Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów

§ 1. Ustala się wzór formularza oświadczenia

o braku konfliktu interesów określony w załączniku do

rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

Minister Zdrowia: E. Kopacz

ww

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.06.02

18:28:19 +02'00'

Poz. 665

665

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 1 czerwca 2011 r.

w sprawie wzoru formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów

Na podstawie art. 9 ust. 10 ustawy z dnia 18 marca

2011 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych,

Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

(Dz. U. Nr 82, poz. 451) zarządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 1 czerwca 2011 r. (poz. 665)

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

A. Dane osoby składającej oświadczenie1)

1. Imię i nazwisko

………............................................................……………………………………………………………………………………

2. Tytuł/stopień naukowy2), jeżeli dotyczy

..........................................................................................................................................................................................

3. Miejsce zatrudnienia

..........................................................................................................................................................................................

4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail)

.……………………………………………………..............................................................…………………………………….

.………………………………………………………......................................……………………………………………………

………………………………………………...............................................................................................................………

B. Oświadczam, że

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębiorców, którzy

a) złożyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwolenie lub złożyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to pozwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa

w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. — Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45,

poz. 271, z późn. zm.),

b) złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wydanie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produktem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych,

c) są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów;

2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani też stroną umowy spółki cywilnej, prowadzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1,

oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1—5;

ww

7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, że rozstrzygnięcia podejmowane w sprawach należących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku.

Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasadach określonych w art. 233 § 1—3, 5 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

data: ……………………………..

podpis: ……………………………..

1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.

z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

2) Tytuł naukowy lub stopień naukowy w rozumieniu odpowiednio art. 2 ust. 1 i art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.).

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

— 6972 —

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego

al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48

www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 1578/W/C/2011

ISSN 0867-3411

Cena 2,40 zł (w tym VAT)