Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (DU_2011_395) | PL

Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 inForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Open official source

§ 1. Rozporządzenie określa wzór

1) kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 inForce

§ 2 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Open official source

§ 2. Formularze kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego i oświadczenia majątkowego dłużnika

alimentacyjnego, według wzorów określonych w załącznikach do rozporządzenia, o którym mowa w § 3,

mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich

zapasów.

Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 inForce

Załącznik nr 2 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Open official source

Załącznik nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO

Ja, niżej podpisany(a) ...................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko)

urodzony(a) ....................................................................................................................................................................,

(data i miejscowość)

zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................,

(adres)

legitymujący(a) się dokumentem tożsamości*) ...........................................................................................................

oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**)

I. Nieruchomości

1) mieszkanie (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................,

2) dom (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................,

3) place, działki (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................,

ww

4) nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)

......................................................................................................................................................................................

— zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m2)

......................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................... .

*) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).

**) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

II. Ruchomości

w.

rcl

.go

v.p

l

1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................,

2) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................,

3) inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................... .

III. Posiadane zasoby

1) pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. — podać wartość nominalną)

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................,

2) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................... .

IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

......................................................................................................................................................................................

ww

......................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................... .

Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

............................................., dnia ....................

...................................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)

Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 inForce

§ 3 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Open official source

§ 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie

wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego

oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika

alimentacyjnego (Dz. U. Nr 78, poz. 469).

1) Minister

ww

Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego

zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej

(Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800

i Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229,

poz. 1504.

Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 inForce

§ 4 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Open official source

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak

w.

rcl

.go

v.p

l

Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 inForce

Wstęp Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Open official source

Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.04.06

17:25:15 +02'00'

— 4574 —

Poz. 395

395

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

z dnia 23 marca 2011 r.

w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego

dłużnika alimentacyjnego

Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 września

2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje

Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 inForce

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego Open official source

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. (poz. 395)

Załącznik nr 1

WZÓR

(pieczęć organu właściwego dłużnika

alimentacyjnego)

nr ewidencyjny sprawy

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO

Część I. Ogólne informacje o dłużniku alimentacyjnym

1. Imię/imiona

2. Nazwisko

3. Nr PESEL, a w przypadku braku — seria

i nr paszportu lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość

4. Numer NIP

5. Nazwisko rodowe

6. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki

7. Data i miejsce urodzenia

8. Płeć

10. Stan cywilny

11. Miejsce zamieszkania

ww

12. Miejsce pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące

13. Wykształcenie

14. Zawód wyuczony

16. Dodatkowe kwalifikacje

17. Seria i numer prawa jazdy

15. Zawód wykonywany

9. Obywatelstwo

w.

rcl

.go

v.p

l

Część II. Informacje o sytuacji rodzinnej dłużnika alimentacyjnego*)

Lp .

1

2

3

4

5

6

7

Imię i nazwisko osoby

pozostającej na utrzymaniu

dłużnika alimentacyjnego

Data urodzenia

Stan cywilny

Relacja rodzinna

(kim jest osoba pozostająca

na utrzymaniu w stosunku do

dłużnika alimentacyjnego)

*) Dotyczy wszystkich osób pozostających na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego.

Część III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej dłużnika alimentacyjnego

1. Wysokość zasądzonych alimentów w stosunku do

osoby uprawnionej/osób uprawnionych

2. Przeciętny miesięczny dochód z ostatnich

3 miesięcy poprzedzających miesiąc

przeprowadzenia wywiadu — podać

źródło/a dochodu i wysokość

Imię i nazwisko uprawnionego

Źródło dochodu

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Suma

Wysokość alimentów

Kwota

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Suma

3. Informacja na temat korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innej jednostki

organizacyjnej albo pobierania emerytury lub renty (rodzaj i wysokość świadczenia)

ww

Świadczenie

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Suma

Kwota

5. Informacja o miejscach poprzedniego zatrudnienia

(adres pracodawcy)

w.

rcl

.go

v.p

l

4. Informacja o aktualnym zatrudnieniu**)

Poz. 395

— rodzaj (podstawa) zatrudnienia i adres

pracodawcy

.................................................................................

— bezrobotny

— poszukujący pracy

— bezrobotny niezarejestrowany

— rolnik

6. Informacja na temat prowadzonej działalności gospodarczej: firma, adres, NIP, REGON, numer Krajowego

Rejestru Sądowego

**) Niepotrzebne skreślić.

Część IV. Informacje o stanie zdrowia dłużnika alimentacyjnego

1. Niepełnosprawność

......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i stopień niepełnosprawności, termin ważności orzeczenia)

2. Inne problemy zdrowotne

......................................................................................................................................................................................

Część V. Przyczyny niełożenia na utrzymanie osoby uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego

......................................................................................................................................................................................

ww

Część VI. Uwagi

......................................................................................................................................................................................

................................................................................

(podpis osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad)

(data i podpis osoby upoważnionej

do przeprowadzenia wywiadu)

w.

rcl

.go

v.p

l

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego

Table of Provisions (7)

Statutory Text (7 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?