Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej

§ 1. Rozporządzenie określa

§ 3. Dziecko do regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej oraz do interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego kieruje samorząd województwa na

wniosek powiatu właściwego do ponoszenia wydatków na opiekę i wychowanie dziecka, a w przypadku

dziecka cudzoziemców, o którym mowa w art. 5 ust. 3

ustawy, na wniosek powiatu właściwego ze względu

na miejsce pobytu dziecka.

.go

1) tryb i sposób kierowania i przyjmowania dziecka

do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej i interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego oraz ich

opuszczania, z uwzględnieniem dzieci cudzoziemców;

4. Dziecko, o którym mowa w art. 103 ust. 2 pkt 2

i 3 ustawy, placówka opiekuńczo-wychowawcza typu

interwencyjnego przyjmuje bez skierowania.

2) organizację placówek i ośrodków, o których mowa

w pkt 1, w tym

a) maksymalną liczbę dzieci pozostających pod

opieką jednego wychowawcy oraz innych osób

pracujących z dziećmi, w zależności od organizacji pracy i potrzeb dzieci,

b) warunki sprawowania opieki w godzinach nocnych,

§ 5. W przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej

albo w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej dyrektor odpowiednio placówki opiekuńczo-wychowawczej albo regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej

w.

rcl

c) organizację pracy wychowawczej, w tym tryb

przeprowadzania diagnozy psychofizycznej

dziecka,

§ 4. Dziecko kieruje się do placówki opiekuńczo-wychowawczej albo do regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej po zasięgnięciu opinii dyrektora tej placówki.

d) prowadzoną dokumentację dotyczącą dziecka;

3) standardy usług świadczonych w placówkach

i ośrodkach, o których mowa w pkt 1;

4) wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki lub ośrodka, o którym mowa w pkt 1.

§ 2. 1. Dziecko do placówki opiekuńczo-wychowawczej kieruje powiat właściwy do ponoszenia wydatków na opiekę i wychowanie dziecka.

1) przeprowadza postępowanie wyjaśniające;

2) powiadamia o tym w ciągu 24 godzin rodziców

albo opiekunów prawnych dziecka, Policję, sąd,

który orzekł o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej, asystenta rodziny prowadzącego pracę

z rodziną dziecka, powiatowe centrum pomocy rodzinie, a także marszałka województwa w przypadku dziecka umieszczonego w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej.

3. Jeżeli powiat nie może skierować dziecka do

placówki opiekuńczo-wychowawczej z powodu braku

odpowiedniej placówki opiekuńczo-wychowawczej

lub z powodu braku miejsca w placówce opiekuńczo-wychowawczej na jego terenie, zwraca się do innego

powiatu z wnioskiem o skierowanie dziecka do odpowiedniej placówki opiekuńczo-wychowawczej.

2. W przypadku przeniesienia dziecka z placówki

opiekuńczo-wychowawczej, z regionalnej placówki

opiekuńczo-terapeutycznej albo z interwencyjnego

ośrodka preadopcyjnego do rodziny zastępczej albo

rodzinnego domu dziecka za przewiezienie dziecka

odpowiada dyrektor tej placówki albo tego ośrodka,

z którego dziecko jest przenoszone.

ww

2. Dziecko cudzoziemców, o którym mowa w art. 5

ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zwanej dalej „ustawą”, do placówki opiekuńczo-wychowawczej kieruje

powiat właściwy ze względu na miejsce pobytu dziecka.

§ 6. 1. W przypadku przeniesienia dziecka z placówki opiekuńczo-wychowawczej, z regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo z interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego do placówki opiekuńczo-wychowawczej, do regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo do interwencyjnego ośrodka

preadopcyjnego za przewiezienie dziecka odpowiada

dyrektor tej placówki albo tego ośrodka, z którego

dziecko jest przenoszone.

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi-

nistracji rządowej — rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3

rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania

Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248,

poz. 1485).

§ 7. O skierowaniu dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego powiat właściwy do ponoszenia wydatków na opiekę i wychowanie dziecka, a w przypadku

dziecka cudzoziemców, o którym mowa w art. 5 ust. 3

ustawy, powiat właściwy ze względu na miejsce pobytu dziecka, informuje niezwłocznie sąd, który orzekł

o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej.

§ 8. 1. Przy kierowaniu dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka

preadopcyjnego przekazuje się dostępną dokumentację dotyczącą dziecka, a w szczególności

1) odpis aktu urodzenia dziecka, a w przypadku sierot

lub półsierot również odpis aktu zgonu zmarłego

rodzica;

2) orzeczenie sądu o umieszczeniu dziecka w placówce albo wniosek rodziców, dziecka lub osoby

trzeciej o umieszczenie dziecka w placówce;

prawnych dziecka albo inne osoby upoważnione przez

sąd w celu osobistego odebrania przez nich dziecka,

oraz asystenta rodziny prowadzącego pracę z rodziną

dziecka.

§ 10. 1. Liczba dzieci pozostających pod opieką

1 osoby pracującej z dziećmi w placówce opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym odpowiada potrzebom dzieci oraz rodzajowi prowadzonych zajęć.

2. W placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, oraz w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej, w czasie zajęć opiekuńczych i wychowawczych pod opieką 1 wychowawcy może przebywać nie więcej niż 14 dzieci.

.go

3) dokumentację o stanie zdrowia dziecka, w tym

kartę szczepień;

Poz. 1720

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 292

4) dokumenty szkolne, w szczególności świadectwa

szkolne;

5) informację o prowadzonej pracy z rodziną dziecka

i jej rezultatach.

4. W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym

w czasie zajęć opiekuńczych i wychowawczych pod

opieką 1 osoby pracującej z dziećmi może przebywać

nie więcej niż 3 dzieci.

w.

rcl

2. Przy kierowaniu dziecka cudzoziemców do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego przekazuje się dostępną

dokumentację dotyczącą dziecka, a w szczególności

3. W placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, oraz w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej, w czasie zajęć prowadzonych przez

pedagoga, psychologa albo osobę prowadzącą terapię, pod ich opieką może przebywać nie więcej niż

6 dzieci.

1) dokumenty potwierdzające tożsamość dziecka;

2) dokumenty uprawniające dziecko do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli zostały

wydane;

3) dokumenty podróży dziecka;

4) informacje o okolicznościach pobytu dziecka na

terenie Rzeczypospolitej Polskiej;

5) informacje o okolicznościach zgłoszenia dziecka

do powiatowego centrum pomocy rodzinie;

6) informacje o rodzicach dziecka;

5. W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym

w czasie zajęć prowadzonych przez pedagoga, psychologa albo osobę prowadzącą terapię, pod ich opieką nie może przebywać więcej niż 1 dziecko.

§ 11. 1. W placówce opiekuńczo-wychowawczej,

w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej

albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym liczbę osób pracujących z dziećmi, sprawujących opiekę

w godzinach nocnych, ustala się na poziomie gwarantującym bezpieczeństwo każdego dziecka.

2. W placówce opiekuńczo-wychowawczej, w godzinach nocnych, opiekę sprawuje co najmniej 1 osoba pracująca z dzieckiem.

7) dokumenty o stanie zdrowia dziecka.

ww

3. Dokumentację, o której mowa w ust. 1 i 2, dyrektorowi placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego przekazuje odpowiednio powiat

1) który kieruje dziecko do instytucjonalnej pieczy zastępczej albo

2) na wniosek którego samorząd województwa kieruje dziecko do regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo do interwencyjnego ośrodka

preadopcyjnego.

§ 9. W przypadku powrotu dziecka z placówki opiekuńczo-wychowawczej, z regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo z interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego do rodziny dyrektor tej placówki

albo tego ośrodka zawiadamia rodziców, opiekunów

3. W regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej, w której przebywa

1) do 14 dzieci — w godzinach nocnych opiekę sprawuje co najmniej 1 osoba pracująca z dzieckiem;

2) więcej niż 14 dzieci — w godzinach nocnych opiekę sprawują co najmniej 2 osoby pracujące z dzieckiem, w tym 1 wychowawca.

4. W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym

w godzinach nocnych pod opieką 1 osoby pracującej

z dzieckiem nie może przebywać więcej niż 5 dzieci.

§ 12. 1. Opieka w godzinach nocnych sprawowana

jest w sposób zapewniający bieżący i stały nadzór nad

dziećmi.

2. Osoby pracujące z dzieckiem, sprawujące opiekę w godzinach nocnych w placówce opiekuńczo-wy-

chowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, w regionalnej placówce

opiekuńczo-terapeutycznej oraz w interwencyjnym

ośrodku preadopcyjnym, są obowiązane co najmniej

trzykrotnie w ciągu nocy przeprowadzić obchód.

§ 13. 1. Za właściwą organizację pracy wychowawczej w placówce opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym odpowiada

dyrektor.

2. Organizując pracę wychowawczą, dyrektor bierze pod uwagę konieczność

1) zapewnienia dziecku poczucia bezpieczeństwa;

sem wychowawczym dziecka, we współpracy z asystentem rodziny prowadzącym pracę z rodziną dziecka, opracowuje plan pomocy dziecku.

2. Opracowując plan pomocy dziecku, stosownie

do okoliczności, rozwoju psychicznego i fizycznego,

stanu zdrowia i stopnia dojrzałości dziecka, uwzględnia się zdanie dziecka.

3. W planie pomocy dziecku

1) określa się cele i działania krótkoterminowe i długoterminowe, uwzględniając w szczególności

wiek dziecka, jego możliwości psychofizyczne, sytuację rodzinną i przebieg procesu przygotowania

dziecka do usamodzielnienia;

2) wyznacza się cel pracy z dzieckiem, uwzględniający powrót dziecka do rodziny, umieszczenie dziecka w rodzinie przysposabiającej, umieszczenie

dziecka w rodzinie zastępczej lub przygotowanie

dziecka do usamodzielnienia.

.go

2) prowadzenia przez wychowawców indywidualnej

pracy z dzieckiem oraz pracy z grupą dzieci;

Poz. 1720

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 292

3) opracowywania przez wychowawców planu pomocy dziecku oraz prowadzenia karty pobytu dziecka;

4) udziału wychowawców w pracach zespołu do

spraw okresowej oceny dziecka;

5) współpracy wychowawców z rodziną dziecka,

z osobami biorącymi udział w procesie wychowawczym dziecka, z sądem oraz innymi instytucjami.

4. Plan pomocy dziecku opracowywany jest na

podstawie

1) diagnozy, o której mowa w § 14;

2) dokumentacji dotyczącej dziecka, o której mowa

w § 8;

3) analizy

a) procesu zmian rozwoju psychicznego i fizycznego dziecka w czasie jego pobytu w placówce

opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym,

w.

rcl

§ 14. 1. Niezwłocznie po przyjęciu dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej albo do regionalnej

placówki opiekuńczo-terapeutycznej sporządza się

diagnozę psychofizyczną dziecka.

2. Diagnozę sporządza psycholog lub pedagog.

3. W diagnozie uwzględnia się analizę

1) mocnych stron dziecka i jego potrzeb w zakresie

opiekuńczym, rozwojowym, emocjonalnym oraz

społecznym;

2) przyczyn kryzysu w rodzinie oraz wpływu tego kryzysu na rozwój dziecka;

3) relacji dziecka z jego najbliższym otoczeniem oraz

osobami ważnymi dla dziecka;

4) rozwoju dziecka.

ww

4. Diagnoza zawiera, odpowiednio do wieku, rozwoju i doświadczeń dziecka, wskazania dotyczące

1) dalszej pracy pedagogicznej z dzieckiem;

2) programu terapeutycznego;

3) pracy z rodziną dziecka;

4) pracy przygotowującej dziecko do umieszczenia

w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;

b) potrzeb dziecka w sferze opiekuńczej, rozwojowej, emocjonalnej, więzi z rodziną, relacji społecznych i funkcjonowania w grupie i środowisku rówieśniczym i szkolnym,

c) środowiska, z którego dziecko pochodzi,

d) rozwoju edukacyjnego dziecka,

e) wpływu sytuacji kryzysowej w rodzinie na rozwój dziecka i jego funkcjonowanie w placówce

opiekuńczo-wychowawczej i w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej, a także poza

tymi placówkami;

4) oceny efektów pracy z rodziną dziecka prowadzonej przez asystenta rodziny.

5. Plan pomocy dziecku jest modyfikowany w zależności od zmieniającej się sytuacji dziecka lub jego

rodziny, nie rzadziej niż co

1) pół roku — w przypadku dziecka umieszczonego

w placówce opiekuńczo-wychowawczej lub w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej;

2) 3 miesiące — w przypadku dziecka umieszczonego

w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym.

5) przygotowania dziecka do usamodzielnienia.

§ 15. 1. Niezwłocznie po sporządzeniu diagnozy,

o której mowa w § 14, wychowawca kierujący proce-

6. W przypadku powzięcia informacji o ciąży małoletniej plan pomocy dziecku modyfikowany jest niezwłocznie po powzięciu tej informacji.

§ 16. 1. W placówce opiekuńczo-wychowawczej,

z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej

typu rodzinnego, albo w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej wychowawca kieruje procesem wychowawczym nie więcej niż 5 dzieci.

2. W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym wychowawca kieruje procesem wychowawczym nie więcej niż 10 dzieci.

§ 17. 1. W placówce opiekuńczo-wychowawczej,

z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, oraz w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej dla każdego dziecka prowadzi się

1) plan pomocy dziecku;

4. Kartę pobytu dziecka uzupełnia się nie rzadziej

niż co

1) 2 tygodnie — w przypadku dziecka umieszczonego

w placówce opiekuńczo-wychowawczej typu interwencyjnego albo w interwencyjnym ośrodku

preadopcyjnym;

2) miesiąc — w przypadku dziecka umieszczonego

w pozostałych formach instytucjonalnej pieczy

zastępczej.

5. W placówce opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej oraz

w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym prowadzi

się ewidencję dzieci, która zawiera następujące informacje

1) imię i nazwisko dziecka;

.go

2) kartę pobytu dziecka, która zawiera w szczególności

Poz. 1720

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 292

a) opis relacji dziecka z rodzicami i innymi osobami bliskimi dziecku,

b) opis funkcjonowania społecznego dziecka

w placówce i poza nią, z uwzględnieniem samowolnego opuszczania placówki,

c) informacje o przebiegu kontaktów placówki ze

szkołą, do której dziecko uczęszcza, oraz jego

nauki szkolnej,

3) adres ostatniego miejsca zamieszkania dziecka;

4) aktualny adres zamieszkania rodziców dziecka lub

jego opiekunów prawnych.

§ 18. 1. Dziecku umieszczonemu w placówce opiekuńczo-wychowawczej albo w regionalnej placówce

opiekuńczo-terapeutycznej zapewnia się

1) wyżywienie dostosowane do jego potrzeb rozwojowych, kulturowych, religijnych oraz stanu zdrowia;

w.

rcl

d) opis rozwoju dziecka ze szczególnym uwzględnieniem stanu emocjonalnego i samodzielności

dziecka,

2) datę i miejsce urodzenia dziecka;

e) informacje o stanie zdrowia dziecka, w tym stanie zdrowia psychicznego,

f) informacje o lekach podawanych dziecku,

g) informacje o pobytach dziecka w szpitalu, w tym

w szpitalu psychiatrycznym,

h) informacje o szczególnych potrzebach dziecka

i znaczących dla dziecka wydarzeniach,

i) opis współpracy placówki z instytucjami i organizacjami działającymi na rzecz dziecka i rodziny, w tym z asystentem rodziny;

3) kartę udziału w zajęciach prowadzonych przez

psychologa, pedagoga lub osobę prowadzącą terapię, z opisem ich przebiegu, o ile dziecko tego

wymaga;

ww

4) arkusze badań i obserwacji psychologicznych oraz

pedagogicznych.

2) dostęp do opieki zdrowotnej;

3) zaopatrzenie w produkty lecznicze;

4) zaopatrzenie w środki spożywcze specjalnego

przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne wraz z pokryciem udziału środków własnych dziecka — do wysokości limitu przewidzianego w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

5) dostęp do zajęć wychowawczych, kompensacyjnych, a także terapeutycznych i rewalidacyjnych,

o ile takie są wskazane dla dziecka;

6) wyposażenie w

a) odzież, obuwie, bieliznę i inne przedmioty osobistego użytku, stosownie do wieku i indywidualnych potrzeb,

2. W placówce opiekuńczo-wychowawczej typu

rodzinnego dla każdego dziecka prowadzi się plan pomocy dziecku oraz kartę pobytu dziecka, która zawiera

informacje o znaczących dla dziecka wydarzeniach,

postępach w nauce szkolnej, stanie zdrowia dziecka

oraz ocenę aktualnej sytuacji dziecka.

7) zaopatrzenie w podręczniki, pomoce i przybory

szkolne;

3. W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym dla

każdego dziecka prowadzi się plan pomocy dziecku

oraz kartę pobytu dziecka, która zawiera informacje

o stanie zdrowia dziecka, arkusze badań i obserwacji

psychologicznych, informacje o rodzicach dziecka,

o postępowaniu sądowym toczącym się w sprawie tego dziecka oraz znaczących dla dziecka wydarzeniach.

8) kwotę pieniężną do własnego dysponowania przez

dzieci od 5 roku życia, której wysokość, nie niższą

niż 1% i nie wyższą niż 8% kwoty odpowiadającej

kwocie, o której mowa w art. 80 ust. 1 pkt 2 ustawy, ustala co miesiąc dyrektor placówki opiekuńczo-wychowawczej albo regionalnej placówki

opiekuńczo-terapeutycznej;

b) zabawki odpowiednie do wieku rozwojowego,

c) środki higieny osobistej;

9) dostęp przez całą dobę do podstawowych produktów żywnościowych oraz napojów;

10) dostęp do nauki, która w zależności od potrzeb

dzieci odbywa się

a) w szkołach poza placówką opiekuńczo-wychowawczą albo regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną,

b) w systemie nauczania indywidualnego;

11) pomoc w nauce, w szczególności przy odrabianiu

zadań domowych oraz w miarę potrzeby przez

udział w zajęciach wyrównawczych;

12) uczestnictwo, w miarę możliwości, w zajęciach pozalekcyjnych i rekreacyjno-sportowych;

2) łazienki z miejscem do prania i suszenia rzeczy

osobistych i toalety, w ilości umożliwiającej korzystanie z nich w sposób zapewniający intymność

i zgodność z zasadami higieny;

3) miejsce do nauki;

4) miejsce do przygotowywania posiłków, zapewniające odpowiednie warunki do przechowywania

i obróbki żywności;

5) wspólną przestrzeń mieszkalną, w której można

spożywać posiłki, stanowiącą miejsce spotkań

i wypoczynku.

4. Placówka opiekuńczo-wychowawcza oraz regionalna placówka opiekuńczo-terapeutyczna zapewnia

małoletniej w ciąży warunki pobytu odpowiednie do

jej potrzeb oraz stałą opiekę psychologiczną i ginekologiczno-położniczą.

.go

13) opłatę za pobyt w bursie lub internacie, jeżeli dziecko uczy się poza miejscowością, w której znajduje

się placówka opiekuńczo-wychowawcza albo regionalna placówka opiekuńczo-terapeutyczna;

Poz. 1720

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 292

14) pokrycie kosztów przejazdu do i z miejsca uzasadnionego pobytu poza placówką opiekuńczo-wychowawczą albo regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną.

2. Przepisy ust. 1 pkt 1—6 i 9 stosuje się odpowiednio do interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego.

§ 20. W okresie od dnia 2 stycznia 2013 r. do dnia

1 stycznia 2021 r., w placówce opiekuńczo-wychowawczej, o której mowa w art. 229 ust. 1—3 ustawy,

w której przebywa więcej niż 14 dzieci, w godzinach

nocnych opiekę sprawują co najmniej 2 osoby pracujące z dzieckiem, w tym 1 wychowawca.

w.

rcl

3. Placówka opiekuńczo-wychowawcza oraz regionalna placówka opiekuńczo-terapeutyczna zapewnia

dzieciom

§ 19. Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego jest określony

w załączniku do rozporządzenia.

ww

1) pokoje mieszkalne nie większe niż 5-osobowe,

właściwie oświetlone, o powierzchni zapewniającej przechowywanie rzeczy osobistych i swobodne korzystanie z wyposażenia;

§ 21. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.

Minister Pracy i Polityki Społecznej

W. Kosiniak-Kamysz

WZÓR

…………………………………..

(pieczĊüSRGPLRWXZQLRVNXMącego

o wydanie zezwolenia)

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.30

22:32:56 +01'00'

— 17046 —

Poz. 1720

1720

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

z dnia 22 grudnia 2011 r.

w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej

Na podstawie art. 127 ustawy z dnia 9 czerwca

2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. (poz. 1720)

.go

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE

PLACÓWKI OPIEKUēCZO-WYCHOWAWCZEJ,

REGIONALNEJ PLACÓWKI OPIEKUēCZO-TERAPEUTYCZNEJ

LUB INTERWENCYJNEGO OĝRODKA PREADOPCYJNEGO

1 :RMHZRGDGRNWyUHJRNLHURZDQ\MHVWZQLRVHN

............................................................................................................................................

 1D]ZDSRGPLRWXZQLRVNXMąFHJRRZ\GDQLH]H]ZROHQLDQDSURZDG]HQLHSODFyZNLRpiekuĔczo-Z\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZNLRSLHNXĔF]RWHUDSHXW\F]QHMOXELQWHUZHQF\MQHJRRĞrodka

pUHDGRSF\MQHJR

w.

rcl

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 )RUPDSUDZQDSRGPLRWXZQLRVNXMąFHJRRZ\GDQLH]H]ZROHQLDQDSURZDG]HQLHSODFyZNL

opiekuĔF]RZ\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZNLRSLHNXĔF]RWHUDSHXW\F]QHMOXE

iQWHUZHQF\MQHJRRĞURGNDSUHDGRSF\MQHJR

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

 6LHG]LEDSRGPLRWXZQLRVNXMąFHJRRZ\GDQLH]H]ZROHQLDQDSURZDG]HQLHSODFyZNL

opiekuĔF]RZ\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZNLRSLHNXĔF]RWHUDSHXW\F]QHMOXE

iQWHUZHQF\MQHJRRĞURGNDSUHDGRSF\MQHJR DGUHVWHOHIRQIDNV 

.......................................................................................................................................................

ww

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

lXELQWHUZHQF\MQHJRRĞURGNDSUHDGRSF\MQHJR

v.p

l

 1D]ZDSODFyZNLRSLHNXĔF]RZ\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZNLRSLHNXĔF]RWHUDSHXW\F]QHM

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

 $GUHVSODFyZNLRSLHNXĔF]RZ\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZNLRSLHNXĔF]RWHUDSHXW\F]QHM

lXELQWHUZHQF\MQHJRRĞURGNDSUHDGRSF\MQHJR

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.go

 7\SSODFyZNLRSLHNXĔF]RZ\FKRZDZF]HM

.........................................................................................................................................................

 /LF]EDPLHMVFZSODFyZFHRSLHNXĔF]RZ\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZFHRSLHNXĔczo-WHUDSHXW\F]QHMOXELQWHUZHQF\MQ\PRĞURGNXSUHDGRSF\MQ\P

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

 2SLVZDUXQNyZORNDORZ\FK

.........................................................................................................................................................

w.

rcl

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

10. 2SLVRUJDQL]DFMLSUDF\ZSODFyZFHRSLHNXĔF]RZ\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZFH

opiekuĔF]RWHUDSHXW\F]QHMOXELQWHUZHQF\MQ\PRĞURGNXSUHDGRSF\MQ\P

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

11. ,QIRUPDFMDQDWHPDWGRW\FKF]DVRZ\FKGRĞwiadczeĔ w organizowaniu opieki nad dzieckiem

.........................................................................................................................................................

ww

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

v.p

l

12. 6WUXNWXUD]DWUXGQLHQLDLNZDOLILNDFMHSUDFRZQLNyZ]DWUXGQLRQ\FKZSODFyZFHRSLHNXĔczo-Z\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZFHRSLHNXĔF]RWHUDSHXW\F]QHMOXELQWHUZHQF\MQ\PRĞrodku

pUHDGRSF\MQ\P

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

13. 'DQHRVRE\XSRZDĪQLRQHMGRVNãDGDQLDZ\MDĞnieĔZ]DNUHVLHWZRU]HQLDLG]LDãDOQRĞFLSODFyZNL

.go

opiekuĔF]RZ\FKRZDZF]HMUHJLRQDOQHMSODFyZNLRSLHNXĔF]RWHUDSHXW\F]QHMOXE

iQWHUZHQF\MQHJRRĞURGNDSUHDGRSF\MQHJR

imiĊ i nazwisko................................................................................................................................

adres zamieszkania..........................................................................................................................

numer PESEL*................................................................................................................................

QXPHUWHOHIRQXZPLHMVFX]DPLHV]NDQLD..........................................................................

QXPHUWHOHIRQXNRPyUNRZHJRRVRE\XSRZDĪQLRQHMGRVNãDGDQLDZ\MDĞnieĔ

w.

rcl

.........................................................................................................................................................

14. 'DQHRVRE\NWyUDEĊG]LHNLHURZDãDSODFyZNą opiekuĔczo-wychowawcząUHJLRQDOQąSODFyZNą

opiekuĔczo-terapeutycznąOXELQWHUZHQF\MQ\PRĞURGNLHPSUHDGRSF\MQ\P

imiĊ i nazwisko................................................................................................................................

adres zamieszkania..........................................................................................................................

numer PESEL*................................................................................................................................

QXPHUWHOHIRQXZPLHMVFX]DPLHV]NDQLD..........................................................................

QXPHUWHOHIRQXNRPyUNRZHJRRVRE\NWyUDEĊG]LHNLHURZDãDSODFyZNą opiekuĔczo-

-wychowawcząUHJLRQDOQąSODFyZNą opiekuĔczo-terapeutycznąOXELQWHUZHQF\MQ\PRĞrodkiem

pUHDGRSF\MQ\P

ww

.........................................................................................................................................................

..................................

...............................................

 PLHMVFRZRĞüGDWD  SRGSLVRVRE\VNãDGDMąFHMZQLRVHN 

v.p

l

=Dãączniki

1) .......................................................................

6) .......................................................................

2) .......................................................................

7) .......................................................................

3) .......................................................................

8) .......................................................................

4) .......................................................................

9) .......................................................................

5) .......................................................................

10) .....................................................................

ww

w.

rcl

.go

:SU]\SDGNXMHJREUDNXQD]ZDLQXPHUGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMącego toĪsamoĞü.