Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.30

23:17:52 +01'00'

— 17143 —

Poz. 1732

1732

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

z dnia 23 grudnia 2011 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej

Na podstawie art. 52 ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia

20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez

osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z późn. zm.2))

zarządza się, co następuje

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.

Minister Finansów: wz. L. Kotecki

.go

§ 1. Określa się wzór wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej (PIT-16), stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów

z dnia 17 listopada 2003 r. w sprawie określenia wzoru

wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie

karty podatkowej (Dz. U. Nr 202, poz. 1961).

1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządze-

ww

w.

rcl

nia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów

(Dz. U. Nr 248, poz. 1481).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2000 r. Nr 104, poz. 1104 i Nr 122, poz. 1324, z 2001 r. Nr 74,

poz. 784, Nr 88, poz. 961, Nr 125, poz. 1363 i 1369 i Nr 134, poz. 1509, z 2002 r. Nr 141, poz. 1183, Nr 169, poz. 1384, Nr 172,

poz. 1412 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 96, poz. 874, Nr 135, poz. 1268, Nr 137, poz. 1302 i Nr 202,

poz. 1958, z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 i Nr 263, poz. 2619, z 2005 r. Nr 143, poz. 1199, Nr 164, poz. 1366 i Nr 169, poz. 1420,

z 2006 r. Nr 183, poz. 1353 i Nr 217, poz. 1588, z 2008 r. Nr 141, poz. 888, Nr 143, poz. 894 i Nr 209, poz. 1316, z 2009 r.

Nr 157, poz. 1241 i Nr 201, poz. 1541, z 2010 r. Nr 3, poz. 13, Nr 28, poz. 146, Nr 75, poz. 473, Nr 219, poz. 1442 i Nr 226,

poz. 1478 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622 i Nr 131, poz. 764.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów

z dnia 23 grudnia 2011 r. (poz. 1732)

2. Nr dokumentu

v.p

l

POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

POLTAX

1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika

3. Status

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

PIT-16

WNIOSEK O ZASTOSOWANIE OPODATKOWANIA

W FORMIE KARTY PODATKOWEJ

4. Liczba skáadanych formularzy

└────┴────┘

Termin skáadania

Skáadający

Organ, do którego

skáada siĊ wniosek

Art.29 ust.1 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczaátowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych

przez osoby fizyczne (Dz.U. Nr 144, poz.930, z póĨn. zm.), zwanej dalej ”ustawą”.

1. Do dnia 20 stycznia roku podatkowego, od którego ma byü zastosowane opodatkowanie w formie karty podatkowej.

2. W przypadku rozpoczĊcia prowadzenia dziaáalnoĞci, wniosek naleĪy záoĪyü przed rozpoczĊciem tej dziaáalnoĞci.

1. Podatnik wystĊpujący z wnioskiem o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej.

2. W przypadku prowadzenia pozarolniczej dziaáalnoĞci gospodarczej w formie spóáki cywilnej, wniosek o zastosowanie

opodatkowania w formie karty podatkowej skáada jeden ze wspólników.

1. Wniosek skáada siĊ naczelnikowi urzĊdu skarbowego wáaĞciwemu wedáug miejsca poáoĪenia zorganizowanego zakáadu,

wskazanego w zgáoszeniu do ewidencji dziaáalnoĞci gospodarczej.

2. JeĪeli podatnik nie dopeániá obowiązku zgáoszenia dziaáalnoĞci do ewidencji lub gdy dziaáalnoĞü jest wykonywana bez

posiadania zorganizowanego zakáadu - wniosek skáada siĊ naczelnikowi urzĊdu skarbowego wáaĞciwemu wedáug miejsca

zamieszkania podatnika lub siedziby spóáki, a jeĪeli nie moĪna ustaliü siedziby spóáki - naczelnikowi urzĊdu skarbowego

wáaĞciwemu wedáug miejsca zamieszkania jednego ze wspólników.

3. JeĪeli dziaáalnoĞü jest prowadzona w kilku zorganizowanych zakáadach na terenie objĊtym wáaĞciwoĞcią miejscową kilku

naczelników urzĊdów skarbowych, wniosek skáada siĊ naczelnikowi urzĊdu skarbowego wáaĞciwemu wedáug miejsca

wskazanego przez podatnika jako siedziba jego dziaáalnoĞci.

.go

Podstawa prawna

A. MIEJSCE SKàADANIA WNIOSKU 1)

5. Urząd skarbowy, którym kieruje wáaĞciwy dla podatnika naczelnik urzĊdu skarbowego

B. DANE PODATNIKA 2)

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

w.

rcl

6. Nazwisko

7. Pierwsze imiĊ

8. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

└────┴────┘

-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

9. Kraj

10. Województwo

12. Gmina

11. Powiat

13. Ulica

16. MiejscowoĞü

17. Kod pocztowy

14. Nr domu

15. Nr lokalu

18. Poczta

C. WNIOSEK O OPODATKOWANIE W FORMIE KARTY PODATKOWEJ

WnoszĊ o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej.

20. WysokoĞü deklarowanej kwoty (miesiĊcznie)

19. Od (dzieĔ - miesiąc - rok)

zá,

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

gr

D. DANE DOTYCZĄCE DZIAàALNOĝCI 3)

D.1. ADRES SIEDZIBY LUB MIEJSCA POàOĩENIA ZAKàADU

21. Kraj

ww

24. Gmina

22. Województwo

23. Powiat

25. Ulica

28. MiejscowoĞü

29. Kod pocztowy

26. Nr domu

27. Nr lokalu

30. Poczta

1) NaleĪy wskazaü urząd skarbowy, którym kieruje wáaĞciwy dla podatnika naczelnik urzĊdu skarbowego takĪe, gdy wniosek doáączany jest do wniosku

o wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaáalnoĞci Gospodarczej skáadanego na podstawie przepisów o swobodzie dziaáalnoĞci gospodarczej.

2) JeĪeli dziaáalnoĞü jest prowadzona w formie spóáki cywilnej osób fizycznych, naleĪy wpisaü dane dotyczące wspólnika skáadającego wniosek

o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej. Dane dotyczące pozostaáych wspólników naleĪy wpisaü w czĊĞci D.3.2.

3) Po wyczerpaniu miejsca w czĊĞci D, naleĪy doáączyü nastĊpny formularz PIT-16.

4) NaleĪy wymieniü bezrobotnych absolwentów skierowanych, na podstawie odrĊbnych przepisów, przez wáaĞciwy urząd pracy do odbywania staĪu

u pracodawcy przez okres nieprzekraczający 12 miesiĊcy.

5) Podatnicy, którzy są zatrudnieni na podstawie umowy o pracĊ w peánym wymiarze czasu pracy w sáuĪbie weterynaryjnej organów administracji

publicznej i równoczeĞnie wykonują wolny zawód lekarza weterynarii, są obowiązani doáączyü do wniosku oĞwiadczenie, w formie pisemnej, o tym

zatrudnieniu.

PIT-16(10)

1/4

POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

D.2. RODZAJ I ZAKRES DZIAàALNOĝCI

31. REGON

32. Rodzaj dziaáalnoĞci (zgodnie z art.23 ustawy)

v.p

l

POLTAX

— 17145 —

33. OkreĞliü dokáadnie zakres dziaáalnoĞci

34. Miejsce prowadzenia dziaáalnoĞci

35. OkreĞliü dokáadnie zakres dziaáalnoĞci

36. Miejsce prowadzenia dziaáalnoĞci

D.3. DANE DOTYCZĄCE STANU ZATRUDNIENIA

D.3.1. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIONYCH CZàONKÓW RODZINY

NaleĪy wymieniü czáonków rodziny mających to samo co podatnik miejsce pobytu staáego lub czasowego.

38. Pierwsze imiĊ

39. StopieĔ pokrewieĔstwa

40. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

.go

37. Nazwisko

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

41. Nazwisko

42. Pierwsze imiĊ

44. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

43. StopieĔ pokrewieĔstwa

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

45. Nazwisko

46. Pierwsze imiĊ

48. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

47. StopieĔ pokrewieĔstwa

D.3.2. DANE DOTYCZĄCE WSPÓLNIKA(ÓW) ORAZ PRACOWNIKA(ÓW)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

NaleĪy wymieniü wspólnika(ów)/pracownika(ów). W przypadku pracowników, naleĪy wymieniü osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracĊ

nakáadczą oraz czáonków rodziny mających inne niĪ podatnik miejsce pobytu staáego lub czasowego.

50. Pierwsze imiĊ

51. Adres zamieszkania

52. Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)

53. Pierwsze imiĊ

54. Adres zamieszkania

w.

rcl

49. Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)

55. Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)

56. Pierwsze imiĊ

57. Adres zamieszkania

58. Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)

59. Pierwsze imiĊ

60. Adres zamieszkania

61. Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)

62. Pierwsze imiĊ

63. Adres zamieszkania

D.3.3. DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZATRUDNIONYCH W CELU NAUKI ZAWODU LUB PRZYUCZENIA

DO WYKONYWANIA OKREĝLONEJ PRACY

W przypadku zatrudnienia staĪysty podaje siĊ datĊ záoĪenia egzaminu czeladniczego.

64. Nazwisko

65. Pierwsze imiĊ

66. Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)

67. Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

68. Nazwisko

69. Pierwsze imiĊ

70. Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)

71. Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

72. Nazwisko

73. Pierwsze imiĊ

74. Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)

75. Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok)

ww

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

D.3.4. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH ABSOLWENTÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART.25 UST.6

PKT 2 LIT.F USTAWY, SKIEROWANYCH PRZEZ WàAĝCIWY URZĄD PRACY DO ODBYWANIA STAĩU 4)

76. Nazwisko

77. Pierwsze imiĊ

78. Okres odbywania staĪu od (dzieĔ - miesiąc - rok) do (dzieĔ - miesiąc - rok)

od └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

79. Nazwisko

do └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

80. Pierwsze imiĊ

81. Okres odbywania staĪu od (dzieĔ - miesiąc - rok) do (dzieĔ - miesiąc - rok)

od └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

*) Niepotrzebne skreĞliü.

PIT-16(10)

2/4

do └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

POLTAX

Poz. 1732

POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

v.p

l

D.3.5. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIONYCH BEZROBOTNYCH LUB ABSOLWENTÓW, O KTÓRYCH MOWA

W ART.25 UST.6 PKT 2 LIT.G USTAWY

82. Nazwisko

83. Pierwsze imiĊ

84. Data zawarcia umowy o pracĊ (dzieĔ - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

85. Nazwisko

86. Pierwsze imiĊ

87. Data zawarcia umowy o pracĊ (dzieĔ - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

D.3.6. DANE DOTYCZĄCE POZOSTAàYCH OSÓB ZATRUDNIONYCH

NaleĪy wymieniü miĊdzy innymi pracowników niezatrudnionych bezpoĞrednio przy prowadzeniu dziaáalnoĞci, np. osoby zatrudnione przy

sprzedaĪy wyrobów, przyjmowaniu zleceĔ na usáugi, utrzymywaniu czystoĞci, prowadzeniu kasy i ksiĊgowoĞci, kierowców i konwojentów.

90. Rodzaj wykonywanej czynnoĞci

91. Nazwisko

93. Rodzaj wykonywanej czynnoĞci

89. Pierwsze imiĊ

.go

88. Nazwisko

92. Pierwsze imiĊ

D.4. POZOSTAàE DANE DOTYCZĄCE DZIAàALNOĝCI

NaleĪy wypeániü te czĊĞci, których dotyczy prowadzona dziaáalnoĞü.

D.4.1. DANE DOTYCZĄCE WYKONYWANIA WOLNEGO ZAWODU, W ZAKRESIE OCHRONY ZDROWIA

LUDZKIEGO LUB USàUG WETERYNARYJNYCH

94. Wolny zawód wykonywany jest w zakresie (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. ochrony zdrowia ludzkiego

‰ 2. usáug weterynaryjnych 5

)

95. Rodzaj wykonywanego zawodu (wypeániają podatnicy, którzy w poz.94 zaznaczyli kwadrat nr 1)

w.

rcl

96. Liczba godzin przeznaczonych miesiĊcznie na wykonywanie wolnego zawodu

└────┴────┴────┘

D.4.2. DANE DOTYCZĄCE ODRĉBNYCH MIEJSC SPRZEDAĩY

97. OdrĊbne staáe miejsca sprzedaĪy (naleĪy wymieniü)

D.4.3. DANE DOTYCZĄCE SPRZEDAĩY POSIàKÓW DOMOWYCH W MIESZKANIACH

98. Rodzaj wykonywanej czynnoĞci

99. Liczba posiáków

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

D.4.4. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PARKINGOWYCH

100. Liczba stanowisk parkingowych

└────┴────┴────┘

D.4.5. DANE DOTYCZĄCE UDZIELANIA LEKCJI NA GODZINY

101. Liczba godzin przeznaczona miesiĊcznie na udzielanie lekcji

└────┴────┴────┘

D.4.6. INFORMACJA DOTYCZĄCA SPRAWOWANIA OPIEKI DOMOWEJ NAD DZIEûMI I OSOBAMI CHORYMI

ww

102. Liczba godzin przeznaczona miesiĊcznie na wykonywanie usáug

└────┴────┴────┘

D.4.7. DANE DOTYCZĄCE USàUG ROZRYWKOWYCH

103. Rodzaj Ğwiadczonych usáug

104. Rodzaj urządzeĔ

105. Liczba urządzeĔ

(samochodów)

106. Rodzaj Ğwiadczonych usáug

107. Rodzaj urządzeĔ

108. Liczba urządzeĔ

(samochodów)

109. Rodzaj Ğwiadczonych usáug

110. Rodzaj urządzeĔ

111. Liczba urządzeĔ

(samochodów)

112. Rodzaj Ğwiadczonych usáug

113. Rodzaj urządzeĔ

114. Liczba urządzeĔ

(samochodów)

└────┴────┴────┘

└────┴────┴────┘

└────┴────┴────┘

└────┴────┴────┘

PIT-16(10)

3/4

POLTAX

Poz. 1732

POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

v.p

l

D.5. INFORMACJA DOTYCZĄCA ODBIORCÓW ĝWIADCZEē

115. ĝwiadczenia na rzecz ludnoĞci (naleĪy wymieniü jakie)

116. Inni odbiorcy ĞwiadczeĔ (naleĪy wymieniü)

117. Udziaá przychodu ze ĞwiadczeĔ usáug na rzecz ludnoĞci w przychodzie ogóáem

(naleĪy podaü w peánych procentach, pomijając cyfry po przecinku)

└────┴────┘

%

D.6. INFORMACJA DOTYCZĄCA KORZYSTANIA Z USàUG

118. Informacja o korzystaniu z usáug osób niezatrudnionych przez wnioskodawcĊ na podstawie umowy o pracĊ (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. korzystam

‰ 2. nie korzystam

119. Informacja o korzystaniu z usáug innych zakáadów i przedsiĊbiorstw (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. korzystam

‰ 2. nie korzystam

120. Informacja o korzystaniu z usáug specjalistycznych innych zakáadów i przedsiĊbiorstw (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. korzystam

‰ 2. nie korzystam

121. Zakáady i przedsiĊbiorstwa, z usáug których korzysta wnioskodawca (naleĪy wymieniü)

122. Identyfikator podatkowy NIP maáĪonka

.go

D.7. DANE PERSONALNE MAàĩONKA I INFORMACJA DOTYCZĄCA DZIAàALNOĝCI PROWADZONEJ

PRZEZ MAàĩONKA

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

123. Nazwisko

124. Pierwsze imiĊ

125. Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

126. MaáĪonek mój prowadzi dziaáalnoĞü w zakresie wymienionym w czĊĞci D.2 (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. tak

‰ 2. nie

D.8. INFORMACJA DOTYCZĄCA INNEJ POZAROLNICZEJ DZIAàALNOĝCI GOSPODARCZEJ

127. Poza dziaáalnoĞcią objĊtą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej, prowadzĊ inną pozarolniczą dziaáalnoĞü gospodarczą (naleĪy

zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. tak

‰ 2. nie

128. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.127, naleĪy wymieniü rodzaj prowadzonej dziaáalnoĞci gospodarczej (nawet gdy nie przynosi dochodu)

w.

rcl

D.9. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYTWARZANIA WYROBÓW OPODATKOWANYCH

PODATKIEM AKCYZOWYM

129. Wytwarzam wyroby opodatkowane podatkiem akcyzowym (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰

‰

1. tak

2. nie

130. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.129, naleĪy wymieniü nazwĊ wyrobu opodatkowanego podatkiem akcyzowym

D.10. INFORMACJA DOTYCZĄCA PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO

131. WykonujĊ dziaáalnoĞü w warunkach, o których mowa w art.36 ust.4 pkt 2 ustawy, tj. prowadzĊ gospodarstwo rolne i wykonujĊ równoczeĞnie

pozarolniczą dziaáalnoĞü gospodarczą wymienioną w czĊĞci I, z wyjątkiem tabeli ”Usáugi inne, gdzie indziej w zaáączniku niewymienione”, II, III i IV tabeli

stanowiącej zaáącznik nr 3 do ustawy (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰

‰

‰ 1. tak

‰ 2. nie

1. tak

2. nie

132. WykonujĊ dziaáalnoĞü w warunkach, o których mowa w pkt 1 ObjaĞnieĔ do czĊĞci XII tabeli stanowiącej zaáącznik nr 3 do ustawy, tj. prowadzĊ

gospodarstwo rolne i wykonujĊ równoczeĞnie usáugi wymienione w poz.1-3 czĊĞci XII tabeli (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

D.11. INNE INFORMACJE MAJĄCE WPàYW NA WYSOKOĝû STAWKI KARTY PODATKOWEJ

133. Poza dziaáalnoĞcią objĊtą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracĊ w peánym wymiarze czasu pracy

(naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

1. tak

2. nie

134. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.133, naleĪy podaü miejsce pracy

‰

‰

ww

135. Posiadam orzeczenie zespoáu orzekającego o stopniu niepeánosprawnoĞci/komisji inwalidztwa i zatrudnienia*) (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. tak

‰ 2. nie

136. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.135, naleĪy podaü datĊ wydania orzeczenia i stopieĔ niepeánosprawnoĞci/grupĊ inwalidzką *)

data └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

stopieĔ niepeánosprawnoĞci/grupa inwalidzka *) └────┴────┘ / └───────────────────┘

E. OĝWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / PEàNOMOCNIKA

OĞwiadczam, Īe znany jest mi obowiązek zawiadomienia naczelnika urzĊdu skarbowego o zaistnieniu przypadków wymienionych w art.36

ust.1 ustawy, w okreĞlonych w ustawie terminach.

OĞwiadczam, Īe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoĞci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoĞcią.

137. Podpis podatnika

*) Niepotrzebne skreĞliü.

PIT-16(10)

4/4

138. ImiĊ i nazwisko oraz podpis peánomocnika