Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

§ 1. Ustala się wzór

jasnozielonym, formatu A4, z tłem rastrowanym

i z tekstem o treści „Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego” albo „Służba Kontrwywiadu Wojskowego” — w zależności od organu, który przeprowadził

postępowanie bezpieczeństwa przemysłowego.

1) kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego,

stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

Załącznik nr 2

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

ŚWI ADE CT WO BE ZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁ OWEGO

PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Nr ………………

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

poz. 1228), po przeprowadzeniu przez

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………......................................................................................................………………….

(adres siedziby przedsiębiorcy)

………………….....................................................……..

………………........….............................................……..

(numer KRS przedsiębiorcy)

(numer REGON przedsiębiorcy)

posiada pełną* zdolność do ochrony informacji niejawnych

…………………………………..............................................................................………………. oznaczonych klauzulą

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

…………..................................................……….. — na okres do: …………..................................................………..

(nazwa klauzuli tajności)

(termin ważności)

…………..................................................……….. — na okres do:* …………..................................................………..

(nazwa klauzuli tajności)*

(termin ważności)*

…………..................................................……….. — na okres do:* …………..................................................………..

(nazwa klauzuli tajności)*

(termin ważności)*

ww

z wyłączeniem możliwości przetwarzania tych informacji we własnych systemach teleinformatycznych/

w użytkowanych obiektach*.

…………………...............................................……..

(miejscowość i data)

* Niewłaściwe skreślić.

…………………...............................................……..

mp.

(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.1)

2) świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

3) decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik

nr 3 do rozporządzenia;

1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

4) decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa

przemysłowego, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

ww

§ 2. Świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego

sporządza się na papierze offsetowym w kolorze

niem Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie

wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego,

świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa

przemysłowego (Dz. U. Nr 181, poz. 1504 oraz z 2006 r.

Nr 92, poz. 640), które traci moc z dniem wejścia w życie

niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 189 ust. 1

ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228).

w.

rcl

.go

v.p

l

Załącznik nr 3

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

………………………………………...................................

(oznaczenie organu wydającego decyzję)

DECYZJA Nr …………….

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

poz. 1228), po przeprowadzeniu przez

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………......................................................................................................………………….

(adres siedziby przedsiębiorcy)

………………….....................................................……..

………………........….............................................……..

(numer KRS przedsiębiorcy)

(numer REGON przedsiębiorcy)

nie posiada zdolności do ochrony informacji niejawnych

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

W związku z powyższym odmawia się wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.

ww

UZA SA D NIENIE

(miejscowość i data)

mp.

(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie

Na decyzję o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia

odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia

decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją

wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego,

którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.

* Niewłaściwe skreślić.

Załącznik nr 4

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

………………………………………...................................

(oznaczenie organu wydającego decyzję)

DECYZJA Nr ………..

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA

Na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

poz. 1228), po przeprowadzeniu przez

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

sprawdzenia z urzędu/kontroli*, stwierdza się, że przedsiębiorca

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………......................................................................................................………………….

(adres siedziby przedsiębiorcy)

………………….....................................................……..

………………........….............................................……..

(numer KRS przedsiębiorcy)

(numer REGON przedsiębiorcy)

utracił zdolność do ochrony informacji niejawnych

…………………………………………......................................................................................................………………….

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

W związku z powyższym cofa się świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego nr …………….....…………….. .

ww

UZA SA D NIENIE

(miejscowość i data)

mp.

(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie

Na decyzję o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania

do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji

o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji

lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się

w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.

* Niewłaściwe skreślić.

Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.04.22

15:10:13 +02'00'

Poz. 470

470

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

z dnia 5 kwietnia 2011 r.

w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa

przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji

o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

Na podstawie art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U.

Nr 182, poz. 1228) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 5 kwietnia 2011 r. (poz. 470)

Załącznik nr 1

WZÓR

....................................................................

(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się

o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego)

KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

Dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu bezpieczeństwa przemysłowego będą wykorzystane zgodnie

z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), zwaną dalej

„ustawą”, w toku postępowania bezpieczeństwa przemysłowego mającego na celu ocenę zdolności przedsiębiorcy do ochrony informacji niejawnych.

1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę

a. Pełna nazwa ............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

b. Nazwa skrócona .....................................................................................................................................................

c. Nazwa używana do celów marketingowych ........................................................................................................

d. Adres siedziby ........................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)

..................................................................................................................................................................................

(województwo, powiat, gmina)

..................................................................................................................................................................................

(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)

e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) .....................................................................................................

f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..................................................................................................................

g. Forma prawna ........................................................................................................................................................

h. Rejestr lub ewidencja działalności gospodarczej ................................................................................................

ww

..................................................................................................................................................................................

(nazwa i siedziba rejestru lub ewidencji)

..................................................................................................................................................................................

(nr rejestru lub ewidencji, data rejestracji)

i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ........................................................................................................

2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych

a. Wartość kapitału zakładowego ..............................................................................................................................

b. Liczba akcji/udziałów ..............................................................................................................................................

c. Wartość nominalna akcji/udziału ...........................................................................................................................

d. Struktura kapitału

w.

rcl

.go

v.p

l

Imię, nazwisko, nr PESEL i adres zamieszkania

właściciela lub pełna nazwa i adres siedziby, numer

i siedziba rejestru działalności gospodarczej, dla

podmiotów działających wg prawa polskiego także NIP

i REGON posiadacza co najmniej 5% akcji/udziałów1

Liczba akcji/

udziałów

% akcji/

udziałów

Stosunek i rodzaj

uprzywilejowania

akcji/udziałów2

e. Udział co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów

Pełna nazwa i adres siedziby, numer i siedziba rejestru

działalności gospodarczej, dla podmiotów działających

wg prawa polskiego także NIP i REGON

% akcji/

udziałów

Wartość akcji/udziałów

3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej

a. Wykaz 5 największych umów, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych

ww

Przedmiot umowy

Nazwa kontrahenta i adres

jego siedziby

Wartość umowy

Okres realizacji

w.

rcl

.go

v.p

l

b. Wykaz 5 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych

Nazwa kontrahenta i adres

jego siedziby

Przedmiot umowy

Wartość umowy

Okres realizacji

c. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrotowe3

— ............................................................................................................................................................................

— ............................................................................................................................................................................

— ............................................................................................................................................................................

d. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych)

e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa

£

£

TAK

NIE

ww

f. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki (właściwych jednostek) samorządu terytorialnego

g. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z podatków i opłat lokalnych

£

£

TAK

NIE

h. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki organizacyjnej (właściwych jednostek organizacyjnych) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

w.

rcl

.go

v.p

l

i. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie

zdrowotne oraz Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

£

£

TAK

NIE

j. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z wierzycielami

£

£

TAK

NIE

k. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe

lub wykroczenie skarbowe

£

£

TAK

NIE

l. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze lub administracyjne postępowanie egzekucyjne

£

£

TAK

NIE

m. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku o ogłoszenie upadłości

£

£

TAK

NIE

n. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego)

ww

Nr rachunku bankowego

Nazwa i adres banku

4. Dane o strukturze organizacyjnej

w.

rcl

.go

v.p

l

a. Liczba oddziałów ...........

b. Podstawowe informacje o oddziałach

Nazwa oddziału i adres siedziby oddziału

NIP

REGON

5. Dane osób wchodzących w skład organów przedsiębiorcy: zarządzających (np. zarząd, komplementariusz,

dyrektor, kierownik, właściciel), kontrolnych (np. rada nadzorcza, rada pracownicza, komisja rewizyjna)

i osób działających z ich upoważnienia (np. prokurent, pełnomocnik)

ww

Imię i nazwisko

PESEL4

Adres zamieszkania

Funkcja

6. Dane o systemie ochrony informacji niejawnych

w.

rcl

.go

v.p

l

a. Adres lokalizacji systemu (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)

b. Czy przedsiębiorca zorganizował strefy ochronne

£

£

TAK

NIE

c. Czy przedsiębiorca wprowadził system kontroli wejścia i wyjścia ze stref ochronnych oraz uprawnienia do

przebywania w tych strefach

£

£

TAK

NIE

d. Czy przedsiębiorca zorganizował kancelarię tajną

£

£

TAK

NIE

e. Czy przedsiębiorca posiada komórkę organizacyjną odpowiedzialną za właściwe rejestrowanie, przechowywanie, obieg i wydawanie materiałów niejawnych o klauzuli „poufne”

£

£

TAK

NIE

f. Czy system ochrony informacji niejawnych jest obsługiwany lub wspomagany przez

~
_aPR^f]XZÙf
_aiTSbXĐQX^aRh
fhZ^]dYöRhRW
^Q^fXöiZX
f
iPZaTbXT
^RWa^]h)

£

NIE

ww

£

TAK

~

_^S\X^c
[dQ
_^S\X^ch
_a^fPSiöRT
SiXP P[]^îĎ
f
iPZaTbXT
^RWa^]h
^bÙQ
X
\XT]XP
YTúT[X
cPZ
_a^biĐ
_^SPĎ

pełną nazwę, adres siedziby, numer telefonu, numer koncesji/zezwolenia, datę wydania koncesji/zezwolenia)

£

£

TAK

NIE

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

w.

rcl

.go

v.p

l

g. Czy w pomieszczeniach, w których mają być przechowywane informacje niejawne, zastosowano wyposażenie i urządzenia służące ochronie informacji niejawnych, którym na podstawie odrębnych przepisów

przyznano certyfikaty

£

£

TAK

NIE

h. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie świadectwa akredytacji bezpieczeństwa systemu teleinformatycznego

~
S^
_^iX^\d
q_^dU]T})

£

£

TAK

NIE

~
S^
_^iX^\d
qcPY]T})

£

£

TAK

NIE

~
S^
_^iX^\d
qîRXî[T
cPY]T})

£

£

TAK

NIE

7. Wykazy

a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych, w tym poświadczenia uprawniające do dostępu do informacji niejawnych międzynarodowych

w rozumieniu art. 11 ust. 2 ustawy

PESEL4

ww

Imię i nazwisko

Numer i data

wydania

zaświadczenia

o przeszkoleniu

Klauzula, numer

z zakresu

Data

poświadczenia

ochrony

ważności

i organ

informacji

poświadczenia

wydający

niejawnych

i nazwa organu

wydającego

zaświadczenie

Stanowisko

lub funkcja

w.

rcl

.go

v.p

l

b. pracowników, których ankiety bezpieczeństwa osobowego dołączono do wniosku o przeprowadzenie

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, w celu przeprowadzenia poszerzonych postępowań

sprawdzających, to jest5

~

ZXTa^f]XZP
_aiTSbXĐQX^aRh
_T ]^\^R]XZP
Sb
^RWa^]h
X]U^a\PRYX
]XTYPf]hRW
iPbcĐ_RÙf
_T ]^\^R]XZP

ds. ochrony informacji niejawnych,

~

^bÙQ
\PYöRhRW
\XTĎ
S^bcĐ_
S^
X]U^a\PRYX
]XTYPf]hRW
^
Z[Pdid[X
qcPY]T}
X
qîRXî[T
cPY]T}

~

^bÙQ
\PYöRhRW
\XTĎ
S^bcĐ_
S^
X]U^a\PRYX
]XTYPf]hRW
\XĐSih]Pa^S^fhRW
f
a^id\XT]Xd
Pac

ustawy

ww

Imię i nazwisko

PESEL4

Wymagany poziom dostępu

do informacji niejawnych

(klauzula), w tym informacji

niejawnych międzynarodowych

Stanowisko

lub funkcja

dbc
!

w.

rcl

.go

v.p

l

c. osób, które ze strony przedsiębiorcy wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochroną informacji

niejawnych, to jest5

~
ZXTa^f]XZP
_aiTSbXĐQX^aRh
f
a^id\XT]Xd
dbcPfh

~
_T ]^\^R]XZP
Sb
^RWa^]h
X]U^a\PRYX
]XTYPf]hRW

~
iPbcĐ_Rh
_T ]^\^R]XZP
Sb
^RWa^]h
X]U^a\PRYX
]XTYPf]hRW

~
ZXTa^f]XZP
ZP]RT[PaXX
cPY]TY

~
X]b_TZc^aP
QTi_XTRiTĔbcfP
cT[TX]U^a\PchRi]TV^

~
_^i^bcP hRW
_aPR^f]XZÙf
_X^]d
^RWa^]h

~
PS\X]XbcaPc^aP
QTi_XTRiTĔbcfP
cT[TX]U^a\PchRi]TV^)

ww

Imię i nazwisko

PESEL4

Funkcja

w.

rcl

.go

v.p

l

Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane oraz dane o kolejnych, odrębnych systemach wymienionych

w pkt 6 a, w zakresie od pkt 6 b do pkt 6 g, należy wpisać na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu,

i dołączyć do dokumentu.

..........................................................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)

Miejscowość .........................................................................................................................

ww

Data ........................................................................................................................................

1 W przypadku osób fizycznych obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo

i narodowość.

2 Dotyczy akcji/udziałów o szczególnych uprawnieniach określonych w umowie spółki, w szczególności prawa głosu, prawa

do dywidendy, sposobu podziału majątku w przypadku likwidacji.

3 Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem, to jest sprawozdaniem finansowym, a jeżeli podlega ono ba-

daniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości, również z dołączoną opinią o badanym sprawozdaniu, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innym dokumentem

określającym obroty oraz zobowiązania i należności — za okres ostatnich trzech lat obrachunkowych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — za ten okres.

4 W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki, obywatelstwo i narodowość oraz

adres ostatniego miejsca zamieszkania.

5 W wykazie należy uwzględnić osoby w zależności od wnioskowanego stopnia świadectwa.