Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 lutego 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie prowadzenia ksiąg wieczystych i zbiorów dokumentów

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości

z dnia 17 września 2001 r. w sprawie prowadzenia

ksiąg wieczystych i zbiorów dokumentów (Dz. U.

Nr 102, poz. 1122 oraz z 2003 r. Nr 176, poz. 1721)

wprowadza się następujące zmiany

2) wymienienie osoby, której przysługuje

to prawo, w sposób określony w § 41,

5) § 30 otrzymuje brzmienie

„§ 30. 1. Podstawą oznaczenia lokalu, do którego

przysługuje spółdzielcze własnościowe

prawo do lokalu, jest zaświadczenie o powierzchni i położeniu lokalu, wydane

przez właściwą spółdzielnię mieszkaniową, z oznaczeniem nieruchomości, z którą lokal jest związany.

w.

rcl

„4. Do prowadzenia ksiąg wieczystych dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące

ksiąg wieczystych dla lokali stanowiących

odrębną własność, chyba że przepisy niniejszego rozporządzenia stanowią inaczej.”;

2. Do wniosku powinny być dołączone dokumenty stwierdzające nabycie prawa

wymienionego w ust. 1 oraz dokumenty

stanowiące podstawę oznaczenia lokalu

lub domu jednorodzinnego.”;

2) w § 8

a) pkt 2 otrzymuje brzmienie

„2) do numeru repertorium księgi wieczystej

prowadzonej dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu dodaje się napis

„ogr”,”,

b) pkt 6 otrzymuje brzmienie

„6) napis „spółdzielcze własnościowe prawo do

lokalu (nazwa spółdzielni)”,”,

c) uchyla się pkt 7 i 8;

3) w § 11 ust. 5 otrzymuje brzmienie

ww

„5. Przepisy ust. 1—4 stosuje się odpowiednio do

spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu.”;

4) § 21 otrzymuje brzmienie

„§ 21. 1. Założenia księgi wieczystej dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

dokonuje się na podstawie wniosku zawierającego w szczególności

1) oznaczenie miejsca położenia i powierzchni lokalu lub domu jednorodzinnego,

1) Zmiany

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 125, poz. 1368, z 2002 r.

Nr 169, poz. 1387, z 2003 r. Nr 42, poz. 363, z 2004 r. Nr 172,

poz. 1804, z 2008 r. Nr 116, poz. 731 oraz z 2009 r. Nr 131,

poz. 1075.

2. Podstawą oznaczenia domu jednorodzinnego, do którego przysługuje spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, jest

zaświadczenie o powierzchni i położeniu

domu jednorodzinnego, wydane przez

właściwą spółdzielnię mieszkaniową,

z oznaczeniem nieruchomości, z którą budynek jest związany, oraz wypis z rejestru

gruntów.”;

6) w § 34

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie

„1. W dziale I-O księgi wieczystej prowadzonej

dla spółdzielczego własnościowego prawa

do lokalu wpisuje się

1) łam 4 „Mapa i opis” — dane o usytuowaniu w budynku, liczba izb, ich rodzaj oraz

numer karty akt, pod którym znajduje się

podstawa oznaczenia lokalu lub liczba

kondygnacji, liczba izb, ich rodzaj oraz numer karty akt, pod którym znajduje się

podstawa oznaczenia domu jednorodzinnego,

2) łam 5 „Sposób korzystania” — lokal

mieszkalny, lokal użytkowy, garaż, miejsce postojowe w wielostanowiskowym

lokalu garażowym lub dom jednorodzinny,

3) łam 6 „Obszar” — powierzchnię użytkową lokalu lub domu jednorodzinnego,

4) łam 8 „Stan w czasie założenia księgi wieczystej, przyłączenia i odłączenia” —

oznaczenie nieruchomości, na której usytuowany jest budynek, w którym znajduje

się lokal lub oznaczenie nieruchomości,

na której usytuowany jest dom jednorodzinny, przez wskazanie numeru działki

ewidencyjnej lub numeru księgi wieczystej, jeżeli jest dla nieruchomości założona.”,

b) uchyla się ust. 3;

7) w § 37 ust. 4 otrzymuje brzmienie

„4. W księdze wieczystej prowadzonej dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

w dziale I-Sp wpisuje się to prawo ze wskazaniem określonej spółdzielni mieszkaniowej.”;

„3. Jeżeli nieruchomość została oddana w trwały

zarząd lub zarząd, uprawnionego z tytułu trwałego zarządu lub zarządu wpisuje się w łamie 3,

a podstawę prawną trwałego zarządu lub zarządu — w łamie 5.”;

9) w § 40 ust. 1 otrzymuje brzmienie

4) osobę fizyczną — przez wskazanie imienia

(imion), nazwiska oraz imienia ojca i matki,

5) wspólników spółki cywilnej — przez wskazanie w odniesieniu do każdego ze wspólników: imienia (imion) i nazwiska oraz imion

rodziców lub nazwy i siedziby osoby prawnej lub nazwy i siedziby jednostki organizacyjnej niebędącej osobą prawną, której

ustawa przyznaje zdolność prawną, oraz zamieszczenie tekstu: „jako wspólnicy spółki

prawa cywilnego”.”;

11) w § 42 w ust. 1 pkt 3 otrzymuje brzmienie

„3) łam 3 „Prawa, roszczenia, ciężary i ograniczenia” — wszelkie ograniczone prawa rzeczowe

obciążające nieruchomość lub użytkowanie

wieczyste, z wyjątkiem hipotek, spółdzielczego

własnościowego prawa do lokalu, ograniczenia w rozporządzaniu nieruchomością lub użytkowaniem wieczystym, prawa osobiste i roszczenia, z wyjątkiem roszczeń dotyczących

hipotek; w przypadku łącznego współobciążenia wpisuje się dane dotyczące numeru ksiąg

wieczystych prowadzonych dla nieruchomości

współobciążonych oraz sąd właściwy do ich

prowadzenia,”;

.go

8) w § 38 ust. 3 otrzymuje brzmienie

Poz. 164

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 33

12) § 44 otrzymuje brzmienie

㤠44. W przypadku dokonywania wpisu w dziale III

księgi wieczystej prowadzonej dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

przepis § 42 stosuje się odpowiednio.”;

w.

rcl

„1. W dziale II księgi prowadzonej dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu w łamie 3

wpisuje się uprawnionego, któremu przysługuje to prawo, współuprawnionego, wysokość

udziału we wspólnym prawie i rodzaj wspólności na zasadach określonych w § 41.”;

10) w § 41 ust. 1 otrzymuje brzmienie

„1. Uprawnionych z tytułu prawa własności, użytkowania wieczystego, spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu określa się w księdze

wieczystej według następujących danych

1) Skarb Państwa — przez wymienienie Skarbu Państwa ze wskazaniem nazwy organu

reprezentującego Skarb Państwa lub osoby

prawnej, której powierzono wykonywanie

praw Skarbu Państwa; jeżeli nieruchomość

jest w trwałym zarządzie lub zarządzie państwowej jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej — przez wymienienie Skarbu Państwa ze wskazaniem

nazwy i siedziby tej jednostki, jako trwałego

zarządcy lub zarządcy,

ww

2) jednostkę samorządu terytorialnego (związek jednostek samorządu terytorialnego) —

przez wymienienie nazwy i siedziby jednostki samorządu terytorialnego (związku jednostek samorządu terytorialnego); jeżeli nieruchomość jest w trwałym zarządzie samorządowej jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej — przez wymienienie nazwy i siedziby jednostki samorządu terytorialnego (związku jednostek

samorządu terytorialnego) ze wskazaniem

nazwy i siedziby tej jednostki, jako trwałego

zarządcy,

3) inną osobę prawną lub jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną — przez

wskazanie jej nazwy (oznaczenia) i siedziby,

13) w § 45 ust. 2 otrzymuje brzmienie

„2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu.”;

14) w § 46

a) w ust. 1

— pkt 3 i 4 otrzymują brzmienie

„3) łam 3 „Suma” — wyrażoną cyframi arabskimi oznaczoną sumę hipoteki lub sumę

hipoteki, która ma być ustanowiona według treści roszczenia, oraz oznaczenie

pieniądza, w jakim jest wyrażona hipoteka,

4) łam 4 „Hipoteka” — słownie sumę hipoteki i pieniądz, w jakim jest wyrażona; rodzaj hipoteki; w przypadku roszczenia

o ustanowienie hipoteki — treść roszczenia, co do rodzaju hipoteki, której dotyczy

roszczenie; rodzaj i wysokość odsetek;

zakres obciążenia hipoteką w wypadku,

gdy hipoteka została ustanowiona na

udziale; jeżeli przedmiotem zabezpieczenia hipoteką jest wierzytelność hipoteczna — wskazanie hipoteki zabezpieczającej tę wierzytelność hipoteczną; oznaczenie rodzaju wierzytelności zabezpieczonych hipoteką oraz stosunków prawnych,

z których wynikają te wierzytelności; termin zapłaty zabezpieczonej wierzytelności, w przypadku kredytu — termin spłaty

opróżnienia miejsca hipotecznego dodatkowo ujawnia się część, w jakiej właścicielowi przysługuje uprawnienie do rozporządzania opróżnionym miejscem hipotecznym; dane dotyczące wierzyciela

hipotecznego lub administratora hipoteki

(w przypadku banku wpisuje się firmę

banku i określenie oddziału),”,

— pkt 7 otrzymuje brzmienie

„7) łam 7 „Wpis” — zmiany wpisów z łamu 3

i 4, z wyjątkiem wykreśleń, a w szczególności zmiany pierwszeństwa, zmiany

wierzyciela, zmiany administratora hipoteki, zmianę w oprocentowaniu (nie dotyczy oprocentowania według zmiennej

stopy oprocentowania), zmiany w terminach płatności wierzytelności; łączne obciążenia nieruchomości powstałe po wpisie hipoteki związane z podziałem nieruchomości obciążonej lub zmiany hipoteki umownej w hipotekę umowną łączną

albo w hipotekę przymusową łączną,”,

.go

kredytu; informację o tym, iż właściciel,

użytkownik wieczysty lub uprawniony

dokonał

zastrzeżenia

pierwszeństwa

przed hipoteką lub roszczeniem wyższego lub równego z tą hipoteką lub roszczeniem dla innego prawa lub roszczenia;

informację o tym, iż hipotece zabezpieczającej przelaną wierzytelność przysługuje pierwszeństwo hipoteki, która zabezpieczała wierzytelność przed przelewem ze wskazaniem numeru bieżącego

wpisu tej hipoteki; informację o tym, iż

hipoteka powstała w wyniku podziału hipoteki i przysługuje jej pierwszeństwo hipoteki podlegającej podziałowi ze wskazaniem numeru bieżącego wpisu tej hipoteki; informację o tym, iż hipoteka została przeniesiona na opróżnione miejsce

hipoteczne i przysługuje jej pierwszeństwo hipoteki, której opróżnionym miejscem hipotecznym rozporządzono, ze

wskazaniem numeru bieżącego wpisu tej

hipoteki; informację o tym, iż hipoteka

została ustanowiona na opróżnionym

miejscu hipotecznym i przysługuje jej

pierwszeństwo hipoteki, której opróżnionym miejscem hipotecznym rozporządzono, ze wskazaniem numeru bieżącego

wpisu tej hipoteki; informację o tym, iż

wierzycielowi hipotecznemu przysługuje

roszczenie o przeniesienie jego hipoteki

na miejsce opróżnione przez inną hipotekę ze wskazaniem numeru bieżącego

wpisu hipoteki, której miejsca hipotecznego dotyczy roszczenie; w przypadku

łącznego współobciążenia wpisuje się

dane dotyczące numeru ksiąg wieczystych prowadzonych dla nieruchomości

współobciążonych oraz nazwę i siedzibę

sądu właściwego do ich prowadzenia; informację o zajęciu wierzytelności zabezpieczonej hipoteką; informację o wpisaniu hipoteki zabezpieczającej wierzytelność banku hipotecznego do rejestru zabezpieczenia hipotecznych listów zastawnych i numer, pod jakim hipoteka została

wpisana w tym rejestrze; informację o zakresie zabezpieczenia hipoteką poszczególnych wierzytelności w przypadku

ustanowienia hipoteki na rzecz administratora hipoteki; informację o sposobie

podziału hipoteki w razie podziału nieruchomości polegającego na ustanowieniu

odrębnej własności lokalu lub wydzieleniu z dotychczasowej nieruchomości odrębnej nieruchomości zabudowanej domem jednorodzinnym; informację o przelewie wierzytelności zabezpieczonej hipoteką w przypadku przelewu jednej

z kilku wierzytelności zabezpieczonych

hipoteką; inne istotne informacje o treści

hipoteki lub roszczenia lub wierzytelności

zabezpieczonej hipoteką lub roszczeniem;

informację o uprawnieniu do rozporządzania opróżnionym miejscem hipotecznym ze wskazaniem numeru bieżącego

wpisu hipoteki, której miejsca uprawnienie dotyczy; w przypadku częściowego

Poz. 164

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 33

b) po ust. 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu

ww

w.

rcl

„2a. W przypadku przelewu jednej z kilku wierzytelności zabezpieczonych hipoteką, w łamie 3 — pod wpisaną kwotą hipoteki wpisuje się kwotę hipoteki podlegającą wykreśleniu i po podkreśleniu jej czarną linią

wpisuje się sumę pozostałą po odliczeniu

kwoty podlegającej wykreśleniu; w łamie 7

hipoteki, której suma podlega częściowemu wykreśleniu — wpisuje się informacje

o przelewie wierzytelności zabezpieczonej

hipoteką. Hipotekę zabezpieczającą przelaną wierzytelność wpisuje się pod kolejnym

numerem bieżącym wpisu, ujawniając

w jej łamie 4 informację, że hipotece przysługuje pierwszeństwo hipoteki, która zabezpieczała wierzytelność przed przelewem, ze wskazaniem numeru bieżącego

wpisu tej hipoteki.”;

15) po § 46a dodaje się § 46b—46d w brzmieniu

„§ 46b. W przypadku podziału hipoteki zabezpieczającej kilka wierzytelności wykreśla się

istniejący wpis hipoteki oraz wpisuje się

pod kolejnymi numerami bieżącymi wpisu

hipoteki powstałe w wyniku podziału,

z tym że w łamie 4 działu IV wpisywanych

hipotek ujawnia się informację, że hipoteki

powstały na skutek podziału hipoteki

i przysługuje im pierwszeństwo hipoteki

podlegającej podziałowi ze wskazaniem

numeru bieżącego wpisu tej hipoteki.

§ 46c. W przypadku przeniesienia hipoteki na

opróżnione miejsce hipoteczne, w łamie 7

hipoteki podlegającej przeniesieniu wpisuje się informację, że hipoteka została przeniesiona na opróżnione miejsce hipoteczne i przysługuje jej pierwszeństwo hipoteki, której opróżnionym miejscem hipotecznym rozporządzono, ze wskazaniem numeru bieżącego wpisu tej hipoteki.

§ 46d. W przypadku ustanowienia hipoteki na

opróżnionym miejscu hipotecznym wpisuje się hipotekę pod kolejnym bieżącym

numerem wpisu hipoteki, a w jej łamie 4

ujawnia się informację, że hipoteka została ustanowiona na opróżnionym miejscu

hipotecznym i przysługuje jej pierwszeństwo hipoteki, której opróżnionym miejscem hipotecznym rozporządzono, ze

wskazaniem numeru bieżącego wpisu tej

hipoteki.”;

16) § 48 otrzymuje brzmienie

17) w § 52 ust. 1 otrzymuje brzmienie

jętą na ten cel działkę i wpisuje się ją jako

nieruchomość gruntową w dziale I-O

księgi wieczystej prowadzonej dotychczas dla prawa do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej,

2) w księdze wieczystej prowadzonej dotychczas dla prawa do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej

przekreśla się czarną linią w dziale II, III

i IV napis „Wpisy dotyczące prawa do

domu jednorodzinnego w spółdzielni

mieszkaniowej” i napisy określone w § 8

pkt 2 i 8, jeżeli zostały umieszczone

w księdze wieczystej,

3) do dokonywania nowych wpisów w tej

księdze i uzupełniania dotychczas istniejących wpisów, których część jest wykreślona w związku z przekształceniem prawa, oraz wpisów w księdze wieczystej

prowadzonej dla nieruchomości gruntowej, z której następuje odłączenie określone w pkt 1, stosuje się odpowiednio

przepisy dotyczące zakładania i prowadzenia ksiąg wieczystych dla nieruchomości gruntowej; wpisy dotyczące oznaczenia w dziale I-O domu jednorodzinnego pozostawia się bez zmian.”;

.go

„§ 48. W przypadku dokonywania wpisu w dziale IV księgi wieczystej prowadzonej dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu przepisy § 46 stosuje się odpowiednio.”;

Poz. 164

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 33

„1. Jeżeli na skutek przekształcenia spółdzielczego

własnościowego prawa do lokalu w prawo odrębnej własności lokalu księga wieczysta prowadzona dla spółdzielczego własnościowego

prawa do lokalu staje się księgą wieczystą dla

nieruchomości lokalowej, to

19) załącznik nr 2 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.

w.

rcl

1) w księdze wieczystej prowadzonej dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

przekreśla się czarną linią w dziale II, III i IV

napis „Wpisy dotyczące własnościowego

prawa do lokalu w spółdzielni mieszkaniowej” oraz napisy określone w § 8 pkt 2 i 6,

a na pierwszej stronie księgi zamieszcza się

napis określony w § 8 pkt 4,

2) do dokonywania nowych wpisów w tej księdze wieczystej i uzupełniania dotychczas istniejących wpisów, których część jest wykreślona w związku z przekształceniem prawa, stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zakładania i prowadzenia ksiąg wieczystych dla nieruchomości lokalowych.”;

18) § 53 otrzymuje brzmienie

„§ 53. Jeżeli na skutek przekształcenia spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu dotyczącego domu jednorodzinnego w prawo

własności nieruchomości księga wieczysta

prowadzona dla tego prawa staje się księgą

wieczystą dla nieruchomości, to

ww

1) z księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości gruntowej zabudowanej domem jednorodzinnym odłącza się część

nieruchomości gruntowej stanowiącą za-

§ 2. Przy pierwszym wpisie po dniu wejścia w życie niniejszego rozporządzenia w księdze wieczystej

prowadzonej dla własnościowego spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego, własnościowego spółdzielczego prawa do lokalu użytkowego i prawa do

domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej

na pierwszej stronie księgi wieczystej zmienia się dotychczasowy napis na napis: „spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu (nazwa spółdzielni)”. Informację o tej zmianie doręcza się uprawnionemu wraz z zawiadomieniem o dokonanym wpisie.

§ 3. Dokonując wpisów hipotek powstałych po

dniu 19 lutego 2011 r., nie ujawnia się informacji o rodzaju i wysokości odsetek oraz o terminie zapłaty zabezpieczonej wierzytelności, a w przypadku kredytu

— terminu jego spłaty.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

20 lutego 2011 r.

Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski

WZÓR

pieczęć urzędowa zawiadamiającego

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.02.16

14:35:02 +01'00'

— 2514 —

Poz. 164

164

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 2 lutego 2011 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie prowadzenia ksiąg wieczystych i zbiorów dokumentów

Na podstawie art. 24 ust. 3, art. 36 ust. 2, art. 58

ust. 1 pkt 2 i 3 oraz ust. 2 i 3 i art. 125 ust. 1 ustawy

z dnia 6 lipca 1982 r. o księgach wieczystych i hipotece

(Dz. U. z 2001 r. Nr 124, poz. 1361, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje

1) w § 7

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie

„1. Księgi wieczyste prowadzi się odrębnie dla

nieruchomości gruntowych, budynkowych

i lokalowych oraz dla spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu.”,

b) ust. 4 otrzymuje brzmienie

3) powołanie tytułu nabycia tego prawa,

4) wyszczególnienie obciążających to

prawo ograniczonych praw rzeczowych lub ograniczeń w rozporządzaniu

tym prawem albo oświadczenie wnioskodawcy, że nie wie o istnieniu takich

praw lub ograniczeń.

.go

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 2 lutego 2011 r. (poz. 164)

….............…............……, dnia

(miejscowość)

L.dz.

.go

Sąd Rejonowy dla/w/we*)

Wydział Ksiąg Wieczystych/

Zamiejscowy Wydział Ksiąg Wieczystych*)

Zawiadomienie o zmianie właściciela nieruchomości

Na podstawie art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 6 lipca 1982 r. o księgach wieczystych i hipotece (Dz. U. z 2001 r.

Nr 124, poz. 1361 i Nr 125, poz. 1368, z 2002 r. Nr 169, poz. 1387, z 2003 r. Nr 42, poz. 363, z 2004 r. Nr 172,

poz. 1804, z 2008 r. Nr 116, poz. 731 oraz z 2009 r. Nr 131, poz. 1075)

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa sądu, organu administracji rządowej, jednostki samorządu terytorialnego,

imię (imiona) i nazwisko notariusza sporządzającego akt poświadczenia dziedziczenia oraz siedziba kancelarii notarialnej)

zawiadamia, że nastąpiła zmiana właściciela nieruchomości gruntowej/budynkowej/lokalu*)

w.

rcl

.........................................................................................................................................................................................,

(oznaczenie nieruchomości gruntowej (numer lub nazwa obrębu, numery działek), budynkowej (ulica, numer budynku),

lokalowej (ulica, numer budynku, numer lokalu) oraz miejsce położenia i obszar (powierzchnia użytkowa)

nieruchomości gruntowej, budynkowej, lokalu)

dla której prowadzona jest w Sądzie Rejonowym w ................................ księga wieczysta nr ....................,

którym/którymi*) obecnie jest/są*)

..........................................................................................................................................................................................

(imiona, nazwisko, imiona rodziców, PESEL osoby fizycznej lub nazwa/firma, siedziba,

REGON podmiotu innego niż osoba fizyczna, wielkość udziału w prawie, rodzaj wspólności)

Podstawą nabycia prawa własności jest

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa, numer i data wydania dokumentu stanowiącego podstawę nabycia, nazwa i siedziba organu,

który wydał ten dokument, oraz zwięzły opis treści dokumentu)

Adres zamieszkania lub siedziby nowego właściciela/współwłaścicieli*)

..........................................................................................................................................................................................

ww

(kraj, miejscowość, ulica, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, poczta)

*) Niepotrzebne skreślić.

..............................................................

(pieczęć okrągła i czytelny podpis

osoby sporządzającej zawiadomienie,

ze wskazaniem imienia, nazwiska

oraz stanowiska służbowego lub funkcji)