Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala

§ 1. Rozporządzenie określa

1) raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego, którego wzór jest określony

w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

2) raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego, którego wzór jest określony w załączniku

nr 3 do rozporządzenia;

.go

1) listę czynników alarmowych;

układ jest określony we wzorach raportów zawartych

w załącznikach nr 2—4 do rozporządzenia, obejmują

2) sposób prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych

i czynników alarmowych, udostępniania danych

nim objętych oraz okres ich przechowywania;

3) wzory oraz sposób sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala oraz tryb

i terminy ich przekazywania właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu.

§ 2. Listę czynników alarmowych określa załącznik

nr 1 do rozporządzenia.

2. Kierownik przekazuje z urzędu właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu

1) raport, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 — w terminie

24 godzin od powzięcia podejrzenia lub stwierdzenia wystąpienia ogniska epidemicznego;

2) raport, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 — w terminie

do 30 dni od daty zakończenia wygaszenia ogniska epidemicznego;

w.

rcl

Załącznik nr 2

Raport wstĊpny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego1)

Nazwa podmiotu leczniczego …........................................................................................................

Adres ...................................................................................... Telefon/faks .....................................

1. Data i godzina powziĊcia

podejrzenia wystąpienia ogniska

epidemicznego

2. Data i godzina potwierdzenia

epidemicznego wzrostu liczby

zakaĪeĔ

.go

3. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objĊtych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego

w.

rcl

4. àączna liczba pacjentów podejrzanych o zakaĪenie w ognisku epidemicznym i naraĪonych na zakaĪenie w ognisku

epidemicznym z podziaáem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego2)

4.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego

4.2. Liczba

4.3. Liczba

4.4.

4.5. Liczba

objĊtych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego

pacjentów

pacjentów

Liczba personelu

podejrzanych naraĪonych na zgonów z objawami

o zakaĪenie

zakaĪenie

zakaĪenia

w ognisku

w ognisku

w ognisku

epidemicznym epidemicznym

epidemicznym

5. Postaü kliniczna lub postacie kliniczne zakaĪenia w ognisku epidemicznym lub charakterystyka objawów klinicznych

(w przypadku wiĊkszej liczby postaci klinicznych podaü liczbĊ pacjentów z poszczególnymi postaciami zakaĪenia)

5.1. Nazwy jednostek organizacyjnych

5.2. Postaü kliniczna zakaĪenia /

5.3. Liczba pacjentów

podmiotu leczniczego objĊtych podejrzeniem

charakterystyka objawów klinicznych

wystąpienia ogniska epidemicznego

ww

6. Biologiczny czynnik chorobotwórczy

podejrzewany o wywoáanie ogniska

epidemicznego oraz jego charakterystyka

(w tym lekoopornoĞü)

7. Uzasadnienie podejrzenia ogniska

epidemicznego3)

8. Podejrzewane Ĩródáa zakaĪenia w ognisku

epidemicznym

9. Podejrzewane drogi przenoszenia zakaĪenia

w ognisku epidemicznym

.go

10. Dziaáania podjĊte w celu potwierdzenia

wystąpienia ogniska epidemicznego

Poz. 1741

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 294

w.

rcl

11. PodjĊte dziaáania zapobiegawcze

i przeciwepidemiczne w celu

unieszkodliwienia Ĩródeá zakaĪenia,

przeciĊcia dróg szerzenia siĊ zakaĪeĔ

i chorób zakaĨnych oraz uodpornienia osób

podatnych na zakaĪenie

……………………………………….........................

(podpis i pieczĊü Kierownika)

ObjaĞnienia

1)

TabelĊ naleĪy rozbudowywaü w zaleĪnoĞci od iloĞci zamieszczanych w niej informacji.

Podaü liczbĊ pacjentów wáącznie z pierwszym przypadkiem, od którego rozpoczĊáo siĊ ognisko epidemiczne.

3)

Z uwzglĊdnieniem wzrostu zapadalnoĞci ponad táo endemiczne lub wzrost czĊstoĞci izolacji okreĞlonego czynnika

chorobotwórczego.

ww

2)

WZÓR

(pieczĊü podmiotu leczniczego)

v.p

l

§ 3. 1. Rejestr zakażeń szpitalnych i czynników

alarmowych, zwany dalej „rejestrem”, jest prowadzony w formie indywidualnych kart rejestracji w porządku chronologicznym lub alfabetycznym.

3) raport okresowy obejmujący okres nie dłuższy niż

rok kalendarzowy, którego wzór jest określony

w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

2. Każda indywidualna karta rejestracji jest oznaczona kolejnym numerem i dotyczy wystąpienia pojedynczego przypadku zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, potwierdzonego u osoby hospitalizowanej w toku udokumentowanej konsultacji, o której

mowa w art. 15 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 5 grudnia

2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zwanej dalej „ustawą”.

3. Dane w rejestrze są przechowywane przez okres

nie krótszy niż 20 lat.

Załącznik nr 3

Raport koĔcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego1)

Nazwa podmiotu leczniczego ............................................................................................................

Adres ........................................................................................ Telefon/faks ..................................

I. Dane ogólne

3. Data zakoĔczenia

czynnoĞci

podejmowanych w

celu wygaszenia

ogniska

epidemicznego

4. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objĊtych ogniskiem epidemicznym oraz liczba pacjentów,

u których stwierdzono zakaĪenie objawowe biologicznym czynnikiem chorobotwórczym lub kolonizacjĊ biologicznym

czynnikiem chorobotwórczym4)

4.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu

4.2. Liczba

4.3. Liczba

4.4. Liczba 4.5. Liczba

leczniczego

pacjentów z

pacjentów z

zgonów

personelu

zakaĪeniem w

kolonizacją

z zakaĪeniem

ognisku

biologicznym

w ognisku

epidemicznym czynnikiem

epidemicznym

chorobotwórczym

(jeĞli wykonano)

.go

2. Data wystąpienia

ostatniego

zakaĪenia w

ognisku

epidemicznym3)

w.

rcl

1. Data wystąpienia

pierwszego zakaĪenia

w ognisku

epidemicznym2)

5. Postaü kliniczna zakaĪenia w ognisku epidemicznym z podziaáem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego

6.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu leczniczego 6.2. Postaü kliniczna zakaĪenia w ognisku epidemicznym

ww

7. Podstawa potwierdzenia ogniska epidemicznego5)

8. Charakterystyka biologicznego czynnika

chorobotwórczego (w tym jego gatunek i lekoopornoĞü)

oraz wyniki badaĔ potwierdzających pokrewieĔstwo

miĊdzy izolatami

Poz. 1741

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 294

9. Zestawienie dodatnich wyników badaĔ w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych pobranych w trakcie

dochodzenia epidemiologicznego6)

9.1. Liczba wykonanych badaĔ

9.2. Próbki od

pacjentów

9.4. Próbki ze

Ğrodowiska

szpitalnego

.go

9.5. 2JyãHP

9.3. Próbki od

personelu

9.6. W których uzyskano biologiczny czynnik

chorobotwórczy

10. Potwierdzone lub prawdopodobne ĨUyGãD]DNDĪenia

w ognisku epidemicznym7)

11. Potwierdzone lub prawdopodobne drogi przenoszenia

zakaĪenia w ognisku epidemicznym

w.

rcl

12. PodjĊWHG]LDãDQLD]DSRELHJDZF]HLSU]HFLZHSLGHPLF]QH

w celu unieszkodliwienia ĨUyGHã]DNDĪenia, przeciĊcia

dróg szerzenia siĊ zakaĪenia oraz uodpornienia osób

podatnych na zakaĪenie

ObjaĞnienia

1)

TabelĊ naleĪy rozbudowywaü w zaleĪnoĞci od iloĞci zamieszczanych w niej informacji.

Data rozpoznania pierwszego przypadku zakaĪenia w ognisku epidemicznym lub izolacji czynnika alarmowego.

3)

Data rozpoznania ostatniego przypadku zakaĪenia w ognisku epidemicznym lub izolacji czynnika alarmowego.

4)

Podaü liczbĊSDFMHQWyZZãącznie z pierwszym przypadkiem, od którego rozpoczĊãRVLĊ ognisko epidemiczne.

5)

W szczególnoĞci podaü wyniki wykonanych badaĔ.

6)

Podaü liczbĊ próbek oraz wyniki wykonanych badaĔ.

7)

W szczególnoĞci podaü wyniki wykonanych badaĔ mikrobiologicznych lub obliczone ryzyko wzglĊdne (RR) lub

iloraz szans (OR), o których mowa w tabeli II.

ww

2)

Czynnik ryzyka

zakaĪenia

ZapadalnoĞü

przed

wystąpieniem

ogniska

epidemicznego

4

ZapadalnoĞü

w trakcie trwania

ogniska

epidemicznego

5

Ryzyko wzglĊdne Iloraz szans

wystąpienia

zakaĪenia4)

3)

zakaĪenia (RR)

(OR)

6

.go

1

Liczba

osobodni

Liczba

naraĪenia na zakaĪonych

czynnik

pacjentów

ryzyka2)

2

3

v.p

l

II. Epidemiologiczna analiza ryzyka zakaĪenia w ognisku epidemicznym1)

………………………………………………………….

(podpis i pieczĊü Kierownika)

ww

w.

rcl

ObjaĞnienia

1)

Wypeániaü tylko, gdy liczba pacjentów w ognisku epidemicznym jest wiĊksza niĪ 10.

2)

Obliczyü wg wzoru: liczba zakaĪonych pacjentów/liczba osobodni naraĪenia na czynnik ryzyka x 1000.

Liczba osobodni (wg definicji stosowanej w statystyce publicznej) jest to suma liczby dni pobytu wszystkich

chorych w badanym okresie z tym, Īe dzieĔ przyjĊcia i dzieĔ wypisania liczy siĊ jako jeden dzieĔ pobytu.

3)

Obliczyü wg wzoru

RR = (a x c) + (a x d)/(a x c) + (b x c), gdzie

a – oznacza pacjentów zakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka,

b – oznacza pacjentów niezakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka,

c – oznacza pacjentów zakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka,

d – oznacza pacjentów niezakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka.

4)

Obliczyü wg wzoru

OR = (a x d)/(b x c), gdzie

a – oznacza pacjentów zakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka,

b – oznacza pacjentów niezakaĪonych i naraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka,

c – oznacza pacjentów zakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka,

d – oznacza pacjentów niezakaĪonych i nienaraĪonych na ekspozycjĊ danego czynnika ryzyka.

za okres od ……….……………... do ……….……………...

Raport okresowy1)

WZÓR

w.

rcl

WZÓR

§ 4. Dane z rejestru są udostępniane

1) do wglądu w szpitalu;

ww

2) przez sporządzanie kopii

a) papierowych, poświadczonych za zgodność

z oryginałem, przez kierownika, o którym mowa

w art. 14 ust. 2 ustawy, zwanego dalej „Kierownikiem”, lub osobę przez niego upoważnioną,

3) raport, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 — w terminie

30 dni od dnia jego sporządzenia, a jeżeli raport

obejmuje okres roku kalendarzowego, nie później

niż do dnia 15 lutego następnego roku kalendarzowego.

Załącznik nr 4

1

1

L.p.

2

Nazwa jednostki

organizacyjnej

podmiotu

leczniczego

Liczba áóĪek3)

3

Liczba hospitalizacji4)

4

5

% wykorzystania áóĪek4)

6

gronkowiec záocisty

(Staphylococcus aureus)

oporny na metycylinĊ

(MRSA) lub glikopeptydy

7

Biologiczny czynnik

chorobotwórczy6)

8

9

10

WskaĨnik

lekoopornych

czynników

alarmowych8)

v.p

l

Liczba pacjentów z zakaĪeniem

wywoáanym biologicznym

czynnikiem chorobotwórczym,

o którym mowa w kolumnie 7

wykrytym przed wykrytym w

przyjĊciem

badaniu

lub w badaniu

pobranym po

pobranym do 72 upáywie co

godzin od

najmniej 72

przyjĊcia do

godzin od

podmiotu

przyjĊcia do

leczniczego7)

podmiotu

leczniczego7)

I. Wykaz biologicznych czynników chorobotwórczych, które stwierdzono w jednostkach organizacyjnych podmiotu

leczniczego2)

.go

Nazwa podmiotu leczniczego ….................................................................................................................................................................

Adres .............................................................................................................................. Telefon/faks ........................................................

(pieczĊü podmiotu leczniczego)

ww

Liczba badaĔ mikrobiologicznych

u pacjentów5)

ww

v.p

l

.go

w.

rcl

(VISA lub VRSA) lub

oksazolidynony

enterokoki (Enterococcus

spp.) oporne na glikopeptydy

(VRE) lub oksazolidynony

paáeczki Gram-ujemne

(Enterobacteriaceae)

wytwarzające beta-laktamazy

o rozszerzonym spektrum

substratowym (np. ESBL,

AMPc, KPC) lub oporne na

karbapenemy lub inne dwie

grupy leków lub

polimyksyny

paáeczka ropy báĊkitnej

(Pseudomonas aeruginosa)

oporna na karbapenemy lub

inne dwie grupy leków lub

polimyksyny

paáeczki niefermentujące

Acinetobacter spp. oporne na

karbapenemy lub inne dwie

grupy leków lub

polimyksyny

laseczka beztlenowa

Clostridium difficile szczepy chorobotwórcze lub

wykrycie toksyny

laseczka beztlenowa

Clostridium perfringens

dwoinka zapalenia páuc

(Streptococcus pneumoniae)

oporna na cefalosporyny III

w.

rcl

v.p

l

.go

wirus zapalenia wątroby

typu B9)

wirus zapalenia wątroby

typu C9)

wirus nabytego niedoboru

odpornoĞci u ludzi (HIV)9)

norowirus (norovirus)

rotawirus (rotavirus)

generacji lub penicylinĊ

grzyby Candida oporne na

flukonazol

grzyby Aspergillus

2)

TabelĊ naleĪy rozbudowywaü w zaleĪnoĞci od liczby jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego oraz iloĞci zamieszczanych w niej informacji.

Wykazaü jedynie zakaĪenia objawowe, nie naleĪy wykazywaü przypadków zakaĪeĔ bezobjawowych (kolonizacji/nosicielstwa).

3)

Wedáug raportów dla NFZ lub stanu faktycznego na ostatni dzieĔ okresu, za jaki sporządzany jest raport.

4)

Z uwzglĊdnieniem ruchu pacjentów miĊdzy jednostkami organizacyjnymi podmiotu leczniczego.

5)

NaleĪy uwzglĊdniü izolacjĊ biologicznego czynnika chorobotwórczego z pojedynczej próbki materiaáu pobranej od pacjenta oraz uwzglĊdniü oddzielnie

badania bakteriologiczne, mykologiczne oraz wirusologiczne. Nie naleĪy uwzglĊdniaü badaĔ serologicznych.

6)

JeĪeli w jednostce organizacyjnej podmiotu leczniczego nie wystąpiáy zakaĪenia wywoáane danym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, wymienionym

w kolumnie 7, przy sporządzeniu raportu naleĪy w kolumnach 7, 8, 9 i 10 usunąü wiersze, które dotyczą tego biologicznego czynnika chorobotwórczego.

7)

W przypadku gdy wywoáane biologicznym czynnikiem chorobotwórczym zakaĪenie lub zachorowanie podlega obowiązkowi indywidualnego zgáoszenia na

podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakaĪeĔ i chorób zakaĨnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z 2009

r. Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723), liczba przypadków wykazanych w kolumnie 9. powinna byü zgodna z liczbą

przypadków potwierdzonych zakaĪeĔ i zachorowaĔ wywoáanych tym czynnikiem, które podlegają indywidualnemu zgáoszeniu do wáaĞciwego paĔstwowego

inspektora sanitarnego.

8)

Obliczyü wedáug wzoru: liczba pacjentów z zakaĪeniem wywoáanym czynnikiem alarmowym hospitalizowanych w okresie objĊtym raportem x 100/liczba

wszystkich pacjentów hospitalizowanych w okresie raportowania z zakaĪeniem wywoáanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym naleĪącym do tego

samego gatunku niezaleĪnie od lekowraĪliwoĞci – dotyczy czynników alarmowych wymienionych w pkt 1-5, 8 i 9 zaáącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia JUXGQLD2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestryZ zakaĪeĔ szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieĪącej

sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr  poz).

9)

Wykryte u osób z zakaĪeniem ostrym oraz, o ile badanie laboratoryjne nie byáo nigdy wczeĞniej wykonywane, u osób z zakaĪeniem przewlekáym.

1)

ObjaĞnienia

.

ww

w.

rcl

1)

(podpis i pieczĊü Kierownika)

…………………………………………..

v.p

l

.go

2

zapobiegania i zwalczania zakaĪeĔ szpitalnych

PodjĊte dziaáania w zakresie

TabelĊ naleĪy rozbudowywaü w zaleĪnoĞci od liczby jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego oraz iloĞci zamieszczanych w niej informacji.

1

Ocena zagroĪeĔ epidemiologicznych

II. Ocena sytuacji epidemiologicznej podmiotu leczniczego w okresie sprawozdawczym1)

ww

§ 6. Rejestry zakażeń zakładowych prowadzone

przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stają się rejestrem.

§ 7. Raport roczny o zakażeniach zakładowych

i drobnoustrojach alarmowych za 2011 r. sporządza

Kierownik na podstawie wzoru raportu rocznego o zakażeniach zakładowych i drobnoustrojach alarmowych określonego w dotychczasowych przepisach

i przekazuje właściwemu państwowemu inspektorowi

sanitarnemu do dnia 15 lutego 2012 r.

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.2)

Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz

b) w formie pliku elektronicznego.

§ 5. 1. Raporty o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, sporządzane w postaci tabel, których

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej —

zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).

2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

niem Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie

rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń (Dz. U. Nr 54, poz. 484), które traci moc

z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na

podstawie art. 68 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 76, poz. 641 oraz

z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723).

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.30

23:43:08 +01'00'

— 17195 —

Poz. 1741

1741

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 23 grudnia 2011 r.

w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych

oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala

Na podstawie art. 14 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń

i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570,

z 2009 r. Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 107, poz. 679

i Nr 257, poz. 1723) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 23 grudnia 2011 r. (poz. 1741)

Załącznik nr 1

LISTA CZYNNIKÓW ALARMOWYCH

1) gronkowiec záocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinĊ (MRSA) lub

glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony;

2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony;

3) paáeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o

.go

rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na

karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny;

4) paáeczka ropy báĊkitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie

grupy leków lub polimyksyny;

5) paáeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy

leków lub polimyksyny;

6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez

w.

rcl

nie toksyny A i B;

7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens;

8) dwoinka zapalenia páuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji

lub penicylinĊ;

9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn;

10) grzyby Aspergillus;

11) rotawirus (rotavirus);

12) norowirus (norovirus);

13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus);

14) wirus zapalenia wątroby typu B;

ww

15) wirus zapalenia wątroby typu C;

16) wirus nabytego niedoboru odpornoĞci u ludzi (HIV);

17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub páynu mózgowo-rdzeniowego,

odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakaĪenia.

WZÓR

(pieczĊü podmiotu leczniczego)

v.p

l