Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania

§ 1. Użyte w rozporządzeniu wyrażenia oznaczają

1) zakład — zakład opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności w rozumieniu § 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 marca

2002 r. w sprawie szczegółowych zasad tworzenia,

przekształcania, likwidacji, organizacji, zarządzania

i kontroli zakładów opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności (Dz. U. Nr 55, poz. 490 oraz

z 2007 r. Nr 1, poz. 7);

2) szpital więzienny — szpital w rozumieniu art. 2

ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14,

poz. 89, z późn. zm.1)), pozostający w strukturze zakładu karnego;

3) osadzony — osobę tymczasowo aresztowaną, skazaną, ukaraną lub osobę wymienioną w art. 589a

ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn.

zm.2)), która jest ujęta w ewidencji zakładu karnego;

4) zakład karny — zakład karny, areszt śledczy, wyodrębniony oddział aresztu śledczego w zakładzie

karnym, wyodrębniony oddział zakładu karnego

w areszcie śledczym.

§ 2. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, dzieli się na

1) dokumentację indywidualną — odnoszącą się do

poszczególnych osadzonych korzystających ze

świadczeń zdrowotnych zakładu;

2) dokumentację zbiorczą — odnoszącą się do ogółu

osadzonych lub określonych grup osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu;

3) dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka

lub dziecka, którego matką jest osadzona.

§ 3. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na

dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby zakładu, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, lub podmiotów i organów, o których mowa

w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach

pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej

„ustawą”.

1) Zmiany

ww

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19,

poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241

i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107,

poz. 679 i Nr 230, poz. 1507.

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62,

poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98,

poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676,

z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130,

poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93,

poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r.

Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96,

poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163,

poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r.

Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104,

poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192

i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64,

poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664,

Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903,

z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686,

Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308,

Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571

i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104,

Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127,

poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178,

poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589 oraz

z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669,

Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228

i Nr 197, poz. 1307.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są

książka zdrowia oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, są: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację specjalistyczną, zaświadczenie lekarskie.

4. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy, są: świadectwo lekarskie,

opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie.

5. Dokumentacją indywidualną noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, są: karta noworodka, książeczka zdrowia dziecka, karta zdrowia dziecka, karta uodpornienia, karta rozwoju psychomotorycznego, karta gorączkowa, karta zleceń.

6. Dokumentacją zbiorczą szpitala więziennego są

księgi i książka, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 2,

a dokumentacją zbiorczą zakładu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych są

księgi, o których mowa w § 33 pkt 3.

6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych;

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 4. 1. Dokumentacja jest prowadzona w postaci

papierowej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy

z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności

podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U.

Nr 64, poz. 565, z późn. zm.3)).

Poz. 203

2. Poszczególne karty dokumentacji w postaci papierowej powinny być w trwały sposób ze sobą połączone i ponumerowane, przy czym do trwałego połączenia kart używa się środków, które nie degradują

struktury fizycznej dokumentacji.

§ 5. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy

rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera

1) dane identyfikujące zakład

a) nazwę zakładu, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis

do dokumentacji,

b) adres zakładu z numerem telefonu;

2) dane identyfikujące osadzonego

a) nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca,

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL, a w przypadku jego braku — rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych i dokonującą wpisu

7) dane identyfikujące noworodka — datę urodzenia,

z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, płeć noworodka,

imię i nazwisko, jeżeli posiada, oraz nazwisko, imię

(imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku — rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

8) dane identyfikujące dziecko — datę urodzenia,

z podaniem roku, miesiąca i dnia, imię i nazwisko,

numer PESEL, jeżeli posiada, oraz nazwisko, imię

(imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku — rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

9) dane identyfikujące szpital więzienny

a) nazwę szpitala więziennego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji,

b) adres szpitala więziennego z numerem telefonu.

§ 6. 1. Każdy z dokumentów będący częścią dokumentacji musi umożliwiać ustalenie tożsamości osadzonego, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej

dokument, a także być opatrzony datą sporządzenia.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości

osadzonego, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia

„NN”, chyba że inne oznaczenie tożsamości znajduje

się w dokumentach stanowiących podstawę wykonywania pozbawienia wolności.

c) uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli posiada,

3. Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej

wewnętrznej dołącza się kopie przedstawionych przez

osadzonego dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

d) podpis wraz z pieczątką osoby dokonującej wpisu do dokumentacji;

4. Dokument dołączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

4) datę dokonania wpisu;

ww

5) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego

lub pielęgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub

konsultacji, w szczególności

a) opis czynności wykonanych przez osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń

zdrowotnych,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego

lub urazu,

c) zlecenia,

d) informacje o wydanych świadectwach, opiniach

lub zaświadczeniach lekarskich;

3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127,

poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241 oraz z 2010 r. Nr 40,

poz. 230, Nr 167, poz. 1131 i Nr 182, poz. 1228.

5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej, z wyłączeniem kart książki zdrowia, oznacza się co najmniej

numerem strony oraz imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL osadzonego, a w przypadku jego braku —

rodzajem, serią i numerem dokumentu potwierdzającego tożsamość osadzonego, a w przypadku noworodka — danymi identyfikującymi go, o których mowa

w § 5 pkt 7.

6. Osoba wykonująca zawód medyczny kierująca

na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi,

do którego kieruje osadzonego, wraz ze skierowaniem, inne niezbędne do przeprowadzenia badania

lub konsultacji informacje zawarte w historii choroby

lub w książce zdrowia.

7. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje osobie kierującej na badanie lub konsultację pełne dane o wynikach przeprowadzonych

badań lub konsultacji, z podaniem ustalonego rozpoznania.

3) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której

mowa w § 3 ust. 3 i 4, oraz dokumentację do celów

określonych w przepisach dotyczących zakładów

opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności;

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 7. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie,

w języku polskim.

Poz. 203

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając początek każdego wpisu datą wpisu, a koniec każdego wpisu opatrując czytelnym

podpisem osoby, która go sporządza, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 5

pkt 3.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być

z niej usunięty, a jeżeli jest błędny, należy go skreślić

oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem

przyczyn skreślenia i podpisem osoby skreślającej,

z podaniem danych ją identyfikujących, o których mowa w § 5 pkt 3.

4. Przez dokonywanie wpisów, o których mowa

w ust. 2 i 3, rozumie się również trwałe umocowanie

do kolejnych stron książki zdrowia oddzielnych kart

z wydrukowanymi na nich, za pomocą urządzeń elektronicznych lub mechanicznych, informacjami medycznymi.

§ 8. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera kolejny numer

wpisu, dane, o których mowa w § 5 pkt 1, pkt 2 lit. a i b,

pkt 3 lit. a i b, pkt 4, oraz, jeżeli wynika to z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

§ 9. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji

dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń

żywych i martwych stosuje się kryteria oceny określone w załączniku do rozporządzenia.

Rozdział 2

Dokumentacja w szpitalach więziennych

§ 10. 1. Szpital więzienny sporządza i prowadzi

4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną oraz dokumentację do celów określonych w przepisach dotyczących zakładów opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności.

2. Szpital dokonuje w książce zdrowia wpisów i adnotacji o

1) przyczynie odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego, ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach

przeprowadzonych badań i konsultacji, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wydanych

w takim przypadku zleceniach;

2) niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt

w szpitalu więziennym, potwierdzonej jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

3) miejscu i okresie hospitalizacji, rozpoznaniu ostatecznym oraz, jeżeli zachodzi taka potrzeba, opinii

o zdolności osadzonego do transportu, z podaniem rodzaju środka transportu, w szczególności

transportu sanitarnego.

§ 11. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po

przyjęciu osadzonego do szpitala więziennego, po

ustaleniu jego tożsamości. Przepisy § 5 pkt 2 i § 6

ust. 2 stosuje się odpowiednio.

§ 12. 1. Historia choroby składa się z

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności

a) kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną, składającą się z historii choroby;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą

się z

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala

więziennego,

c) księgi chorych oddziału,

ww

d) księgi raportów lekarskich,

e) księgi raportów pielęgniarskich,

f) księgi zabiegów,

g) księgi bloku lub sali operacyjnej,

h) księgi bloku porodowego lub sali porodowej,

i) księgi noworodków,

j) księgi pracowni diagnostycznej,

k) księgi skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem,

l) księgi odmów przyjęć do szpitala więziennego,

m) księgi zgonów,

n) książki transfuzyjnej;

b) kart indywidualnej opieki prowadzonej przez

położną,

c) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty

monitorowania bólu, kart obserwacji przebiegu

porodu,

d) kart zleceń lekarskich,

e) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki

stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,

f) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,

g) wyników badań diagnostycznych,

h) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane

w formularzu historii choroby,

i) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana

operacja,

j) karty zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były

wykonane zabiegi i nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.

8) datę przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz

godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym,

oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły,

na podstawie skierowania, bez skierowania);

w.

rcl

.go

v.p

l

2. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu

osadzonego w szpitalu więziennym

Poz. 203

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną, inną niż

dokumentacja danego zakładu, udostępnioną

przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży,

opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są

istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego

lub pielęgnacyjnego;

2) dokumentację indywidualną wewnętrzną osadzonego, prowadzoną przez inne komórki organizacyjne zakładu, i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna

dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

§ 13. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące

1) przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania osadzonego ze szpitala więziennego

albo zgonu osadzonego.

§ 14. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego,

zawiera dane określone w § 5 pkt 1—4 oraz dodatkowo

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod

którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego

do szpitala więziennego;

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym

dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do oddziału;

3) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer

telefonu przedstawiciela ustawowego osadzonego, opiekuna prawnego, innej osoby wskazanej

przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez

osadzonego do otrzymywania informacji o jego

stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

ww

4) pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej

o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;

5) pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem

imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne

oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;

6) adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta wynikających z ustawy;

7) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego do

szpitala więziennego na badania lub leczenie, jeżeli przyjęcie nastąpiło w trybie bez skierowania;

9) istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego

(wywiad lekarski) i przedmiotowego (fizykalnego)

przeprowadzonego przy przyjęciu osadzonego do

szpitala więziennego, wyniki ewentualnych obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;

10) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

11) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 5 pkt 3.

2. W przypadku przyjęcia osadzonego do szpitala

więziennego na podstawie skierowania dołącza się je

do historii choroby.

3. Skierowanie do szpitala więziennego, o którym

mowa w ust. 2, zawiera w szczególności

1) dane identyfikujące zakład kierujący, o których

mowa w § 5 pkt 1;

2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2;

3) nazwę i adres szpitala więziennego, do którego

jest kierowany osadzony;

4) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego, o których mowa w § 5 pkt 3;

5) rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;

6) datę sporządzenia skierowania.

§ 15. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia osadzonego;

3) informacje o zleceniach lekarskich;

4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem,

w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;

6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej;

7) opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia

odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

8) adnotacje o zdolności albo niezdolności osadzonego do transportu, jeżeli są konieczne.

2. Wypisu osadzonego dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi

danego oddziału szpitala więziennego.

3. Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym. Wpisy te

obejmują także zlecenia dietetyczne, o których mowa

w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia

2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości

dziennej normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych

i aresztach śledczych (Dz. U. Nr 167, poz. 1633 oraz

z 2005 r. Nr 48, poz. 457). Osoba wykonująca zawód

medyczny w zakładzie przyjmująca zlecenie dokonuje

adnotacji o przyjęciu zlecenia i opatruje je podpisem.

§ 17. 1. Formularz historii choroby w razie zgonu,

poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1

pkt 1—4, zawiera

w.

rcl

.go

v.p

l

2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.

4. Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji

przebiegu porodu lub karcie monitorowania bólu są

dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną,

z podaniem danych identyfikujących osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3, oraz

daty dokonania wpisu.

5. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu,

pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę

lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową.

Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji

o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub

położniczej oraz opatruje ją podpisem.

6. Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny

stopnia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę

skuteczności leczenia bólu.

§ 16. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu osadzonego ze szpitala więziennego,

zawiera

1) rozpoznanie kliniczne w języku polskim składające

się z określenia choroby zasadniczej, będącej

główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

ww

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób

współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) informację o zastosowanym leczeniu, wykonanych

badaniach i zabiegach diagnostycznych oraz zabiegach operacyjnych, z podaniem numerów statystycznych procedur, ustalonych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;

4) epikryzę;

5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze

szpitala więziennego, zgodnie z art. 22 ustawy

z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej;

6) datę wypisu.

1) datę zgonu — z podaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) adnotację o wydaniu karty zgonu, jeżeli sytuacja

taka miała miejsce.

2. Jeżeli zakład otrzymał protokół badania sekcyjnego lub protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, ich kopie dołącza się do historii choroby zmarłego osadzonego.

§ 18. 1. Lekarz wypisujący osadzonego wystawia

na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w trzech równobrzmiących egzemplarzach. Karty informacyjne podpisuje lekarz wypisujący i ordynator oddziału, w którym przebywa osadzony. Przepisy § 5 pkt 1—3 stosuje się odpowiednio.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego

należy podać

1) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2;

2) rozpoznanie choroby w języku polskim oraz numery statystyczne choroby zasadniczej i chorób

współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) wyniki badań diagnostycznych i konsultacji;

4) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji — ich datę i rodzaj;

5) zlecenia dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;

6) orzeczony okres czasowej niezdolności osadzonego do pracy.

3. W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4

ustawy, dopuszcza się podanie w karcie informacyjnej

z leczenia szpitalnego rozpoznania w języku łacińskim.

4. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

w przypadku zgonu osadzonego, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1—4, w § 16 ust. 1 pkt 1—4

oraz w § 17 ust. 1 pkt 1—3.

5. Jeden egzemplarz karty informacyjnej z leczenia

szpitalnego wydaje się osadzonemu, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa

w § 14 ust. 1 pkt 5.

5) rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą na badanie lub leczenie;

w.

rcl

.go

v.p

l

6. Pozostałe egzemplarze kart informacyjnych dołącza się do historii choroby oraz książki zdrowia.

Poz. 203

§ 19. Księga główna przyjęć i wypisów jest opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera

6) ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału;

7) podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę przyjęcia osadzonego — z podaniem roku,

miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie

24-godzinnym;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7

lub 8;

4) numer dokumentu uprawniającego do korzystania

z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu,

który wystawił ten dokument, jeżeli to konieczne;

5) rozpoznanie wstępne;

6) rozpoznanie przy wypisie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji

Chorób i Problemów Zdrowotnych;

7) rodzaj leczenia, w tym wykonane istotne badania

diagnostyczne i konsultacje oraz wszystkie zabiegi

i operacje;

8) datę wypisu lub zgonu osadzonego;

9) adnotacje o okolicznościach, o których mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej;

10) adnotację o miejscu, do którego osadzony został

wypisany;

11) w razie zgonu osadzonego — jego przyczyny, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji

Chorób i Problemów Zdrowotnych;

2. Dane określone w ust. 1 są grupowane w odniesieniu do każdego oddziału szpitala.

§ 21. Księga chorych oddziału opatrzona danymi

identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 pkt 1,

oraz nazwą oddziału zawiera

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

3) numer kolejny wpisu osadzonego w księdze głównej przyjęć i wypisów;

4) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7

lub 8;

5) dane identyfikujące lekarza prowadzącego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;

6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału lub zgonu osadzonego;

7) rozpoznanie wstępne;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o zgonie

lub przeniesieniu do innego oddziału;

9) adnotację o miejscu, do którego osadzony został

wypisany;

10) dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.

§ 22. Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5

pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera

1) numer kolejny wpisu;

§ 20. 1. Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi

zakład, o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera

3) krótką statystykę oddziału, w tym liczbę osadzonych przyjętych, wypisanych, zmarłych i operowanych;

1) numer kolejny wpisu w księdze;

4) treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich

identyfikujące, o których mowa odpowiednio

w § 5 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności

i podjęte działania — z podaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty, w systemie

24-godzinnym, jeżeli to konieczne;

ww

12) dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.

2) datę zgłoszenia osadzonego;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2;

4) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, kierującą na badanie lub leczenie, a w przypadku gdy

zlecającym jest osoba z innego zakładu wykonująca zawód medyczny — także dane identyfikujące

ten zakład;

2) datę sporządzenia raportu;

5) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu,

o których mowa w § 5 pkt 3;

4) rozpoznanie wstępne przed zabiegiem lub operacją oraz dane identyfikujące lekarza kierującego,

o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego zakładu — także dane

identyfikujące ten zakład;

w.

rcl

.go

v.p

l

6) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny zobowiązaną do codziennego zapoznawania się z treścią raportu lekarskiego, o których mowa w § 5 pkt 3.

Poz. 203

§ 23. Księga raportów pielęgniarskich opatrzona

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 5 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera

1) datę sporządzenia raportu;

2) krótką statystykę oddziału, w tym liczbę osadzonych przyjętych, wypisanych, zmarłych;

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich

identyfikujące, o których mowa odpowiednio

w § 5 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności

i podjęte działania — z podaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty, w systemie

24-godzinnym, jeżeli to konieczne;

4) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu, o których mowa w § 5 pkt 3;

5) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny zobowiązaną do codziennego zapoznawania się z treścią raportu lekarskiego, o których mowa w § 5 pkt 3.

§ 24. Księga zabiegów komórki organizacyjnej

szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą

komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę wykonania zabiegu;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich

identyfikujące, o których mowa odpowiednio

w § 5 pkt 7 lub 8;

4) dane, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a, identyfikujące lekarza zlecającego zabieg lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, a w przypadku gdy

zlecającym jest lekarz innego zakładu — także dane identyfikujące ten zakład;

ww

5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu.

§ 25. Księga bloku lub sali operacyjnej opatrzona

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7

lub 8;

3) nazwę oddziału, w którym osadzony przebywał;

5) dane identyfikujące lekarza kwalifikującego osadzonego do zabiegu lub operacji, o których mowa

w § 5 pkt 3 lit. a i b;

6) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu lub

operacji — z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz

godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu lub operacji;

8) szczegółowy opis zabiegu lub operacji oraz informacje o zastosowanych produktach leczniczych

wraz z rozpoznaniem ostatecznym, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg lub

operację, z podaniem danych identyfikujących tę

osobę, o których mowa w § 5 pkt 3;

9) rodzaj zastosowanego znieczulenia wraz ze szczegółowym opisem podpisanym przez lekarza

anestezjologa, a także dane identyfikujące tego

lekarza, o których mowa w § 5 pkt 3;

10) dane, o których mowa w § 5 pkt 3, identyfikujące

osoby wchodzące, odpowiednio, w skład zespołu

operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu

anestezjologicznego, z wyszczególnieniem osób

wykonujących operację lub zabieg oraz osób wykonujących i prowadzących znieczulenie;

11) zlecenia lekarskie, w tym zlecenia dietetyczne,

o których mowa w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie

określenia wartości dziennej normy wyżywienia

oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych.

§ 26. 1. Księga bloku lub sali porodowej opatrzona

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) dane identyfikujące osadzoną kobietę ciężarną,

o których mowa w § 5 pkt 2, z podaniem grupy

krwi i czynnika Rh;

3) nazwę oddziału, w którym osadzona kobieta ciężarna przebywała;

4) rozpoznanie wstępne przed porodem oraz dane

identyfikujące lekarza kwalifikującego do porodu,

o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego zakładu — także dane

identyfikujące ten zakład;

5) datę przyjęcia osadzonej kobiety ciężarnej na blok

lub salę porodową z podaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty, w systemie

24-godzinnym;

6) datę porodu — z podaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

b) datę poprzedniego porodu,

c) inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;

w.

rcl

.go

v.p

l

7) szczegółowy opis przebiegu porodu, z podaniem

czasu trwania poszczególnych okresów porodu,

rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych, informacją o zastosowanych produktach leczniczych,

rozpoznaniem poporodowym, podpisany odpowiednio przez osoby uczestniczące lub odbierające poród, z podaniem danych je identyfikujących,

o których mowa w § 5 pkt 3;

Poz. 203

8) dane identyfikujące osoby wchodzące, odpowiednio, w skład zespołu porodowego, z wyszczególnieniem osób prowadzących i odbierających poród oraz osób wchodzących w skład zespołu anestezjologicznego, o których mowa w § 5 pkt 3;

9) rodzaj zastosowanego znieczulenia, jego szczegółowy opis, podpisany przez lekarza anestezjologa,

z podaniem danych identyfikujących, o których

mowa w § 5 pkt 3;

10) dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 5

pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według

skali Apgar;

7) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci —

przyczynę zgonu;

8) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu

a) czas trwania ciąży (w tygodniach),

b) informacje dotyczące przebiegu porodu,

c) charakterystykę porodu,

d) powikłania porodowe,

e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

9) dane dotyczące noworodka

a) datę urodzenia — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie

24-godzinnym,

11) datę wypisania osadzonej z bloku porodowego lub

sali porodowej, z podaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

b) płeć,

12) adnotację o miejscu, do którego wypisano osadzoną z bloku lub sali porodowej;

d) długość,

13) zlecenia lekarskie, w tym zlecenia dietetyczne,

o których mowa w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie

określenia wartości dziennej normy wyżywienia

oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych;

14) informację, że poród odbył się metodą operacyjną.

2. Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę noworodka, która zawiera

1) dane identyfikujące zakład, o których mowa w § 5

pkt 1;

2) dane identyfikujące lekarza, o których mowa w § 5

pkt 3;

3) datę dokonania wpisu;

4) numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;

ww

5) dane dotyczące osadzonej matki noworodka

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) wiek,

d) numer PESEL, a w przypadku jego braku — rodzaj, serię i numer dokumentu stwierdzającego

tożsamość osadzonej matki,

e) grupę krwi oraz czynnik Rh;

6) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów osadzonej matki noworodka

a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo

i martwo urodzonych,

c) masę ciała,

e) obwód głowy,

f) obwód klatki piersiowej,

g) ocenę według skali Apgar,

h) urazy okołoporodowe,

i) stwierdzone nieprawidłowości,

j) w przypadku martwego urodzenia — wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;

10) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie,

osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie

tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej,

masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane

produkty lecznicze);

11) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych

dobach;

12) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;

13) informacje o wykonanych testach przesiewowych,

szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

14) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka

— datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym,

oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy

ich wystąpieniem.

§ 27. 1. Księga noworodków opatrzona danymi

identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 pkt 1,

oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) dane identyfikujące osadzoną matkę noworodka,

o których mowa w § 5 pkt 2;

§ 30. 1. Księga odmów przyjęć do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi zakład,

o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera

4) dane identyfikujące lekarza lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5

pkt 3 lit. a i b, uprawnioną do udzielania świadczeń

zdrowotnych noworodkowi.

1) numer kolejny wpisu w księdze;

w.

rcl

.go

v.p

l

3) dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 5

pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według

skali Apgar;

2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki

urodzone w szpitalu więziennym oraz noworodki urodzone poza zakładem karnym i przyjęte do szpitala

więziennego celem sprawowania opieki przez osadzoną matkę noworodka.

§ 28. Księga pracowni diagnostycznej opatrzona

danymi identyfikującymi zakład, o których mowa

w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę wpisu i datę wykonania badania;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich

identyfikujące, o których mowa odpowiednio

w § 5 pkt 7 lub 8;

2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich

identyfikujące, o których mowa odpowiednio

w § 5 pkt 7 lub 8;

3) nazwę zakładu zlecającego świadczenie zdrowotne oraz dane identyfikujące lekarza kierującego,

o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, wraz z rozpoznaniem ustalonym przez tego lekarza lub adnotacją o braku skierowania;

4) datę badania lekarskiego — z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie

24-godzinnym;

5) istotne dane z przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych lub konsultacji;

6) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) nazwę komórki organizacyjnej zlecającej badanie,

a jeżeli zlecającym jest inny zakład — także dane

identyfikujące ten zakład;

7) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

5) dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie,

o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;

8) datę odmowy przyjęcia do szpitala więziennego —

z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

6) adnotację o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujące osobę wykonującą badanie,

o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.

§ 29. Księga skierowań i zleceń na świadczenia

zdrowotne realizowane poza zakładem opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5

pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę zlecenia badania lub konsultacji;

ww

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7

lub 8;

4) datę realizacji badania lub konsultacji;

5) wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do książki zdrowia;

6) dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3

lit. a i b, lub nazwę zakładu zlecającego świadczenie zdrowotne;

7) dane identyfikujące osobę wykonującą świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3

lit. a i b, oraz nazwę zakładu, jeżeli świadczenia

udzielono poza zakładem karnym.

9) powód odmowy przyjęcia do szpitala więziennego;

10) adnotację o niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt w szpitalu więziennym, potwierdzoną

jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

11) adnotację o miejscu, dokąd osadzony został skierowany;

12) dane identyfikujące lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3.

2. W przypadku odmowy przyjęcia osadzonego do

szpitala więziennego lekarz wykonujący świadczenie

zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia informacje

o ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, przyczynie odmowy przyjęcia do

szpitala więziennego, udzielonych świadczeniach

zdrowotnych oraz ewentualnych zleceniach.

§ 31. 1. Księga zgonów opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera

1) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7

lub 8;

2) datę zgonu — z podaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

Poz. 203

4) miejsce zgonu.

3) przebytego leczenia szpitalnego;

2. Zakład prowadzi jedną książkę zgonów dla jego

wszystkich komórek organizacyjnych.

4) sytuacji, o których mowa w § 15 ust. 1 pkt 5—8.

w.

rcl

.go

v.p

l

3) przyczynę zgonu;

2) skierowania do izby chorych, wyników badań, zleceń lekarskich w trakcie pobytu w izbie chorych

oraz czasu pobytu w izbie chorych i rozpoznania

związanego z pobytem w izbie chorych;

§ 32. Książka transfuzyjna opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz

nazwą komórki organizacyjnej zawiera informacje

określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia

19 września 2005 r. w sprawie określenia sposobu

i organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami (Dz. U. Nr 191,

poz. 1607 oraz z 2010 r. Nr 159, poz. 1072).

Rozdział 3

Dokumentacja zakładu udzielającego świadczeń

zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych

§ 33. Zakład udzielający świadczeń zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną, w formie książki zdrowia;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;

3) dokumentację zbiorczą, w formie

a) księgi ambulatoryjnej przyjęć prowadzonej odrębnie dla każdej komórki organizacyjnej,

b) księgi pracowni diagnostycznej,

c) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,

d) księgi konsultacji i badań diagnostycznych prowadzonej odrębnie dla świadczeń zdrowotnych

realizowanych w zakładzie karnym i poza zakładem karnym,

e) księgi izby chorych,

f) księgi zgonów.

ww

§ 34. 1. Książka zdrowia zawiera w szczególności

dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2, informacje dotyczące jego ogólnego stanu

zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych i przebytych urazów oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych w ambulatorium z izbą chorych zakładu lub poza

zakładem karnym.

2. W książce zdrowia dokonuje się wpisów dotyczących

1) badań wstępnych, okresowych i kontrolnych oraz

leczenia, w tym leczenia dentystycznego, oraz wyników badania podmiotowego i przedmiotowego,

badań diagnostycznych i konsultacji, rozpoznania,

zleceń lekarskich, wydanych wyrobów medycznych lub wykonanych szczepień;

3. W książce zdrowia w części dotyczącej badań

wstępnych umieszcza się w szczególności

1) wyniki przeprowadzonej u osadzonego przez pielęgniarkę

lub

położną

oceny

sanitarno-epidemiologicznej oraz pomiarów: wzrostu, wagi

ciała i ciśnienia tętniczego;

2) informację o zapoznaniu osadzonego przez pielęgniarkę lub położną z problematyką zakażenia wirusem HIV;

3) wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub

położną w kierunku przebytych chorób, w szczególności gruźlicy, padaczki, zakażenia wirusem

HIV i wirusowego zapalenia wątroby oraz informację o posiadanych tatuażach;

4) wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub

położną dotyczący zażywania alkoholu, nikotyny,

narkotyków lub uzależnienia od nich;

5) oświadczenie osadzonego opatrzone jego podpisem i datą o wyrażeniu przez niego zgody na pobranie krwi w celu przeprowadzenia badań na

obecność wirusa HIV oraz oświadczenie o potwierdzeniu informacji zawartych w wywiadzie;

6) wynik przeprowadzonego badania lekarskiego

podmiotowego dotyczący w szczególności przebytych chorób, problemów zdrowotnych, urazów,

zabiegów, operacji, hospitalizacji, leczenia przewlekłego, uczuleń, aktualnych dolegliwości oraz

innych informacji dotyczących stanu zdrowia osadzonego (obciążenia dziedziczne, przebyte szczepienia, stosowane surowice oraz zgłaszane potrzeby zdrowotne);

7) wynik przeprowadzonego badania lekarskiego

przedmiotowego wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;

8) wynik przeprowadzonego badania stanu uzębienia

wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;

9) wynik przeprowadzonego profilaktycznego radiologicznego badania klatki piersiowej lub adnotację

o odstąpieniu od niego, z podaniem przyczyny.

4. W książce zdrowia w części dotyczącej leczenia

ambulatoryjnego i leczenia w izbie chorych umieszcza

się w szczególności

1) datę przeprowadzonego badania lekarskiego;

2) dane z badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

4) okres, na jaki zlecono dietę;

5) dane identyfikujące zakład, o których mowa w § 5

pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

w.

rcl

.go

v.p

l

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych, konsultacjach lub hospitalizacji;

Poz. 203

5) adnotacje o zleconych produktach leczniczych,

wyrobach medycznych, zabiegach, innych świadczeniach zdrowotnych lub zleceniach dietetycznych, o których mowa w rozporządzeniu Ministra

Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości dziennej normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych;

6) dane identyfikujące lekarza zlecającego dietę,

o których mowa w § 5 pkt 3.

8. W książce zdrowia w części dotyczącej szczepień

umieszcza się w szczególności

1) datę przeprowadzonego szczepienia;

6) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

2) nazwę szczepionki;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

3) datę ewentualnego kolejnego szczepienia, jeżeli

zachodzi taka potrzeba;

8) adnotację o orzeczonym okresie czasowej niezdolności osadzonego do pracy.

5. W książce zdrowia w części dotyczącej badań

kontrolnych umieszcza się w szczególności

1) datę i wynik przeprowadzonego badania kontrolnego;

2) informację o zdolności osadzonego do transportu

do innego zakładu karnego lub zdolności osadzonego do samodzielnego powrotu do miejsca zameldowania albo do miejsca przebywania;

3) informację o ilości wydanych produktów leczniczych na czas transportu i pierwsze 3 doby po

przetransportowaniu do innego zakładu karnego

albo po zwolnieniu z zakładu karnego;

4) informację o ilości wydanych produktów leczniczych antyretrowirusowych, produktów leczniczych stosowanych w terapii substytucyjnej oraz

wydanych osadzonemu wyrobach medycznych,

w związku z przetransportowaniem osadzonego

do innego zakładu karnego albo jego zwolnieniem

z zakładu karnego;

5) zlecenia lekarza, pielęgniarki lub położnej.

6. W książce zdrowia w części dotyczącej przebytego leczenia szpitalnego umieszcza się w szczególności

1) dane identyfikujące zakład, o których mowa w § 5

pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

ww

2) okres hospitalizacji;

3) rozpoznanie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób

współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

4) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.

7. W książce zdrowia w części dotyczącej zaleconej

diety umieszcza się w szczególności

1) datę zlecenia diety;

2) rozpoznanie w języku polskim;

3) rodzaj diety;

4) dane identyfikujące osobę wykonującą szczepienie, o których mowa w § 5 pkt 3;

5) dane identyfikujące zakład, o których mowa w § 5

pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej.

9. Wpisy o zastosowaniu wyżywienia indywidualnego obejmują informacje określone w § 3 ust. 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości dziennej

normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych

osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach

śledczych.

10. Wpisy w zakresie zleceń farmakologicznych

obejmują nazwę produktu leczniczego, jego postać,

dawkę, dawkowanie oraz czas trwania leczenia.

W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi lekarz umieszcza adnotację o przeciwwskazaniach

do zamiany zleconego produktu leczniczego na jego

odpowiednik. Osoba odbierająca zlecenia potwierdza

przyjęcie ich do realizacji.

11. Do książki zdrowia dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez osadzonego, pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, innej osoby przez niego wskazanej

lub uprawnionej do otrzymywania informacji o stanie

jego zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku

takiego upoważnienia.

12. Do książki zdrowia dołącza się pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji,

ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej,

albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia.

13. Do książki zdrowia dołącza się kopię kart badania profilaktycznego z zakresu służby medycyny pracy, jeżeli badanie jest wykonywane przez lekarza zakładu karnego.

6. Każdy wpis w karcie przebiegu ciąży opatruje

się danymi identyfikującymi osobę wykonującą zawód

medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3, zgodnie z jego

uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie

zakresem czynności.

w.

rcl

.go

v.p

l

14. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się danymi pracownika zakładu, o których mowa w § 5 pkt 3,

zgodnie z jego uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności.

Poz. 203

15. Osadzonemu na czas osadzenia zakłada się

jedną książkę zdrowia.

§ 35. 1. Zakład sprawujący opiekę nad osadzoną

kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która

zawiera informację o jej ogólnym stanie zdrowia

i o udzielonych świadczeniach zdrowotnych, a także

dane identyfikujące

1) zakład, o których mowa w § 5 pkt 1;

2) osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 5

pkt 2;

3) osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, o których mowa w § 5 pkt 3.

2. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje

wpisów dotyczących w szczególności

§ 36. Księga ambulatoryjna przyjęć opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5

pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2) datę przyjęcia osadzonego;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub

dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich

identyfikujące, o których mowa odpowiednio

w § 5 pkt 7 lub 8;

4) numer dokumentu uprawniającego do korzystania

z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu,

który wystawił ten dokument, jeżeli to konieczne;

5) rozpoznanie;

1) grupy krwi i czynnika Rh;

6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego,

wraz ze zleceniami diagnostycznymi lub leczniczymi;

2) daty ostatniej miesiączki;

3) przybliżonego terminu porodu;

4) masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

8) dane identyfikujące osobę przyjmującą zlecenia

określone w pkt 6, o których mowa w § 5 pkt 3.

5) wzrostu;

6) liczby przebytych ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;

7) określenia czynników ryzyka dla przebiegu ciąży

i porodu, z uwzględnieniem przebytych powikłań

ciąż i porodów;

8) opisu wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9) daty rozpoznania ciąży lub daty pierwszej wizyty

w związku z ciążą;

10) wyników badań diagnostycznych

w związku z zajściem w ciążę.

7) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia

zdrowotnego, o których mowa w § 5 pkt 3;

zleconych

§ 37. Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 28.

§ 38. Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych

w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 24.

§ 39. Księga konsultacji i badań specjalistycznych

opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których

mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej

zawiera

1) numer kolejny wpisu;

4. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych i innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, lekarz dokonuje

wpisów zgodnie z § 34 ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje

ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu

oraz kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki

perinatalnej.

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa

w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka,

którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7

lub 8;

5. Kartę przebiegu ciąży dołącza się do książki

zdrowia. W przypadku zwolnienia osadzonej kobiety

ciężarnej z zakładu karnego przed ukończeniem ciąży

oryginał karty przebiegu ciąży wydaje się osadzonej

za pokwitowaniem odbioru, a kopię karty przebiegu

ciąży dołącza się do książki zdrowia osadzonej.

5) wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do książki zdrowia.

ww

3. Wpisów w karcie przebiegu ciąży może dokonywać także położna w zakresie udzielonych przez nią

świadczeń zdrowotnych.

2) datę zlecenia badania lub konsultacji;

4) datę realizacji badania lub konsultacji;

§ 40. Księga izby chorych opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera

1) numer kolejny wpisu;

2. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej i załącza się jej kopię lub pełny odpis. W przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji medycznej mogłaby narazić osadzonego na szkodę,

w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje

się jedynie wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

w.

rcl

.go

v.p

l

2) dane identyfikacyjne osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a i b;

Poz. 203

3) rozpoznanie wstępne w języku polskim;

4) datę umieszczenia osadzonego w izbie chorych;

5) datę wypisania osadzonego z izby chorych;

6) liczbę dni pobytu osadzonego w izbie chorych;

7) rozpoznanie ostateczne w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji

Chorób i Problemów Zdrowotnych.

§ 41. 1. Do księgi zgonów sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych jedynie w warunkach ambulatoryjnych stosuje

się odpowiednio przepis § 31.

2. Zakład prowadzi jedną książkę zgonów dla

wszystkich komórek organizacyjnych.

Rozdział 4

Przechowywanie dokumentacji

§ 42. 1. Zakończoną dokumentację indywidualną

wewnętrzną oraz dokumentację przechowuje się w zakładzie, w którym została sporządzona, a następnie

w archiwum zakładowym zakładu karnego, którego

jednostką organizacyjną jest zakład.

2. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna, w postaci kart zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie,

który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

§ 43. Książkę zdrowia przechowuje się w zamkniętej kopercie w archiwum zakładowym zakładu karnego, z którego osadzony został zwolniony, dołączając ją

do części A akt osobowych osadzonego.

§ 44. W przypadku likwidacji zakładu dokumentacja jest przekazywana jednostce organizacyjnej przejmującej jego zadania albo archiwum zakładowemu

jednostki organizacyjnej Służby Więziennej wskazanemu przez organ, który dokonał likwidacji zakładu.

ww

Rozdział 5

§ 47. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania

formy pisemnej oraz podania przyczyny.

§ 48. Oryginały dokumentów, o których mowa

w § 12 ust. 2, zwraca się za pokwitowaniem odbioru

osadzonemu przy wypisie ze szpitala więziennego,

a ich kopie pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala więziennego.

Rozdział 6

Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji

prowadzonej w postaci elektronicznej

§ 49. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej

w systemie teleinformacyjnym zapewniającym

1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem

lub utratą;

2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób

nieuprawnionych;

4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 5 pkt 3;

5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji

będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;

6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób

zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

Udostępnianie dokumentacji

§ 45. 1. Zakład udostępnia dokumentację bez zbędnej zwłoki.

2. Zgodę na udostępnianie dokumentacji dotyczącej stanu zdrowia osadzonego udziela kierownik zakładu lub osoba przez niego upoważniona.

§ 46. 1. W przypadku wydania oryginału dokumentacji zakład pozostawia jej kopię lub jej pełny odpis, na

której odnotowuje fakt wydania, jej formę, wskazując

osobę, której wydano dokumentację, oraz datę wydania.

§ 50. 1. W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia

radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci

papierowej, osoba uprawniona wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.

2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego dokumentacja jest wydawana na żądanie osadzonego albo niszczona w sposób uniemożliwiający

identyfikację osadzonego.

§ 55. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób

ciągły są spełnione łącznie następujące warunki

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 51. 1. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji

znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu jej przechowywania.

Poz. 203

2. Po upływie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej może podlegać brakowaniu w sposób nieodwracalny i właściwy dla danej technologii zapisu, z zastrzeżeniem przepisów o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

§ 52. 1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej następuje przez

1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;

1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób

uprawnionych;

2) jest ona chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

3) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej wymaga w szczególności

1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;

2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,

w tym procedur dostępu oraz przechowywania;

3) przekazanie papierowych wydruków — na żądanie

uprawnionych podmiotów lub organów.

3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych

do zagrożeń;

2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.

4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych

sposobów zabezpieczenia, a także okresowego

dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;

3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona

w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci

papierowych wydruków, osoba uprawniona potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoimi danymi identyfikacyjnymi,

o których mowa w § 5 pkt 3, oraz datą. Dokumentacja

wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 5

pkt 3.

5) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych

i do nowych formatów danych, jeśli tego wymaga

zapewnienie do niej ciągłości dostępu.

§ 53. W przypadku przeniesienia dokumentacji do

innego systemu teleinformatycznego przyporządkowuje się jej datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona.

§ 56. Książki zdrowia osadzonych, założone na

podstawie dotychczasowych przepisów, zachowują

swą ważność.

§ 54. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady

gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru

Gospodarczego przenoszące te normy.

ww

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw

członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się

1) normy międzynarodowe;

2) Polskie Normy;

3) europejskie normy tymczasowe.

Rozdział 7

Przepisy przejściowe i końcowe

§ 57. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.4)

Minister Sprawiedliwości: wz. Z. Wrona

4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

niem Ministra Sprawiedliwości z dnia 19 września 2007 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych

wolności oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 185,

poz. 1319), które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2011 r. na

podstawie art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia

(Dz. U. Nr 76, poz. 641).

w.

rcl

.go

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Jarosław Deminet; RCL

Data: 2011.02.23

Poz. 203

14:34:00 +01'00'

203

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 2 lutego 2011 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej

dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania

Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641 oraz

z 2010 r. Nr 96, poz. 620) zarządza się, co następuje

Rozdział 1

Przepisy ogólne

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 2 lutego 2011 r. (poz. 203)

KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH

CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH

1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach,

licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego

krwawienia miesięcznego.

2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie

wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność

serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni

zależnych od woli, jeżeli nastąpiło to przed upływem

22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 6 dni).

ww

3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim wyda-

leniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny

został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.

4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, jeżeli nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży (21 tygodni

i 6 dni), który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie

oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.

w.

rcl

.go

v.p

l

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

ww

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

— 2756 —

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego

al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48

Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530)

www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 642/W/C/2011

ISSN 0867-3411

Cena 2,80 zł (w tym VAT)