DU_2011_1721

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

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Dz.U. 2011 nr 292 poz. 1721 notInForce

Treść Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka Open official source

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.30

22:33:12 +01'00'

— 17055 —

Poz. 1721

1721

v.p

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

z dnia 22 grudnia 2011 r.

w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

Na podstawie art. 175 ustawy z dnia 9 czerwca

2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi-

1) kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.

Minister Pracy i Polityki Społecznej

W. Kosiniak-Kamysz

rcl

.go

nistracji rządowej — rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3

rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania

Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248,

poz. 1485).

§ 1. Określa się wzór

v.p

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. (poz. 1721)

Załącznik nr 1

WZÓR

…………………………………..

(PieczĊü oĞURGNDDGRSF\MQHJR

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

1. .RELHWD

.go

I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

rcl

ImiĊ i nazwisko................................................................................................................................

2E\ZDWHOVWZR...........................................................................................

Stan cywilny.....................................................................................................................................

:\NV]WDãFHQLH............................................................................................

=DZyG................................................................................................

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..........................................................................................................................................................

$GUHVPLHMVFD]DPLHV]NDQLDZUD]]NRGHPSRF]WRZ\P...............................................................

..........................................................................................................................................................

2. MĊĪczyzna

ImiĊ i nazwisko................................................................................................................................

2E\ZDWHOVWZR...........................................................................................

Stan cywilny.....................................................................................................................................

:\NV]WDãFHQLH .................................................................................................................................

=DZyG................................................................................................

0LHMVFHSUDF\.............................................................................................

..........................................................................................................................................................

$GUHVPLHMVFD]DPLHV]NDQLDZUD]]NRGHPSRF]WRZ\P...............................................................

..........................................................................................................................................................

II. Warunki materialno-bytowe

1. ħUyGãD GRFKRGyZ NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVREienia dziecka (na podstawie

zeznania podatkowego)

..........................................................................................................................................................

v.p

:DUXQNLPLHV]NDQLRZHNDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GRSU]\VSRVRELHQLDG]LHFND PHWUDĪOLF]ED

pomieszczeĔOLF]EDRVyEZVSyOQLH]DPLHV]NXMąF\FKVWRVXQHNSRNUHZLHĔstwa)

..........................................................................................................................................................

rcl

.go

III. Stan zdrowia

$NWXDOQ\ VWDQ ]GURZLD NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVRELHQLD G]LHFND

..........................................................................................................................................................

&KRURE\ SU]HE\WH SU]H] NDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GR SU]\VSRVRELHQLD G]LHFND Z W\P

FKRURE\SU]HZOHNãHRSHUDFMHOHF]HQLHVSHFMDOLVW\Fzne

..........................................................................................................................................................

IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podaü

..........................................................................................................................................................

v.p

..........................................................................................................................................................

.go

...........................................................................................................

'DWDLSRGSLVNDQG\GDWyZ NDQG\GDWD GRSU]\VSRVREienia dziecka)

rcl

V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad

..........................................................................................................................................................

..............................................................................................

'DWDLSRGSLVRVRE\SU]HSURZDG]DMąFHMZ\ZLDG

WZÓR

v.p

Załącznik nr 2

KARTA DZIECKA*

oĞURGHNDGRSF\MQ\RGSRZLHG]LDOQ\]DNZDOLILNDFMĊG]LHFNDGRSU]\VSRVRELHQLD

.........................................................................................................................................................

I. DANE OSOBOWE DZIECKA

.go

ImiĊ (imiona) ..................................................................................................................................

Nazwisko .........................................................................................................................................

'DWDLPLHMVFHXURG]HQLD.......................................................................................

$GUHVPLHMVFD]DPLHV]NDQLD...................................................................................

II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka

rcl

Data urodzenia ................................................................................................................................

6WDQ]GURZLDZW\PSU]HE\WHFKRURE\.............................................................................

..........................................................................................................................................................

Warunki Ī\FLDPDMąFHZSã\ZQD]GURZLHG]LHFND..................................................

..........................................................................................................................................................

2MFLHF

Data urodzenia ................................................................................................................................

6WDQ]GURZLDZW\PSU]HE\WHFKRURE\.............................................................................

..........................................................................................................................................................

Warunki Ī\FLDPDMąFHZSã\ZQD]GURZLHG]LHFND..................................................

..........................................................................................................................................................

v.p

..........................................................................................................................................................

III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**

5RG]LFH]RVWDOLSR]EDZLHQLZãDG]\URG]LFLHOVNLHM

orzeczeniem sądu w ........................................................................................................................

GDWDLV\JQDNW.............................................................................................;

.go

5RG]LFRP]RVWDãDRJUDQLF]RQDZãDG]DURG]LFLHOVND

orzeczeniem sądu w ........................................................................................................................

GDWDLV\JQDNW.............................................................................................;

rcl

3) Rodzice wyrazili zgodĊQDSU]\VSRVRELHQLHEH]ZVND]DQLDRVRE\SU]\VSRVDELDMącego

..........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................;

']LHFNRMHVWVLHURWą

..........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................;

5) Inne

..........................................................................................................................................................

IV. RODZEēSTWO DZIECKA

ImiĊ..................................................................................................................................................

Nazwisko..........................................................................................................................................

6\WXDFMDSUDZQD...........................................................................................

.........................................................................................................................................................

$NWXDOQHPLHMVFHSRE\WX.....................................................................................

ImiĊ..................................................................................................................................................

Nazwisko.........................................................................................................................................