PL
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne
Table of Provisions (32)
Statutory Text (32 Articles)
§ 1. Rozporządzenie określa
1) sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;
2) sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń;
3) sposób ustalania dochodu uprawniającego do
świadczeń rodzinnych;
4) wzory
a) wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,
b) zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie
podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach
określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy
z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym
od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51,
poz. 307, z późn. zm.3)),
c) oświadczeń o dochodach rodziny, w tym
oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne oraz innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,
d) wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”.
1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admini-
ww
stracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U.
Nr 248, poz. 1485).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 222, poz. 1630, z 2007 r.
Nr 64, poz. 427, Nr 105, poz. 720, Nr 109, poz. 747, Nr 192,
poz. 1378 i Nr 200, poz. 1446, z 2008 r. Nr 70, poz. 416,
Nr 138, poz. 872 i 875, Nr 223, poz. 1456 i Nr 237, poz. 1654,
z 2009 r. Nr 97, poz. 800 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 50,
poz. 301 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 149, poz. 887,
Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75, poz. 473,
Nr 105, poz. 655, Nr 149, poz. 996, Nr 182, poz. 1228,
Nr 219, poz. 1442, Nr 226, poz. 1475 i 1478 i Nr 257,
poz. 1725 i 1726 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 75,
poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106, poz. 622,
Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149, poz. 887, Nr 168,
poz. 1006, Nr 178, poz. 1059, Nr 197, poz. 1170, Nr 205,
poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391.
§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa
do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej „wnioskiem o zasiłek rodzinny”, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do
rozporządzenia.
2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć
odpowiednio
1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;
2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny
dokument stwierdzający wiek dziecka;
3) orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności — w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się
dziecko niepełnosprawne;
4) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły — w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia; wzór oświadczenia jest
określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;
5) zaświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie
o uczęszczaniu do szkoły wyższej — w przypadku
osoby uczącej się lub osoby legitymującej się
orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym
stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się
w szkole wyższej; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;
6) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio
a) zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych
w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca
1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzory zaświadczenia i oświadczenia są określone odpowiednio w załącznikach nr 4 i 5 do rozporządzenia,
b) oświadczenia członków rodziny rozliczających
się na podstawie przepisów o zryczałtowanym
podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia,
c) oświadczenia członków rodziny o dochodzie
niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych osiągniętym
w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony
w załączniku nr 7 do rozporządzenia,
l) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany — w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
w.
rcl
.go
v.p
l
d) zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
wzór oświadczenia jest określony w załączniku
nr 8 do rozporządzenia,
Poz. 1769
e) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości
gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia,
f) umowę dzierżawy — w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu
rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na
podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników,
albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej
w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów
wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji
Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji
i Gwarancji Rolnej,
g) umowę zawartą w formie aktu notarialnego —
w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego
do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
h) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej,
lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
i) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące
wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu,
ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
j) w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości
niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem
ww
— zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,
a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub
— informację właściwego sądu lub właściwej
instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną
czynności związanych z wykonaniem tytułu
wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu
tych czynności, w szczególności w związku
z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia
lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik
zamieszkuje za granicą,
k) dokument określający datę utraty dochodu oraz
miesięczną wysokość utraconego dochodu,
m) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został
osiągnięty — w przypadku uzyskania dochodu
po roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy;
7) akty zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu wyroku zasądzającego alimenty lub odpis
protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody
sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody
zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do
alimentów — w przypadku osoby uczącej się;
8) kartę pobytu — w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego
Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku
z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1
pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub
w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
9) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego
orzekającego rozwód lub separację albo akt zgonu
małżonka lub rodzica dziecka — w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;
10) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka — w przypadku gdy ojciec jest nieznany;
11) odpis prawomocnego wyroku oddalającego powództwo o ustalenie alimentów;
12) orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;
13) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego
stwierdzającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjno-opiekuńczego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;
14) orzeczenie sądu rodzinnego o ustaleniu opiekuna
prawnego dziecka;
15) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do
ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.
Załącznik nr 2
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
2ĝ:,$'&=(1,(28&=ĉ6=&=$1,8'=,(&.$'26=.2à<
2ĞZLDGF]DPĪHXF]ĊV]F]D
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
w roku szkolnym GRV]NRá\ ...................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
QD]ZDLDGUHVV]NRá\
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...............................................................................................
SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH
§ 3. Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do
zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza odpowiednio
1) zaświadczenie pracodawcy albo oświadczenie
o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop
wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy
bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu
wychowawczego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia;
2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio
1) orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym
stopniu niepełnosprawności;
w.
rcl
.go
v.p
l
2) zaświadczenie organu emerytalno-rentowego
albo oświadczenie, że osoba ubiegająca się jest
zgłoszona do ubezpieczeń społecznych — w przypadku gdy osoba podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia;
Poz. 1769
3) imienny raport miesięczny osoby ubezpieczonej
potwierdzający odprowadzanie składek na ubezpieczenia społeczne, z miesiąca poprzedzającego
miesiąc złożenia wniosku o dodatek, w przypadku
złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 2;
4) zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta
w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie
o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu
z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia;
5) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do
ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego
z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.
Załącznik nr 3
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
2ĝ:,$'&=(1,(28&=ĉ6=&=$1,8'=,(&.$'26=.2à<:<ĩ6=(-
2ĞZLDGF]DPĪHXF]ĊV]F]D
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
ZURNXDNDGHPLFNLPGRV]NRá\Z\ĪV]HM.......................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
QD]ZDLDGUHVV]NRá\Z\ĪV]HM
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...............................................................................................
(podpis osoby XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH
§ 4. Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do
zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku
o zasiłek rodzinny dołącza odpowiednio
1) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia;
2) zaświadczenie albo oświadczenie potwierdzające
tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem
zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony
w załączniku nr 14 do rozporządzenia;
3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do
ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego
z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza
miejscem zamieszkania.
Załącznik nr 4
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
=$ĝ:,$'&=(1,(=85=ĉ'86.$5%2:(*22'2&+2'=,(&=à21.$52'=,1<
32'/(*$-Ą&<0 232'$7.2:$1,832'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ï%),=<&=1<&+
1$=$6$'$&+2.5(ĝ/21<&+:$57EFLH8STAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.
232'$7.8'2&+2'2:<02'26Ï%),=<&=1<&+26,Ą*1,ĉ7<0 W ROKU
.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:<
NumeU]DĞZLDGF]HQLD
DANE PODATNIKA
Numer PESEL1)
1D]ZLVNRSLHUZV]HLPLĊGDWDXURG]HQLD
DAN(0$àĩ21.$2)
Numer PESEL1)
1D]ZLVNRSLHUZV]HLPLĊGDWDXURG]HQLD
W roku podatkowym ..............................................................................
3)
1) GRFKyG Z\QLyVá ]áJU
2) SRGDWHNQDOHĪQ\Z\QLyVá]áJU
3) VNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHRGOLF]RQHRGGRFKRGXZ\QLRVá\]áJU
..............................................
SLHF]ĊüXU]ĊGRZD
:SU]\SDGNXJG\QLHQDGDQRWHJRQXPHUXOXEZSU]\SDGNXFXG]R]LHPFyZQDOHĪ\SRGDü VHULĊLQXPHUdowodu
RVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü
:\SHáQLüZSU]\SDGNXáąF]QHJRUR]OLF]DQLDVLĊPDáĪRQNyZ]RVLąJQLĊWHJRGRFKRGX
3U]\FKyG SRPQLHMV]RQ\ R NRV]W\ X]\VNDQLD SU]\FKRGX EH] SRPQLHMV]DQLD R VNáDGNL QD XEH]SLHF]enia
VSRáHF]QHL]GURZRWQH oraz bez pomniejszania RQDOHĪQ\SRGDWHNGRFKRGRZ\.
ww
1)
2)
3)
..................................................................
(podpis, z podaniem imienia,
QD]ZLVNDLVWDQRZLVNDVáXĪERZHJR
§ 5. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku nr 15 do rozporządzenia.
ww
2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio
1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny;
2) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności — w przypadku innych osób
niż wymienione w art. 16 ust. 2 pkt 3 ustawy;
2) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne;
3) zaświadczenie albo oświadczenie, o których mowa w § 3 pkt 4;
4) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do
ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.
Załącznik nr 5
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
Załącznik nr 6
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
...........................................................
LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\
2ĝ:,$'&=(1,(&=à21.$52'=,1<52=/,&=$-Ą&(*26,ĉ1$32'67$:,(35=(3,6Ï:
2=5<&=$à72:$1<032'$7.8'2&+2'2:<02'1,(.7Ï5<&+35=<&+2'Ï:
26,Ą*1,ĉ7<&+35=(=262%<),=<&=1(2'2&+2'=,(26,Ą*1,ĉ7<0:52.8
.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:<
2ĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P X]\VNDáDPX]\VNDáHP GRFKyG ] G]LDáDOQRĞFL
opodatkowanej w formie
]DNUHĞOLüRGSRZLHGQLNZDGUDW
U\F]DáWXHZLGHQFMRQRZDQHJR
NDUW\SRGDWNRZHM
1. 'RFKyGSRRGOLF]HQLXNZRW]SR]\FML-Z\QLyVá]áJU
2. 1DOHĪQHVNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHZ\QLRVá\]áJU
3. 1DOHĪQHVNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHZ\QLRVá\]áJU
4. 1DOHĪQ\]U\F]DáWRZDQ\SRGDWHNGRFKRGRZ\Z\QLyVá]áJU
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...................................................................................
(podpis czáRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
§ 7. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka dla
osoby w wieku powyżej 50 lat otrzymującej do dnia
1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór
jest określony w załączniku nr 17 do rozporządzenia.
2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio
1) zaświadczenie terenowej jednostki organizacyjnej
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie
świadczenia z funduszu alimentacyjnego;
2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych
wyrokiem sądu;
3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do
ustalenia prawa do dodatku, o którym mowa
w ust. 1.
Załącznik nr 7
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
.........................................................
LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\
2ĝ:,$'&=(1,(&=à21.$52'=,1<2'2&+2'=,(1,(32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,8
PODATKIEM DOCHODOWYM OD 26Ï%),=<&=1<&+, 26,Ą*1,ĉ7<0:52.8
.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:<
2ĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P X]\VNDáDPX]\VNDáHP GRFKyG
ZZ\VRNRĞFL]áJU]W\WXáX
1)
gospodarstwa
rolnego
*)
-
]á
SRZLHU]FKQLD JRVSRGDUVWZD Z KD
przeliczeniowych ......................);
2)
3)
4)
...............................................................................................................................................;
...............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................. .
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
*)
...................................................................................
(podSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
[ SU]HFLĊWQD OLF]ED KD SU]HOLF]HQLRZ\FK Z URNX NDOHQGDU]RZ\P SRSU]HG]DMąF\P RNUHV ]DVLáNRZ\
[ NZRWD PLHVLĊF]QHJR GRFKRGX ] KD SU]HOLF]HQLRZHJR RJáDV]DQD Z Grodze obwieszczenia przez
3UH]HVD*áyZQHJR8U]ĊGX6WDW\VW\F]QHJR
w.
rcl
.go
v.p
l
Pouczenie
ww
2ĞZLDGF]HQLH REHMPXMH QDVWĊSXMąFH GRFKRG\ Z ]DNUHVLH QLHSRGOHJDMąF\P RSRGDWNRZDQLX SRGDWNLHP
GRFKRGRZ\P DUW SNW OLW F XVWDZ\ ] GQLD OLVWRSDGD U R ĞZLDGF]HQLDFK URG]LQQ\FK '] 8
z 2006 r. Nr 139, poz. 992]SyĨQ]P))
- UHQW\RNUHĞORQHZSU]HSLVDFKR]DRSDWU]HQLXLQZDOLGyZZRMHQQ\FKLZRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ
- UHQW\Z\SáDFRQHRVRERPUHSUHVMRQRZDQ\PLF]áRQNRPLFKURG]LQSU]\]QDQHQD]DVDGDFKRNUHĞORQ\FK
w przepisach o zaoSDWU]HQLXLQZDOLGyZZRMHQQ\FKLZRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ
- ĞZLDGF]HQLD SLHQLĊĪQH RUD] U\F]DáW HQHUJHW\F]Q\ RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R ĞZLDGF]HQLX SLHQLĊĪQ\P
L XSUDZQLHQLDFK SU]\VáXJXMąF\FK ĪRáQLHU]RP ]DVWĊSF]HM VáXĪE\ ZRMVNRZHM SU]\PXVRZR ]DWUXGQLDQ\P
w NRSDOQLDFKZĊJODNDPLHQLRáRPDFK]DNáDGDFKUXGXUDQXLEDWDOLRQDFKEXGRZODQ\FK
- GRGDWHN NRPEDWDQFNL U\F]DáW HQHUJHW\F]Q\ L GRGDWHN NRPSHQVDF\MQ\ RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK
RNRPEDWDQWDFKRUD]QLHNWyU\FKRVREDFKEĊGąF\FKRILDUDPLUHSUHVMLZRMHQQ\FKLRNUHsu powojennego,
- ĞZLDGF]HQLH SLHQLĊĪQH RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R ĞZLDGF]HQLX SLHQLĊĪQ\P SU]\VáXJXMąF\P RVRERP
GHSRUWRZDQ\PGRSUDF\SU]\PXVRZHMRUD]RVDG]RQ\PZRER]DFKSUDF\SU]H],,,5]HV]Ċ1LHPLHFNą
OXE=ZLą]HN6RFMDOLVW\F]Q\FK5HSXEOLN5DG]LHFNLFK
- ePHU\WXU\LUHQW\RWU]\P\ZDQHSU]H]RVRE\NWyUHXWUDFLá\Z]URNZZ\QLNXG]LDáDĔZODWDFK -1945
OXEHNVSOR]MLSR]RVWDá\FKSRWHMZRMQLHQLHZ\SDáyZLQLHZ\EXFKyZ
- UHQW\LQZDOLG]NLH]W\WXáXLQZDOLG]WZDZRMHQQHJRNZRW\]DRSDWU]HQLDRWU]\P\ZDQHSU]H]RIiary wojny
RUD] F]áRQNyZ LFK URG]LQ UHQW\ Z\SDGNRZH RVyE NWyU\FK LQZDOLG]WZR SRZVWDáR Z ]ZLą]NX
z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane
z zagranicy,
- ]DVLáNL FKRURERZH RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R XEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P UROQLNyZ RUD] Z SU]HSLVDFK
RV\VWHPLHXEH]SLHF]HĔVSRáHF]Q\FK
- ĞURGNL EH]]ZURWQHM SRPRF\ ]DJUDQLF]QHM RWU]\P\ZDQH RG U]ąGyZ SDĔVWZ REF\FK RUJDQL]DFML
PLĊG]\QDURGRZ\FKOXEPLĊG]\QDURGRZ\FKLQVW\WXFMLILQDQVRZ\FKSRFKRG]ąFH]HĞURGNyZEezzwrotnej
SRPRF\ SU]\]QDQ\FK QD SRGVWDZLH MHGQRVWURQQHM GHNODUDFML OXE XPyZ ]DZDUW\FK ] W\PL SDĔVWZDPL
RUJDQL]DFMDPLOXELQVW\WXFMDPLSU]H]5DGĊ0LQLVWUyZZáDĞFLZHJRPLQLVWUDOXEDJHQFMHU]ąGRZHZW\P
UyZQLHĪZSU]\SDGNDFKJG\SU]HND]DQLHW\FKĞURGNyZ MHVWGRNRQ\ZDQH]DSRĞUHGQLFWZHPSRGPLRWX
XSRZDĪQLRQHJR GR UR]G]LHODQLD ĞURGNyZ EH]]ZURWQHM SRPRF\ ]DJUDQLF]QHM QD U]HF] SRGPLRWyZ
NWyU\PPDVáXĪ\üWDSRPRF
- QDOHĪQRĞFL]HVWRVXQNXSUDF\OXE]W\WXáXVW\SHQGLXPRVyEIL]\F]Q\FKPDMąF\FKPLHMVFH]DPLHV]Nania
QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]HE\ZDMąF\FK F]DVRZR ]D JUDQLFą - Z Z\VRNRĞFL
RGSRZLDGDMąFHM UyZQRZDUWRĞFL GLHW ] W\WXáX SRGUyĪ\ VáXĪERZHM SR]D JUDQLFDPL NUDMX XVWDORQ\FK GOD
SUDFRZQLNyZ ]DWUXGQLRQ\FK Z SDĔVWZRZ\FK OXE VDPRU]ąGRZ\FK MHGQRVWNDFK VIHU\ EXGĪHWRZHM QD
podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - .RGHNVSUDF\ ']8] U1USR] ]SyĨQ
zm.),
- QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH Z\SáDFRQH SROLFMDQWRP ĪRáQLHU]RP FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP MHGQRVWHN
wojskowych i jednostek policyjnych XĪ\W\FK SR]D JUDQLFDPL SDĔVWZD Z FHOX XG]LDáX Z NRQIOLNFLH
]EURMQ\POXEZ]PRFQLHQLDVLáSDĔVWZDDOERSDĔVWZVRMXV]QLF]\FKPLVMLSRNRMRZHMDNFML]DSRELHĪHQLD
DNWRP WHUURU\]PX OXE LFK VNXWNRP D WDNĪH QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH Z\SáDFRQH ĪRáQLHU]RP SROLFMDQWRP,
FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP SHáQLąF\P IXQNFMH REVHUZDWRUyZ Z PLVMDFK SRNRMRZ\FK RUJDQL]DFML
PLĊG]\QDURGRZ\FKLVLáZLHORQDURGRZ\FK
- QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH ]H VWRVXQNX VáXĪERZHJR RWU]\P\ZDQH Z F]DVLH VáXĪE\ NDQG\GDFNLHM SU]H]
IXQNFMRQDULXV]\ 3ROLFML 3DĔVWZRZHM 6WUDĪ\ 3RĪDUQHM 6WUDĪ\ *UDQLF]QHM %LXUD 2FKURQ\ 5]ąGX
REOLF]RQH]DRNUHVZNWyU\PRVRE\WHX]\VNDá\GRFKyG
- GRFKRG\ F]áRQNyZ UROQLF]\FK VSyáG]LHOQL SURGXNF\MQ\FK ] W\WXáX F]áRQNRVWZD Z UROQLF]HM VSyáG]LHOQL
SURGXNF\MQHMSRPQLHMV]RQHRVNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QH
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,
poz. 595, z SyĨQ ]P VW\SHQGLD GRNWRUDQFNLH RNUHĞORQH Z art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. ±
Prawo o V]NROQLFWZLHZ\ĪV]\P ']81USR]] SyĨQ]P VW\SHQGLDVSRUWRZHSU]\]QDQH
na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857]SyĨQ]P oraz
inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
-
-
-
-
kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od RVyEIL]\F]Q\FKRWU]\P\ZDQych przez osoby
Z\NRQXMąFHF]\QQRĞFL]ZLą]DQH]SHáQLHQLHPRERZLą]NyZVSRáHF]Q\FKLRE\ZDWHOVNLFK
QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH RWU]\P\ZDQH ] W\WXáX Z\QDMPX SRNRL JRĞFLQQ\FK Z EXG\QNDFK PLHV]NDOQ\FK
SRáRĪRQ\FK QD WHUHQDFK ZLHMVNLFK Z JRVSRGDUVWZLH UROQ\P RVRERP SU]HE\ZDMąF\P QD Z\SRF]\QNX
RUD]X]\VNDQH]W\WXáXZ\Ī\ZLHQLDW\FKRVyE
GRGDWNL]DWDMQHQDXF]DQLHRNUHĞORQHZXVWDZLH]GQLDVW\F]QLD U- Karta Nauczyciela (Dz. U.
]U1U SR]]SyĨQ]P
GRFKRG\ X]\VNDQH ] G]LDáDOQRĞFL JRVSRGDUF]HM SURZDG]RQHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD WHUHQLH
specjalnej sWUHI\HNRQRPLF]QHMRNUHĞORQHMZSU]HSLVDFKRVSHFMDOQ\FKVWUHIDFKHNRQRPLF]Q\FK
HNZLZDOHQW\SLHQLĊĪQH]DGHSXWDW\ZĊJORZHRNUHĞORQHZSU]HSLVDFKRNRPHUFMDOL]DFMLUHVWUXNWXU\]DFML
LSU\ZDW\]DFMLSU]HGVLĊELRUVWZDSDĔVWZRZHJRÄ3ROVNLH.ROHMH3DĔVWZRZH
HNZLZDOHQW\]W\WXáXSUDZDGREH]SáDWQHJRZĊJODRNUHĞORQHZSU]HSLVDFKRUHVWUXNWXU\]DFMLJyUQLFWZD
ZĊJODNDPLHQQHJRZODWDFK-2006,
ĞZLDGF]HQLDRNUHĞORQHZSU]HSLVDFKRZ\NRQ\ZDQLXPDQGDWXSRVáDLVHQDWRUD
dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
GRFKRG\ X]\VNLZDQH ]D JUDQLFą 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SRPQLHMV]RQH RGSRZLHGQLR R ]DSáDFRQH
]DJUDQLFą5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM SRGDWHNGRFKRGRZ\RUD]VNáDGNLQDRERZLą]NRZHXEH]SLHF]HQLD
VSRáHF]QHLRERZLą]NRZHXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQH
renty okUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R ZVSLHUDQLX UR]ZRMX REV]DUyZ ZLHMVNLFK ]H ĞURGNyZ SRFKRG]ąF\FK
z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach
R ZVSLHUDQLX UR]ZRMX REV]DUyZ ZLHMVNLFK ] XG]LDáHP ĞURGNyZ Europejskiego Funduszu Rolnego na
U]HF]5R]ZRMX2EV]DUyZ:LHMVNLFK,
]DOLF]NĊDOLPHQWDF\MQąRNUHĞORQąZSU]HSLVDFKRSRVWĊSRZDQLXZREHFGáXĪQLNyZDOLPHQWDF\MQ\FKRUD]
zaliczce alimentacyjnej,
ĞZLDGF]HQLDSLHQLĊĪQHZ\SáDFDQHZSU]\SDGNXEH]VNXWHF]QRĞFLHJ]HNXFMLDOLPHQWyZ,
SRPRF PDWHULDOQą R FKDUDNWHU]H VRFMDOQ\P RNUHĞORQą Z DUW F XVW XVWDZ\ ] GQLD ZU]HĞQLD
URV\VWHPLHRĞZLDW\ ']8 ]U1U SR] ] SyĨQ ]P RUD]SRPRFPDWHULDOQą
RNUHĞORQąZDUWXVWSNWLDUWDDUW 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia
27 lipca 2005 r. ± 3UDZRRV]NROQLFWZLHZ\ĪV]\P
6W\SHQGLD R NWyU\FK PRZD Z SRXF]HQLX NWyUH SRZLQQ\ E\ü Z\ND]DQH MDNR GRFKyG QLHSRGOHJDMący
opodatkowaniu, to m.in.
a) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
b) VW\SHQGLDGRNWRUDQFNLHRNUHĞORQHZDUWXVWDZ\]GQLDOLSFDU - Prawo o szkolnictwie
Z\ĪV]\P,
c) z ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. í 3UDZR R V]NROQLFWZLH Z\ĪV]\P WDNĪH stypendia
o charakterze socjalnym, takie jak
- VW\SHQGLXPVRFMDOQHVW\SHQGLXPVSHFMDOQHGODRVyEQLHSHáQRVSUDZQ\FKL]DSRPRJL
- VW\SHQGLDGRW\F]ąFHVWXGHQWyZZ\QLNDMąFH]DUWZZXVtawy,
- VW\SHQGLXPGRW\F]ąFHGRNWRUDQWyZZ\QLNDMąFH]DUW ZZXVWDZ\
- SRPRF PDWHULDOQD GOD GRNWRUDQWyZ SU]\]QDZDQD ]JRGQLH ] DUW D ZZ XVWDZ\ SU]H] MHGQRVWNL
VDPRU]ąGXWHU\WRULDOQHJRQD]DVDGDFKRNUHĞORQ\FKZDUWDZZXVWDZ\
d) okresowe st\SHQGLD VSRUWRZH R NWyU\FK PRZD Z DUW L XVWawy z dnia 25 czerwca
2010 r. o sporcie,
H VW\SHQGLXP V]NROQH RUD] ]DVLáHN V]NROQ\ WM VW\SHQGLD PDWHULDOQH R FKDUDNWHU]H VRFMDOQ\P
Z\QLNDMąFH]XVWDZ\]GQLDZU]HĞQLD URV\VWHPLHRĞZLDW\.
ww
-
Poz. 1769
w.
rcl
.go
v.p
l
-
§ 8. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie
świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma
miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument
potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.
2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ
gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego
pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta
właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego
zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na daną
osobę nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.
Załącznik nr 8
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
.........................................................
LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\
2ĝ:,$'&=(1,(2:<62.2ĝ&,6.à$'(.1$8%(=3,(&=(1,(='52:271( W ROKU
KALENDARZOWYM 3235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:<
2ĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P Z\VRNRĞü VNáDGNL QD XEH]SLHF]HQLH
]GURZRWQHZ\QLRVáD]áJU
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...................................................................................
SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
§ 9. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń
rodzinnych udostępnia organ właściwy prowadzący
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych.
3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do
ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.
Załącznik nr 9
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
.........................................................
LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\
2ĝ:,$'&=(1,(&=à21.$52'=,1<2:,(/.2ĝ&,*2632'$567:$52/1(*2 :<5$ĩ21(-
:+(.7$5$&+35=(/,&=(1,2:<&+2*Ï/1(-32:,(5=&+1,:52.8.$/(1'$5=2:<0
3235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:<
2ĞZLDGF]DP ĪH Z Uoku kalendarzowym ...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego
ZKDSU]HOLF]HQLRZ\FKRJyOQHMSRZLHU]FKQLZ\QRVL
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...................................................................................
SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
§ 10. 1. Dokumenty, o których mowa w § 2—7,
z wyjątkiem dokumentów wymienionych w § 2 ust. 2
pkt 4 i 5, 6 lit. a—d i j, § 3 pkt 4 oraz § 6 ust. 2 pkt 3, są
składane jako kopie tych dokumentów.
§ 6. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie
świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku
nr 16 do rozporządzenia.
2. Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania
świadczeń rodzinnych uwierzytelnia organ właściwy
prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument
wydała.
4. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza
granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego
nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,
przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie
średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym
dochód został osiągnięty.
w.
rcl
.go
v.p
l
Załącznik nr 10
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
.........................................................
LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\
2ĝ:,$'&=(1,(27(50,1,(,2.5(6,(1$-$.,=267$à8'=,(/21<URLOP
WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO 1$-01,(-6=(ĝ&,20,(6,ĉ&=1<02.5(6,(32=267$:$1,$
:672681.835$&<%(=32ĝ5('1,235=('8=<6.$NIEM PRAWA DO URLOPU
WYCHOWAWCZEGO
2ĞZLDGF]DP ĪH Z WHUPLQLH RG GR ]RVWDá PL XG]LHORQ\ XUORS
wychowawczy przez .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
oraz ĪHEH]SRĞUHGnio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego po]RVWDZDáDPSR]RVWDZDáHP
w stosunku pracy w okresie ............ - PLHVLĊF]Q\P
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...................................................................................
SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
§ 11. Organ właściwy prowadzący postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne
o wstrzymaniu wypłaty tych świadczeń, w przypadku
zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 28
ustawy.
Poz. 1769
Załącznik nr 11
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
2ĝ:,$'&=(1,(2=*à26=(1,8'28%(=3,(&=(ē632à(&=1<&+
2ĞZLDGF]DPĪHMHVWHP]JáRV]RQ\]JáRV]RQDGRXEH]SLHF]HĔVSRáHF]Q\FK
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
................................................................................................
SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH
§ 12. 1. W przypadku gdy organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych
poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących
w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do
tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę
pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż
14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.
2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, ubiegającej się
o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ
właściwy może przeprowadzić wywiad, którego celem
jest wyjaśnienie sytuacji rodziny; wzór wywiadu jest
określony w załączniku nr 18 do rozporządzenia.
Załącznik nr 12
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
2ĝ:,$'&=(1,(21,(.25=<67$1,8=&$à2'2%2:(-23,(.,1$''=,(&.,(0
UMIES=&=21<0:3/$&Ï:&(=$3(:1,$-Ą&(-&$à2'2%2:Ą23,(.ĉ:7<0
:63(&-$/1<02ĝ52'.86=.2/12-WYCHOWAWCZYM
2ĞZLDGF]DP ĪH nie korzystam przez ZLĊFHM QLĪ dni w tygodniu ] FDáRGRERZHM RSLHNL QDG
G]LHFNLHP XPLHV]F]RQ\P Z SODFyZFH ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P RĞURGNX
szkolno-wychowawczym.
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
................................................................................................
SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH
§ 13. 1. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę
alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.
2. W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie
przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
ww
3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu
walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego,
z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę
ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.
Załącznik nr 13
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
2ĝ:,$'&=(1,(28&=ĉ6=&=$1,8'=,(&.$'26=.2à<32=$0,(-6&(0=$0,(6=.$1,$
2ĞZLDGF]DPĪH..........................................................................................
(LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
ZURNXV]NROQ\PXF]ĊV]F]D GRV]NRá\SR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
QD]ZDLDGUHVV]NRá\
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
................................................................................................
SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH
§ 14. 1. W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenia rodzinne lub ubiegającej się
o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca
wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza
zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji
o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców — właściwej instytucji.
2. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się
dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka,
a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka.
3. Organ właściwy prowadzący postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych występuje raz na
kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej
instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym
małżonku.
15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
1 stycznia 2012 r.4)
Minister Pracy i Polityki Społecznej
W. Kosiniak-Kamysz
4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-
niem Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach
o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116,
poz. 976, z 2006 r. Nr 58, poz. 401, z 2007 r. Nr 114, poz. 783
oraz z 2009 r. Nr 108, poz. 910 i Nr 114, poz. 950), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r., w związku z wejściem
w życie ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o świadczeniach
rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym
do alimentów (Dz. U. Nr 205, poz. 1212).
w.
rcl
.go
v.p
l
Załącznik nr 14
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
2ĝ:,$'&=(1,(327:,(5'=$-Ą&(7<0&=$62:(=$0(/'2:$1,(UCZNIA POZA MIEJSCEM
ZAMIESZKANIA
2ĞZLDGF]DPĪH
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
w roku szkolnym ............/............ jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w............................
.........................................................................................................................................................................
................................................. .......................................................................................................................
(adres)
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
ww
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
................................................................................................
SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH
Załącznik nr 15
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
1D]ZD
RUJDQX
ZáDĞFLZHJR
SURZDG]ąFHJR
SRVWĊSRZDQLHZVSUDZLHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK
Adres
:1,26(.2867$/(1,(35$:$'2=$6,à.83,(/ĉ*1$&<-1(*2
&]ĊĞü I
*)
,PLĊLQD]ZLVNRRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ QXPHU3(6(/ : .........................
Obywatelstwo: .............................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................
Telefon: ........................................................................................................................................
**)
:QRV]ĊRXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJRGOD
..................................................................................
LPLĊLQD]ZLVNo)
]W\WXáX
]DNUHĞOLüRGSRZLHGQLNZDGUDW
QLHSHáQRVSUDZQRĞFL
XNRĔF]HQLDURNXĪ\FLD
***)
'DQHRVRE\NWyUHMZQLRVHNGRW\F]\
*)
Data urodzenia: .................................................................... numer PESEL : ................................
Obywatelstwo: ............................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................
Telefon: .......................................................................................................................................
*)
**)
***)
: SU]\SDGNX JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ
LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü
-HĪHOL RVRED XELHJDMąFD VLĊ VNáDGD ZQLRVHN R ]DVLáHN SLHOĊJQDF\MQ\ GOD RVRE\ SHáQROHWQLHM MHVW
RERZLą]DQD SU]HGVWDZLüXSRZDĪQLHQLHWHMRVRE\ GR ]áRĪHQLD ZQLRVNXZMHMLPLHQLXFK\ED ĪHMHVW
opiekunem prawnym.
-HĪHOLQLHGRW\F]\WRRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
&]ĊĞü,,
2ĞZLDGF]HQLHVáXĪąFHXVWDOHQLXXSUDZQLHĔGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR
ww
2ĞZLDGF]DPĪH
- SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH
- ]DSR]QDáDP]DSR]QDáHPVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR
- RVRED NWyUHM ZQLRVHN GRW\F]\ QLH SU]HE\ZD Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZH XWU]\PDQLH
WM GRPX SRPRF\ VSRáHF]QHM SODFyZFH RSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HM PáRG]LHĪRZ\P RĞURGNX
wychowawczym, schronisku GOD QLHOHWQLFK ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNáDG]LH
NDUQ\P ]DNáDG]LH RSLHNXĔF]R-OHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH
ZRMVNRZHMOXELQQHMV]NROHMHĪHOLLQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQLHSHáQHXWU]\PDQLH
osoEDNWyUHMZQLRVHNGRW\F]\QLHSRELHUD]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJRZLQQHMLQVW\WXFML
RVREDNWyUHMZQLRVHNGRW\F]\QLHMHVWXSUDZQLRQDGRGRGDWNXSLHOĊJQDF\MQHJR
F]áRQNRZL URG]LQ\ QLH SU]\VáXJXMH ]D JUDQLFą ĞZLDGF]HQLH QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK
] SLHOĊJQDFMą WHM RVRE\ FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE
GZXVWURQQHXPRZ\R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM
w.
rcl
.go
v.p
l
-
— 17418 —
: SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR Z V]F]HJyOQRĞFL
zaistnienLD RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD
QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych o zmiDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH
SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML íNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
Do wniosku dRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXPHQW\
1) ................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
3) ................................................................................................................................................
4) ................................................................................................................................................
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...................................................................................
SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
Pouczenie
ww
=DVLáHNSLHOĊJQDF\MQ\SU]\VáXJXMH
1) QLHSHáQRVSUDZQHPXG]LHFNX
2) osobie niepHáQRVSUDZQHM Z ZLHNX SRZ\ĪHM URNX Ī\FLD MHĪHOL OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP
R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL
3) RVRELH NWyUD XNRĔF]\áD ODW, na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
ĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK ']8]U1U SR] ]ZDQHMGDOHMÄXVWDZą´
w.
rcl
.go
v.p
l
=DVLáHN SLHOĊJQDF\MQ\ SU]\VáXJXMH WDNĪH RVRELH QLHSHáQRVSUDZQHM Z ZLHNX SRZ\ĪHM URNX Ī\FLD
OHJLW\PXMąFHM VLĊ RU]HF]HQLHP R XPLDUNRZDQ\P VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL MHĪHOL QLHSHáQRVSUDZQRĞü
SRZVWDáDZZLHNXGRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLD
=DVLáHNSLHOĊJQDF\MQ\SU]\VáXJXMH
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom
a) GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b) MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ Gwustronnych o zabezpieczeniu
VSRáHF]Q\P
c) SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH
VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]ZROHQLD
na zamieszkanie na czas oznaczony XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW
53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.
1573 OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ OXE RFKURQ\
X]XSHáQLDMąFHMMHĪHOL]DPLHV]NXMą]F]áRQNDPLURG]LQQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM
- MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV Z NWyU\P RWU]\PXMą ]DVLáHN
SLHOĊJQDF\MQ\ FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH
XPRZ\PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\
=DVLáHNSLHOĊJQDF\MQ\QLHSU]\VáXJXMH
- RVRELHSU]HE\ZDMąFHMZLQVW\WXFML]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZHXWU]\PDQLHWMGRPXSRPRF\VSRáHF]QHM
plaFyZFH RSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HM VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK PáRG]LHĪRZ\P RĞURGNX
Z\FKRZDZF]\P]DNáDG]LHSRSUDZF]\PDUHV]FLHĞOHGF]\P]DNáDG]LHNDUQ\P]DNáDG]LHRSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪHOL
LQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQLHSHáQHXWU]\PDQLH
- RVRELH XSUDZQLRQHM GR GRGDWNX SLHOĊJQDF\MQHJR QD SRGVWDZLH SU]HSLVyZ XVWDZ\ ] GQLD JUXGQLD
URHPHU\WXUDFKLUHQWDFK])XQGXV]X8EH]SLHF]HĔ6SRáHF]Q\FK ']8] U1U 153, poz.
]SyĨQ]P RUD]QDSRGVWDZLHLQQ\FKXVWDZ
- MHĪHOL F]áRQNRZL URG]LQ\ ]D JUDQLFą SU]\VáXJXMH ĞZLDGF]HQLH QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK
] SLHOĊJQDFMą RVRE\ QD NWyUą MHVW VNáDGDQ\ ZQLRVHN FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ
zabezpLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P VWDQRZLą LQDF]HM
(art. 16 ust. 5a ustawy).
2VRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW zRERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLH SRZLDGRPLü SRGPLRW Z\SáDFDMąF\ ]DVLáHN
SLHOĊJQDF\MQ\ R NDĪGHM ]PLDQLH PDMąFHM ZSá\Z QD SUDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR Z W\P UyZQLHĪ
RSU]\SDGNXZ\MD]GXF]áRQNDURG]LQ\SR]DJUDQLFĊ5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM
Niepoinformowanie RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK
R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FK ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych, a w konsekwencji íNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX
UWAGA
=DVDG\XVWDODQLDSUDZDGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR
ww
-HĪHOLZQLRVHNRXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR]RVWDQLH]áRĪRQ\ZRNUHVLH PLHVLĊF\OLF]ąF
RG GQLD Z\GDQLD RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE RU]HF]HQLD R VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL SUDZR
GR WHJR ĞZLDGF]HQLD XVWDOD VLĊ, SRF]ąZV]\ RG PLHVLąFD Z NWyU\P ]áRĪRQR ZQLRVHN R XVWDOHQLH
QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE VWRSQLD QLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUW XVW D XVWDZ\ : SU]\SDGNX ]áRĪHQLD
wniosku R XVWDOHQLH SUDZD GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR SR XSá\ZLH PLHVLĊF\, OLF]ąF od dnia wydania
RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE RU]HF]HQLD R VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL, prawo do tego
ĞZLDGF]HQLD XVWDOD VLĊ, SRF]ąZV]\ RG PLHVLąFD Z NWyU\P ]áRĪRQR ZQLRVHN XVWDOHQLH SUDZD GR ]DVLáNX
SLHOĊJQDF\MQHJR
: SU]\SDGNX XWUDW\ ZDĪQRĞFL RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL
L SRQRZQHJR XVWDOHQLD QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE VWRSQLD QLHSHáQRVSUDZQRĞFL VWDQRZLąFHJR NRQW\QXDFMĊ
SRSU]HGQLHJR RU]HF]HQLD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK X]DOHĪQLRQ\FK RG QLHSHáQRVSUDZQRĞFL XVWDOD
VLĊ RG SLHUZV]HJR GQLD PLHVLąFD QDVWĊSXMąFHJR SR PLHVLąFX Z NWyU\P XSá\Qąá WHUPLQ ZDĪQRĞFL
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
SRSU]HGQLHJR RU]HF]HQLD MHĪHOL RVRED VSHáQLD ZDUXQNL XSUDZQLDMąFH GR QDE\FLD W\FK ĞZLDGF]HĔ RUD]
]áRĪ\áDZQLRVHNRXVWDOHQLH (art. 24 ust. 3a ustawy)
1) QLHSHáQRVSUDZQRĞFLOXEVWRSQLDQLHSHáQRVSUDZQRĞFL í ZWHUPLQLHPLHVLąFDRGGQLDXWUDW\ ZDĪQRĞFL
poprzedniego orzeczenia i
2) prDZDGRĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKX]DOHĪQLRQ\FKRGQLHSHáQRVSUDZQRĞFL í ZWHUPLQLHWU]HFKPLHVLĊF\
od dnia wydania orzeczenia.
3UDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR XVWDOD VLĊ QD F]DV QLHRNUHĞORQ\
FK\EDĪHRU]HF]HQLHRQLHSHáQRVSUDZQRĞFLOXERU]HF]HQLHRVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL]RVWDáRZ\GDQH
QD F]DV RNUHĞORQ\ : SU]\SDGNX Z\GDQLD RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE RU]HF]HQLD R VWRSQLX
QLHSHáQRVSUDZQRĞFL QD F]DV RNUHĞORQ\ SUDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD
SLHOĊJQDF\MQHJR XVWDOD VLĊ GR RVWDWQLHJR GQLD PLHVLąFD Z NWyU\P XSá\ZD WHUPLQ ZDĪQRĞFL RU]HF]HQLD
(art. 24 ust. 4 ustawy).
Załącznik nr 16
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
1D]ZD
RUJDQX
ZáDĞFLZHJR
SURZDG]ąFHJR
SRVWĊSRZDQLHZVSUDZLHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK
Adres
WNI26(.2867$/(1,(35$:$'2ĝ:,$'&=(1,$3,(/ĉ*1$&<-1(*2
&]ĊĞü,
'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
,PLĊ
Nazwisko
Numer PESEL*)
Obywatelstwo
Telefon
Miejsce zamieszkania
0LHMVFRZRĞü
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
:QRV]ĊRustalenie prawa do ĞZLDGF]HQLDSLHOĊJQDF\MQHJRZ]ZLą]NX]RSLHNąQDG
......................................................
LPLĊLQD]ZLVNR
*)
Data urodzenia ........................................................ numer PESEL .................................................
Obywatelstwo ......................................................... .................. ..................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................
Telefon .........................................................................................................................................
*)
: SU]\SDGNX JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ
LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü
&]ĊĞü,,
ww
2ĞZLDGF]HQLHVáXĪąFHXVWDOHQLXSUDZDGRĞZLDGF]HQLDSLHOĊJQDF\MQHJR
2ĞZLDGF]DPĪH
SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH
]DSR]QDáDP]DSR]QDáHPVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGRĞZLDGF]HQLDSLHOĊJQDF\MQHJR
QLH OHJLW\PXMĊ VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL GRW\F]\ LQQ\FK RVyE
XELHJDMąF\FK VLĊ R ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH QLĪ URG]LFH RVRE\ QLHSHáQRVSUDZQHM Z\PDJDMąFHM
opieki),
nie mam ustaloneJR SUDZD GR HPHU\WXU\ UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM ] W\WXáX ĞPLHUFL PDáĪRQND
SU]\]QDQHM Z SU]\SDGNX ]ELHJX SUDZD GR UHQW\ URG]LQQHM L LQQHJR ĞZLDGF]HQLD HPHU\WDOQRUHQWRZHJR UHQW\ VRFMDOQHM ]DVLáNX VWDáHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR
]DVLáNXSU]HGHPHU\WDOQHJROXEĞZLDGF]HQLDSU]HGHPHU\WDOQHJR
QLH PDP XVWDORQHJR SUDZD GR ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR QD LQQą RVREĊ Z rodzinie lub poza
URG]LQą,
RVREDZ\PDJDMąFDRSLHNL
QLH SR]RVWDMH Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP FK\ED ĪH ZVSyáPDáĪRQHN OHJLW\PXMH VLĊ orzeczeniem
R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL,
QLH ]RVWDáD XPLHV]F]RQD Z URG]LQLH ]DVWĊSF]HM ] Z\MąWNLHP URG]LQ\ ]DVWĊSF]HM VSRNUHZQLRQHM
]G]LHFNLHPDOERZ]ZLą]NX]NRQLHF]QRĞFLą NV]WDáFHQLDUHZDOLGDFMLOXEUHKDELOLWDFMLZSODFyZFH
zapewniająFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P RĞURGNX V]NROQR-wychowawczym, i nie
NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL Z W\JRGQLX ] Z\MąWNLHP ]DNáDGyZ
opieki zdrowotnej,
RVREDZURG]LQLHQLHPDXVWDORQHJRSUDZDGRZF]HĞQLHMV]HMHPHU\WXry Z]ZLą]NX]RSLHNąQDG
dzieckiem,
RVREDZURG]LQLHQLHPDXVWDORQHJRSUDZDGRGRGDWNXGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXRSLHNLQDG
G]LHFNLHP Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR DOER ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR
QDRVREĊZURG]LQLHOXESR]DURG]LQą
QLHMHVWHP]DWUXGQLRQ\]DWUXGQLRQDDQLQLHZ\NRQXMĊLQQHMSUDF\]DURENRZHM zgodnie z art. 3 pkt
22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku
SUDF\VWRVXQNXVáXĪERZHJRXPRZ\RSUDFĊQDNáDGF]ąRUD]Z\NRQ\ZDQLHSUDF\OXEĞZLDGF]HQLH
XVáXJ QD SRGVWDZLH XPRZ\ DJHQF\MQHM XPRZ\ ]OHFHQLD XPRZ\ R G]LHáR DOER Z RNUHVLH
F]áRQNRVWZDZUROQLF]HMVSyáG]LHOQLSURGXNF\MQHMVSyáG]LHOQLNyáHNUROQLF]\FKOXEVSyáG]LHOQLXVáXJ
UROQLF]\FKDWDNĪHSURZDG]HQLHSR]DUROQLF]HM G]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM
QD RVREĊ Z\PDJDMąFą RSLHNL F]áRQHN URG]LQ\ QLH MHVW XSUDZQLRQ\ ]D JUDQLFą GR ĞZLDGF]HQLD
QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] RSLHNą, FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ
]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P VWDQRZLą
inaczej.
w.
rcl
.go
v.p
l
a)
— 17422 —
b)
: SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ SLHOĊJQDF\MQ\FK Z V]F]HJyOQRĞFL
]DLVWQLHQLD RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD
QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH
SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML– NRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
'RZQLRVNXGRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXPHQW\
1) ................................................................
2) ................................................................
3) ................................................................
4) ................................................................
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
ww
RĞZLDGF]HQLD
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
...................................................................................
SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
Pouczenie
w.
rcl
.go
v.p
l
ĝwiDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQH]W\WXáXUH]\JQDFML]]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHMSU]\VáXJXMH
1) matce albo ojcu,
2) LQQ\PRVRERPQDNWyU\FK]JRGQLH]SU]HSLVDPLXVWDZ\]GQLDOXWHJR U - Kodeks rodzinny
L RSLHNXĔF]\ '] 8 1U SR] ] SyĨQ ]P FLąĪ\ RERZLą]HN DOLPHQWDF\MQ\ ] Z\MąWNLHP RVyE
R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL
3) opiekunowi faktycznemu dziecka
- MHĪHOLQLHSRGHMPXMąOXEUH]\JQXMą]]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHMZFHOXVSUDZRZDQLDRSLHNL
QDG RVREą OHJLW\PXMąFą VLĊ RU]HF]HQLHP R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL áąF]QLH ]H ZVND]DQLDPL NRQLHF]QRĞFL
VWDáHM OXE GáXJRWUZDáHM RSLHNL OXE SRPRF\ LQQHM RVRE\ Z ]ZLą]NX ]H ]QDF]QLH RJUDQLF]RQą PRĪOLZRĞFLą
VDPRG]LHOQHM HJ]\VWHQFML RUD] NRQLHF]QRĞFL VWDáHJR ZVSyáXG]LDáX QD FR G]LHĔ RSLHNXQD G]LHFND
Z SURFHVLH MHJR OHF]HQLD UHKDELOLWDFML L HGXNDFML DOER RVREą OHJLW\PXMąFą VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P
stopniu QLHSHáQRVSUDZQRĞFL zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. RĞZLDGF]HQLDFK
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. 1U SR] ]SyĨQ]P ]ZDQHMGDOHMÄXVWDZą´
ĝZLDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQHSU]\VáXJXMHWDNĪHRVRELHLQQHMQLĪVSRNUHZQLRQDZSLHUZV]\PVWRSQLX
QD NWyUHM FLąĪ\ RERZLą]HN DOLPHQWDF\MQ\ w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym
stopniu, aOER JG\ RVRED WD QLH MHVW Z VWDQLH VSUDZRZDü RSLHNL R NWyUHM mowa SRZ\ĪHM (art. 17 ust. 1a
ustawy).
ĝZLDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQHSU]\VáXJXMH
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom
a) GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b) MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ GZXVWURQQ\FK
R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\P
c) SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH
VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]ZROHQLD QD
]DPLHV]NDQLHQDF]DVR]QDF]RQ\XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW
ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.
1573 OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ OXE RFKURQ\
X]XSHáQLDMąFHMMHĪHOL]DPLHV]NXMą]F]áRQNDPLURG]LQQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM
- MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV ]DVLáNRZ\ Z NWyU\P RWU]\PXMą
ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE
GZXVWURQQHXPRZ\PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\
ww
ĝZLDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQHQLHSU]\VáXJXMHMHĪHOL
1) osoEDVSUDZXMąFDRSLHNĊ
a) ma ustalone prawo do emerytury XSRVDĪHQLD Z VWDQLH VSRF]\QNX , renty LQZDOLG]NLHM ] W\WXáX
QLH]GROQRĞFL GR SUDF\ OXE V]NROHQLRZHM UHQW\ URG]LQQHM ] W\WXáX ĞPLHUFL PDáĪRQND SU]\]QDQHM Z
przypadku zbiegu prawa do renty rodzinneM L LQQHJR ĞZLDGF]HQLD HPHU\WDOQR-rentowego, renty
VRFMDOQHM ]DVLáNX VWDáHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR ]DVLáNX
SU]HGHPHU\WDOQHJROXEĞZLDGF]HQLDSU]HGHPHU\WDOQHJR,
b) nie ma XVWDORQHJR SUDZD GR ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR QD LQQą RVREĊ Z rodzinie lub poza
URG]LQą;
c) MHVW]DWUXGQLRQD OXE Z\NRQXMHLQQąSUDFĊ ]DURENRZą ]JRGQLH ] DUW. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie
OXELQQDSUDFD]DURENRZDWRZ\NRQ\ZDQLHSUDF\QDSRGVWDZLHVWRVXQNXSUDF\VWRVXQNXVáXĪERZHJR
XPRZ\ R SUDFĊ QDNáDGF]ą RUD] Z\NRQ\ZDQLH SUDF\ OXE ĞZLDGF]HQLH XVáXJ QD SRGVWDZLH XPRZ\
DJHQF\MQHM XPRZ\ ]OHFHQLD XPRZ\ R G]LHáR DOER Z RNUHVLH F]áRQNRVWZD Z UROQLF]HM VSyáG]LHOQL
SURGXNF\MQHM VSyáG]LHOQL NyáHN UROQLF]\FK OXE VSyáG]LHOQL XVáXJ UROQLF]\FK D WDNĪH SURZDG]HQLH
pozDUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM ;
2) RVREDZ\PDJDMąFDRSLHNL
a) SR]RVWDMH Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP FK\ED ĪH ZVSyáPDáĪRQHN OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP
R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL,
b) ]RVWDáD XPLHV]F]RQD Z URG]LQLH ]DVWĊSF]HM ] Z\MąWNLHP URG]LQ\ ]DVWĊSF]HM VSRNUHZQLRQHM
]G]LHFNLHPDOERZ]ZLą]NX]NRQLHF]QRĞFLąNV]WDáFHQLDUHZDOLGDFMLOXEUHKDELOLWDFMLZSODFyZFH
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P RĞURGNX V]NROQR-wychowawczym,
NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL Z W\JRGQLX ] Z\MąWNLHP ]DNáDGyZ
opieki zdrowotnej;
3) RVREDZURG]LQLHPDXVWDORQHSUDZRGRZF]HĞQLHMV]HMHPHU\WXU\Z]ZLą]NX]RSLHNąQDGdzieckiem;
4) RVREDZURG]LQLHPDXVWDORQHSUDZRGRGRGDWNXGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXRSLHNLnad dzieckiem
Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR DOER ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR QD WĊ OXE LQQą
RVREĊZURG]LQLHOXESR]DURG]LQą
5) QDRVREĊZ\PDJDMąFąRSLHNLF]áRQHNURG]LQ\MHVWXSUDZQLRQ\GRĞZLDGF]HQLDQDSRNU\FLHZ\GDWNyZ
]ZLą]DQ\FK ] RSLHNą ]D JUDQLFą FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD
VSRáHF]QHJROXEGZXVWURQQHXPRZ\R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM
2VRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW zRERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLH SRZLDGRPLü SRGPLRW Z\SáDFDMąF\ ĞZLDGF]HQLH
SLHOĊJQDF\jne RNDĪGHM]PLDQLHPDMąFHMZSá\ZQDSUDZRGRĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJRZW\PUyZQLHĪ
RSU]\SDGNXZ\MD]GXF]áRQNDURG]LQ\SR]DJUDQLFĊ5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM
Niepoinformowanie RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ URG]LQQych
R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FK ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych, a w konsekwencji íNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX
Załącznik nr 17
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
1D]ZD RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR
w sprawiHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK
SRVWĊSRZDQLH
Adres
:1,26(.2867$/(1,(35$:$'2'2'$7.8=7<78à86$0271(*2:<&+2:<:$1,$
'=,(&.$'/$26Ï%.7Ï5(275=<0<:$à<'2'1,$0$-$5867$/21(1$6,(%,(
ĝ:,$'&=(1,(1$32'67$:,(867$:<='1,$/,3&$ 52)81'86=8
ALIMEN7$&<-1<0 '=8= R1532==3Ïħ1=0
&]ĊĞü I.
'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
,PLĊLQD]ZLVNR
Numer PESEL*)
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
*)
Telefon
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzR]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ
LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü
&]ĊĞü II.
'DQHF]áRQNyZURG]LQ\ ZW\PG]LHFka GRXNRĔF]HQLDODWDWDNĪHG]LHFNDNWyUHXNRĔF]\áR
URN Ī\FLD OHJLW\PXMąFHJR VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL MHĪHOL
Z ]ZLą]NX ] Wą QLHSHáQRVSUDZQRĞFLą URG]LQLH SU]\VáXJXMH ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH
'R F]áRQNyZ URG]LQ\ QLH ]DOLF]D VLĊ G]LHFND SR]RVWDMąFHJR SRG RSLHNą RSLHNXQD SUDZQHJR
G]LHFND SR]RVWDMąFHJR Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP D WDNĪH SHáQROHWQLHJR G]LHFND SRVLDGDMąFHJR
ZáDVQHG]LHFNR
Z\SHáQLüZSU]\SDGNXQLHXELHJDQLDVLĊR]DVLáHNURG]LQQ\
ww
:VNáDGURG]LQ\ZFKRG]ą
1 ............................................................
LPLĊLQD]ZLVNRPESEL*) XU]ąGVNDUERZ\
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
2 ............................................................
LPLĊLQD]ZLVNR3(6(/*) XU]ąGVNDUERZ\
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
3 ............................................................
LPLĊLQD]ZLVNR3(6(/*) XU]ąGVNDUERZ\
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
*)
w.
rcl
.go
v.p
l
4 ............................................................
LPLĊLQD]ZLVNR3(6(/*) XU]ąGVNDUERZ\
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
5 ............................................................
LPLĊLQD]ZLVNR,
PESEL*) XU]ąGVNDUERZ\
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
:SU]\SDGNXFXG]R]LHPFyZQDOHĪ\ZSLVDüRGSRZLHGQLQXPHULGHQW\ILNDFML QXPHUSDV]SRUWX
&]ĊĞü III.
Inne dane
(wySHáQLüZSU]\SDGNXQLHXELHJDQLDVLĊR]DVLáHNURG]LQQ\
àąF]QDNZRWDDOLPHQWyZĞZLDGF]RQ\FKQDU]HF]LQQ\FKRVyE
Z\QLRVáDZURNX*) ]áJU
àąF]QDNZRWDRSáDWSRQLHVLRQ\FK]W\WXáXSU]HE\ZDQLD
F]áRQNDURG]LQ\ZLQVW\WXFML]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZHXWU]\PDQLH
w roku .......*) Z\QLRVáD]áJU
'RFKyGXWUDFRQ\]URNX*) Z\QLyVá]áJU
PLHVLĊF]QLH
'RFKyGX]\VNDQ\ZURNX**) Z\QLyVá]áJU
PLHVLĊF]QLH
*)
**)
:SLVDüURN]NWyUHJRGRFKyGVWDQRZLSRGVWDZĊXVWDOHQLDGRFKRGXURG]LQ\
:SLVDü URN Z NWyU\P RVRED X]\VNDáD GRFKyG SR URNX VWDQRZLąF\P SRGVWDZĊ XVWDOHQLD GRFKRGX
rodziny.
&]ĊĞü IV.
2ĞZLDGF]DPĪH
- SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH
- ]DSR]QDáDP]DSR]QDáHP VLĊ ] ZDUXQNDPL XSUDZQLDMąF\PL GR GRGDWNX ] W\WXáX VDPRWQHJR
wychowywania dziecka.
ww
:SU]\SDGNX]PLDQPDMąF\FKZSá\ZQDSUDZRGRĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKZV]F]HJyOQRĞFLOLF]E\
F]áRQNyZ URG]LQ\ Z\MD]GX F]áRQND URG]LQ\ SR]D JUDQLFĊ 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM ] Z\MąWNLHP
Z\MD]GX OXE SRE\WX WXU\VW\F]QHJR OHF]QLF]HJR OXE ]ZLą]DQHJR ] SRGMĊFLHP SU]H] G]LHFNR
NV]WDáFHQLD SR]D JUDQLFDPL 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM X]\VNDQLD GRFKRGX OXE LQQ\FK ]PLDQ
PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ]DVLáNX URG]LQQHJR RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD
QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH
SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFMLíNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX
......................................
(data,
SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
w.
rcl
.go
v.p
l
'RZQLRVNXGRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXmenty
1) ............................
2) ............................
3) ............................
4) ............................
2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
.........................................
PLHMVFRZRĞüGDWD
.....................................................................................
SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH
Pouczenie
ww
2VRE\RWU]\PXMąFHĞZLDGF]HQLDQDSRGVWDZLHXVWDZ\]GQLD18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym
']8] U1USR]]SyĨQ]P NWyUHXNRĔF]\á\ODWGRGQLDPDMDUWMGRGQLD
ZHMĞFLDZĪ\FLHXVWDZ\]GQLDOLVWRSDGDURĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
pR] ] SyĨQ ]P , zwanej dalej ÄXVWDZą´ QDE\ZDMą QD VZyM ZQLRVHN SUDZR GR GRGDWNX ] W\WXáX
samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa
GR]DVLáNXVWDáHJRZ\UyZQDZF]HJRRNUHĞORQHJRw przepisach o pomocy VSRáHF]QHMMHĪHOLGRFKyGURG]LQ\
QLH SU]HNUDF]D NZRW\ R NWyUHM PRZD Z DUW XVW XVWDZ\ L HJ]HNXFMD XVWDORQ\FK Z\URNLHP VąGX
rodzinnego alimenWyZMHVWEH]VNXWHF]QD DUWust. 1 ustawy).
'RGDWHN ] W\WXáX VDPRWQHJR Z\FKRZ\ZDQLD G]LHFND SU]\VáXJXMH RVRERP NWyUH GR GQLD PDMD U
RWU]\P\ZDá\ QD VLHELH ĞZLDGF]HQLH QD SRGVWDZLH XVWDZ\ ] GQLD OLSFD U R IXQGXV]X
DOLPHQWDF\MQ\PXFK\ORQHMXVWDZą]GQLDOLVWRSDGDURĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK ']81U
SR] MHĪHOL
1) egzHNXFMDXVWDORQ\FKZ\URNLHPVąGXDOLPHQWyZMHVWEH]VNXWHF]QD
2) QLH PDMą one XVWDORQHJR SUDZD GR HPHU\WXU\ XSRVDĪHQLD Z VWDQLH VSRF]ynku) lub renty
(inwalidzkiej, ] W\WXáX QLH]GROQRĞFL GR SUDF\ OXE V]NROHQLRZHM DOER ]DVLáNX VWDáHJR RNUHĞORnego w
przepisach RSRPRF\VSRáHF]QHM
'RGDWHN]W\WXáXVDPRWQHJRZ\FKRZ\ZDQLDG]LHFNDSU]\VáXJXMH
1) obywatelom polskim;
2) cudzoziemcom
a) GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b) MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ GZXVWURQQ\FK R ]DEH]SLHF]HQLX
VSRáHF]Q\P
c) SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH
VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]ZROHQLD QD
zamieszkanie QDF]DVR]QDF]RQ\XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW
ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz.
] SyĨQ ]P ]JRG\ QD SRE\W WROHURZDQ\ OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\Sospolitej
3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ MHĪHOL ]DPLHV]NXMą áąF]QLH ] F]áRQNDPL URG]LQ QD WHU\WRULXP
Rzeczypospolitej Polskiej
- MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV ]DVLáNRZ\ Z NWyU\P RWU]\PXMą
GRGDWHNFK\EDĪHSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJROXEGZXVWURQQHXPRZ\
PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\
Załącznik nr 18
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
WYWIAD
&=ĉĝû,
'$1(262%<=.7Ï5Ą35=(352:$'=$1<-(67:<:,$'
,PLĊLQD]ZLVNR...................................
2. Numer PESEL*) ................................................
3. Adres zamieszkania .........................................
&]\ZQLRVNRGDZFDXELHJDáVLĊRĞZLDGF]HQLD]SRPRF\
VSRáHF]QHM"............................
'DWDRVWDWQLHJRURG]LQQHJRZ\ZLDGXĞURGRZLVNRZHJR
&]\ZQLRVNRGDZFDXELHJDáVLĊRGRGDWHNPLHV]NDQLRZ\"
,1)250$&-(2&=à21.$&+52'=,1<:63Ï/1,(=$0,(6=.8-Ą&<&+ =262%Ą8%,(*$-Ą&Ą6,ĉ
2ĝ:,$'&=(1,$52'=,NNE
,PLĊLQD]ZLVNR
ww
Lp.
*)
Data urodzenia
Stan cywilny
6WRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzR]LHPFyZQDOHĪ\SRGDüVHULĊLQXPHU
dowodu RVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü
w.
rcl
.go
v.p
l
&=ĉĝû,,
:<:,$'=262%Ą.7Ï5$8%,(*$6,ĉO ĝ:,$'&=(1,$52'=,11(
&]\]3DQLą3DQHPL]G]LHüPLZMHGQ\PPLHV]NDQLX
]DPLHV]NXMHRMFLHFPDWNDG]LHFL SRZRG\ZVSyOQHJR
zamieszkiwania)?............................................
&]\3DQL3DQSURZDG]LZVSyOQHJRVSRGDUVWZRGRPRZH
]PDWNąRMFHPG]LHFND"
&]\GUXJL]URG]LFyZáRĪ\QDXWU]\PDQLHG]LHFL"3URV]ĊSRGDü
w jakim zakresie............................................
&]\3DQL3DQZ\VWąSLáDZ\VWąSLá R]DVąG]HQLHDOLPHQWyZ F]\Vą
SáDFRQHMHĪHOLQLHF]\Z\VWąSLáD3DQL3DQ]ZQLRVNLHP
RLFKHJ]HNXFMĊLĞFLJDQLHRVRE\XFK\ODMąFHMVLĊ
RGSáDFHQLD "....................................
3URV]ĊRNUHĞOLüIRUP\XF]HVWQLFWZDRMFDPDWNLG]LHFND
w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji
ZVSyOQ\FKZ\MD]GyZZDNDF\MQ\FKZVSyOQHJRVSĊG]DQLDĞZLąW
.............................................................
......................................
SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
o ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
&=ĉĝû,,,
:<:,$'=1$-%/,ĩ6=<0,6Ą6,$'$0,:<&+2:$:&$0,23,EKUNAMI LUB
1$8&=<&,(/$0,'=,(&.$25$=,11<0,262%$0,.7Ï5(02*Ą326,$'$û
1,(=%ĉ'1(,1)250$&-(252'=,1,(
ww
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
w.
rcl
.go
v.p
l
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
......................
SRGSLVRVRE\]NWyUą
przeprowadzono wywiad)
&=ĉĝû,9
OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY
35=(352:$'=$-Ą&(-:<:,$'
ww
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
........................
(podpis osoby,
NWyUDSURZDG]LáDZ\wiad)
Elektronicznie
podpisany przez
Jaroslaw Deminet
Data: 2011.12.31
19:40:10 +01'00'
Poz. 1769
1769
w.
rcl
.go
v.p
l
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 27 grudnia 2011 r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne
Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U.
z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) zarządza się,
co następuje
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1769)
Załącznik nr 1
WZÓR
1D]ZDRUJDQXZáDĞFLZHJRSURZDG]ąFHJRSRVWĊSRZDQLH
ZVSUDZLHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK
Adres
:1,26(.2867$/(1,(35$:$'2=$6,à.852'=,11(*2
25$='2'$7.Ï:'2=$6,à.852'=,11(*2
&]ĊĞü,
1.
'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ RXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRRUD]GRGDWNyZGR]DVLáNX
rodzinnego, ]ZDQHMGDOHMÄRVREąXELHJDMąFąVLĊ´
,PLĊ
Nazwisko
Numer PESEL*)
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
0LHMVFRZRĞü
Ulica
*)
Numer mieszkania
W przypadku, JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ
LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü
2.
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
:QRV]ĊRXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRQDQDVWĊSXMąFHG]LHFL
,PLĊ i
nazwisko
Numer
PESEL*)
5RG]DMV]NRá\
GRNWyUHMG]LHFNR
XF]ĊV]F]D
Siedziba
V]NRá\
Data
urodzenia
Stan
cywilny
W przypadku JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ
LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü
ww
*)
Telefon
Kod pocztowy
Numer domu
RUD]GRGDWNyZGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáX
]DNUHĞOLüRGSRZLHGQLNZDGUDWLZSLVDüGDQHG]Leci)
urodzenia dziecka
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
......................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
w.
rcl
.go
v.p
l
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
QDOHĪ\Z\SHáQLüF]ĊĞü,,
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
samotnego wychowywania dziecka GRGDWHNSU]\VáXJXMHQDGZRMHG]LHci)
QDOHĪ\Z\SHáQLüF]ĊĞü,,,
na
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
GRGDWHNSU]\VáXJXMHQDWU]HFLHLNDĪGHNROHMQHG]LHFNRXSUDZQLRQHGR]DVLáNXURG]LQQHJR
na
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
NV]WDáFHQLDLUHKDELOLWDFMLG]LHFNDQLHSHáQRVSUDZQHJR
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
.....................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
UR]SRF]ĊFLDURNXV]NROQHJR
przez
na rok szkolny ..................../....................
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]iecka)
na rok szkolny ..................../....................
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
na rok szkolny ..................../....................
.....................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
na rok szkolny ..................../....................
ww
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
w.
rcl
.go
v.p
l
SRGMĊFLDSU]H]G]LHFNRQDXNLZV]NROHSR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD
QD F]ĊĞFLRZH SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] ]DPLHV]NDQLHP Z PLHMVFRZRĞFL Z NWyUHM ]QDMGXMH
VLĊVLHG]LEDV]NRá\
na
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
**)
......................../........................
**)
......................../........................
**)
......................../........................
**)
......................../........................
oraz rok szkolny
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
oraz rok szkolny
.....................................................................,
(imLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
oraz rok szkolny
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
oraz rok szkolny
SRGMĊFLDSU]H]G]LHFNRQDXNLZV]NROHSR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD
QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] ]DSHZQLHQLHP G]LHFNX PRĪOLZRĞFL GRMazdu z miejsca
]DPLHV]NDQLDGRPLHMVFRZRĞFLZNWyUHM]QDMGXMHVLĊVLHG]LEDV]NRá\
na
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
**)
oraz rok szkolny ......................../........................
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
**)
......................../........................
**)
......................../........................
**)
......................../........................
oraz rok szkolny
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
oraz rok szkolny
ww
.....................................................................,
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
na rok szkolny .............../......................
*)
**)
oraz rok szkolny
:SLVDüELHĪąF\URNV]NROQ\
W\SHáQLü Z SU]\SDGNX XELHJDQLD VLĊ R GRGDWHN WDNĪH QD NROHMQ\ URN V]NROQ\ Z SXVW\P PLHMVFX
ZSLVDüNROHMQ\URNV]NROQ\8ZDJD Z\SHáQLüRĞZLDGF]HQLHZF]ĊĞFL9,
'DQHF]áRQNyZURG]LQ\ ZW\PG]LHFka GRXNRĔF]HQLDODWDWDNĪHG]LHFkaNWyUHXNRĔF]\áo
URNĪ\FLD OHJLW\PXMąFego VLĊRU]HF]HQLHPR]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFLMHĪHOL
Z ]ZLą]NX ] Wą QLHSHáQRVSUDZQRĞFLą URG]LQLH SU]\VáXJXMH ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH
'R F]áRQNyZ URG]LQ\ QLH ]DOLF]D VLĊ G]LHFND SR]RVWDMąFHJR SRG RSLHNą RSLHNXQD prawnego,
G]LHFND SR]RVWDMąFHJR Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP D WDNĪH SHáQROHWQLHJR G]LHFND SRVLDGDMąFHJR
ZáDVQHG]LHFNR
w.
rcl
.go
v.p
l
3.
— 17394 —
:VNáDGURG]LQ\ZFKRG]ą
1
...............................................................................................................................................
*)
XU]ąGVNDUERZ\
LPLĊLQD]ZLVNR
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
PESEL
2
...............................................................................................................................................
*)
XU]ąGVNDUERZ\
LPLĊLQD]ZLVNR
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
PESEL
3
...............................................................................................................................................
*)
XU]ąGVNDUERZ\
LPLĊLQD]ZLVNR
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
PESEL
4
...............................................................................................................................................
*)
XU]ąGVNDUERZ\
LPLĊLQD]ZLVNR
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
PESEL
5
...............................................................................................................................................
*)
XU]ąGVNDUERZ\
LPLĊLQD]ZLVNR
VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD
PESEL
*)
4.
4.1
4.2
4.3
*)
:SU]\SDGNXFXG]R]LHPFyZZSLVDüRGSRZLHGQLQXPHULGHQW\ILNDFML QXPHUSDV]SRUWX
Inne dane
*)
àąF]QD NZRWD DOLPHQWyZ ĞZLDGF]RQ\FK QD U]HF] LQQ\FK RVyE Z\QLRVáD Z URNX ]á
..... gr.
**)
:URNXNDOHQGDU]RZ\PSRSU]HG]DMąF\PRNUHV]DVLáNRZ\OXESRW\PURNX QDVWąSLáDQLHQDVWąSLáD
***)
utrata dochodu .
**)
W roku kalenGDU]RZ\PSRSU]HG]DMąF\PRNUHV]DVLáNRZ\OXESRW\PURNXQDVWąSLáRQLHQDVWąSLáR
****)
uzyskanie dochodu .
:SLVDüURN]NWyUHJRGRFKyGVWDQRZLSRGVWDZĊXVWDOHQLDGRFKRGXURG]LQ\
1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü
***)
Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. R ĞZLDGF]HQLDFK
rodzinnych ']8 ] U1U SR] ]SyĨQ ]P ]ZDQHMGDOHM ÄXVWDZą´ R]QDF]D XWUDWĊ
dochodu VSRZRGRZDQą
- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
- XWUDWąSUDZDGR]DVLáNXOXEVW\Sendium dla bezrobotnych,
- XWUDWą ]DWUXGQLHQLD OXE LQQHM SUDF\ ]DURENRZHM ] Z\áąF]HQLHP SUDF\ Z\NRQ\ZDQHM QD SRGVWDZLH
XPRZ\RG]LHáR
- XWUDWą ]DVLáNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR
ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM
] Z\MąWNLHP UHQW SU]\]QDQ\FK UROQLNRP Z ]ZLą]NX ] SU]HND]DQLHP OXE G]LHUĪDZą JRVSRGDUVWZD
rolnego,
- Z\UHMHVWURZDQLHPSR]DUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM
- XWUDWą ]DVLáNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR
SU]\VáXJXMąF\FKSRXWUDFLH]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHM
- XWUDWą]DVąG]RQ\FKDOLPHQWyZ Z]ZLą]NX]HĞPLHUFLąRVRE\]RERZLą]DQHMGRW\FKĞZLDGF]HĔ
****)
Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane
- ]DNRĔF]HQLHPXUORSXZ\FKRZDZF]HJR
- X]\VNDQLHPSUDZDGR]DVLáNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK
- X]\VNDQLHP ]DWUXGQLHQLD OXE LQQHM SUDF\ ]DURENRZHM ] Z\áąF]HQLHP SUDF\ Z\NRQ\ZDQHM
na podstawie uPRZ\RG]LHáR
ww
**)
X]\VNDQLHP ]DVLáNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR
ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM
] Z\MąWNLHP UHQW SU]\]QDQ\FK UROQLNRP Z ]ZLą]NX ] SU]HND]DQLHP OXE G]LHUĪDZą JRVSRGDUVWZD
rolnego,
UR]SRF]ĊFLHPSR]DUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM
X]\VNDQLHP ]DVLáNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR
SU]\VáXJXMąF\FKSRXWUDFLH]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DUobkowej.
w.
rcl
.go
v.p
l
-
— 17395 —
-
........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
&]ĊĞü,,
2ĞZLDGF]HQLH GRW\F]ąFH XVWDOHQLD SUDZD GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX RSLHNL QDG
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
2ĞZLDGF]DPĪH
- ]DSR]QDáDP]DSR]QDáeP VLĊ ] ZDUXQNDPL XSUDZQLDMąF\PL GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- QDGRGDWHNGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXRSLHNLQDGG]LHFNLHPw okresie
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND
*)
NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR QLH E\á SRELHUDQ\E\á SRELHUDQ\ w okresie od ................ do
.................,
- ] GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX RSLHNL QDG G]LHFNLHP w okresie korzystania z urlopu
Z\FKRZDZF]HJRQDWRVDPRG]LHFNRQLHNRU]\VWDGUXJL]URG]LFyZDQLRSLHNXQSUDZQ\
- QLHRWU]\PXMĊ]DVLáNXPDFLHU]\ĔVNLHJR
- QLHSRGMĊáDPSRGMąáHPDQLQLHNRQW\QXXMĊ]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHMNWyUDXQLHPRĪOLZia
mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- G]LHFNRQLH]RVWDáRXPLHV]F]RQHZSODFyZFH]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZąRSLHNĊZW\PZVSHFMDOQ\P
RĞURGNX V]NROQR-Z\FKRZDZF]\P L QLH NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL
ZW\JRGQLX]Z\MąWNLHPG]LHFNDSU]HE\ZDMąFHJRZ]DNáDG]LHRSLHNL]GURZRWQHMDQLQLH]DFKRG]ąLQQH
przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
*)
1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü
&]ĊĞü,,,
2ĞZLDGF]HQLH GRW\F]ąFH XVWDOHQLD SUDZD GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX VDPRWQHJR
wychowywania dziecka
ww
2ĞZLDGF]DPĪH
- ]DSR]QDáDP]DSR]QDáeP VLĊ ] ZDUXQNDPL XSUDZQLDMąF\PL GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX
samotnego wychowywania dziecka,
*),**)
- MHVWHPSDQQąNDZDOHUHPRVREąSR]RVWDMąFąZVHSDUDFMLRVREąUR]ZLHG]LRQąZGRZąZGRZFHP ,
*),**)
- QLHZ\FKRZXMĊZVSyOQLH]GUXJLPURG]LFHPFRQDMPQLHMMHGQHJRG]LHFND ,
*),**)
- powyG]WZRRXVWDOHQLHĞZLDGF]HQLDDOLPHQWDF\MQHJRRGGUXJLHJR]URG]LFyZ]RVWDáRRGGDORQH .
*)
**)
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü
'RW\F]\RVRE\XELHJDMąFHMVLĊVDPRWQLHZ\FKRZXMąFHMG]LHFNR
&]ĊĞü,9
*)
w.
rcl
.go
v.p
l
2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJR
2ĞZLDGF]DPĪH
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
LPLĊLQD]wisko dziecka/dzieci)
EĊG]LHEĊGąXF]\üVLĊZV]NROHOXEZV]NROHZ\ĪV]HM
- ZSU]\SDGNXUH]\JQDFML ]NRQW\QXDFMLQDXNL]RERZLą]XMĊVLĊQLH]ZáRF]QLHSRLQIRUPRZDü o tym fakcie
SRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
*)
:\SHáQLü Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX XELHJDQLD VLĊ R ]DVLáHN URG]LQQ\ QD NROHMQ\ URN V]NROQ\
D Z SU]\SDGNX G]LHFND OHJLW\PXMąFHJR VLĊ RU]HF]HQLHP R XPLDUNRZDQ\P DOER ]QDF]Q\P VWRSQLX
QLHSHáQRVSUDZQRĞFL RUD] RVRE\ XF]ąFHM VLĊ WM RVRE\ SHáQROHWQLHM XF]ąFHM VLĊ QLHSR]RVWDMąFHM
QDXWU]\PDQLXURG]LFyZZ]ZLą]NX]LFKĞPLHUFLąOXEZ]ZLą]NX]XVWDOHQLHPZ\URNLHPVąGRZ\POXE
XJRGąVąGRZąSUDZDGRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\ í WDNĪHZSU]\SDGNXNRQW\QXRZDQLDnauki w szkole
Z\ĪV]HM
&]ĊĞü9
2ĞZLDGF]HQLH GRW\F]ąFH XVWDOHQLD SUDZD GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX UR]SRF]ĊFLD
*)
roku szkolnego
2ĞZLDGF]DPĪH
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFNDG]LHFL
EĊG]LHEĊGąXF]\üVLĊZV]NROH
- ZSU]\SDGNXUH]\JQDFML ]NRQW\QXDFMLQDXNL]RERZLą]XMĊVLĊQLH]ZáRF]QLHSRLQIRUPRZDü o tym fakcie
SRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
*)
:\SHáQLüZ\áąF]QLHZSU]\SDGNXXELHJDQLDVLĊRGRGDWHNQDNROHMQ\URNV]NROQ\
&]ĊĞü9,
2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGRGRGDWNXGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXSRGMĊFLDSU]H]
*)
dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
ww
2ĞZLDGF]DPĪH
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFNDG]LHFL
EĊG]LHEĊGąXF]\üVLĊZV]NROHSR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD
- ZSU]\SDGNXUH]\JQDFML ]NRQW\QXDFMLQDXNL]RERZLą]XMĊVLĊQLH]ZáRF]QLHSRLQIRUPRZDü o tym fakcie
SRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
*)
.........................................................
(data, poGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
:\SHáQLüZ\áąF]QLHZSU]\SDGNXXELHJDQLDVLĊRGRGDWHNQDNROHMQ\URNV]NROQ\
&]ĊĞü9,,
w.
rcl
.go
v.p
l
1) 2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRQDG]LHFNR
2ĞZLDGF]DPĪH
- SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH
- ]DSR]QDáDP]DSR]QDáePVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGR]DVLáNXURG]LQQHJR
- QDG]LHFNRG]LHFLQDNWyUHXELHJDPVLĊR]DVLáHNURG]LQQ\QLHMHVWSRELHUDQ\ZLQQHMLQVW\WXFML]DVLáHN
rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
- G]LHFNRG]LHFL QD NWyUH XELHJDP VLĊ R ]DVLáHN URG]LQQ\ QLH MHVW XSUDZQLRQH GR ]DVLáNX URG]LQQHJR
QD ZáDVQH G]LHFNR QLH SR]RVWDMHpozostają Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP DQL QLH ]RVWDáR]RVWDáy
umieszczone w pieczy ]DVWĊSF]HM LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\
VSRáHF]QHMSODFyZFHRSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HMPáRG]LHĪRZ\PRĞURGNXZ\FKRZDZF]\PVFKURQLVNX
GOD QLHOHWQLFK ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNáDG]LH NDUQ\P ]DNáDG]LH RSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪHOL
LQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQHSHáQHXWU]\PDQLH
- F]áRQNRZL URG]LQ\ nie SU]\VáXJXMH QD G]LHFNR ]DVLáHN URG]LQQ\ ]D JUDQLFą FK\ED ĪH SU]HSLV\
R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX
sSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM
: SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK Z V]F]HJyOQRĞFL
]DLVWQLHQLD RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD
QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH
SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML í NRQLHF]QRĞFLą ich zwrotu.
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
ww
2) 2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRGODRVRE\XF]ąFHMVLĊ
2ĞZLDGF]DPĪH
- SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH
- ]DSR]QDáDP]DSR]QDáePVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGR]DVLáNXURG]LQQHJR
- QLHSRELHUDP]DVLáNXURG]LQQHJRZLQQHMLQVW\WXFMLDQLZDOXWRZHJRGRGDWNXURG]LQQHJR
- nie jestem uprawniona/uprawnion\GR]DVLáNXURG]LQQHJRQDZáDVQHG]LHFNRQLHSR]RVWDMĊZ]ZLą]NX
PDáĪHĔVNLP DQL QLH ]RVWDáDP]RVWDáHP XPLHV]F]RQDXPLHV]F]RQ\ Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM
FDáRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\ VSRáHF]QHM SODFyZFH RSLHNXĔF]R-wychowawczej,
PáRG]LHĪRZ\P RĞURGNX Z\FKRZDZF]\P VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUeszcie
ĞOHGF]\P]DNáDG]LHNDUQ\P]DNáDG]LHRSLHNXĔF]R-OHF]QLF]\P]DNáDG]LHSLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P
D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪHOL LQVW\WXFMH WH ]DSHZQLDMą QLHRGSáDWQLH SHáQH
utrzymanie,
- nie jestem uprawniona/uprawniony GR]DVLáNX rodzinnego ]DJUDQLFąFK\EDĪHSU]HSLV\RNRRUG\QDFML
V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P
VWDQRZLąLQDF]HM
w.
rcl
.go
v.p
l
: SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK Z V]F]HJyOQRĞFL
zaistnienia RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD
QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH
Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych o zmianDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH
SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML í NRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX
.........................................................
GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ
'RZQLRVNXGRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXPHQW\
1) .................................................
2) .................................................
3) .................................................
4) .................................................
2ĞZLDGF]DP Īe jestem ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR
RĞZLDGF]HQLD
..........................................................
(data, podpis osoby XELHJDMąFHMVLĊ)
Pouczenie
1DSRGVWDZLHDUWXVWXVWDZ\]DVLáHNURG]LQQ\SU]\VáXJXMH
1) URG]LFRPMHGQHPX]URG]LFyZDOERRSLHNXQRZLSUDZQHPXG]LHFND
2) opiekunowi faktycznemu dziecka;
3) RVRELH XF]ąFHM VLĊ WM RVRELH SHáQROHWQLHM XF]ąFHM VLĊ QLHSR]RVWDMąFHM QD XWU]\PDQLX URG]LFyZ
Z ]ZLą]NX ]LFKĞPLHUFLąOXE Z ]ZLą]NX ]XVWDOHQLHPZ\URNLHPVąGRZ\POXEXJRGąVąGRZąSUDZD
GRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\
ww
=DVLáHNURG]LQQ\ SU]\VáXJXMH
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom
a) GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b) MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ GZXVWURQQ\FK R ]DEH]SLHF]HQLX
VSRáHF]Q\P
c) SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH
VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]wolenia
QD]DPLHV]NDQLHQDF]DVR]QDF]RQ\XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW
53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.
1573 OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ OXE RFKURQ\
X]XSHáQLDMąFHMMHĪHOL]DPLHV]NXMą]F]áRQNDPLURG]LQQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM
- MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV ]DVLáNRZ\ Z NWyU\P RWU]\PXMą
ĞZLDGF]HQLD URG]LQQH FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE
GZXVWURQQHXPRZ\PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\
w.
rcl
.go
v.p
l
=DVLáHNURG]LQQ\SU]\VáXJXMHGRXNRĔF]HQLDSU]H]G]LHFNR
1) URNXĪ\FLDOXE
2) nauki ZV]NROHMHGQDNQLHGáXĪHMQLĪGRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLDlub
3) URNX Ī\FLD MHĪHOL NRQW\QXXMH QDXNĊ Z V]NROH OXE V]NROH Z\ĪV]HM L OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP
RXPLDUNRZDQ\PDOER]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUWXVWXVWDZ\
=DVLáHN URG]LQQ\ SU]\VáXJXMH RVRELH XF]ąFHM VLĊ WM RVRELH SHáQROHWQLHM XF]ąFHM VLĊ QLHSR]RVWDMąFHM
QD XWU]\PDQLX URG]LFyZ Z ]ZLą]NX ] LFK ĞPLHUFLą OXE Z ]ZLą]NX ] XVWDOHQLHP Z\URNLHP VąGRZ\P OXE
XJRGąVąGRZąSUDZDGRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\, MHĪHOLXF]\VLĊZV]NROHOXEZV]NROHZ\ĪV]HMMHGQDNQLH
GáXĪHMQLĪGRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLD DUWXVWDXVWDZ\
3U]H] V]NRáĊ QDOHĪ\ UR]XPLHü V]NRáĊ SRGVWDZRZą JLPQD]MXP V]NRáĊ SRQDGSRGVWDZRZą
L SRQDGJLPQD]MDOQą RUD] V]NRáĊ DUW\VW\F]Qą Z NWyUHM UHDOL]RZDQ\ MHVW RERZLą]HN V]NROQ\ L RERZLą]HN
QDXNL D WDNĪH VSHFMDOQ\ RĞURGHN V]NROQR-Z\FKRZDZF]\ VSHFMDOQ\ RĞURGHN Z\FKRZDZF]\ GOD G]LHFL
L PáRG]LHĪ\ Z\PDJDMąF\FK VWRVRZDQLD VSHFMDOQHM RUJDQL]DFML QDXNL PHWRG SUDF\ L Z\FKRZDQLD RUD]
RĞURGHN XPRĪOLZLDMąF\ G]LHFLRP L PáRG]LHĪ\ XSRĞOHG]RQ\P XP\VáRZR Z VWRSQLX JáĊERNLP UHDOL]DFMĊ
RERZLą]NX V]NROQHJR L RERZLą]NX QDXNL EH] ]QDF]HQLD SR]RVWDMH QD]ZD RĞURGND Z NWyU\P G]LHFL
UHDOL]XMąRERZLą]HNV]NROQ\LRERZLą]HNQDXNL
3U]H]V]NRáĊZ\ĪV]ąQDOHĪ\UR]XPLHüXF]HOQLĊZUR]XPLHQLXSU]HSLVyZustawy z dnia 27 lipca 2005 r. 3UDZRRV]NROQLFWZLHZ\ĪV]\PDWDNĪHNROHJLXPQDXF]\FLHOVNLHQDXF]\FLHOVNLHNROHJLXPMĊ]\NyZREF\FK
RUD]NROHJLXPSUDFRZQLNyZVáXĪEVSRáHF]Q\FK
=DVLáHNURG]LQQ\QLHSU]\VáXJXMHMHĪHOL
1) dziecko lub osobDXF]ąFDVLĊSR]RVWDMąZ]ZLą]NXPDáĪHĔVNLP DUWSNWXVWDZ\
2) G]LHFNR ]RVWDáR XPLHV]F]RQH Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\
VSRáHF]QHM SODFyZFH RSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HM VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK PáRG]LHĪRZ\P RĞURGku
Z\FKRZDZF]\P ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNáDG]LH NDUQ\P ]DNáDG]LH
RSLHNXĔF]R-OHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM
V]NROHMHĪHOLLQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQLHSHáQHXWU]\PDQLHOXE w pieczy ]DVWĊSF]HM DUW
pkt 2 ustawy);
3) RVREDXF]ąFDVLĊ]RVWDáDXPLHV]F]RQDZLQVW\WXFML]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZHXWU]\PDQLH DUWSNW
3 ustawy);
4) SHáQROHWQLHG]LHFNROXERVREDXF]ąFDVLĊMHVWXSUDZQLRQDGR ]DVLáNXURG]LQQHJRQD ZáDVQHG]LHFNR
(art. 7 pkt 4 ustawy).
=DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH RVRELH VDPRWQLH Z\FKRZXMąFHM G]LHFNR MHĪHOL QLH ]RVWDá\ ]DVąG]RQH
DOLPHQW\QDU]HF]G]LHFNDRGGUXJLHJR]URG]LFyZG]LHFNDFK\EDĪH
1) URG]LFHOXEMHGQR]URG]LFyZG]LHFNDQLHĪ\MH
2) ojciec dziecka jest nieznany;
3) SRZyG]WZRRXVWDOHQLHĞZLDGF]HQLDDOLPHQWDF\MQHJRRGGUXJLHJR]URG]LFyZ]RVWDáRRGGDORQH
4) VąG ]RERZLą]Dá MHGQHJR ] URG]LFyZ GR SRQRV]HQLD FDáNRZLW\FK NRV]WyZ XWU]\PDQLD G]LHFND L QLH
]RERZLą]DáGUXJLHJR]URG]LFyZGRĞZLDGF]HQia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5
ustawy).
=DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH F]áRQNRZL URG]LQ\ MHĪHOL QD G]LHFNR SU]\VáXJXMH ]DVLáHN URG]LQQ\
]D JUDQLFą FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQne
XPRZ\R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWSNWXVWDZ\
=DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH MHĪHOL QD G]LHFNR SRELHUDQ\ MHVW ZDOXWRZ\ GRGDWHN URG]LQQ\
SU]\VáXJXMąF\ SUDFRZQLNRP SROVNLFK SODFyZHN G\SORPDW\F]Q\FK L XU]ĊGyZ NRQVXODUQ\FK DUt. 27 ust. 3
ustawy).
ww
-HĪHOLGRFKyGURG]LQ\ZSU]HOLF]HQLXQDRVREĊZURG]LQLHOXEGRFKyGRVRE\XF]ąFHMVLĊSU]HNUDF]DNZRWĊ
XSUDZQLDMąFąGDQąURG]LQĊOXERVREĊXF]ąFąVLĊGR]DVLáNXURG]LQQHJRRNZRWĊQLĪV]ąOXEUyZQąNZRFLH
RGSRZLDGDMąFHM QDMQLĪV]HPX ]DVLáNRZL URG]LQQHPX SU]\VáXJXMąFHPX Z RNUHVLH QD NWyU\ MHVW XVWDODQ\
]DVLáHN URG]LQQ\ SU]\VáXJXMH MHĪHOL SU]\VáXJLZDá Z SRSU]HGQLP RNUHVLH ]DVLáNRZ\P : SU]\SDGNX
SU]HNURF]HQLD GRFKRGX Z NROHMQ\P URNX NDOHQGDU]RZ\P ]DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH DUW 5 ust. 3
ustawy).
w.
rcl
.go
v.p
l
'RGDWHN ] W\WXáX XURG]HQLD G]LHFND SU]\VáXJXMH MHĪHOL NRELHWD SR]RVWDZDáD SRG RSLHNą PHG\F]Qą QLH
SyĨQLHMQLĪRGW\JRGQLDFLąĪ\GRSRURGX DUW XVWXVWDZ\
'RGDWHN]W\WXáXRSLHNLQDGG]LHFNLHPZRNUHVLHNRU]\VWDQLD]XUORSXwychowawczego SU]\VáXJXMH
PDWFHOXERMFXG]LHFNDRSLHNXQRZLIDNW\F]QHPXDOERRSLHNXQRZLSUDZQHPXMHĪHOLG]LHFNRSR]RVWDMHSRG
MHJRIDNW\F]QąRSLHNąXSUDZQLRQHPXGRXUORSXZ\FKRZDZF]HJRQLHGáXĪHMMHGQDNQLĪSU]H]RNUHV
1) PLHVLĊF\NDOHQGDU]RZ\FK
2) PLHVLĊF\ NDOHQGDU]RZ\FK MHĪHOL VSUDZXMH RSLHNĊ QDG ZLĊFHM QLĪ MHGQ\P G]LHFNLHP XURG]RQ\P
podczas jednego porodu;
3) PLHVLĊF\ NDOHQGDU]RZ\FK MHĪHOL VSUDZXMH RSLHNĊ QDG G]LHFNLHP OHJLW\PXMąF\P VLĊ RU]HF]HQLHP
RQLHSHáQRVSUDZQRĞFLDOERR]QDF]Q\P VWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUWXVWXVWDZ\
'RGDWHN ] W\WXáX RSLHNL QDG G]LHFNLHP Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR QLH SU]\VáXJXMH
MHĪHOL
1) RVRED XELHJDMąFD VLĊ EH]SRĞUHGQLR SU]HG X]\VNDQLHP SUDZD GR XUORSX Z\FKRZDZF]HJR
SR]RVWDZDáDZVWRVXQNXSUDF\SU]H]RNUHVNUyWV]\QLĪPLHVLĊF\
2) RVRED XELHJDMąFD VLĊ SRGMĊáD OXE NRQW\QXXMH ]DWUXGQLHQLH OXE LQQą SUDFĊ ]DURENRZą NWyUD
XQLHPRĪOLZLD VSUDZRZDQLH RVRELVWHM RSLHNL QDG G]LHFNLHP Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX
wychowawczego;
3) dzLHFNR ]RVWDáR XPLHV]F]RQH Z SODFyZFH ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P
RĞURGNX V]NROQR-Z\FKRZDZF]\P L NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL
Z W\JRGQLX ] Z\MąWNLHP G]LHFND SU]HE\ZDMąFHJR Z ]DNáDG]LH RSLHNL ]GURZRWQej, oraz w innych
przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4) RVRED XELHJDMąFD VLĊ Z RNUHVLH XUORSX Z\FKRZDZF]HJR NRU]\VWD ] ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR
(art. 10 ust. 5 ustawy).
'RGDWHN ] W\WXáX VDPRWQHJR Z\FKRZ\ZDQLD G]LHFND przyVáXJXMH VDPRWQLH Z\FKRZXMąF\P G]LHFNR
PDWFH OXE RMFX RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND MHĪHOL QLH ]RVWDá\
]DVąG]RQHDOLPHQW\QDU]HF]G]LHFNDRGGUXJLHJR]URG]LFyZG]LHFNDSRQLHZDĪ
1) GUXJL]URG]LFyZG]LHFNDQLHĪ\MH
2) ojciec dziecka jest nieznany;
3) SRZyG]WZR R XVWDOHQLH ĞZLDGF]HQLD DOLPHQWDF\MQHJR RG GUXJLHJR ] URG]LFyZ ]RVWDáR RGGDORQH
(art. 11a ust. 1 ustawy).
'RGDWHN]W\WXáXVDPRWQHJRZ\FKRZ\ZDQLDG]LHFNDSU]\VáXJXMHUyZQLHĪRVRELHSHáQROHWQLHMXF]ąFHMVLĊ
nLHSR]RVWDMąFHMQDXWU]\PDQLXURG]LFyZZ]ZLą]NX]LFKĞPLHUFLąOXEZ]ZLą]NX]XVWDOHQLHPZ\URNLHP
VąGRZ\POXEXJRGąVąGRZąSUDZDGRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\ DUWDXVWXVWDZ\
'RGDWHN ] W\WXáX Z\FKRZ\ZDQLD G]LHFND Z URG]LQLH ZLHORG]LHWQHM SU]\VáXJXMe matce lub ojcu,
RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND QD WU]HFLH L QD QDVWĊSQH G]LHFNR
ZURG]LQLHXSUDZQLRQHGR]DVLáNXURG]LQQHJR DUWDXVWDZ\
'RGDWHN ] W\WXáX NV]WDáFHQLD L UHKDELOLWDFML G]LHFND QLHSHáQRVSUDZQHJR SU]\Váuguje matce lub ojcu,
RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND D WDNĪH RVRELH XF]ąFHM VLĊ
QDSRNU\FLH]ZLĊNV]RQ\FKZ\GDWNyZ]ZLą]DQ\FK]UHKDELOLWDFMąOXENV]WDáFHQLHPG]LHFNDZZLHNX
1) GRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLDMHĪHOLOHJLW\PXMHVLĊRU]HF]HQLHPRQLHSHáQRVSUDZQRĞFL
2) SRZ\ĪHM URNX Ī\FLD GR XNRĔF]HQLD URNX Ī\FLD MHĪHOL OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP
RXPLDUNRZDQ\PDOERR]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUWXVWDZ\
ww
'RGDWHN ] W\WXáX UR]SRF]ĊFLD URNX V]NROQHJR pr]\VáXJXMH UD] Z URNX PDWFH OXE RMFX RSLHNXQRZL
IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND D WDNĪH RVRELH XF]ąFHM VLĊ QD F]ĊĞFLRZH
SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] UR]SRF]ĊFLHP Z V]NROH QRZHJR URNX V]NROQHJR 'RGDWHN SU]\VáXJXMH
UyZQLHĪ QD G]LHFNR UR]SRF]\QDMąFH URF]QH SU]\JRWRZDQLH SU]HGV]NROQH :QLRVHN R Z\SáDWĊ GRGDWNX
VNáDGD VLĊ GR GQLD ]DNRĔF]HQLD RNUHVX ]DVLáNRZHJR Z NWyU\P UR]SRF]ĊWR URN V]NROQ\ DOER URF]QH
SU]\JRWRZDQLH SU]HGV]NROQH:QLRVHN ]áRĪRQ\ SR WHUPLQLH RUJDQ ZáDĞFLZ\ SR]RVWDZLD EHz rozpoznania
(art. 14 ustawy).
w.
rcl
.go
v.p
l
'RGDWHN ] W\WXáX SRGMĊFLD SU]H] G]LHFNR QDXNL Z V]NROH SR]D PLHMVFHP ]DPLHV]NDQLD SU]\VáXJXMH
PDWFH OXE RMFX RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND D WDNĪH RVRELH
XF]ąFHMVLĊ DUWXVWDZ\
1) Z ]ZLą]NX ] ]DPLHV]NLZDQLHP Z PLHMVFRZRĞFL Z NWyUHM ]QDMGXMH VLĊ VLHG]LED V]NRá\
SRQDGJLPQD]MDOQHMOXEV]NRá\DUW\VW\F]QHMZNWyUHMUHDOL]RZDQ\MHVWRERZLą]HNV]NROQ\LRERZLą]HN
QDXNL D WDNĪH V]NRá\ SRGVWDZRZHM OXE JLPQD]MXP - w przypadku dziecka lub RVRE\ XF]ąFHM VLĊ í
OHJLW\PXMąFHMVLĊRU]HF]HQLHPRQLHSHáQRVSUDZQRĞFLOXERVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFLDOER
2) Z]ZLą]NX]GRMD]GHP]PLHMVFD]DPLHV]NDQLDGRPLHMVFRZRĞFLZNWyUHM]QDMGXMHVLĊVLHG]LEDV]NRá\
í Z SU]\SDGNX GRMD]GX GR V]NRá\ SRQDGJLPQD]MDOQHM D WDNĪH V]NRá\ DUW\VW\F]QHM Z NWyUHM
UHDOL]RZDQ\ MHVW RERZLą]HN V]NROQ\ L RERZLą]HN QDXNL Z ]DNUHVLH RGSRZLDGDMąF\P QDXFH Z V]NROH
ponadgimnazjalnej.
'RGDWHN SU]\VáXJXMH SU]H] PLHVLĊF\ Z URNX Z RNUHVLH SRELHUDQLD QDXNL (RG ZU]HĞQLD GR F]HUZFD
nDVWĊSQHJRURNXNDOHQGDU]RZHJR).
ww
:SU]\SDGNXZ\VWąSLHQLD
1) ]PLDQZOLF]ELHF]áRQNyZURG]LQ\
2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) ]ZLą]DQHJR]
- ]DNRĔF]HQLHPXUORSXZ\FKRZDZF]HJR
- X]\VNDQLHPSUDZDGR]DVLáNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK
- X]\VNDQLHP ]DWUXGQLHQLD OXE LQQHM SUDF\ ]DURENRZHM ] Z\áąF]HQLHP SUDF\ Z\NRQ\ZDQHM
QDSRGVWDZLHXPRZ\RG]LHáR
- X]\VNDQLHP ]DVLáNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR
ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
] Z\MąWNLHP UHQW SU]\]QDQ\FK UROQLNRP Z ]ZLą]NX ] SU]HND]DQLHP OXE G]LHUĪDZą JRVSRGDUVWZD
rolnego,
- UR]SRF]ĊFLHPSR]DUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM
- X]\VNDQLHP ]DVLáNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR
SU]\VáXJXMąF\FKSRXWUDFLH]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHM
- Z\MD]GX F]áRQND URG]LQ\ SR]D JUDQLFĊ 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM ] Z\MąWNLHP Z\MD]GX OXE SRE\WX
WXU\VW\F]QHJR OHF]QLF]HJROXE ]ZLą]DQHJR ] SRGMĊFLHP SU]H] G]LHFNRNV]WDáFHQLDSR]DJUDQLFDPL
Rzeczypospolitej Polskiej,
3) innych QLĪZ\PLHQLRQHZSNWL]PLDQPDMąF\FKZSá\ZQDSUDZRGRĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK
í RVRED MHVW RERZLą]DQD GR QLH]ZáRF]QHJR SRZLDGRPLHQLD R W\P RUJDQX Z\SáDFDMąFHJR ĞZLDGF]HQLD
rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy).
Niepoinformowanie RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ
rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FK
ĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML± konieF]QRĞFLąLFK]ZURWX