Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. w sprawie sposobu

i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu

oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń

o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (Dz. U. Nr 123, poz. 836) wprowadza się następujące zmiany

1) w § 1 w pkt 3 lit. b otrzymuje brzmienie

„b) zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem

dochodowym od osób fizycznych na zasadach

określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy

z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym

od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51,

poz. 307, z późn. zm.3)),”;

2) § 2 otrzymuje brzmienie

„§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie

świadczeń wszczyna się na podstawie

wniosku o ustalenie prawa do świadczeń,

zwanego dalej „wnioskiem”, którego wzór

określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio

1) dokumenty poświadczające wysokość

dochodu rodziny, w tym odpowiednio

a) zaświadczenia z urzędu skarbowego

albo oświadczenia o dochodzie członków rodziny podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od

osób fizycznych na zasadach określo-

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi-

ww

nistracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U.

Nr 248, poz. 1485).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800

i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229, poz. 1504

oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 129, poz. 735, Nr 149,

poz. 887, Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212.

3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75,

poz. 473, Nr 105, poz. 655, Nr 149, poz. 996, Nr 182,

poz. 1228, Nr 219, poz. 1442, Nr 226, poz. 1475 i 1478

i Nr 257, poz. 1725 i 1726 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235,

Nr 75, poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106,

poz. 622, Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149,

poz. 887, Nr 168, poz. 1006, Nr 178, poz. 1059, Nr 197,

poz. 1170, Nr 205, poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391.

nych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy

z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

wzór zaświadczenia i oświadczenia

określają odpowiednio załączniki nr 2

i 2a do rozporządzenia,

b) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów

o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.

Minister Pracy i Polityki Społecznej

W. Kosiniak-Kamysz

w.

rcl

.go

v.p

l

Załącznik nr 2

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

ZAĝ:,$'&=(1,(=85=ĉ'86.$5%2:(*22'2&+2'=,(&=â21.$52'=,1<

32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,832'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+1$

=$6$'$&+2.5(ĝ/21<&+:$57EFLH867$:<='1,$/,3&$U

232'$7.8'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+8=<6.$1<0:52.8.$/(1'$5=2:<0

3235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:<

Numer zaĞwiadczenia

DANE PODATNIKA

Numer PESEL1)

Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia

'$1(0$ÜĩONKA2)

Numer PESEL1)

Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia

W roku podatkowym ......................................................................

1) dochód3)Z\QLyVã]ãJU

2) podatek naleĪQ\Z\QLyVã]ãJU

  VNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHRGOLF]RQHRGGRFKRGXZ\QLRVã\]ãJU

ww

..............................................

(pieczĊü urzĊdowa)

1)

..................................................................

SRGSLV]SRGDQLHPLPLHQLD

QD]ZLVNDLVWDQRZLVNDVãXĪbowego)

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seriĊ i numer dowodu

RVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUGzającego toĪsamoĞü.

2)

:\SHãQLüZSU]\SDGNXãącznego rozliczania siĊPDãĪonków z osiągniĊtego dochodu.

3)

Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychoduEH]SRPQLHMV]DQLDRVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLD

VSRãHF]QHL]GURZRWQHRUD]EH]SRPQLHMV]DQLDRQDOHĪny podatek dochodowy.

załącznik nr 3 do rozporządzenia,

c) oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od

osób fizycznych, osiągniętym w roku

kalendarzowym

poprzedzającym

okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

d) zaświadczenia albo oświadczenia

członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym

poprzedzającym

okres

świadczeniowy; wzór oświadczenia

określa załącznik nr 4a do rozporządzenia,

e) zaświadczenie właściwego organu

gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni

w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór

oświadczenia określa załącznik nr 4b

do rozporządzenia,

f) umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego

się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do

przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa

rolnego

w

dzierżawę

w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków

pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego

Funduszu

Orientacji

i Gwarancji Rolnej,

2) zaświadczenie organu prowadzącego

postępowanie egzekucyjne o bezskuteczności egzekucji alimentów zawierające informację o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskuteczności oraz o działaniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasądzonych alimentów

albo oświadczenie o bezskuteczności

egzekucji alimentów; wzór zaświadczenia i oświadczenia określają odpowiednio załączniki nr 5 i 6 do rozporządzenia;

w.

rcl

.go

v.p

l

g) umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia

gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

h) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty

na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd

ugody zawartej przed mediatorem,

zobowiązujących do alimentów na

rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,

3) kartę pobytu, w przypadku cudzoziemca

przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na

pobyt rezydenta długoterminowego

Wspólnot Europejskich, zezwolenia na

zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy

z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573),

lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub

ochrony uzupełniającej;

i) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych

alimentów, jeżeli członkowie rodziny

są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed

mediatorem do ich płacenia na rzecz

osoby spoza rodziny,

j) w przypadku gdy osoba uprawniona

nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem

— zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne

o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,

a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów lub

— informację właściwego sądu lub

właściwej instytucji o podjęciu

przez osobę uprawnioną czynności

związanych z wykonaniem tytułu

wykonawczego za granicą albo

o niepodjęciu tych czynności,

w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich

podjęcia lub brakiem możliwości

wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika

alimentacyjnego za granicą, jeżeli

dłużnik zamieszkuje za granicą,

ww

k) dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość

utraconego dochodu,

l) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których

dochód był osiągany, w przypadku

uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy,

m) dokument określający wysokość uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty, w przypadku

uzyskania dochodu po roku kalendarzowym

poprzedzającym

okres

świadczeniowy;

4) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń.”;

3) § 3 otrzymuje brzmienie

„§ 3. Formularze wniosków, zaświadczeń i oświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do

świadczeń udostępnia organ właściwy wierzyciela.”;

4) w § 4 ust. 1 otrzymuje brzmienie

„1. Dokumenty wymagane przez organ właściwy

wierzyciela, poza dokumentami wymienionymi w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a—d i j oraz pkt 2, są

składane jako kopie tych dokumentów.”;

5) uchyla się § 7;

6) w § 9

a) uchyla się ust. 1,

b) ust. 2 otrzymuje brzmienie

„2. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny

odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych

na rzecz tej osoby.”,

c) ust. 4 i 5 otrzymują brzmienie

„4. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, które nie są wykazane w zaświadczeniu albo oświadczeniu, o którym mowa

w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut

obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank

Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków

rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa

do świadczeń.

5. W przypadku gdy członek rodziny uzyska

poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej do-

9) dodaje się załącznik nr 2a do rozporządzenia

w brzmieniu określonym w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia;

10) dodaje się załącznik nr 4a do rozporządzenia

w brzmieniu określonym w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia;

11) dodaje się załącznik nr 4b do rozporządzenia

w brzmieniu określonym w załączniku nr 7 do niniejszego rozporządzenia;

12) dodaje się załącznik nr 6 do rozporządzenia

w brzmieniu określonym w załączniku nr 8 do niniejszego rozporządzenia.

w.

rcl

.go

v.p

l

chód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia

prawa do świadczeń, i dochód ten nie zostanie wykazany w zaświadczeniu albo oświadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1

lit. a, przeliczenia dokonuje się na podstawie

średniego kursu walut obcych ogłaszanego

przez Narodowy Bank Polski z ostatniego

dnia roboczego miesiąca następującego po

miesiącu, w którym dochód został osiągnięty.”;

Poz. 1770

7) uchyla się § 11—13;

ww

8) załączniki nr 1—4 do rozporządzenia otrzymują

brzmienie określone odpowiednio w załącznikach

nr 1—4 do niniejszego rozporządzenia;

Załącznik nr 3

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

...........................................................

(imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\ 

2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<52=/,&=$-Ą&(*26,ĉ1$32'67$:,(35=(3,6Ð:

2=5<&=$â72:$1<032'$7.8'2&+2'2:<02'1,(.7Ð5<&+35=<&+2'Ð:

26,Ą*$1<&+35=(=262%<),=<&=1(2'2&+2'=,(26,Ą*1,ĉ7<0:52.8

.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:<

OĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P  X]\VNDãDPX]\VNDãHP GRFKyG ] G]LDãDOQRĞci

opodatkowanej w formie

(zakreĞliü odpowiedni kwadrat)

U\F]DãWXHZLGHQFMRQRZDQHJR

karty podatkowej.



2.

3.

4.

'RFKyGSRRGOLF]HQLXNZRW]SR]\FMLZ\QLyVã]ãJU.

NaleĪQHVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHZ\QLRVã\]ãJU

NaleĪQHVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHZ\QLRVã\]ãJU

NaleĪQ\]U\F]DãWRZDQ\SRGDWHNGRFKRGRZ\Z\QLyVã]ãJU

OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR

oĞwiadczenia.

ww

.........................................

(miejscowoĞüGDWD  





.......................................................................................

SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie)

Załącznik nr 4

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

.........................................................

(imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\ 

2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2'2&+2'=,(1,(32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,8

32'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+26,Ą*1,ĉ7<0:52.8

.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:<

OĞZLDGF]DP Īe

w

roku

kalendarzowym

......................

uzyskDãDPX]\VNDãHP GRFKyG

w wysokoĞFL]ãJU]W\WXãX

1)

gospodarstwa

*)

rolnego    ]ã

Sowierzchnia gospodarstwa

w ha

przeliczeniowych ......................);

2)

...............................................................................................................................................;

3)

...............................................................................................................................................;

4)

.............................................................................................................................................. .

OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR

oĞwiadczenia.

.........................................

(miejscowoĞüGDWD  



...................................................................................

SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie)

12 x przeciĊtna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzająF\P RNUHV ]DVLãNRZ\

x kwota miesiĊF]QHJR GRFKRGX ]  KD SU]HOLF]HQLRZHJR RJãDV]DQD Z drodze obwieszczenia przez

3UH]HVD*ãyZQHJR8U]Ċdu Statystycznego.

ww

*)



w.

rcl

.go

v.p

l

3RXF]HQLH

ww

OĞwiadczenie obejmuje nastĊpujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu

podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 7 wrzeĞnia 2007 r. o pomocy osobom

XSUDZQLRQ\P GR DOLPHQWyZ '] 8 ]  U 1U  SR]  ] SyĨn. zm.)) w związku

z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o ĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK ']8]U1U

SR]]SyĨn. zm.)

- renty okreĞlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennycKLZRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ

 UHQW\Z\SãDFRQHRVRERPUHSUHVMRQRZDQ\PLF]ãRQNRPLFKURG]LQSU]\]QDQHQD]DVDGDFKRNUHĞlonych

w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ

- Ğwiadczenia pieniĊĪQH RUD] U\F]DãW HQHUJHW\F]Q\ RNUHĞlone w przepisach o Ğwiadczeniu pieniĊĪnym

L XSUDZQLHQLDFK SU]\VãXJXMących ĪRãQLHU]RP ]DVWĊSF]HM VãXĪby wojskowej przymusowo zatrudnianym

w kopalniach wĊJODNDPLHQLRãRPDFK]DNãDGDFKUXGXUDQXLEDWDOLRQDFKEXGRZODQ\FK

 GRGDWHN NRPEDWDQFNL U\F]DãW HQHUJHW\F]Q\ L GRGDWek kompensacyjny okreĞlone w przepisach

o kombatantach oraz niektórych osobach bĊdących ofiarami represji wojennych i okresu powojenneJR

- Ğwiadczenie pieniĊĪne okreĞlone w przepisach o Ğwiadczeniu pieniĊĪQ\P SU]\VãXJXMącym osobom

deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III RzeszĊ Niemiecką

lub Zwią]HN6RFMDOLVW\F]Q\FK5HSXEOLN5DG]LHFNLFK

 HPHU\WXU\LUHQW\RWU]\P\ZDQHSU]H]RVRE\NWyUHXWUDFLã\Z]URNZZ\QLNXG]LDãDĔ w latach 1939-1945

OXEHNVSOR]MLSR]RVWDã\FKSRWHMZRMQLHQLHZ\SDãyZLQLHZ\EXFKyZ

 UHQW\LQZDOLG]NLH]W\WXãXLQZDOLG]WZDZRMHQQHJR kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny

RUD] F]ãRQNyZ LFK URG]LQ UHQW\ Z\SDGNRZH RVyE NWyU\FK LQZDOLG]WZR SRZVWDãR Z ]ZLązku

z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy NiemLHFNLHM Z ODWDFK  RWU]\P\ZDQH

]]DJUDQLF\

 ]DVLãNL FKRURERZH RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R XEH]SLHF]HQLX VSRãHF]Q\P UROQLNów oraz

w przepisach o systemie ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FK

- Ğrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów paĔVWZ REF\FK RUJDQL]DFML

miĊdzynarodowych lub miĊG]\QDURGRZ\FK LQVW\WXFML ILQDQVRZ\FK SRFKRG]ące ze Ğrodków

bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych

z tymi paĔVWZDPL RUJDQL]DFMDPL OXE LQVW\WXFMDPL SU]H] 5DGĊ 0LQLVWUyZ ZãDĞciwego ministra lub

agencje rząGRZH ZW\PUyZQLHĪ ZSU]\SDGNDFKJG\SU]HND]DQLHW\FK Ğrodków jest dokonywane za

poĞrednictwem podmiotu upowaĪnionego do rozdzielania Ğrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej

QDU]HF]SRGPLRWyZNWyU\PPDVãXĪyüWDSRPRF

- naleĪnoĞFL]HVWRVXQNXSUDF\OXE]W\WXãXVW\SHQGLXPRVyEIizycznych mających miejsce zamieszkania

QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]HE\ZDMących

czasowo

za

granicą

- w wysokoĞci odpowiadającej równowartoĞFL GLHW ] W\WXãX SRGUyĪ\ VãXĪbowej poza granicami kraju

ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paĔstwowych lub samorządowych jednostkach sfery

budĪetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r².RGHNVSUDF\ ']8]U1U

SR]]SyĨQ]P 

- naleĪnoĞci pieniĊĪQH Z\SãDFRQH SROLFMDQWRP ĪRãQLHU]RP FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP MHGQRVWHN

wojskowych i jednostek policyjnych uĪytych poza granicami paĔVWZD Z FHOX XG]LDãX Z NRQIOLNFLH

]EURMQ\POXEZ]PRFQLHQLDVLãSDĔstwa albo paĔVWZVRMXV]QLF]\FKPLVMLSRNRMRZHMDNFML]DSRELHĪenia

DNWRP WHUURU\]PX OXE LFK VNXWNRP D WDNĪe naleĪnoĞci pieniĊĪQH Z\SãDFRQH ĪRãQLHU]RP SROLFMDQWRP

FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP SHãQLącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji

miĊG]\QDURGRZ\FKLVLãZLHORQDURGRZ\FK

- naleĪnoĞci pieniĊĪQH ]H VWRVXQNX VãXĪERZHJR RWU]\P\ZDQH Z F]DVLH VãXĪby kandydackiej przez

IXQNFMRQDULXV]\ 3ROLFML 3DĔstwowej StraĪy PoĪDUQHM 6WUDĪ\ *UDQLF]QHM %LXUD 2FKURQ\ 5]ądu

REOLF]RQH]DRNUHVZNWyU\PRVRE\WHX]\VNDã\GRFKyG

 GRFKRG\ F]ãRQNyZ UROQLF]\FK VSyãG]LHOQL SURGXNF\MQ\FK ] W\WXãX F]ãRQNRVWZD Z UROQLF]HM VSyãG]LHOQL

SURGXNF\MQHMSRPQLHMV]RQHRVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QH

 DOLPHQW\QDU]HF]G]LHFL

- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopQLDFK LW\WXOH Z ]DNUHVLH V]WXNL '] 8 1U 

SR]  ]SyĨQ ]P  VW\SHQGLD GRNWRUDQFNLH RNUHĞlone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –

Prawo o szkolnictwie wyĪV]\P ']81USR]]SyĨQ]P VW\SHQGLDVSRUWRZHSU]\]QDQH

na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o spoUFLH '] 8 1U  SR] 

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

z póĨn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnymSU]\]QDQHXF]QLRPOXEVWXGHQWRP

kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym oG RVyE IL]\F]Q\FK RWU]\P\ZDQH SU]H] RVRE\

wykonujące czynnoĞci zwią]DQH]SHãQLHQLHPRERZLą]NyZVSRãHF]Q\FKLRE\ZDWHOVNLFK

- naleĪnoĞci pieniĊĪQH RWU]\P\ZDQH ] W\WXãX Z\QDMPX SRNRL JRĞcinnych w budynkach mieszkalnych

SRãRĪonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym

QDZ\SRF]\QNXRUD]X]\VNDQH]W\WXãXZ\Ī\ZLHQLDW\FKRVyE

- dodatki za tajne nauczanie okreĞlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U.

]U1USR]]SyĨQ]P 

 GRFKRG\ X]\VNDQH ] G]LDãDOQRĞci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie

specjalnej strefy ekonomicznej okreĞlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomiczQ\FK

- ekwiwalenty pieniĊĪne za deputaty wĊglowe okreĞORQHZSU]HSLVDFKRNRPHUFMDOL]DFMLUHVWUXNWXU\]DFji

i prywatyzacji przedsiĊbiorstwa paĔVWZRZHJRÅ3ROVNLH.ROHMH3DĔVWZRZH

 HNZLZDOHQW\]W\WXãXSUDZDGREH]SãDWQHJRZĊgla okreĞlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa

wĊJODNDPLHQQHJRZODWDFK

- Ğwiadczenia okreĞORQHZSU]HSLVDFKRZ\NRQ\ZDQLXPDQGDWXSRVãDLVHQDWRUD

 GRFKRG\X]\VNDQH]JRVSRGDUVWZDUROQHJR

- dochody uzyskiwane za granicą 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SRPQLHMV]RQH RGSRZLHGQLR R ]DSãDFRQH

za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz VNãDGNLQDRERZLązkowe ubezpieczenia

VSRãHF]QHLRERZLą]NRZHXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQH

- renty okreĞlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Ğrodków pochodzących

z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach

R ZVSLHUDQLX UR]ZRMX REV]DUyZ ZLHMVNLFK ] XG]LDãHP Ğrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na

U]HF]5R]ZRMX2EV]DUyZ:LHMVNLFK

- pomoc materialną o charakterze socjalnym okreĞloną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzeĞnia

1991 r. o systemie oĞZLDW\ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.) oraz pomoc materialną

okreĞloną Z DUW  XVW  SNW   L  DUW D DUW  XVW  SNW   L  L DUW D XVWDZ\

z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyĪszym.

-

Załącznik nr 5

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

...........................................................

(imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\ 

2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2'2&+2'=,(32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,8

32'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+1$=$6$'$&+2.5(ĝ/21<&+

:$57EFLH867$:<='1,$/,3&$U232'$7.8'2&+2'2:<0

2'26Ð%),=<&=1<&+8=<6.$1<0:52.8.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6

ĝ:,$'&=(1,2:<

OĞZLDGF]DPĪe w roku podatkowym......................

*)

1. Dochód Z\QLyVã]ãJU

2. Podatek naleĪQ\Z\QLyVã]ãJU

 6NãDGNLQDXEH]SLHF]HQLHVSRãHF]QHRGOLF]RQHRGGRFKRGXZ\QLRVã\]ãJU

OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR

oĞwiadczenia.

ww

........................................

(miejscowoĞüGDWD 

*)

..................................................................................................

SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie)

Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychoduEH]SRPQLHMV]DQLDR VNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLD

VSRãHF]QHL]GURZRWQHRUD]EH]SRPQLHMV]DQLDRQDOHĪny podatek dochodowy.

Załącznik nr 6

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

.........................................................

(imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\ 

2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2:<62.2ĝ&,6.â$'(.1$8%(=3,(&=(1,(

='52:271(:52.8.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:<

OĞZLDGF]DP Īe w roku kalendarzowym ...................... wysokoĞü VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH

]GURZRWQHZ\QLRVãD]ã............ gr.

OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR

oĞwiadczenia.

ww

.........................................

(miejscowoĞüGDWD  





...................................................................................

SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie)

Załącznik nr 7

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

.........................................................

(imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\ 

2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2:,(/.2ĝ&,*2632'$567:$52/1(*2:<5$ĩ21(-

:+(.7$5$&+35=(/,&=(1,2:<&+2*Ð/1(-32:,(5=&+1,:52.8.$/(1'$5=2:<0

3235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:<

OĞZLDGF]DP Īe w roku kalendarzowym ...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego

w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ....................

OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR

oĞwiadczenia.

ww

.........................................

(miejscowoĞüGDWD  





...................................................................................

SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie)

Załącznik nr 8

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

2ĝ:,$'&=(1,(2%(=6.87(&=12ĝ&,(*=(.8&-,$/,0(17Ð:

ImiĊ i nazwisko

.....................................

Organ prowadzący egzekucjĊ

Data wszczĊcia egzekucji

......................................

.........................

......................................

w.....................................

OĞwiadczam, Īe w okresie ostatnich dwóch miesiĊcy egzekucja alimentów naleĪnych od

.............................................................................................

.............................................................................................

(imiĊ i nazwisko zobowiązanego, numer PESEL1), adres zamieszkania)

przyznanych dla ................................................................

(imiĊ i nazwisko, numer PESEL1))

wyrokiem sądu ......................... w wysokoĞci miesiĊF]QLH]ÝJU

(data, sygnatura akt)

EGZEKUCJA ALIMENÓW

RND]DÝDVLĊ bezskuteczna2)

...........................................

(miejscowoĞü, data)

................................................

SRGSLVRVRE\VNÝDGDMącej oĞwiadczenie)

OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR

oĞwiadczenia.

.........................................................................



1)











GDWDSRGSLVRVRE\VNãDGDMącej oĞwiadczenie)

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seriĊLQXPHUGRZRGXRVRELVWHJR

paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü.

BezskutecznoĞü egzekucji – zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 wrzeĞnia 2007 r. o pomocy osobom

XSUDZQLRQ\P GR DOLPHQWyZ '] 8 ]  U 1U  SR]  ] SyĨn. zm.) – oznacza egzekucjĊ Z Z\QLNX NWyUHM

w okresie ostatnich dwóch miesiĊF\ QLH Z\HJ]HNZRZDQR SHãQHM QDOHĪnoĞFL ] W\WXãX ]DOHJã\FK L ELHĪących

zobowiązaĔ alimentacyjnych. Za bezskuteczną egzekucjĊ uwaĪa siĊ równieĪ niemoĪnoĞü wszczĊcia lub

SURZDG]HQLD HJ]HNXFML DOLPHQWyZ SU]HFLZNR GãXĪnikowi alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami

5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHMZV]F]HJyOQRĞci z powodu

a) braku podstawy prawnej do pojĊcia czynnoĞci zmierzająF\FK GR Z\NRQDQLD W\WXãX Z\NRQDZF]HJR

ZPLHMVFX]DPLHV]NDQLDGãXĪQLND

b) braku moĪliwoĞci wskazania przez osobĊ uprawnionąPLHMVFD]DPLHV]NDQLDGãXĪnika alimentacyjnego

za granicą.

ww

2)



Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.12.31

19:39:47 +01'00'

Poz. 1770

1770

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

z dnia 27 grudnia 2011 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu

oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń

z funduszu alimentacyjnego

Na podstawie art. 15 ust. 9 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.2))

zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1770)

Załącznik nr 1

WZÓR

2UJDQZÝDĞciwy wierzyciela1) realizujący

Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego

Adres

:1,26(.2867$/(1,(35$:$'2ĝ:,$'&=(ē=)81'86=8$/,0(17$&<-1(*2

CzĊĞü I



2)

'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊRXVWDOHQLHSUDZDGRĞZLDGF]HQLD

ImiĊ

Nazwisko

Numer PESEL3)

Stan cywilny

Miejsce zamieszkania4)

MiejscowoĞü

Ulica



Lp.

Obywatelstwo

Telefon

Kod pocztowy

Numer domu

Numer mieszkania

:QRV]ĊRXVWDOHQLHSUDZDGRĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR

ImiĊ i nazwisko osoby uprawnionej

Numer PESEL3)

5RG]DMV]NRÝ\OXEV]NRÝ\

wyĪszej, do której uczĊszcza

osoba uprawniona

1

2

3

4

5

6

7

'DQH F]ãRQNyZ URG]LQ\ Z W\P G]LHFL GR XNRĔF]HQLD  ODW MHĪHOL SR]RVWDMą QD XWU]\PDQLX

URG]LFyZ D WDNĪH G]LHFND NWyUH XNRĔF]\ãR  URN Ī\FLD RWU]\PXMąFHJR ĞZLDGF]HQLD

] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR OXE OHJLW\PXMąFHJR VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P VWRSQLX

QLHSHãQRVSUDZQRĞFL MHĪHOL Z ]ZLą]NX ] Wą QLHSHãQRVSUDZQRĞFLą SU]\VãXJXMH ĞZLDGF]HQLH

SLHOĊJQDF\MQH GR F]ãRQNyZ URG]LQ\ QLH ]DOLF]D VLĊ G]LHFND SR]RVWDMąFHJR SRG RSLHNą

RSLHNXQD SUDZQHJR G]LHFND SR]RVWDMąFHJR Z ]ZLą]NX PDãĪHĔVNLP D WDNĪH URG]LFD RVRE\

XSUDZQLRQHM ]RERZLą]DQHJR W\WXãHP Z\NRQDZF]\P SRFKRG]ąF\P OXE ]DWZLHUG]RQ\P SU]H]

VąGGRDOLPHQWyZQDMHMU]HF]

ww



w.

rcl

.go

v.p

l

:VNãDGURG]LQ\ZFKRG]ą

1. ................................................................................................................................................

imiĊ i nazwisko

data urodzenia

stopieĔ pokrewieĔstwa

................................................................................................................................................

3)

urząd skarbowy

PESEL

2. ................................................................................................................................................

imiĊ i nazwisko

data urodzenia

stopieĔ pokrewieĔstwa

................................................................................................................................................

3)

PESEL

urząd skarbowy

3. ................................................................................................................................................

imiĊ i nazwisko

data urodzenia

stopieĔ pokrewieĔstwa

................................................................................................................................................

3)

urząd skarbowy

PESEL

4. ................................................................................................................................................

imiĊ i nazwisko

data urodzenia

stopieĔ pokrewieĔstwa

................................................................................................................................................

3)

urząd skarbowy

PESEL

5. ................................................................................................................................................

imiĊ i nazwisko

data urodzenia

stopieĔ pokrewieĔstwa

................................................................................................................................................

3)

urząd skarbowy

PESEL





4.2

4.3

,QQHGDQH

*)

âączna kwota alimentów ĞZLDGF]RQ\FK QD U]HF] LQQ\FK RVyE Z\QLRVãD Z URNX .........   ]ã

..... gr.

W roku kalendarzowym poprzedzającym okres Ğwiadczeniowy lub po tym roku

nastąSLãDQLHQDVWąSLãD**) utrata dochodu***).

W roku kalendarzowym poprzedzającym okres Ğwiadczeniowy lub po tym roku

**)

****)

nastąSLãRQLHQDVWąSLãR uzyskanie dochodu .

*)

WpisaüURN]NWyUHJRGRFKyGVWDQRZLSRGVWDZĊ ustalenia dochodu rodziny.

Niepotrzebne skreĞliü.

***)

8WUDWD GRFKRGX ]JRGQLH ] DUW  SNW  XVWDZ\ ] GQia 7 wrzeĞnia 2007 r. o pomocy osobom

XSUDZQLRQ\P GR DOLPHQWyZ '] 8 ]  U 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  ]ZDQHM GDOHM ÅXVWDZąµ

oznacza utratĊ dochodu spowodowaną

 X]\VNDQLHPSUDZDGRXUORSXZ\FKRZDZF]HJR

- utratąSUDZDGR]DVLãNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK

- utratą]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHM

- utratą ]DVLãNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR

ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM

z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierĪawą gospodarstwa

UROQHJR

 Z\UHMHVWURZDQLHPSR]DUROQLF]HMG]LDãDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM

- utratą ]DVLãNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLãNX PDFLHU]\ĔVNLHJR

SU]\VãXJXMących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

****)

8]\VNDQLHGRFKRGX]JRGQLH]DUWSNWXVWDZ\ oznacza uzyskanie dochodu spowodowane

- zakoĔF]HQLHPXUORSXZ\FKRZDZF]HJR

 X]\VNDQLHPSUDZDGR]DVLãNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkoweM

 X]\VNDQLHP ]DVLãNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR

ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM

z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierĪawą gospodarstwa

UROQHJR

- rozpoczĊFLHPSR]DUROQLF]HMG]LDãDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM

ww

**)

w.

rcl

.go

v.p

l

 X]\VNDQLHP ]DVLãNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLãNX PDFLHU]\ĔVNLHJR

SU]\VãXJXMących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

………………...........................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

CzĊĞü II



2ĞZLDGF]HQLDVãXĪąFHXVWDOHQLXSUDZDGRĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR

(oĞZLDGF]DSU]HGVWDZLFLHOXVWDZRZ\OXESHãQRPRFQLNRVRby uprawnionej do alimentów)

OĞZLDGF]DPĪe

- powyĪsze dane sąSUDZG]LZH

 ]DSR]QDãDP]DSR]QDãHPVLĊ z warunkami uprawniającymi do ĞwiadczeĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR

 RVREDRVRE\ XSUDZQLRQDXSUDZQLRQH Z NWyUHMNWyU\ch imieniu ubiegam siĊ o Ğwiadczenia

] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR QLH SR]RVWDMH Z ]ZLą]NX PDãĪeĔskim ani nie przebywa w pieczy

zastĊpczej lub instytucji zapewniająFHMFDãRGRERZHXWU]\PDQLHWMGRPXSRPRF\VSRãHF]QHMSODFyZFH

opiekuĔF]RZ\FKRZDZF]HM PãRG]LHĪowym oĞURGNX Z\FKRZDZF]\P VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK

]DNãDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNãDG]LH NDUQ\P ]DNãDG]LH RSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P

]DNãDG]LH SLHOĊgnacyjno-opiekuĔF]\P V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪeli instytucje te

zapewniająQLHRGSãDWQLHSHãQHXWU]\PDQLH

..................................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

 RVREDRVRE\XSUDZQLRQDXSUDZQLRQHZNWyUHMNWyU\ch imieniu ubiegam siĊ o Ğwiadczenia z funduszu

DOLPHQWDF\MQHJR Z NROHMQ\P URNX V]NROQ\P OXE DNDGHmickim bĊdzie/bĊdą siĊ uczyü w szkole lub

w szkole wyĪV]HM

- w

przypadku

rezygnacji

z

kontynuacji

nauki

osoby/RVyE XSUDZQLRQHMXSUDZQLRQ\FK

w której/których imieniu ubiegam siĊ o ĞZLDGF]HQLD ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR ]RERZLązujĊ siĊ

QLH]ZãRF]QLHSRLQIRUPRZDü organ przyznający Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego.

…..............................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)



2ĞZLDGF]HQLDVãXĪąFHXVWDOHQLXSUDZDGRĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR

(oĞZLDGF]DSHãQROHWQLDRVREDXSUDZQLRQDGRDOLPHQWyZ 

ww

OĞZLDGF]DPĪe

- powyĪsze dane sąSUDZG]LZH

 ]DSR]QDãDP]DSR]QDãHPVLĊ z warunkami uprawniającymi do ĞwiadczeĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR

- nie pozostajĊ w zwią]NX PDãĪeĔskim ani nie przebywam w instytucji zapewniająFHM FDãRGRERZH

XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\ VSRãHF]QHM SODFyZFH RSiekuĔF]RZ\FKRZDZF]HM PãRG]LHĪowym

oĞURGNX Z\FKRZDZF]\P VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK ]DNãDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P

]DNãDG]LH NDUQ\P ]DNãDG]LH RSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P ]DNãDG]LH SLHOĊgnacyjno-opiekuĔF]\P V]NROH

ZRMVNRZHMOXELQQHMV]NROHMHĪeli instytucje te zapewniająQLHRGSãDWQLHSHãQHXWU]\PDQLH

.......................................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

OĞZLDGF]DPĪe

- w kolejnym roku szkolnym lub akademickim bĊdĊ uczyü siĊ w szkole lub w szkole wyĪV]HM

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązujĊ siĊ QLH]ZãRF]QLH SRLQIRUPRZDü organ

w.

rcl

.go

v.p

l

przyznający Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego.

…..............................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

OĞZLDGF]DPĪe

SU]HND]DãDPSU]HND]DãHP RUJDQRZL HJ]HNXF\MQHPX ZV]Hlkie znane

do prowadzenia postĊSRZDQLDHJ]HNXF\MQHJRSU]HFLZNRGãXĪnikowi.

mi

informacje

niezbĊdne

…..............................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

OĞZLDGF]DPĪe

do alimentacji są zobowiązani

1) ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

............................................................................................................................................. ;

(imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD 

2) ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

............................................................................................................................................. ;

(imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD 

3) ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

............................................................................................................................................. ;

(imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD 

4) ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

(imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD 

…...............................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

ww

: SU]\SDGNX ]PLDQ\ OLF]E\ F]ãRQNyZ URG]LQ\ XPLHV]F]HQLD RVRE\ XSUDZQLRQHM Z LQVW\WXFML

]DSHZQLDMąFHM FDãRGRERZH XWU]\PDQLH DOER Z SLHF]\ ]DVWĊSF]HM OXE ]DZDUFLD SU]H] RVREĊ

XSUDZQLRQą ]ZLą]NX PDãĪHĔVNLHJR RUD] LQQ\FK ]PLDQ PDMąF\FK ZSã\Z QD SUDZR

GR ĞZLDGF]HĔ ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR ]ZãDV]F]D X]\VNDQLD GRFKRGX XFK\OHQLD RERZLą]NX

DOLPHQWDF\MQHJR OXE ]PLDQ\ Z\VRNRĞFL ]DVąG]RQ\FK DOLPHQWyZ RUD] RWU]\PDQLD DOLPHQWyZ

ZRNUHVLHSRELHUDQLDĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJRRVREDXSUDZQLRQD]RERZLą]DQDMHVW

QLH]ZãRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKRUJDQZãDĞFLZ\ZLHU]\FLHOD

1LHSRLQIRUPRZDQLH RUJDQX ZãDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ

]IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR R]PLDQDFK RNWyU\FK PRZDSRZ\ĪHMPRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP

QLHQDOHĪQLHSREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFMLNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX

…..............................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

w.

rcl

.go

v.p

l

'RZQLRVNXGRãączam nastĊpujące dokumenty

1) ................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................

3) ................................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................

5) ................................................................................................................................................

6) ................................................................................................................................................

3RXF]HQLH

1. ĝZLDGF]HQLD]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJRSU]\VãXJXMą osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na

SRGVWDZLH W\WXãX Z\NRQDZF]HJR SRFKRG]ącego lub zatwierdzonego przez sąG MHĪeli egzekucja jest

bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy).

2. ĝZLDGF]HQLD ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR SU]\VãXJXMą osobie uprawnionej do ukoĔczenia 18. roku

Ī\FLD DOER Z SU]\SDGNX JG\ XF]\ VLĊ w szkole lub szkole wyĪV]HM GR XNRĔczenia 25. roku Ī\FLD

albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym sWRSQLX QLHSHãQRVSUDZQRĞci – bezterminowo

(art. 9 ust. 1 ustawy).

3. ĝZLDGF]HQLH ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR QLH SU]\VãXJXMH DUW  XVW  XVWDZ\  MHĪeli osoba

uprawniona

  ]RVWDãD XPLHV]F]RQD Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDãRGRERZH XWU]\PDQLH DOER Z SLHF]\

zastĊpczej;

  ]DZDUãD]ZLą]HNPDãĪeĔski.

  =JRGQLH ] DUW  †  .RGHNVX NDUQHJR ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR RĞwiadczenia grozi kara

pozbawienia wolnoĞci do lat 3.

5. NienaleĪnie pobranym Ğwiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy)

są

 Z\SãDFRQH PLPR ]DLVWQLHQLD RNROLF]QRĞci powodująF\FK XVWDQLH DOER ZVWU]\PDQLH Z\SãDW\

ĞZLDGF]HQLDZFDãRĞci lub w czĊĞFL

 SU]\]QDQH OXE Z\SãDFRQH Z SU]\SDGNX ĞZLDGRPHJR ZSURZDG]HQLD Z Eãąd przez osobĊ

pobierającą te ĞZLDGF]HQLD

 Z\SãDFRQH EH] SRGVWDZ\ SUDZQHM OXE ] UDĪąF\P QDUXV]HQLHP SUDZD MHĪeli stwierdzono

niewaĪnoĞü decyzji przyznającej Ğwiadczenie albo w wyniku wznowienia postĊpowania uchylono

decyzjĊ przyznającą Ğwiadczenie i odmówiono prawa do ĞZLDGF]HQLD

 Z\SãDFRQH Z SU]\SDGNX JG\ RVRED XSUDZQLRQD Z RNUHVLH LFK SRELHUDQLD RWU]\PDãD QLH]JRGQLH

z kolejnoĞcią okreĞloną Z DUW  XVWDZ\  ]DOHJãH OXE ELHĪąFH DOLPHQW\ GR Z\VRNRĞci

otrzymanych w tym okresie alimentów.

…..............................................................................

GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)

OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR

oĞwiadczenia.

.........................................................................









ww



1)





GDWDSRGSLVRVRE\VNãDGDMącej oĞwiadczenie)

:yMWEXUPLVWU]OXESUH]\GHQWPLDVWDZãDĞciwy ze wzglĊdu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce

jej pobytu.

2)

 :\SHãQLD SHãQROHWQLD RVRED XSUDZQLRQD GR DOLPHQWyZ RG URG]LFD QD SRGVWDZLH W\WXãX Z\NRQDZF]HJR

pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąG MHĪHOL HJ]HNXFMD RND]DãD VLĊ EH]VNXWHF]QD D Z SU]\SDGNX

QLHSHãQROHWQLHMRVRE\XSUDZQLRQHMGRDOLPHQWyZ²Mej przedstawiciel ustawowy.

3)

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seriĊ L QXPHU GRZRGX RVRELVWHJR

paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü.

4)

Wpisaü miejscowoĞüXOLFĊQUGRPXQUPLHV]NDQLDNRGSRF]WRZ\SRF]WĊ.