krótkim

opisem przyczyn skreślenia i oznaczony danymi identyfikującymi osobę dokonującą skreślenia, zgodnie

z § 9 ust. 1 pkt 4.

§ 7. 1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania

choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1,

składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki.

W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe

rozwinięcie, należy podać trzy znaki.

§ 8. 1. Dokumentacja indywidualna obejmuje

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby zakładu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze

świadczeń zdrowotnych udzielanych przez zakład.

2. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna obejmuje

1) historię zdrowia i choroby;

2) historię choroby;

3) kartę noworodka;

4) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) kartę wizyty patronażowej;

7) kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

8) kartę zleceń lekarskich lub pielęgniarskich.

3) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy;

w.

rcl

.go

v.p

l

3. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej

Poz. 712

1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze

wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz adresu i numeru telefonu umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej,

albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie

badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5

ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej

„ustawą”.

4. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna obejmuje

1) skierowania do szpitala lub innego podmiotu;

2) skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje;

3) zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie;

4) kartę przebiegu ciąży.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

§ 9. 1. Dokumentacja indywidualna zawiera

1) dane identyfikujące zakład, obejmujące

a) nazwę zakładu i jego siedzibę,

b) adres i numer telefonu,

c) kod identyfikacyjny zakładu, o którym mowa

w przepisach wydanych na podstawie art. 13

ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14,

poz. 89, z późn. zm.4)), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący I część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

ww

2) dane identyfikujące jednostkę lub komórkę organizacyjną zakładu, obejmujące

a) nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej,

b) adres i numer telefonu,

c) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej stanowiący odpowiednio V lub VII część

systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19,

poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241

i Nr 219, poz. 1707, z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107,

poz. 679 i Nr 230, poz. 1507 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235.

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń

zdrowotnych oraz osobę kierującą na badanie,

leczenie lub konsultacje

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,

e) podpis;

5) datę dokonania wpisu i datę udzielenia świadczenia zdrowotnego;

6) informacje o stanie zdrowia i choroby oraz procesie diagnostyczno-leczniczym albo pielęgnacyjnym, z uwzględnieniem w szczególności

a) opisu czynności wykonywanych przez lekarza

i pielęgniarkę,

b) rozpoznania problemu zdrowotnego, choroby,

urazu lub rozpoznanie ciąży,

c) zaleceń,

d) wydanych orzeczeń, opinii lub zaświadczeń

lekarskich;

7) informacje o zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych

pacjentowi na receptach.

2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej

świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa

w ust. 1 pkt 4 lit. a—d, oraz może zawierać podpis

elektroniczny.

3. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, jest opatrzony datą jego sporządzenia, umożliwia ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy,

oraz osoby sporządzającej dokumentację.

4. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających

ustalenie tożsamości.

§ 10. 1. Dokumentację indywidualną, z wyjątkiem

dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych

zakładów lub zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz dla uprawnionych organów i podmiotów, sporządza się niezwłocznie po

zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej sporządzenie,

w tym zwłaszcza po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i ustaleniu tożsamości pacjenta.

2. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej pacjenta oznacza się co najmniej datą jej sporządzenia

oraz imieniem i nazwiskiem pacjenta.

2. Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna składa się z

1) księgi głównej przyjęć i wypisów;

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 11. 1. Dokumentację indywidualną sporządza

osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego.

Poz. 712

2. Dokumentację zbiorczą oraz dokumentację przeznaczoną dla innych zakładów lub zakładów opieki

zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty lub dla

uprawnionych organów i podmiotów sporządza kierownik zakładu albo osoba imiennie przez niego upoważniona.

§ 12. Dokumenty włączone do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej usunięte.

§ 13. 1. Osoba kierująca na konsultację przekazuje

podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej

wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia

tego badania lub konsultacji.

2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) oznaczenie zakładu lub innego podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1;

2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy;

2) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych

wykonywanych w izbie przyjęć albo w szpitalnym

oddziale ratunkowym;

3) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego;

4) księgi porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych

tego szpitala;

5) księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki

organizacyjnej;

6) księgi raportów lekarskich;

7) księgi raportów pielęgniarskich;

8) księgi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala;

9) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej;

10) księgi bloku porodowego lub sali porodowej;

3) oznaczenie rodzaju zakładu lub innego podmiotu,

do którego kieruje się pacjenta na badanie lub

konsultację;

11) księgi pracowni diagnostycznej;

4) inne informacje, w szczególności rozpoznanie

ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do

przeprowadzenia badania lub konsultacji;

3. Dokumentacja zbiorcza zewnętrzna składa się

z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych

w odrębnych przepisach.

5) datę wystawienia skierowania;

§ 16. 1. Historia choroby zakładana jest w izbie

przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym, niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.

6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

3. Zakład lub inny podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje zakładowi lub innemu podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki

tych badań lub konsultacji.

Rozdział 2

Dokumentacja prowadzona

w zakładzie opieki zdrowotnej

§ 14. Szpital sporządza i prowadzi dokumentację

indywidualną

12) księgi noworodków.

2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga

wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia

zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

3. Historia choroby składa się z

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, w postaci

a) karty obserwacji, w tym karty gorączkowej,

b) karty zleceń lekarskich,

2) zewnętrzną, która składa się z

d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane,

ww

1) wewnętrzną, która składa się z historii choroby lub

karty noworodka;

a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,

c) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

b) dokumentów przeznaczonych dla innych zakładów lub zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz uprawnionych

organów i podmiotów,

e) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana

operacja,

c) skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne

realizowane poza szpitalem.

g) karty obserwacji porodu, jeżeli poród miał miejsce,

§ 15. 1. Szpital sporządza i prowadzi dokumentację

zbiorczą wewnętrzną i zewnętrzną.

h) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez

położną, jeżeli opieka była prowadzona,

f) karty wykonanych zabiegów fizjoterapeutycznych,

7) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

w.

rcl

.go

v.p

l

i) wyników badań diagnostycznych lub konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane do formularza

historii choroby,

Poz. 712

j) karty medycznych czynności ratunkowych

w przypadku, o którym mowa w § 40 ust. 5,

k) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, dołączonej po wypisaniu pacjenta ze szpitala.

4. Do historii choroby dołącza się, na czas pobytu

pacjenta w szpitalu, dokumentację

1) indywidualną zewnętrzną, udostępnioną przez pacjenta;

2) indywidualną pacjenta, prowadzoną przez inne komórki organizacyjne zakładu;

3) dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego lub

leczniczego.

5. Oryginał dokumentacji, o której mowa w ust. 4

pkt 1, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi, przy

wypisie, sporządzając jej kopię, którą pozostawia się

w dokumentacji wewnętrznej szpitala.

6. W przypadku wykonania sekcji zwłok do historii

choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.

§ 17. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu

określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na

podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do

historii choroby.

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera

w szczególności

1) dane identyfikacyjne zakładu lub innego podmiotu

wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 1 lub pkt 4;

2) dane identyfikacyjne pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy;

3) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą na

leczenie lub badanie;

4) datę wystawienia skierowania;

5) inne informacje, w szczególności wyniki badań

diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do

udzielenia świadczenia zdrowotnego;

6) oznaczenie osoby wystawiającej skierowanie,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

§ 20. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera

§ 18. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczące

1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego, pielęgniarskiego i badania przedmiotowego;

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego

badań diagnostycznych lub konsultacji;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisu pacjenta ze szpitala.

§ 19. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane

określone w § 9 ust. 1 pkt 1—5, a ponadto

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, wraz

z numerem księgi głównej;

ww

2) numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej

księgi;

3) tryb przyjęcia;

4) imię i nazwisko, adres, kod pocztowy i numer telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby upoważnionej przez pacjenta

do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia

i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

5) datę przyjęcia pacjenta — rok, miesiąc, dzień,

godzinę i minutę w systemie 24-godzinnym;

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i postępowania lekarskiego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz wyniki badań

dodatkowych i uzasadnienie przyjęcia;

3) informacje o zaleceniach lekarskich;

4) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu.

2. Do formularza historii choroby, o którym mowa

w ust. 1, dołącza się

1) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

2) kartę zleceń lekarskich;

3) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną.

3. Wpisy o przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i kontrolowane przez ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem.

4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 16 ust. 3

pkt 2 lit. a—h, są dokonywane przez lekarza prowadzącego, pielęgniarkę, położną lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych i opatrzone

danymi identyfikującymi, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

d) numer PESEL matki, a w przypadku braku

numeru PESEL — serię i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość matki,

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 21. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera

Poz. 712

1) rozpoznanie kliniczne określające chorobę zasadniczą, choroby współistniejące i powikłania;

2) numery statystyczne choroby zasadniczej i chorób

współistniejących zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

3) rodzaj leczenia, wykonane zabiegi diagnostyczne

i operacyjne, z podaniem numeru statystycznego

procedury zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;

4) epikryzę;

5) datę wypisu;

e) grupę krwi oraz czynnik Rh;

3) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki

noworodka

a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo

urodzonych i martwo urodzonych,

b) datę poprzedniego porodu,

c) inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;

4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka

a) rok urodzenia,

b) stan zdrowia,

6) informację o przyczynie i okolicznościach wypisu

ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący,

przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie

historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi

albo lekarzowi kierującemu oddziałem.

§ 22. Formularz historii choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera informacje wymienione w § 21

ust. 1 pkt 1—4 oraz

1) datę zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

c) w przypadku śmierci — przyczynę zgonu;

5) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu

a) czas trwania ciąży (w tygodniach),

b) informacje dotyczące przebiegu porodu,

c) charakterystykę porodu,

d) powikłania porodowe,

e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

6) dane dotyczące noworodka

a) datę urodzenia — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym,

2) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową,

jeżeli taka sytuacja miała miejsce;

b) płeć,

3) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji

zwłok, wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji;

d) długość ciała,

4) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek

lub narządów;

5) opis słowny stanów chorobowych prowadzących

do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich

wystąpieniem

a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,

b) przyczynę wtórną,

c) masę ciała,

e) obwód głowy,

f) obwód klatki piersiowej,

g) ocenę wg skali Apgar,

h) urazy okołoporodowe,

i) stwierdzone nieprawidłowości,

j) w przypadku martwego urodzenia — wskazanie,

czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;

§ 23. 1. Karta noworodka zakładana jest noworodkowi urodzonemu w szpitalu.

7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie,

osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie

tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej,

masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane

produkty lecznicze);

2. Karta noworodka zawiera dane określone w § 9

ust. 1 pkt 1—5 oraz dodatkowo

8) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych

dobach;

1) numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;

9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;

ww

c) przyczynę bezpośrednią.

2) dane dotyczące matki noworodka

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) wiek,

10) informacje o wykonanych testach przesiewowych,

szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

11) datę wypisu, a w razie zgonu noworodka — datę

zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz

godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz

przyczynę zgonu.

2. Kartę informacyjną podpisuje lekarz prowadzący i ordynator albo lekarz kierujący oddziałem.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera

rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem

anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności

między rozpoznaniem klinicznym i anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn

rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 24. 1. Lekarz prowadzący po zakończeniu leczenia pacjenta w szpitalu sporządza kartę informacyjną

z leczenia szpitalnego na podstawie historii choroby

lub karty noworodka danego pacjenta, wraz z dwiema

kopiami.

Poz. 712

1) dane, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1—4;

2) rozpoznanie choroby w języku polskim;

3) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

4) zastosowane leczenie, a w przypadku wykonania

zabiegu — jego datę;

5) zalecenia dotyczące dalszego leczenia, żywienia,

pielęgnowania i trybu życia;

6) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w razie potrzeby — ocenę zdolności

do wykonywania dotychczasowej pracy;

7) adnotacje o produktach leczniczych lub wyrobach

medycznych zleconych pacjentowi;

8) terminy planowanych wizyt kontrolnych lub konsultacji, na które wystawiono skierowanie.

4. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wraz

z jedną jej kopią wydaje się pacjentowi, osobie upoważnionej przez pacjenta lub jego przedstawicielowi

ustawowemu.

5. Druga kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego zostaje dołączona do historii choroby.

6. W przypadku zgonu pacjenta karta informacyjna

z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa

w ust. 3 pkt 1—4 oraz w § 22 pkt 1, 3 i 5.

ww

7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego dołączana jest do historii choroby, a jej wydruk w postaci papierowej wydawany jest w dwóch

egzemplarzach pacjentowi, jego przedstawicielowi

ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 3

pkt 2.

§ 25. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu

sekcji zwłok historię choroby wypełnioną w części dotyczącej wypisu lekarz prowadzący przekazuje lekarzowi mającemu wykonać sekcję.

2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia

w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego

z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym.

Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję.

3. Historię choroby wraz z protokołem badania

sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu

lub lekarzowi wyznaczonemu przez ordynatora lub

lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania

§ 26. 1. Zakończoną historię choroby lub kartę noworodka przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej albo innej pełniącej podobną funkcję.

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności dokumentacji, przekazuje ją do

archiwum zakładu.

3. W przypadku, o którym mowa w § 16 ust. 2,

historia choroby jest przechowywana w komórce

organizacyjnej udzielającej świadczenia zdrowotnego

przez cały okres leczenia.

§ 27. Księga główna przyjęć i wypisów opatrzona

jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 9 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę i godzinę przyjęcia pacjenta — ze wskazaniem

roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty

w systemie 24-godzinnym;

3) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został

nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

4) nazwy i kody resortowe komórek organizacyjnych,

w których pacjent przebywał;

5) numer karty depozytowej, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ustawy;

6) rozpoznanie wstępne;

7) rozpoznanie przy wypisie;

8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne;

9) datę wypisu, a w razie zgonu pacjenta — datę jego

zgonu oraz adnotację o wydaniu karty zgonu;

10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;

11) adnotację o okolicznościach, o których mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej;

12) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja

Dziesiąta;

13) informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;

14) dane identyfikujące lekarza wypisującego, zgodnie

z § 9 ust. 1 pkt 4.

2) numer kolejny pacjenta;

3) datę i godzinę dokonania wpisu;

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 28. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1,

nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym oraz numerem księgi, zawiera

Poz. 712

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

4) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 lit. a, d i e ustawy;

5) rozpoznanie lub powód przyjęcia;

2) datę zgłoszenia się pacjenta do izby przyjęć albo

szpitalnego oddziału ratunkowego — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty

w systemie 24-godzinnym;

6) numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu

komunikacji z pacjentem, jego przedstawicielem

ustawowym lub opiekunem;

3) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala — ze

wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym;

8) datę i przyczynę skreślenia;

4) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

5) dane identyfikujące lekarza kierującego, zgodnie

z § 9 ust. 1 pkt 4, i rozpoznanie ustalone przez tego

lekarza albo adnotację o braku skierowania;

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań

diagnostycznych;

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

8) rodzaj udzielonych świadczeń zdrowotnych;

9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych, w ilościach

odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;

10) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem

jego przedstawiciela ustawowego;

11) powód odmowy przyjęcia;

12) adnotację o miejscu, do którego pacjent został

skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;

13) dane identyfikujące lekarza, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 4.

ww

2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu

choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym

postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania

adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1

pkt 10, informację o tym odnotowuje się w dokumentacji.

§ 29. Lista oczekujących na udzielenie świadczenia

zdrowotnego zawiera

1) dane identyfikujące zakład, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 1;

7) termin udzielenia świadczenia zdrowotnego;

9) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej

wpisu.

§ 30. Księga porad ambulatoryjnych udzielanych

w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych

tego szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym oraz numerem

księgi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę zgłoszenia się pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

3) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.

§ 31. Księga chorych oddziału lub równorzędnej

komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym

oraz numerem księgi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę i godzinę przyjęcia pacjenta — ze wskazaniem

roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

3) numer księgi głównej przyjęć i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w tej księdze;

4) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

5) dane identyfikujące lekarza prowadzącego, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

6) datę wypisu pacjenta lub przeniesienia do innej

komórki organizacyjnej albo zgonu pacjenta — ze

wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;

6) dane identyfikujące lekarza lub inną osobę, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4, uprawnioną do udzielania

świadczeń zdrowotnych.

w.

rcl

.go

v.p

l

7) rozpoznanie wstępne;

9) adnotację o miejscu, do którego pacjent został

wypisany;

10) dane identyfikujące lekarza wypisującego, zgodnie

z § 9 ust. 1 pkt 4.

§ 32. Księga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9

ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem

resortowym oraz numerem księgi, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) datę i godzinę sporządzenia raportu;

3) treść raportu uwzględniającą dane identyfikujące

pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

4) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

§ 33. Księga raportów pielęgniarskich, opatrzona

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym oraz numerem

księgi, zawiera

1) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych,

wypisanych lub zmarłych;

2) numer kolejny wpisu;

3) datę i godzinę sporządzenia raportu;

4) treść raportu uwzględniającą dane identyfikujące

pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

5) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu lub przyjęcia raportu, zgodnie

z § 9 ust. 1 pkt 4;

6) informację o przekazaniu i przyjęciu raportu w formie ustnej.

ww

§ 34. Księga zabiegów, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1,

nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym oraz numerem księgi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta;

2) datę wykonania zabiegu;

3) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz

adres miejsca zamieszkania;

4) dane identyfikujące lekarza zlecającego zabieg,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4, a w przypadku gdy zlecającym jest inny zakład lub inny podmiot, także

dane identyfikujące ten zakład lub ten podmiot,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1;

§ 35. Księga bloku lub sali operacyjnej, opatrzona

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej

kodem resortowym oraz numerem księgi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

3) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której

pacjent przebywał;

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujące lekarza kierującego na zabieg operacyjny, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4, a jeżeli kierującym jest inny

zakład lub inny podmiot, także dane identyfikujące

ten zakład lub ten podmiot, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 1;

5) dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu operacyjnego, zgodnie z § 9

ust. 1 pkt 4;

6) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo

operacji — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

7) adnotację o rodzaju i przebiegu zabiegu albo operacji;

8) szczegółowy opis zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osobę

wykonującą zabieg albo operację, zgodnie z § 9

ust. 1 pkt 4;

9) zlecone badania diagnostyczne;

10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta

i jego szczegółowy opis oraz dane identyfikujące

lekarza anestezjologa, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

11) dane identyfikujące osoby wchodzące odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zabiegowego

lub anestezjologicznego, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4,

z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu.

§ 36. Księga bloku porodowego lub sali porodowej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym, zawiera

1) numer kolejny pacjentki w księdze;

2) imię i nazwisko, numer PESEL pacjentki, a w przypadku braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;

4) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której

pacjentka przebywała;

5) rozpoznanie wstępne i ostateczne;

2) datę wpisu i wykonania badania — ze wskazaniem

roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

w.

rcl

.go

v.p

l

6) informacje o zastosowanych produktach leczniczych;

Poz. 712

7) określenie rodzaju znieczulenia zastosowanego

u pacjentki i jego szczegółowy opis oraz dane

identyfikujące lekarza anestezjologa, zgodnie z § 9

ust. 1 pkt 4;

8) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy lub salę

porodową — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

9) datę porodu — ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

10) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

11) szczegółowy opis przebiegu porodu;

12) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego lub

sali porodowej — ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

13) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została

wypisana z bloku porodowego lub sali porodowej;

14) dane identyfikujące osobę przyjmującą poród,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

§ 37. 1. Księga noworodków zawiera

1) dane identyfikujące zakład, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny noworodka w księdze;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

4) nazwę i kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny

zakład lub inny podmiot, także dane identyfikujące

ten zakład lub ten podmiot, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 1;

5) dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

6) adnotację o rodzaju badania;

7) dane identyfikujące osobę wykonującą badanie,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

§ 39. Przepisy § 14, 15, 16 ust. 3—5, § 24, 26, 27, 29,

31—34 i 38 stosuje się odpowiednio do dokumentacji

prowadzonej w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.

§ 40. 1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację

1) zbiorczą, w formie księgi dysponenta zespołów

ratownictwa medycznego;

2) indywidualną, w formie karty zlecenia wyjazdu

zespołu ratownictwa medycznego oraz karty medycznych czynności ratunkowych.

2. Księga dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera

1) dane identyfikujące zakład, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 1;

4) datę urodzenia noworodka — ze wskazaniem roku,

miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

2) datę wezwania — ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

5) dane dotyczące noworodka

3) oznaczenie miejsca zdarzenia;

a) płeć,

b) masę ciała,

4) wskazanie przyczyny wezwania (objawy);

5) oznaczenie wzywającego

a) numer telefonu, z którego przyjęto zgłoszenie,

d) ocenę według skali Apgar;

b) imię i nazwisko lub adres, jeżeli zostały podane;

ww

c) długość ciała,

6) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu —

datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

oraz przyczynę zgonu.

2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki

urodzone w szpitalu.

§ 38. Księga pracowni diagnostycznej, opatrzona

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej

kodem resortowym oraz numerem księgi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

6) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;

7) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego, który został zadysponowany na miejsce zdarzenia

(podstawowy albo specjalistyczny);

8) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownictwa

medycznego;

9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego na

miejsce zdarzenia;

3) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia,

chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych oraz

opieki środowiskowej.

w.

rcl

.go

v.p

l

10) informację o zaleceniach co do dalszego postępowania w razie odmowy wysłania zespołu ratownictwa medycznego;

Poz. 712

11) imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie

oraz jego podpis.

3. Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór karty medycznych czynności ratunkowych

określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne

uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43—46 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027, z późn. zm.5)), w historii zdrowia i choroby

zamieszcza się adnotację o tym fakcie, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące

uprawnienia.

5. Karta medycznych czynności ratunkowych jest

wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden

jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do zakładu — przekazywany jest do tego zakładu.

3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o

§ 41. Zakład udzielający świadczeń zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi

dokumentację

2) chorobach przewlekłych;

1) indywidualną wewnętrzną, która składa się

z historii zdrowia i choroby oraz karty środowiskowej rodziny;

4) zabiegach chirurgicznych;

1) przebytych poważnych chorobach;

3) pobytach w szpitalu;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) obciążeniach dziedzicznych;

2) indywidualną zewnętrzną, która składa się w szczególności ze skierowania do innych zakładów

lub innych podmiotów, karty przebiegu ciąży,

zaświadczenia, orzeczenia, opinii lekarskich;

4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera

3) zbiorczą, w formie

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

a) kartoteki pacjentów prowadzonej w układzie

alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznie

według daty urodzenia pacjenta,

b) księgi przyjęć, odrębnej dla każdej komórki organizacyjnej,

c) księgi pracowni diagnostycznej,

d) kartoteki środowisk epidemiologicznych,

e) księgi zabiegów odrębnej dla każdego gabinetu

zabiegowego,

f) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej,

ww

g) listy oczekujących na udzielenie świadczenia

zdrowotnego, prowadzonej zgodnie z § 29.

§ 42. 1. Historia zdrowia i choroby jest zakładana

przy udzielaniu po raz pierwszy świadczenia zdrowotnego pacjentowi.

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych

świadczeń zdrowotnych, historia zdrowia i choroby

powinna być założona odrębnie w każdej poradni zakładu.

§ 43. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera

1) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy;

2) dane identyfikujące zakład, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1;

7) uczuleniach.

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;

5) adnotacje o zleconych zabiegach i przepisanych

produktach leczniczych lub wyrobach medycznych;

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacji;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;

9) dane identyfikujące lekarza, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 4.

5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225,

poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237,

poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26,

poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800,

Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157,

poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r.

Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127,

poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205,

poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257,

poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390,

Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113,

poz. 657 i Nr 122, poz. 696.

3. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach

domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 43

ust. 4, oraz dodatkowo

w.

rcl

.go

v.p

l

5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera

Poz. 712

1) opis środowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy, pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku;

3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej

dotyczących pacjenta i jego środowiska, a w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych

i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej

lub położniczej oraz adnotacje związane z ich wykonywaniem, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;

5) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

6. Do historii zdrowia i choroby można dołączyć

1) kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego;

2) odpisy lub kopie innych dokumentów związanych

z realizacją świadczeń zdrowotnych przedstawionych przez pacjenta.

§ 44. 1. Zakład sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera

1) dane identyfikujące

a) zakład, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1,

b) kobietę ciężarną, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy,

c) lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

2) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych.

2. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje

wpisów, zgodnie z § 43 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje

1) oznaczenie grupy krwi oraz czynnik Rh;

2) datę ostatniej miesiączki;

3) przybliżony termin porodu;

ww

4) masę ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

5) wzrost;

6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę

dzieci żywo urodzonych i martwo urodzonych;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu,

z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9) datę rozpoznania ciąży — datę pierwszej wizyty

w związku z ciążą;

10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

1) ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;

2) każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;

3) kwalifikacje do odpowiedniego poziomu opieki

perinatalnej.

§ 45. Księga przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym

oraz numerem księgi, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

3) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został

nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

4) rodzaj udzielonych świadczeń zdrowotnych;

5) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

6) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej

wpisu.

§ 46. Księga pracowni diagnostycznej sporządzona i prowadzona przez zakład udzielający świadczeń

zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych zawiera

dane, o których mowa w § 38.

§ 47. Kartoteka środowisk epidemiologicznych obejmuje karty zawierające

1) dane identyfikujące zakład, zgodnie z § 9 ust. 1

pkt 1;

2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy;

3) dane identyfikujące środowisko epidemiologiczne,

w szczególności opis środowiska i adres;

4) listę osób zamieszkałych wspólnie, z podaniem ich

nazwiska i imienia (imion), numeru PESEL,

a w przypadku braku numeru PESEL — serii i numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość,

i daty urodzenia;

5) ocenę warunków socjalnych w środowisku —

w przypadku, gdy są istotne dla zdrowia pacjenta.

§ 48. Księga zabiegów sporządzana i prowadzona

przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane, o których mowa w § 34.

§ 49. Do prowadzenia dokumentacji w zakładach

przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych

w odpowiednim stałym pomieszczeniu, takich jak: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy lub inny zakład przeznaczony dla osób, których

stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub

3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje,

o których mowa w ust. 2, oraz dodatkowo

w.

rcl

.go

v.p

l

całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, stosuje się odpowiednio

przepisy § 16 ust. 1, 3—5, § 18—22, 24, 26, 27, 29

i 31—34, z zastrzeżeniem że dokumentacja sporządzana jest przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie.

Poz. 712

§ 50. 1. Zakład opieki zdrowotnej lub jego komórka

organizacyjna, w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi

1) opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;

2) dane o zużytych materiałach;

3) dane identyfikujące osobę wykonującą zlecenie,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

4) dane identyfikujące kierownika pracowni, zgodnie

z § 9 ust. 1 pkt 4.

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby;

4. Do indywidualnej karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.

2) dokumentację zbiorczą w formie

§ 52. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi

księgę zabiegów leczniczych oraz kartotekę pacjentów, którym udzielane są świadczenia zdrowotne

w warunkach ambulatoryjnych.

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) listy oczekujących na udzielenie świadczenia

zdrowotnego,

c) księgi chorych oddziału,

d) księgi zabiegów,

e) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.

2. Historia choroby w przypadku, o którym mowa

w ust. 1, składa się z

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, w szczególności

2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi

identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1

pkt 1, nazwą jednostki lub komórki organizacyjnej i jej

kodem resortowym oraz numerem księgi, zawiera

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania;

a) karty obserwacji,

3) datę zabiegu leczniczego;

b) karty gorączkowej,

4) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.

c) karty zleceń lekarskich,

d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonym świadczeniem

zdrowotnym,

e) wyników badań diagnostycznych,

f) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana

operacja.

3. Przepisy § 16, 18—22, 24—27, 29, 31—35 i 38

stosuje się odpowiednio.

§ 51. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej

i ortodoncji prowadzi dokumentację w formie księgi

pracowni oraz indywidualnych kart zleceń.

ww

2. Księga pracowni, oznaczona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym

oraz numerem księgi, zawiera

1) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25

pkt 1 ustawy;

3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione

w ust. 2 oraz dodatkowo

1) dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

2) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;

3) dane identyfikujące osoby wchodzące w skład zespołu zabiegowego udzielającego świadczenia

zdrowotnego, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4, rodzaj

udzielonych świadczeń zdrowotnych.

4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza

zlecającego zabieg leczniczy.

§ 53. Zakład Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji prowadzi

1) rejestr dawców krwi, o którym mowa w art. 17

ust. 1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej

służbie krwi (Dz. U. Nr 106, poz. 681, z późn. zm.6));

2) książkę badań grup krwi;

2) dane identyfikujące lekarza zlecającego, zgodnie

z § 9 ust. 1 pkt 4;

3) rejestr osób zastrzeżonych;

3) datę przyjęcia i zakończenia zlecenia;

4) Karty Honorowych (Rodzinnych) Dawców Krwi.

4) dane identyfikujące osobę wykonującą zlecenie,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

5) rodzaj zleconej pracy.

6) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 1998 r. Nr 117, poz. 756, z 2001 r. Nr 126, poz. 1382,

z 2003 r. Nr 223, poz. 2215, z 2007 r. Nr 166, poz. 1172,

z 2010 r. Nr 96, poz. 620 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654.

10) oświadczenie o zdatności do oddawania krwi;

11) datę i podpis dawcy;

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 54. Rejestr dawców krwi opatrzony jest danymi

identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1

pkt 1, i zawiera dane, o których mowa w art. 17 ust. 2

ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie

krwi, oraz

Poz. 712

1) datę pobrania donacji;

2) numer donacji;

3) wyniki badań krwi wykonywanych przy danej donacji;

4) informację określającą dawcę krwi jako pierwszorazowego albo wielorazowego;

5) numer telefonu dawcy krwi.

§ 55. Książka badań grup krwi opatrzona jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9

ust. 1 pkt 1, i zawiera

1) datę badania;

2) nazwisko i imię dawcy;

3) numer PESEL, a w przypadku braku numeru

PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) numer donacji;

5) wyniki badań grupy krwi dawcy.

§ 56. Rejestr osób zastrzeżonych opatrzony jest

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 9 ust. 1 pkt 1, i zawiera

1) imię i nazwisko dawcy;

2) imię ojca;

12) datę pobrania donacji;

13) numer donacji;

14) wyniki badań lekarskich;

15) dane identyfikujące lekarza wykonującego badanie, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4;

16) wyniki badań laboratoryjnych;

17) ilość pobranej krwi.

Rozdział 3

Przechowywanie dokumentacji medycznej

§ 58. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została sporządzona.

2. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna, o której mowa w § 8 ust. 4 pkt 1 i 2, pozostaje w zakładzie,

który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

3. Zakład zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez

zbędnej zwłoki.

4. Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji

wewnętrznej w zakładzie określają kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych tego zakładu,

w porozumieniu z kierownikiem zakładu.

3) adres miejsca zamieszkania;

5. Zakończoną dokumentację indywidualną i zbiorczą przechowuje archiwum zakładu, który ją sporządził.

4) numer PESEL, a w przypadku braku numeru

PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

6. Archiwum przechowuje dokumentację zakładu

w układzie

5) datę badania.

1) w przychodni — na podstawie numeru kartoteki

pacjentów;

§ 57. Karta Honorowego (Rodzinnego) Dawcy Krwi

opatrzona jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, i zawiera

2) w szpitalu — na podstawie numeru księgi głównej

przyjęć i wypisów.

1) imię i nazwisko dawcy;

ww

2) datę i miejsce urodzenia;

3) imię ojca;

4) adres miejsca zamieszkania;

5) numer telefonu;

6) numer PESEL, a w przypadku braku numeru

PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

7) numer kolejny dawcy w rejestrze (numer kartoteki);

8) oznaczenie grupy krwi;

9) oznaczenie fenotypu Rh;

7. Dopuszcza się archiwizację dokumentacji przez

inny podmiot, pod warunkiem zabezpieczenia jej

przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych.

§ 59. 1. Po upływie okresów przechowywania,

określonych w art. 29 ustawy, dokumentacja, z zastrzeżeniem przepisów o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, zostaje zniszczona w sposób

uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

2. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo

osoby, o której mowa w § 8 ust. 3 pkt 2, za pokwitowaniem, o czym zakład informuje pacjenta albo te osoby

przy wypisie.

§ 65. 1. W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia

radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci

papierowej, osoba upoważniona przez zakład wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji

i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób

zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.

w.

rcl

.go

v.p

l

3. Do postępowania z dokumentacją będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu ustawy z dnia

14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym

i archiwach (Dz. U. z 2011 r. Nr 123, poz. 698) stosuje

się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2b i 3 tej

ustawy.

Poz. 712

§ 60. Zakład, który ulega likwidacji, przekazuje dokumentację zakładowi przejmującemu jego zadania

albo archiwum wskazanemu przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Rozdział 4

Udostępnianie dokumentacji

§ 61. Dokumentacja udostępniana jest pacjentowi,

jego przedstawicielowi ustawowemu oraz podmiotom

i organom uprawnionym na podstawie art. 26

i 27 ustawy, bez zbędnej zwłoki, w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.

§ 62. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe lub nie jest dopuszczalne, odmowa wydania wymaga zachowania formy pisemnej

oraz podania przyczyny.

2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja jest

wydawana na życzenie pacjenta albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

§ 66. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii

rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji

znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji.

§ 67. 1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej następuje przez

§ 63. W przypadku udostępniania dokumentacji

w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;

Rozdział 5

3) przekazanie papierowych wydruków — na żądanie

uprawnionych podmiotów lub organów.

Dokumentacja prowadzona

w postaci elektronicznej

§ 64. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej

w systemie teleinformatycznym zapewniającym

1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem

lub utratą;

2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3) stały dostęp do dokumentacji osobom uprawnionym oraz zabezpieczenie przed dostępem osób

nieuprawnionych;

ww

4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian,

w szczególności dla odpowiednich rodzajów do

kumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4 lit. a—d;

5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci

elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej

w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;

6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób

zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.

3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona

w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci

papierowych wydruków, osoba upoważniona przez

zakład potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem,

zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 9 ust. 2.

4. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 59 ust. 2 stosuje się odpowiednio przepisy

ust. 1—3.

§ 68. W przypadku przeniesienia dokumentacji do

innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej dokumentacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona.

§ 69. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady

gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy

innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru

Gospodarczego przenoszące te normy.

5) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych

i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

w.

rcl

.go

v.p

l

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw

członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się

Poz. 712

1) normy międzynarodowe;

2) Polskie Normy;

3) europejskie normy tymczasowe.

§ 70. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki

1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób

uprawnionych;

2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

3) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej wymaga w szczególności

3. Ochronę informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem

zasad określonych w odrębnych przepisach.

Rozdział 6

Przepis końcowy

§ 71. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

30 dni od dnia ogłoszenia.7)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

J. Miller

1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,

w tym procedur dostępu oraz przechowywania;

3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;

4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;

7) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia

25 października 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz

sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. Nr 217, poz. 1614),

które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2011 r. na podstawie

art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz

ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76,

poz. 641).

Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.06.16

16:33:48 +02'00'

Poz. 712

712

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 18 maja 2011 r.

w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.2))

zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. (poz. 712)

Załącznik nr 1

ww

KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI

DOTYCZĄCEJ CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I URODZEŃ MARTWYCH

1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach,

licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego

krwawienia miesięcznego (wg reguły Naegelego).

2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie

wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność

serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni

zależnych od woli, jeżeli nastąpiło to przed upływem

22 tygodnia ciąży (21 tygodni i 6 dni).

3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim wydale-

niu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek

inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie

pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od

woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został

przecięty lub łożysko zostało oddzielone.

4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, jeżeli nastąpiło po upływie 22 tygodnia ciąży, który po takim

wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca,

tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.

JáyZNRZH

pierwszy

okres

ZSUyĪQL

2 we wchodzie

1 nad wchodem

3 podniecona

RSDQRZXMHVLĊ

1 znosi dobrze

REQLĪRQH

ĞUHGQLH

Z]PRĪRQH

LOHVHNXQGWUZDMą

F]ĊVWRĞüQDNZDGUDQV

drugi

80

70

60

50

40

30

20

10

100

90

80

70

60

15. Asynklityzm przedni

miednicowe

«««««««««««««««««««««««««««

=ZURWQLHSUDZLGáRZ\

ZLHU]FKRáNRZH

QLHRNUHĞORQH

F]RáRZH

twarzowe

W\WXáVWDQRZLVNR

«««««««««««««««««««««««««««

przebity

GDWD«««

QLHRNUHĞORQH

3ĊFKHU]SáRGRZ\SĊNá

SU]\JLĊFLRZH

3RUyG GDWDJRG] ««««««««

7HUPLQSRURGX«««««

38. Rozpoznanie po porodzie

8áRĪHQLHJáyZNL

%yOHSDUWH GDWDJRG] ««««««««««««««

drugie

18. Niskie poprzeczne

pierwsze

'DWDRVWPLHV«««««««

.RQWURORZDá D «««««««««««««««««««««««««

13. Ustawienie

5. Para

mies

urodzenia

G]LHĔ

7\G]LHĔ

FLąĪ\««««

rok

=QDNWRĪVDPRĞFL

— 7555 —

W\WXáVWDQRZLVNR

QLHRNUHĞORQH

16. Wysokie proste

VNRĞQH

3LHUZV]HVNXUF]HSRURGRZH GDWDJRG] «««««««««««««

4. Wiek

Karta obserwacji porodu

w.

rcl

.go

v.p

l

tylny

poprzeczne

2EVHUZRZDá D «««««««««««««««««««««««

35. Leki podawane

&]ĊĞüSU]RGXMąFD

2GF]XZDQLHEyOX

1DSLĊFLHPDFLF\

31. Skurcze

5R]ZDUFLHXMĞFLD

6PyáND

%UDNWĊWQD

3UDZLGáRZH

2. Szybkie

3. Zwolnione

:DK0DáH

:DK'XĪH

1LHRNUHĞORQH

7ĊWQRSáRGXQDPLQXWĊ

&LHSáRWDFLDáD&

&LĞQLHQLHNUZL 55

7ĊWQRURG]ąFHM QDPLQ

24. Krwawienie tak nie

2GSá\QLĊFLHZyG JRG]LQ\

3RUyG LOHJRG]LQWUZD

21. Godziny, doby-data

3RáRĪHQLH

5R]SRF]ĊFLHREVHUZDFML GDWDJRG] ««««««««««««««

1D]ZLVNRLLPLĊ«««««««««««««««««««««««««««««««««««««

2. Rozpoznanie przed porodem

ww