Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 grudnia 2011 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

§ 1. Rozporządzenie określa

1) wzory wykazów i wniosków, o których mowa

w art. 15 ust. 1 i 2, art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy,

zwanej dalej „ustawą”;

2) tryb

a) składania wykazów i wniosków, o których mowa w art. 15 ust. 1 i 2, art. 16 ust. 1 i art. 17

ust. 2 ustawy,

b) przekazywania środków finansowych Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,

zwanego dalej „Funduszem”,

1) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym lub kopię

aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji

działalności gospodarczej, lub informację z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności

Gospodarczej, zwanej dalej „CEIDG”, albo kopię

aktualnego zaświadczenia o wpisie do rejestru

przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych

prowadzonego przez ministra właściwego do

spraw gospodarki;

2) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o nadaniu

numeru identyfikacyjnego REGON zawierającą aktualne dane pracodawcy oraz numeru identyfikacji

podatkowej NIP lub uwierzytelnioną kopię aktualnego potwierdzenia nadania numeru identyfikacji

podatkowej NIP, o ile zostały nadane;

3) aktualne zaświadczenie instytucji, w której jest

prowadzony rachunek bankowy dla podmiotu

składającego wykaz, o numerze tego rachunku;

rcl

c) dokonywania wypłat świadczeń z Funduszu.

2. Do wykazu dołącza się

Załącznik nr 1

Nazwa banku i numer rachunku

............................

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SÝDFDOQRĞci

SUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨQ]P ]ZDQHM

GDOHMԕXVWDZą¯RĞZLDGF]DPĪe od dnia ............ roku

]QDMGXMĊ siĊZZDUXQNDFKQLHZ\SÝDFDOQRĞFLZUR]XPLHQLX

DUWXVWXVWDZ\]XZDJLQD3)

...........................................................

...........................................................

.................................................. oraz Īe

 RVRE\XMĊte w przedstawionym wykazie są osobami

VSHÝQLDMąF\PLZDUXQNLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\

bądĨRVREDPLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\

 RVRERPXMĊW\PZSU]HGVWDZLRQ\PZ\ND]LHQLHE\Ý\Z\SÝDFRQH

ZQLRVNRZDQHGRZ\SÝDW\Ğwiadczenia w związku

]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąNWyUD]DLVWQLDÝDZF]HĞQLHMZRGQLHVLHQLX

GRWHJRVDPHJRSUDFRGDZF\ZUR]XPLHQLXDUWustawy.

1XPHULGHQW\ILNDF\MQ\5(*21

RLOH]RVWDÝQDGDQ\

0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD

QXPHU1,3RLOH]RVWDÝQDGDQ\................2)

............................

ZBIORCZY WYKAZ

niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych

w okresie poprzedzającym dzieĔQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy

.go

v.p

l

........................

 PLHMVFRZRĞü i data)

2]QDF]HQLHSRGPLRWXVNÝDGDMącego1)

..................................

..................................

..................................

(nazwa i adres)

w.

ww

§ 2. Ustala się wzory

1) zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń

pracowniczych, o którym mowa w art. 15 ust. 1

ustawy, zwanego dalej „wykazem”,

2) wykazu uzupełniającego, o którym mowa w art. 15

ust. 2 ustawy,

w.

3) wniosku zgłaszanego przez osobę, o której mowa

w art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy, zwanego dalej „wnioskiem indywidualnym”

— stanowiące załączniki nr 1—3 do rozporządzenia.

ww

Załącznik nr 2

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

ww

GDWDZ\SÝDW\

i czytelny

podpis

uprawnionego

23

uwagi

.go

v.p

l

21

kwota do

Z\SÝDW\

netto 

Bank ............................................................

1UUNXEDQNRZHJR)XQGXV]X ........................................

.........................

.......................................

 SRGSLVLPLHQQDSLHF]ątka osoby

*ÝyZQ\NVLĊJRZ\0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZDXSUDZQLRQHMGRVNÝDGDQLDRĞwiadczeĔ

(data i podpis)

(data i podpis)

ZROLZLPLHQLXSRGPLRWXVNÝDGDMącego13))

...................

20

NZRWD]W\WXÝX

DOLPHQWyZ

1DÝączną kwotĊ]Ý

VÝRZQLH]Ý

19

kwota zaliczki na

podatek dochodowy od

RVyEIL]\F]Q\FKRGNZRW\

zatwierdzonych do

Z\SÝDW\ĞwiadczeĔ

rcl

18

17

w.

kwota zatwierdzona

GRZ\SÝDW\]

Funduszu10)

Ýączna kwota naleĪnych

ĞwiadczeĔ z Funduszu9)

(suma kwot z kolumn od

12 do 16)

potrącenia11)

]W\WXÝXRGSUDZSLHQLĊĪnych i odszkodowaĔZQLRVNRZDQ\FKGR]DVSRNRMHQLDZIRUPLHĞwiadczeĔ])XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ

3UDFRZQLF]\FK]ZDQ\PGDOHMԕ)XQGXV]HP¯GRNZRW\SrzeciĊtnego miesiĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]W\WXÝX

rcl

w.

.go

v.p

l

3RGPLRWHP VNãDGDMąF\P MHVW SUDFRGDZFD OLNZLGDWRU V\QG\N OXE LQQD RVRED VSUDZXMąca zarząG PDMąWNLHP SUDFRGDZF\ NWyUHM R]QDF]HQLH

naleĪy podaü.

2)

 0DUV]DãHNZRMHZyG]WZD ZãDĞFLZ\]HZ]JOĊdu na siedzibĊQLHZ\SãDFDOQHJRSUDFRGDZF\

3)

WskazaüZãDĞciwąSU]HVãDQNĊQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy spoĞUyGRNUHĞORQ\FKZDUWXVWOXEZDUWXVWSNWOub w art. 8 ust. 1

XVWDZ\]GQLDOLSFDURRFKURQLHURV]F]HĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨn.

]P ]ZDQHMGDOHMÅXVWDZą”.

4)

JeĪHOLZZ\ND]LHX]XSHãQLDMąF\P]RVWDMHXMĊta – w związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy

²RVREDNWyUDE\ãDXSU]HGQLRREMĊWD]ELRUF]\PZ\ND]HP ]W\WXãXZ\QDJURG]HĔ]DRNUHVQLHGãXĪszy niĪ trzy ostatnie miesiąFHSRSU]HG]DMące

dzieĔ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\  QDOHĪ\ Z Z\ND]LH X]XSHãQLDMącym stosowaü QXPHU ãDPDQ\ OLF]ED SRU]ąGNRZDSR]\FMĊ

Z\ND]X]ELRUF]HJR:NROXPQLHQXPHU3(6(/PRĪe byü zastąSLRQ\QXPHUHPGRNXPHQWXVWZLHUG]DMąFHJRWRĪsamoĞü.

5)

 8Z]JOĊdnia siĊRVRE\REMĊWHGHILQLFMąSUDFRZQLNDRNWyUHMPRZDZDUWXVWDZ\ QLHQDleĪ\XZ]JOĊdniaüRVyEZ\ãąF]RQ\FK]WHMGHILQLFML 

LRVRE\ R NWyU\FK PRZD Z DUW  XVWDZ\ : NROXPQLe 4 naleĪy wskazaü datĊ XVWDQLD VWRVXQNX SUDF\ SUDFRZQLND NWyUHJR URV]F]Hnia

SUDFRZQLF]HQLH]RVWDã\]DVSRNRMRQH



 6WRVXQHNSUDF\LQQDSRGVWDZDSUDZQDĞZLDGF]HQLDSUDF\]W\WXãXNWyUHMSRZVWDMHRERZLą]HNXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHJR

7)

 .ROXPQ\ RG  GR  QDOHĪ\ Z\SHãQLDü ] XZ]JOĊGQLHQLHP DUW  XVW  XVWDZ\ VWDQRZLąFHJR Īe kwota ĞZLDGF]HQLD ]D RNUHV MHGQHJR

miesiąca nie moĪe przekraczaü przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãXRGGQLDMHJRRJãRV]HQLDSU]H]3UH]HVD

*ãyZQHJR 8U]ĊGX 6WDW\VW\F]QHJR Z ']LHQQLNX 8U]ĊGRZ\P 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM Å0RQLWRU 3ROVNL RJãDV]DQHJR QD SRGVWDZLH DUW 

SNWXVWDZ\]GQLDJUXGQLDURHPHU\WXUDFKLUHQWDFK])XQGXV]X8EH]SLHF]HĔ6SRãHF]Q\FK ']8]U1USR]

]SyĨQ ]P : SU]\SDGNX JG\ Z\PLDU Ğwiadczenia stanowi wielokrotnoĞü MHGQRPLHVLĊF]QHJR Z\QDJURG]HQLD VWDQRZLąFHJR SRGVWDZĊ do

MHJR XVWDOHQLD RGSUDZD GZX OXE WU]\PLHVLĊczna; odszkodowanie dwumiesiĊF]QH  NZRWD Ğwiadczenia nie moĪe przekroczyü RGSRZLHGQLHM

wielokrotnoĞci powyĪV]HJRSU]HFLĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãX

8)

 :\SHãQLü ] XZ]JOĊGQLHQLHP DUW  XVW  XVWDZ\ VWDQRZLąF\P Īe ĞZLDGF]HQLD ] W\WXãX QLHZ\SãDFRQ\FK RGSUDZ L RGV]NRGowaĔ są

]DVSRNDMDQH ]H ĞURGNyZ )XQGXV]X JG\ UR]ZLązanie stosunku pracy nastąSLãR Z RNUHVLH QLH GãXĪszym niĪ 4 miesiące nastĊSXMące po dniu

wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy.

9)

 .ROXPQ\ RG  GR  Z\ND]X X]XSHãQLDMąFHJR Z\SHãQLD SRGPLRW RNUHĞORQ\ Z SNW  REMDĞnieĔ 3U]HG ]ãRĪHQLHP Z\ND]X X]XSHãQLDMąFHJR

podmiot zasiĊJDLQIRUPDFMLXPDUV]DãNDZRMHZyG]WZDRRERZLą]XMąFHMZ\VRNRĞci przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJR

NZDUWDãXRNWyU\PPRZDZSNWREMDĞnieĔ.

10)

KolumnĊZ\ND]XX]XSHãQLDMąFHJRZ\SHãQLDPDUV]DãHNZRMHZyG]WZDSRVWZLHUG]HQLXĪHãączna kwota naleĪQ\FKĞwiadczeĔ])XQGXV]X

Z\ND]DQDZNROXPQLH]RVWDãDXVWDORQD]JRGQLH]Sostanowieniami ustawy.

11)

 .ROXPQ\RGGRZ\ND]XX]XSHãQLDMąFHJRZ\SHãQLDSRGPLRWRNUHĞORQ\ZSNWREMDĞnieĔSRRWU]\PDQLXGZyFKHJ]HPSODU]\Z\ND]XR

NWyU\PPRZDZ†UR]SRU]ądzenia.

12)

W kolumnie 21 wpisaü kwotĊ stanowiącąUyĪnicĊ miĊdzy kwotą z kolumny 18 i kwotą stanowiącą sumĊ potrąceĔ z kolumn 19 i 20.

13)

 5HSUH]HQWDFMDSRGPLRWXVNãDGDMąFHJR]JRGQD]]DVDGDPLRERZLą]XMącymi do zaciąJDQLD]RERZLązaĔF\ZLOQRSUDZQ\FK



1)

ww

ObjaĞQLHQLDGRZ\ND]XX]XSHãQLDMącego niezaspokojonych roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZRNUHVLHSRGQLXQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy

Z\ND]XX]XSHãQLDMącego)

.go

v.p

l

0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD

......................3)

2) przekazem pocztowym na adres: .............................

wnoszĊRZ\SÝDFHQLHĞwiadczeĔSUDFRZQLF]\FK])XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ3UDFRZQLF]\FK]ZDQHJR

GDOHMԕ)XQGXV]HP¯ZZ\VRNRĞci

...................................................]Ý

VÝRZQLH..........)

(podaüÝączną kwotĊ)

i przekazanie ĞwiadczeĔ

1) przelewem na konto bankowe numer: ............................

w Banku: .....................................................

(nazwa banku)

Na podstawie nastĊSXMąF\FKSU]HSLVyZXVWDZ\]GQLDOLSFDU

o ochronie roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SÝDFDOQRĞci pracodawcy

']81USR]]SyĨQ]P ]ZDQHMGDOHMԕXVWDZą”

art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeĔSUDFRZQLNyZSU]HGVLĊELRUFyZ

prowadząF\FKG]LDÝDOQRĞüQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM 

art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeĔSUDFRZQLNyZRGG]LDÝyZ

i przedstawicielstw przedsiĊELRUFyZ]DJUDQLF]Q\FK *)

:1,26(.,1'<:,'8$/1<

RZ\SãDWĊ ĞwiadczeĔ])XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ3UDFRZQLF]\FK]W\WXãXQLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych

..............................

ImiĊ i nazwisko pracownika2)

..............................

1XPHU3(6(/SUDFRZQLND

rcl

...............................

....................

ImiĊ i nazwisko wnioskodawcy1) PLHMVFRZRĞüGDWD 

..............................

..............................

..............................

Adres wnioskodawcy

..............................

1XPHU3(6(/ZQLRVNRGDZF\

w.

ww

WZÓR

§ 3. 1. Wykaz jest przygotowywany w formie

pisemnej przez pracodawcę, syndyka, likwidatora lub

inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy, o których mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, zwanych

dalej odpowiednio „podmiotem składającym”, i jest

składany w trzech jednobrzmiących egzemplarzach

do marszałka województwa właściwego ze względu

na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi-

nistracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1

rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania

Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248,

poz. 1485).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125,

poz. 1035 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 18, poz. 100

i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654 i Nr 197,

poz. 1170.

4) uwierzytelnioną kopię postanowienia sądu stwierdzającego jedną z przesłanek niewypłacalności

pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1 lub

art. 6 ust. 1 pkt 3, lub art. 8 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy,

lub uwierzytelnione kopie dokumentów stwierdzających zaistnienie jednej z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 8 ust. 1

pkt 2 i 4—6 ustawy;

5) uwierzytelnioną kopię dokumentu określającego

dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

o którym mowa w art. 3 ust. 2 lub art. 6 ust. 2, lub

art. 8 ust. 2 ustawy;

6) oświadczenie podmiotu składającego o przysługiwaniu zwalnianym pracownikom odpraw pieniężnych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia

13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90,

poz. 844, z późn. zm.3)), oraz o ich wysokości;

7) oświadczenie podmiotu składającego stwierdzające

a) że pracownicy ujęci w wykazie, którym od

wnioskowanych do zaspokojenia ze środków

Funduszu świadczeń naliczono składki na ubezpieczenia społeczne, w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, nie osiągnęli

kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2003 r. Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217, z 2004 r.

Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 62, poz. 551, z 2006 r. Nr 79,

poz. 550 i Nr 149, poz. 1077 oraz z 2008 r. Nr 86, poz. 525

i Nr 237, poz. 1654.

2) zwraca marszałkowi województwa jeden egzemplarz wykazu zawierający potwierdzenia własnoręcznym podpisem otrzymania świadczeń przez

osoby uprawnione lub kopie potwierdzeń dokonania wypłaty świadczeń przekazem pocztowym lub

przelewem;

8) oświadczenie podmiotu składającego o obowiązującej go stopie procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy

i chorób zawodowych, ustalonej zgodnie z ustawą

z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób

zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322,

z późn. zm.5));

4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się w przypadku wykazów uzupełniających.

.go

v.p

l

składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

na dany rok kalendarzowy, o której mowa

w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r.

o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U.

z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.4)),

b) w przypadku gdy pracownicy, o których mowa

w lit. a, osiągnęli w tym roku kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek, że naliczone składki na ubezpieczenia emerytalne

i rentowe, wykazane w wykazie, zawierają

składki w ograniczonym, wskazanym w oświadczeniu, wymiarze lub że nie zawierają składek

na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

9) uwierzytelnione kopie świadectw pracy osób,

z którymi rozwiązano stosunek pracy.

Załącznik nr 3

ww

rcl

w.

.go

v.p

l

1. Nazwa i adres pracodawcy ...............................

'DWDRGNWyUHM]DSU]HVWDQRZ\SÝDFDQLDZ\QDJUodzeĔ .....

........................................................

Podstawa prawna Ğwiadczenia pracy.......................

.ZRWDQLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych4)

1) za I miesiąF]Ý

ZW\P]W\WXÝXZ\QDJURG]HQLD]DF]DVFKRURE\]Ý

w okresie od ............ do ...............

za II miesiąF]Ý

ZW\P]W\WXÝXZ\QDJURG]HQLD]DF]DVFKRURE\]Ý

w okresie od ............ do ...............

za III miesiąF]Ý

ZW\P]W\WXÝXZ\QDJURG]HQLD]DF]DVFKRURE\]Ý

w okresie od ............ do ...............

 ]W\WXÝXRGSUDZ\SLHQLĊĪQHMRNWyUHMPRZDZDUW

XVWSNWOLWGXVWDZ\SU]\VÝXJXMąFHMQD

SRGVWDZLHSU]HSLVyZXVWDZ\]GQLDPDUFD 2003 r.

RV]F]HJyOQ\FK]DVDGDFKUR]ZLązywania z pracownikami

VWRVXQNyZSUDF\]SU]\F]\QQLHGRW\F]ąF\FKSUDFRZQLNyZ

 ']81USR]]SyĨn. zm.)

,PLHVLĊF]QHM]Ý

,,PLHVLĊF]QHM]Ý

,,,PLHVLĊF]QHM]Ý

 ]W\WXÝXRGV]NRGRZDQLD]DVNUyFHQLHRNUHVX

Z\SRZLHG]HQLDRNWyU\PPRZDZDUW1 § 1 Kodeksu

pracy

,PLHVLĊF]QHJR]Ý

,,PLHVLĊF]QHJR]Ý

 ]W\WXÝXHNZLZDOHQWXSLHQLĊĪnego za urlop

Z\SRF]\QNRZ\RNWyU\PPRZDZDUW† Kodeksu

SUDF\QDOHĪQHJR]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDÝ

stosunek pracy ...........................]Ý

4. OĞZLDGF]DPĪe nie naleĪĊSUDFRZQLNQLHQDOHĪDÝ*) do

NDWHJRULLRVyERNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\

Z\ÝąF]RQ\FK]GHILQLFMLSUDFRZQLND NWyU\PLVąPDÝĪonek

SUDFRGDZF\DWDNĪHMHJRG]LHFLZÝDVQHG]LHFLGUXJLHJR

PDÝĪRQNDLG]LHFLSU]\VSRVRELRQHURG]LFHPDFRFKD

LRMF]\PRUD]RVREDSU]\VSRVDELDMąFDDWDNĪe rodzeĔVWZR

ZQXNLG]LDGNRZLH]LĊFLRZLHLV\QRZHEUDWRZH

V]ZDJLHUNLLV]ZDJURZLHRUD]RVRE\Z\NRQXMące pracĊ

zarobkową w gospodarstwie domowym).

5. OĞZLDGF]DPĪHZURNXZNWyU\PMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SÝDWD

ĞwiadczeĔRVLągnąÝHP RVLągnĊÝDP QLHRVLągnąÝHP QLH

osiągnĊÝDP *)NZRW\RJUDQLF]HQLDURF]QHMSRGVWDZ\

Z\PLDUXVNÝDGHNQDXEH]SLHF]HQLDHPHU\WDOQHL rentowe na

ww

1LHZÝDĞciwe skreĞliü.

rcl

.go

v.p

l

...............................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

2EMDĞnienia

1)

WnioskodawcąMHVWRVREDXSUDZQLRQDGR]ÝRĪHQLDZQLRVNX

RNWyUHMPRZDZDUW XVWXVWDZ\WMSUDFRZQLNOXEE\Ý\

SUDFRZQLNDOERXSUDZQLRQ\GRUHQW\URG]LQQHMF]ÝRQHN

URG]LQ\]PDUÝHJRSUDFRZQLNDOXE]PDUÝHJRE\ÝHJRSUDFRZQLND

w wierszach poniĪHMQXPHUX3(6(/PRĪe byü zastąpiony numerem

GRNXPHQWXVWZLHUG]DMącego toĪsamoĞü.

2)

3UDFRZQLNOXEE\Ý\SUDFRZQLN]NWyU\PVą związane

QLH]DVSRNRMRQHURV]F]HQLDSUDFRZQLF]H MHĞli wnioskodawcą

MHVWSUDFRZQLNOXEE\Ý\SUDFRZQLNQDOHĪy ponownie podaü

VZRMHGDQH

3)

0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZDZÝDĞciwy ze wzglĊdu na siedzibĊ

QLHZ\SÝDFDOQHJRSUDFRGDZF\

4)

:\SHÝQLDMąc pkt 3  ]DUyZQRSU]\VNÝDGDQLXZQLRVNXRZ\SÝDWĊ

ĞwiadczeĔ]DRNUHV\SRSU]HG]DMąFH MDN i nastĊSXMące po dniu

wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\QDOHĪy uwzglĊdniü

przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy – w zakresiHW\WXÝyZ

roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZQLRVNRZDQ\FKGR]DVSRNRMHQLD]H

ĞURGNyZ)XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ Pracowniczych

RUD]DUWXVWLXVWDZ\GRW\F]ąFHRNUHVyZSU]HG

LSRGQLXQLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\]DNWyUH)XQGXV]

]DVSRNDMDURV]F]HQLD1DOHĪy podawaüNZRW\JÝyZQH

*)

w.

GDQ\URNNDOHQGDU]RZ\RNWyUHMPRZDZDUW9 ustawy

z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔ

VSRÝHF]Q\FK ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

6. OĞZLDGF]DPĪHQDZQLRVNRGDZF\SUDFRZQLNX*) ciąĪąQLH

ciąĪą*) potrącenia wynagrodzeĔ]W\WXÝXĞwiadczeĔ

DOLPHQWDF\MQ\FKQD]DVDGDFKSU]HZLG]LDQ\FKZKodeksie

pracy.

7. OĞZLDGF]DPĪHGRGQLD]ÝRĪHQLDQLQLHMV]HJRZQLRVNX

wykazane wyĪHMURV]F]HQLDQLH]RVWDÝ\]DVSRNRMRQHSU]H]

pracodawcĊV\QG\NDOLNZLGDWRUDF]\LQQą osobĊ

VSUDZXMącą zarząGPDMątkiem pracodawcy.

8. Zobowią]XMĊ siĊGRSRLQIRUPRZDQLDZVND]DQHJRZH

ZQLRVNXPDUV]DÝNDZRMHZyG]WZDZÝDĞciwego ze

wzglĊdu na siedzibĊQLHZ\SÝDFDOQHJRSUDFRGDZF\RNDĪGHM

]PLDQLHGDQ\FK]DZDUW\FKZHZQLRVNXZW\PV]F]HJyOQLH

PDMąFHMZSÝ\ZQDZ\SÝDWĊ wnioskowanych ĞwiadczeĔ.

ww

rcl

.go

v.p

l

— 16056 —

:\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaü kwotĊRGV]NRGRZDQLD]DVNUyFHQLH

RNUHVXZ\SRZLHG]HQLDRNWyU\PPRZDZDUW1†.RGHNVXSUDF\

MHĪeli ustanie stosunku pracy nastąSLÝRZRNUHVLHQLHGÝXĪszym

niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci

OXEZRNUHVLHQLHGÝXĪszym niĪ 4 miesiące nastĊSXMące po tym dniu.

:\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaü kwotĊ naleĪQHMRGSUDZ\

pieniĊĪQHM MHGQRPLHVLĊF]QHMGZXPLHVLĊF]QHMOXE

trzymiesiĊF]QHM MHĪeli ustanie stosunku pracy nastąSLÝR

ZRNUHVLHQLHGÝXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących

dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci lub w okresie nie

GÝXĪszym niĪ 4 miesiące nastĊSXMące po tym dniu.

:\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaüÝączną kwotĊ w rozliczeniu

miesiĊcznym

D QLHZ\SÝDFRQ\FKZ\QDJURG]HĔ za pracĊ ze stosunku pracy

lub za pracĊ zarobkową wykonywanąQDLQQHMSRGVWDZLHQLĪ

VWRVXQHNSUDF\MHĪHOL]WHJRW\WXÝXLVWQLHMHRERZLązek

XEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHJR

E QLHZ\SÝDFRQHJRZ\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]DZLQionego

SU]H]SUDFRZQLNDSU]HVWRMXRNWyU\PPRZDZDrt. 81 § 2

.RGHNVXSUDF\Z\QDJURG]HQLD]DF]DVQLHZ\NRQywania

SUDF\ ]ZROQLHQLDRGSUDF\ RNWyU\PPRZDZart. 81 § 1

.RGHNVXSUDF\RUD]Z\QDJURG]HQLD]DF]DVLQQHM

XVSUDZLHGOLZLRQHMQLHREHFQRĞFLZSUDF\SU]\VÝXJXMące

pracownikowi na podstawie powszechnie obowią]XMących

SU]HSLVyZSUDZDSUDF\

F QLHZ\SÝDFRQHJRZ\QDJURG]HQLD]DF]DVZ\NRU]\Vtanego

XUORSXZ\SRF]\QNRZHJR

G QLHZ\SÝDFRQHJRZ\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]GROQoĞci do

SUDF\ZVNXWHNFKRURE\RNWyU\PPRZDZDUW2 Kodeksu

pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 paĨdziernika

1998 r. o systemie ubezpieczeĔVSRÝHF]Q\FK SRGDü

UyZQLHĪZSR]\FMLԕZW\P¯ 

H QLHZ\SÝDFRQHJRGRGDWNXZ\UyZQDZF]HJRRNWyU\m mowa

w art. 230 i 231 Kodeksu pracy.

PodaüNZRW\MHĪeli roszczenia pracownicze są

QLH]DVSRNRMRQH]DRNUHVPLHVLĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ

wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\OXE]DRNUHV

3 miesiĊF\SRSU]HG]DMąF\FKXVWDQLHVWRVXQNXSUDF\MHĪeli

XVWDQLHVWRVXQNXSUDF\SU]\SDGDZF]DVLHQLHGÝXĪszym niĪ

9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci

pracodawcy.

w.

 EH]RGVHWHN QLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych.

ww

rcl

.go

v.p

l

:\SHÝQLDPDUV]DÝHNZRMHZyG]WZD 

I. Kwoty ĞwiadczeĔ z Funduszu obliczone dla ust. 3 pkt 1 i 2

ZQLRVNXXVWDORQHGRZ\SÝDW\ZZ\VRNRĞFLVNRU\JRZDQHM

]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\

1) I miesiąF]Ý

w tym wynagrodzenie za czas choroby .....]Ý

w okresie od .............. do ..............

II miesiąF]Ý

w tym wynagrodzenie za czas choroby .....]Ý

w okresie od .............. do ..............

III miesiąF]Ý

w tym wynagrodzenie za czas choroby .....]Ý

w okresie od .............. do .............

2) odprawa pieniĊĪQDRNWyUHMPRZDZXVWSNW

wniosku

,PLHVLĊF]QD]Ý

,,PLHVLĊF]QD]Ý

,,,PLHVLĊF]QD]Ý

 RGV]NRGRZDQLH]DVNUyFHQLHRNUHVXZ\SRZLHdzenia

]Ý

,PLHVLĊF]QH]Ý

,,PLHVLĊF]QH]Ý

4) ekwiwalent pieniĊĪQ\]DXUORSZ\SRF]\QNRZ\]Ý

II.Üączna kwota wnioskowanych ĞwiadczeĔ (1 + 2 + 3 + 4)

............................................]Ý

III.=DWZLHUG]RQRGRZ\SÝDW\])XQGXV]XQDU]HF]

......................................................

(imiĊLQD]ZLVNRRVRE\XSUDZQLRQHM 

Ýączna kwota ĞwiadczeĔXVWDORQDGRZ\SÝDW\])XQGXV]X

.............................................]Ý

 VÝRZQLH]ÝRW\FK.........)

VNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHILQDQVRZDne ze

ĞURGNyZSUDFRGDZF\]Ý

 VÝRZQLH]ÝRW\FK.........)

QDÝączną kwotĊ]Ý

 VÝRZQLH]ÝRW\FK..........)

w.

:\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaü kwotĊ ekwiwalentu pieniĊĪnego za

XUORSZ\SRF]\QNRZ\RNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\

naleĪQHJR]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDÝVWRVXQHNSUDF\

MHĪeli rozwiązanie stosunku pracy nastąSLÝRZRNUHVLHQLHGÝXĪszym

niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci

pracodawcy.

ww

rcl

........................

0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD

(data i podpis)

.go

v.p

l

IV.a) PotrąFHQLDRG]DWZLHUG]RQ\FKGRZ\SÝDW\ĞwiadczeĔ

LVNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHILQDQVowane ze

ĞURGNyZSUDFRGDZF\

$ VNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH

kwota stanowiąca podstawĊZ\PLDUXVNÝDGHNQD

ubezpieczenia emerytalne i rentowe

ZSU]\SDGNXJG\NZRWDQLHSU]HNUDF]DNZoty

RJUDQLF]HQLDURF]QHMSRGVWDZ\Z\PLDUX]Ý

ZSU]\SDGNXJG\NZRWDSU]HNUDF]DNZRWĊ

RJUDQLF]HQLDURF]QHMSRGVWDZ\Z\PLDUX]Ý

kwota stanowiąca podstawĊZ\PLDUXVNÝDGHNQD

SR]RVWDÝHXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH]Ý

NZRWDGRSU]HND]DQLDGR=DNÝDGX8EH]SLHF]eĔ6SRÝHF]Q\FK

]Ý

w tym

1) ze ĞURGNyZSUDFRZQLNDZNZRFLH]Ý

D VNÝDGNDHPHU\WDOQDZNZRFLH]Ý

E VNÝDGNDUHQWRZD...ZNZRFLH.]Ý

F VNÝDGNDFKRURERZD.ZNZRFLH]Ý

2) ze ĞURGNyZSUDFRGDZF\ZNZRFLH]Ý

D VNÝDGNDHPHU\WDOQDZNZRFLH]Ý

E VNÝDGNDUHQWRZD...ZNZRFLH]Ý

F VNÝDGNDZ\SDGNRZD.b)ZNZRFLH]Ý

% VNÝDGNDQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQH

kwota stanowiąca podstawĊQDOLF]HQLDVNÝDGNL]Ý

1) kwota potrąFDQDRGSRGDWNXGRFKRGRZHJR c) ]Ý

2) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonegod)

 ]Ý

 NZRWDGRSU]HND]DQLDGR=DNÝDGX8EH]SLeczeĔ6SRÝHF]Q\FK

  ]Ý

& ]DOLF]NDQDSRGDWHNGRFKRGRZ\RGRVyEIL]\F]Q\FK

.........................

*ÝyZQ\NVLĊJRZ\



(data i podpis)

w.

]W\WXÝXQLHZ\SÝDFDOQRĞci pracodawcy

.......................................................

.......................................................

............................................

(nazwa i adres)

NWyUDZ\VWąSLÝDZGQLX]SU]HVÝDQNL

RNWyUHMPRZDZDUWXVWXVWDZ\.

ww

.go

v.p

l

— 16059 —

2EMDĞnienia

a)

:\SHÝQLDPDUV]DÝHNZRMHZyG]WZDVWRVXMąc

odpowiednio

SU]HSLV\DUWXVWDZ\]GQLDOLSFD6 r.

o ochronie roszczeĔ pracowniczych w razie

QLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨQ]P 

a takĪe

SU]HSLV\GRW\F]ąFHUHKDELOLWDFML]DZRGRZHM

LVSRÝHF]QHMRVyEQLHSHÝQRVSUDZQ\FK WMXZzglĊdnia

VNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHW\FKRVyb tylko

ZSU]\SDGNXJG\SU]HSLV\QDNÝDGDMąQDSÝDWQLND

i ubezpieczonego obowią]HNRSÝDFDQLDVNÝDGHN]LFK

..............

..........................

 GDWD  SRGSLVLPLHQQD pieczątka

osoby uprawniRQHMGR

UHDOL]DFMLSU]HND]yZ

i dokonywania pU]HOHZyZ 

rcl

w.

kwota stanowiąca podstawĊQDOLF]HQLDSRGDWNX]Ý

kwota naliczonego podatku ..............]Ý

w tym

Z\QDJURG]HQLHSÝDWQLND  NZRWD]Ý

NZRWDGRSU]HND]DQLDGRXU]ĊGXVNDUERZHJR]Ý

UrząG6NDUERZ\Z

V. PotrąFHQLD]W\WXÝXDOLPHQWyZ]Ý

VI. Kwota ĞwiadczeĔGRZ\SÝDW\QHWWR]Ý

VII.'DWDLSRWZLHUG]HQLHUHDOL]DFMLZQLRVNX

KwotĊ ĞwiadczeĔGRZ\SÝDW\QHWWRSU]HND]DQRZQLRVNRGDZF\

w dniu: ...........................................

1) przelewem na konto bankowe numer: .........................

w Banku: ....................................................

(nazwa banku)

2) przekazem pocztowym na adres: .............................

...........................................................

potwierdzenie dorĊF]HQLDSU]HND]XX]\VNDQRZGQLX

 RGSURZDG]RQRVNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHw dniu

QDNRQWR2GG]LDÝX=DNÝDGu UbezpieczeĔ6SRÝHF]Q\FK

w ..............................................

 RGSURZDG]RQRVNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLD]GURZRWQHw dniu

QDNRQWR2GG]LDÝX=DNÝDGX8bezpieczeĔ6SRÝHF]Q\FK

w ..............................................

5) odprowadzono zaliczkĊ na podatek dochodowy w dniu

QDNRQWR8U]ĊGX6NDUERZHJRZ

..........................................................

ww

rcl

w.

.go

v.p

l

ĞURGNyZZÝDVQ\FK 

SU]HSLV\XVWDZ\]GQLDSDĨdziernika 1998 r.

o systemie ubezpieczeĔVSRÝHF]Q\FK ']8]U

1USR]]SyĨQ]P VNÝDGNLQDOLF]DVLĊ

odpowiednio od tych kwot ĞwiadczeĔNWyUH]JRGQLH

]SRVWDQRZLHQLDPLWHMXVWDZ\RUD]]SU]HSLVami

rozporząG]HQLD0LQLVWUD3UDF\L3ROLW\NL6RFMDOQHM

]GQLDJUXGQLDUZVSUDZLHV]F]HJyÝRZ\FK]DVDG

XVWDODQLDSRGVWDZ\Z\PLDUXVNÝDGHNQDXEH]Sieczenia

HPHU\WDOQHLUHQWRZH ']81USR]

]SyĨn. zm.) stanowią podstawĊZ\PLDUXVNÝDGHN

ZSU]\SDGNXZ\SÝDW\NZRWĞwiadczeĔ osobom uprawnionym

po ĞPLHUFLSUDFRZQLNDNZRWW\FKQLHXZ]JOĊdnia siĊ

ZSRGVWDZLHZ\PLDUXVNÝDGHNQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH

b)

Obowią]XMąFDSÝDWQLNDVWRSDSURFHQWRZDVNÝDGNLQD

XEH]SLHF]HQLHZ\SDGNRZH]W\WXÝXZ\SDGNyZSU]y pracy

LFKRUyE]DZRGRZ\FK]JRGQHM]XVWDZą z dnia

30 paĨG]LHUQLNDURXEH]SLHF]HQLXVSRÝHF]Q\P]W\WXÝX

Z\SDGNyZSU]\SUDF\LFKRUyE]DZRGRZ\FK ']U. z 2009 r.

1USR]]SyĨn. zm.).

c)

6NÝDGNDQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHILQDQVRZDQDSU]ez

XEH]SLHF]RQHJRVWDQRZLąFDUyĪnicĊ pomiĊG]\VNÝDGNą

w wysokoĞFLXVWDORQHM]JRGQLH]SU]HSLVDPLDUW

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Ğwiadczeniach opieki

]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK]HĞURGNyZSXEOLF]Q\FK ']8]

U1USR]]SyĨQ]P DVNÝDGNą obliczoną

ZHGÝXJVWRS\SURFHQWRZHMRNUHĞORQHMZDUWEXVWXVWDZ\

z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym RGRVyE

IL]\F]Q\FK ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

d)

6NÝDGNDQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHILQDQVRZDQDSU]ez

ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek

GRFKRGRZ\RGRVyEIL]\F]Q\FK]JRGQLH]DUW95 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Ğwiadczeniach opieki

]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK]HĞURGNyZSXEOLF]Q\FK

§ 4. 1. Do wykazów uzupełniających stosuje się odpowiednio przepis § 3.

§ 6. 1. Wniosek indywidualny składa się w formie

pisemnej marszałkowi województwa właściwemu ze

względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy

w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.

2. Do wniosku indywidualnego dołącza się

1) w przypadku gdy wnioskodawcą jest osoba będąca pracownikiem, byłym pracownikiem, osobą zatrudnioną lub osobą, która była zatrudniona na

innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa

w art. 10 ustawy — oświadczenie wnioskodawcy,

że w okresie, za który zostały niezaspokojone roszczenia pracownicze objęte wnioskiem indywidualnym, osoba ta nie była małżonkiem pracodawcy,

a także jego dzieckiem własnym, dzieckiem drugiego małżonka lub dzieckiem przysposobionym,

rodzicem, macochą lub ojczymem czy osobą przysposabiającą, a także rodzeństwem, wnukiem,

dziadkiem, zięciem czy synową, bratową, szwagierką lub szwagrem oraz osobą wykonującą pracę zarobkową w gospodarstwie domowym, o których mowa w art. 10 ustawy;

rcl

2. W przypadku gdy podmiot składający nie złożył

wykazu, do składanego pierwszego wykazu uzupełniającego dołącza się dokumenty, o których mowa

w § 3 ust. 2 pkt 1—6 i 9.

3) przekazuje do marszałka województwa uwierzytelnione kopie potwierdzeń odprowadzenia zaliczek

na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia

społeczne oraz przekazania należności alimentacyjnych.

3. W przypadku gdy podmiot składający złożył wykaz albo składa kolejny wykaz uzupełniający, nie dołącza do niego załączników, z wyjątkiem oświadczenia,

o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 6, oraz dokumentów,

o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 9.

w.

§ 5. 1. Marszałek województwa przekazuje dwa egzemplarze zaakceptowanego wykazu podmiotowi

składającemu, a następnie przekazuje środki finansowe, o których mowa w art. 15 ust. 4 ustawy, na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 3.

2. Podmiot składający, niezwłocznie po otrzymaniu zaakceptowanego wykazu i środków finansowych,

nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia ich

otrzymania, wypłaca świadczenia osobom uprawnionym, na podstawie wykazu zaakceptowanego przez

marszałka województwa.

ww

3. Podmiot składający nie później niż w terminie

30 dni od dnia otrzymania środków finansowych

1) przekazuje na rachunek bankowy, z którego je

otrzymał, różnicę między kwotą otrzymanych

środków finansowych a kwotą wypłaconą osobom uprawnionym;

2) w przypadku gdy wnioskodawcą jest uprawniony

do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika, zmarłego byłego pracownika, zmarłej

osoby, która była zatrudniona na innej podstawie

niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, oświadczenie wnioskodawcy, że zmarła osoba

nie była małżonkiem pracodawcy, a także jego

dzieckiem własnym, dzieckiem drugiego małżonka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochą lub ojczymem czy osobą przysposabiającą,

a także rodzeństwem, wnukiem, dziadkiem, zięciem lub synową, bratową, szwagierką lub szwagrem oraz osobą wykonującą pracę zarobkową

w gospodarstwie domowym, o których mowa

w art. 10 ustawy;

3) dowody potwierdzające uprawnienie do skorzystania przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

4) Zmiany

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 218, poz. 1690, z 2010 r.

Nr 105, poz. 668, Nr 182, poz. 1228, Nr 225, poz. 1474,

Nr 254, poz. 1700 i Nr 257, poz. 1725 oraz z 2011 r. Nr 45,

poz. 235, Nr 75, poz. 398, Nr 138, poz. 808, Nr 171,

poz. 1016, Nr 197, poz. 1170, Nr 199, poz. 1175 i Nr 232,

poz. 1378.

5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 257, poz. 1725 oraz

z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 122, poz. 696 i Nr 138, poz. 808.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, do

wniosku indywidualnego dołącza się również dokumenty potwierdzające śmierć osoby, o której mowa

w ust. 2 pkt 1, oraz uprawnienie wnioskodawcy do

renty rodzinnej.

§ 7. Marszałek województwa, do którego został

złożony wniosek indywidualny, występuje do pod-

dzonych do wypłaty z Funduszu świadczeń, dokonuje

wypłaty świadczeń z Funduszu na rzecz osoby uprawnionej do świadczenia: przelewem na rachunek bankowy wskazany przez osobę uprawnioną lub przekazem pocztowym.

.go

v.p

l

miotu, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, lub do

osoby upoważnionej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, do reprezentowania

przedsiębiorcy zagranicznego w oddziale albo

w przedstawicielstwie, lub odpowiednio osoby reprezentującej instytucję kredytową albo zagraniczny zakład ubezpieczeń, wskazanego we wniosku indywidualnym, z żądaniem o przekazanie w terminie 7 dni

Poz. 1635

1) dokumentów dotyczących podmiotu, o których

mowa w § 3 ust. 2 pkt 1 i 2;

2) dokumentów dotyczących daty i okoliczności wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, o których

mowa w § 3 ust. 2 pkt 4 i 5;

3) oświadczeń dotyczących pracownika lub byłego

pracownika, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 6 i 7;

4) dokumentu, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 9;

5) oświadczenia o łącznej kwocie niezaspokojonych

roszczeń pracowniczych pracownika, byłego pracownika, osoby zatrudnionej lub osoby, która była

zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, której dotyczy

wniosek indywidualny, z wyszczególnieniem

kwot, tytułów wypłat i okresów niewypłacania

tych roszczeń osobie do nich uprawnionej;

§ 8. 1. Marszałek województwa zawiadamia osobę

uprawnioną oraz podmiot lub osobę upoważnioną,

o których mowa w § 7, o terminie i wysokości zatwier6) Zmiany

3. W przypadku gdy osobą uprawnioną jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 2, marszałek

województwa dokonuje wpłat zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych.

§ 9. 1. W przypadku gdy marszałek województwa

stwierdzi, że w okresie między dniem złożenia wykazu

lub wykazu uzupełniającego a dniem przekazania

środków finansowych na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 3, i przekazania zaakceptowanego wykazu lub wykazu uzupełniającego podmiotowi składającemu nastąpiła zmiana wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 14 ust. 1 ustawy, marszałek województwa

niezwłocznie powiadamia podmiot składający o konieczności ponownego złożenia wykazu lub wykazu

uzupełniającego, o którym mowa w § 3 ust. 1, w którym uwzględnia się aktualną wysokość tego wynagrodzenia.

rcl

6) informacji dotyczących potrąceń należności alimentacyjnych z wynagrodzenia osoby, o której

mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, dokonywanych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca

1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21,

poz. 94, z późn. zm.6)).

2. W przypadku gdy osobą uprawnioną jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, marszałek

województwa dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne i zaliczek na

podatek dochodowy od osób fizycznych oraz dokonuje potrąceń i przekazuje należności alimentacyjne.

ww

w.

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113,

poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239,

Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268,

z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538,

Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354,

Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74,

poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199,

poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608

i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99,

poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r.

Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167,

poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935,

Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, poz. 1615, z 2007 r. Nr 64,

poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181,

poz. 1288 i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, poz. 586,

Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654,

z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485,

Nr 98, poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157,

poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655,

Nr 135, poz. 912, Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459,

Nr 249, poz. 1655 i Nr 254, poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 36,

poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80, poz. 432, Nr 144, poz. 855,

Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz. 1378.

2. W przypadku wniosku indywidualnego marszałek województwa zatwierdza do wypłaty świadczenia,

uwzględniając wysokość przeciętnego miesięcznego

wynagrodzenia obowiązującą w dniu wypłaty, o której mowa w § 8 ust. 1.

§ 10. Podmiot składający lub osoba upoważniona,

o których mowa w § 7, oraz osoby uprawnione zawiadamiają marszałka województwa o każdej zmianie

okoliczności mających wpływ na uprawnienie do

świadczeń ze środków Funduszu.

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.7)

Minister Pracy i Polityki Społecznej

W. Kosiniak-Kamysz

7) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

niem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lutego

2007 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń

z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

(Dz. U. Nr 53, poz. 356), które traci moc z dniem 1 stycznia

2012 r. na podstawie art. 70 pkt 2 i art. 123 pkt 4 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241

i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 108,

poz. 685, Nr 152, poz. 1020, Nr 161, poz. 1078, Nr 226,

poz. 1475 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 171,

poz. 1016, Nr 178, poz. 1061 i Nr 197, poz. 1170).

rcl

WZÓR

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.23

19:33:50 +01'00'

Poz. 1635

.go

v.p

l

1635

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

z dnia 7 grudnia 2011 r.

w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych

Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn.

zm.2)) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej

z dnia 7 grudnia 2011 r. (poz. 1635)

ImiĊ i nazwisko

XSUDZQLRQHJR

QU3(6(/ 

w.

5

6

I

II

PF PF

7

III

PF

wynagrodzenia

i dodatek

Z\UyZQDZF]\7)

8

9

10

II

PF

11

12

I

II

PF PF

Ýączna

kwota

ZQLRVNR

wanych do

Z\SÝDW\

ĞwiadczeĔ

z Funduszu

(suma kwot

z kolumn od

5 do 13)

Niepotrzebne skreĞliü.

finansowana ze ĞURGNyZ

SÝDWQLNDSUDFRGDZF\ NZRWDVNÝDGHNQD

XEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHXVWDORQD

odpowiednio dla kwoty z kolumny 1511)

13

14

15

16

Ýącznie

17

emerytalna

18

rentowa

19

wypadkowa

— 16042 —

*)

kwota

stanowiąca

podstawĊ

wymiaru

VNÝDGHNQD

ubezpieczenia

VSRÝHF]QH

ustalona od

kwot

wykazanych

w kolumnach

11)

.go

v.p

l

III

PF

odprawa

pieniĊĪna 

rcl

I

PF

odszkodowanie

z art.361 § 1

Kodeksu

pracy 

1LQLHMV]\]ELRUF]\Z\ND]MHVWVNÝDGDQ\Z]ZLązku

]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąSUDFRGDZF\NWyUD]DLVWQLDÝDSRUD]

SLHUZV]\GUXJLWU]HFL*).

3RSU]HGQLH]ELRUF]HZ\ND]\]RVWDÝ\]ÝRĪRQHZGQLX

SU]H]ZGQLXSU]H].........*)

3. W zwią]NX]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąSUDFRGDZF\NWyUD]DLVWQLDÝD

wczeĞQLHMZ\ND]\X]XSHÝQLDMąFHE\Ý\VNÝDGDQH

ZGQLXSU]H]ZGQLX

przez .....................*)

4

Podstawa prawna

Ğwiadczenia pracy6)

Do przeniesienia razem*)

3

Adres zamieszkania

uprawnionego

Z przeniesienia

6XPDVWURQ\

1

Lp.4)

ww

ekwiwalent pieniĊĪny

za urlop

wypoczynkowy8)

1LH]DVSRNRMRQHURV]F]HQLDSUDFRZQLF]HZ\ND]DQHZ]DÝączniku A do zbiorczego wykazu

ww

22

23

kwota

zaliczki

odprowadzana

do urzĊdu

skarbowego

24

kwota

VNÝDGNLQD

XEH]SLHF]H

nie zdrowotne

RSÝDFDQD

Z=DNÝDG]LH

UbezpieczeĔ

6SRÝHF]Q\FK14)

1UUNXEDQNRZHJR)XQGXV]X...............

Bank .............................................................

.........................

..........................

*ÝyZQ\NVLĊJRZ\0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD

(data i podpis)

(data i podpis)

25

HPHU\WDO

ne

rentowe

FKRURER

we

finansowane ze ĞURGNyZ

SUDFRZQLNDNZRW\VNÝDGHNQD

XEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH

29

kwota

]W\WXÝX

ĞwiadczeĔ

DOLPHQWDF\M

nych

30

31

data

kwota

do

Z\SÝDW\L

Z\SÝDW\ czytelny

netto15)

podpis

XSUDZQLR

nego

32

uwagi

27

28

....................................................................

SRGSLVLPLHQQDSLHF]ąWNDRVRE\XSUDZQLRQHMGRVNÝDGDQLDRĞwiadczeĔ

ZROLZLPLHQLXSRGPLRWXVNÝDGDMącego15))

26

.go

v.p

l

NZRWDVNÝDGNLQD

ubezpieczenie

]GURZRWQHRSÝDFDQD

Z=DNÝDG]LH

UbezpieczeĔ

6SRÝHF]Q\FK

pobierana

z dochodu

ubezpieczonego13)

rcl

kwota zaliczki na podatek

GRFKRGRZ\RGRVyE

fizycznych od

]DWZLHUG]RQ\FKGRZ\SÝDW\

ĞwiadczeĔ]WHJR

w.

Ýącznie

(suma

kwot

z kolumn

20 i 21)

1DÝączną kwotĊ]Ý

VÝRZQLH]Ý

kwota

VNÝDGHNQD

XEH]SLHF]H

nia

VSRÝHF]QH

finansowana

ze ĞURGNyZ

pracodawcy

kwota na

rzecz

uprawnionego

pracownika

]DWZLHUG]RQHGRZ\SÝDW\])XQGXV]X12)

potrącenia13)

ZQLRVNRZDQHGR]DVSRNRMHQLD]HĞURGNyZ)XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ3UDFRZQLF]\FK]ZDQHJRGDOHMԕ)XQGXV]HP¯ZZ\VRNRĞFLVNRU\JRZDQHM]JRGQLH

]DUWXVWDZ\GRSR]LRPXSU]HFLĊtnego miesiĊcznego wynagrodzenia

ImiĊLQD]ZLVNRXSUDZQLRQHJRQU3(6(/ 

4

Data ustania stosunku pracy5)

7

wynagrodzenie za pracĊ

6

Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyMRUD]

usprawiedliwioną nieobecnoĞü

5

wp

w.

9

wynagrodzenie za urlop

wypoczynkowy

8

dw

GRGDWHNZ\UyZQDZF]\

wu

Ýącznie

10

Niepotrzebne skreĞliü.

*)





15

wynagrodzenie za urlop

wypoczynkowy

14

dw

GRGDWHNZ\UyZQDZF]\

wu

Ýącznie

18

19

20

wynagrodzenie za urlop

wypoczynkowy

dw

21

GRGDWHNZ\UyZQDZF]\

wu

Ýącznie

22

w

23

wynagrodzenie za pracĊ

z

wp

wu

dw

24

25

26

27

28

Ýącznie

odprawa

pieniĊĪna10)

29

30

31

32

33

34

35

Üączna

kwota

QDOH

ĪnoĞci

(suma

kwot

z

kolumn



22 i od

28 do

34)

.go

v.p

l

wynagrodzenie za pracĊ

17

wp

ekwiwalent pieniĊĪny za urlop wypoczynkowy

............................................



SRGSLVLPLHQQDpiecząWNDRVRE\XSUDZQLRQHM

GRVNÝadania oĞwiadczeĔ woli w imieniu



SRGPLRWXVNÝDGDMącego16))

16

z

wynagrodzenie za czas choroby

Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyM

oraz usprawiedliwioną

nieobecnoĞü

w

rcl

13

w

wynagrodzenie za pracĊ

12

wp

Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyMRUD]

usprawiedliwioną nieobecnoĞü

11

z

wynagrodzenie za czas choroby





 

Do przeniesienia razem*)

Z przeniesienia

6XPDVWURQ\

1

z

wynagrodzenie za czas choroby

w

Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyM

oraz usprawiedliwioną

nieobecnoĞü

IV miesiąc kalendarzowy

.............18)

wynagrodzenie za czas choroby

III miesiąc kalendarzowy

..............18)

I miesiąc

II miesiąc kalendarzowy

...............18)

II miesiąc

I miesiąc kalendarzowy

.............17)

I miesiąc

NZRW\QLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych w wysokoĞci naleĪQHMQLHVNRU\JRZDQHMGRSR]LRPXSU]HFLĊtnego miesiĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLDRNWyU\PPRZDZDUWXVWDZy)

II miesiąc

Wykaz naleĪnoĞci brutto z nastĊSXMąF\FKW\WXÝyZ17)

III miesiąc

Lp.4)

Adres zamieszkania uprawnionego

ww

wynagrodzenie za urlop

wypoczynkowy

odszkodowanie

z art. 361 § 1

Kodeksu

pracy10)

=Dãącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEē35$&2:1,&=<&+:('â8*7<78âÐ:2.5(ĝ/21<&+:$57867867$:<

=2.5(6Ð:3235=('=$-ĄCYCH DZIEē:<67Ą3,(1,$1,(:<3â$&$/12ĝCI PRACODAWCY

GRGDWHNZ\UyZQDZF]\

4)

3)



2)



1)

ww

rcl

.go

v.p

l

3RGPLRWHPVNãDGDMąF\P]ELRUF]\Z\ND]MHVWSUDFRGDZFDOLNZLGDWRUV\QG\NOXELQQDRVREDVSUDZXMąca zarząGPDMąWNLHPSUDFRGDZF\NWyUHM

oznaczenie naleĪy podaü.

3U]\Z\SHãQLDQLXZ\ND]XSUDFRGDZF\]DWUXGQLDMąF\RVRE\QLHSHãQRVSUDZQHXZ]JOĊGQLDMąVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHW\FKRVyEW\ONR

ZSU]\SDGNXJG\SU]HSLV\GRW\F]ąFHUHKDELOLWDFML]DZRGRZHMLVSRãHF]QHMRVyEQLHSHãQRVSUDZQ\FKQDNãDGDMąQDSãDWQLNDLXEH]SLHF]RQHJR

obowią]HNRSãDFDQLDVNãDGHN]LFKĞURGNyZZãDVQ\FK

0DUV]DãHNZRMHZyG]WZDZãDĞFLZ\]HZ]JOĊdu na siedzibĊQLHZ\SãDFDOQHJRSUDFRGDZF\

WskazaüZãDĞciwąSU]HVãDQNĊQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy spoĞUyGRNUHĞORQ\FKZDUWXVWOXEZDUWXVWSNWOub w art. 8 ust. 1

XVWDZ\]GQLDOLSFDURRFKURQLHURV]F]HĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨn.

]P ]ZDQHMGDOHMÅXVWDZą”.

Obowią]XMH ]DFKRZDQLH ]JRGQRĞFL GDQ\FK Z NROXPQDFK  L  ]ELRUF]HJR Z\ND]X ] ]DãąF]QLNLHP $ ² :\ND] QLH]DVSRNRMRQ\FK URV]F]HĔ

SUDFRZQLF]\FK ZHGãXJ W\WXãyZ RNUHĞORQ\FK Z DUW  XVW  XVWDZ\ ] RNUHVyZ SRSU]HG]DMąF\FK G]LHĔ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞci

pracodawcy. W kolumnie 2 numer PESEL moĪe byü zastąSLRQ\ QXPHUHP GRNXPHQWX VWZLHUG]DMąFHJR WRĪsamoĞü. Kolumny od 1 do 19

]ELRUF]HJRZ\ND]XRUD]NROXPQ\RGGR]DãąF]QLND$²Z\SHãQLDSRGPLRWRNUHĞORQ\ZSNWREMDĞnieĔ=ELRUF]\Z\ND]RUD]]Dãącznik A

naleĪy sporządziü XMPXMąF SRF]ąwszy od nr 1 liczby porząGNRZHM RVRE\ SR]RVWDMąFH Z VWRVXQNX SUDF\ Z GQLX QLHZ\SãDFDOQRĞci

pracodawcy; nastĊSQLHRVRE\]NWyU\PLUR]ZLązano stosunek pracy

² ZGQLXQLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\

² ZNROHMQ\FKGQLDFKSRSU]HG]DMąF\FKG]LHĔQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy (im data rozwią]DQLDVWRVXQNXSUDF\MHVWEDUG]LHMRGOHJãDRGGQLD

QLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\W\PQDGDOV]\PPLHMVFXZZ\ND]LHSRZinien byüXMĊW\E\ã\SUDFRZQLN 

3U]HG ]ãRĪHQLHP ]ELRUF]HJR Z\ND]X SRGPLRW ]DVLĊJD LQIRUPDFML X PDUV]DãND ZRMHZyG]WZD R RERZLą]XMąFHM Z\VRNRĞci przeciĊWQHJR

miesiĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãXRNWyU\PPRZDZSNWREMDĞnieĔ.

=JRGQLH ] SU]HSLVHP DUW  XVWDZ\ Z SU]\SDGNX JG\ ]ELRUF]\ Z\ND] MHVW VNãDGDQ\ Z ]ZLą]NX ] QLHZ\SãDFDOQRĞcią SUDFRGDZF\ NWyUD

wystąSLãD Z RGQLHVLHQLX GR QLHJR SRQRZQLH SU]HSLV\ GRW\cząFH ]DVSRNDMDQLD URV]F]HĔ ze ĞURGNyZ )XQGXV]X QLH PRJą mieü SRZWyUQLH

]DVWRVRZDQLDGRW\FKVDP\FKSUDFRZQLNyZZ]DNUHVLHW\FKVDP\FKURV]F]HĔSU]\F]\PURV]F]HQLD]W\WXãyZZ\PLHQLRQ\FKZDUW. 12 ust. 2

SNWSNWOLWD²FLOLWJRUD]SNWXVWDZ\SRGOHJDMą]DVSRNRMHQLXãąF]QLH]DRNUHVQLHGãXĪszy niĪ 3 miesiąFH=DWHPJG\]ELRUF]\Z\ND]MHVW

VNãDGDQ\ Z ]ZLązku z ponowną QLHZ\SãDFDOQRĞcią SUDFRGDZF\ ² Z Z\ND]LH ]ELRUF]\P L Z ]Dãączniku A naleĪ\ XMPRZDü Z\ãąF]QLH RVRE\

NWyU\FK

  URV]F]HQLDQLHE\ã\]DVSRNDMDQHZSU]\SDGNXSRSU]HGQLHMQLHZ\SãDFDOQRĞci lub

  RVRE\NWyU\FKãąF]QLHURV]F]HQLD]W\WXãX

D  Z\QDJURG]HQLD]DSUDFĊ

E  Z\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]DZLQLRQHJRSU]H]SUDFRZQLNDSU]HVWRMX]DF]DVQLHZ\NRQ\ZDQLDSUDF\ ]ZROnienia od pracy) i za czas

LQQHMXVSUDZLHGOLZLRQHMQLHREHFQRĞFLZSUDF\

F  Z\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]GROQRĞFLSUDFRZQLNDGRSUDF\ZVNXWHNFKRURE\RNWyU\PPRZDZDUW.RGHNVXSUDF\

G  Z\QDJURG]HQLD]DF]DVXUORSXZ\SRF]\QNRZHJR

H  GRGDWNXZ\UyZQDZF]HJRRNWyU\PPRZDZDUWL.RGHNVXSUDF\RUD]

I  VNãDGHNQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHQDOHĪQ\FKRGSUDFRGDZFyZ

²]RVWDã\]DVSRNRMRQH]DRNUHVNUyWV]\QLĪ trzy miesiące.

w.

ObjaĞnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych w okresie poprzedzającym dzieĔQLHZ\SãDFDOQRĞci

pracodawcy (wykazu)

ww

rcl

w.

.go

v.p

l

:SU]\SDGNXRVyERNWyU\FKPRZDZ\ĪHMZSNWQDOHĪ\Z]Dãączniku A stosowaüQXPHUãDPDQ\OLF]EDSRU]ądkowa/liczbĊ porządkową

]Z\ND]X]ELRUF]HJR]ãRĪRQHJRL]UHDOL]RZDQHJRSU]\SRSU]HGQLHMQLHZ\SãDFDOnoĞci.

5)

 8Z]JOĊdnia siĊRVRE\REMĊWHGHILQLFMąSUDFRZQLNDRNWyUHMPRZDZDUWXVWDZ\ ]Z\ãąF]HQLHPRVyE]WHMGHILQLFMLZ\ãąF]RQ\FK LRVRE\

RNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\:Z\ND]LH]ELRUF]\PL]DãąF]QLNX$QLHXZ]JOĊdnia siĊE\ã\FKSUDFRZQLNyZ]NWyU\PLVWRVXQHNSUDF\XVWDã

Z RNUHVLH GãXĪszym niĪ 9 miesiĊF\ SRSU]HG]DMąF\FK GDWĊ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\ : NROXPQLH  ]Dãącznika A naleĪy

wskazaü datĊ XVWDQLD VWRVXQNX SUDF\ SUDFRZQLND NWyUHJR URV]F]HQLD SUDFRZQLF]H QLH ]RVWDã\ ]DVSRNRMRQH MHĪeli z tą datą wiąĪe siĊ

uprawnienie do otrzymania ĞZLDGF]HQLD ] )XQGXV]X ] XZDJL QD WR Īe ustanie stosunku pracy nastąSLãR Z RNUHVLH QLH GãXĪszym niĪ

9 miesiĊF\ SRSU]HG]DMąF\FK GDWĊ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub w dniu stanowiącym datĊ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞci

pracodawcy.



PodaüVWRVXQHNSUDF\LQQą podstawĊ prawną ĞZLDGF]HQLDSUDF\]W\WXãXNWyUHMSRZVWDMHRERZLą]HNXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHJR

7)

Kolumny od 5 do 7 naleĪ\Z\SHãQLDü]XZ]JOĊGQLHQLHPDUWXVWXVWDZ\VWDQRZLąFHJRĪHãączna kwota ĞZLDGF]HQLD]DRNUHVMHGQHJR

miesiąca nie moĪe przekraczaü przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãXRGGQLDMHJRRJãRV]HQLDSU]H]3UH]HVD

*ãyZQHJR 8U]ĊGX 6WDW\VW\F]QHJR Z ']LHQQLNX 8U]ĊGRZ\P 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM Å0RQLWRU 3ROVNLµ RJãDV]DQHJR QD SRGVWDZLH DUW 

SNWXVWDZ\]GQLDJUXGQLDURHPHU\WXUDFKLUHQWDFK])XQGXV]X8EH]SLHF]HĔ6SRãHF]Q\FK ']8]U1USR]

]SyĨn. zm.).



: SU]\SDGNX SRQRZQHJR Z\VWąSLHQLD SUDFRGDZF\ Z RGQLHVLHQLX GR RVyE NWyU\FK URV]F]HQLD ² SU]\ SLHUZV]HM QLHZ\SãDFDOQRĞFL ² ]RVWDã\

]DVSRNRMRQH]DRNUHVNUyWV]\QLĪ 3 miesiąFHWRZNROXPQDFKRGGRQDOHĪy wykazywaü roszczenia za okres stanowiąF\GRSHãQLHQLHGR

okresu trzymiesiĊF]QHJR 1DOHĪ\ XZ]JOĊdniaü aktualnie obowią]XMące przeciĊWQH Z\QDJURG]HQLH PLHVLĊF]QH : SU]\SDGNX JG\ RNUHV

GRSHãQLHQLD QLH REHMPXMH SHãQHJR PLHVLąFD SU]HFLĊtne miesiĊF]QH Z\QDJURG]HQLH QDOHĪ\ XZ]JOĊdniü Z XãDPNRZHM F]ĊĞFL WHM NZRW\

SURSRUFMRQDOQHMGRRNUHVXQLHSHãQHJRPLHVLąFD]DNWyU\URV]F]HQLDSRGOHJDMą]DVSRNRMHQLX

:SU]\SDGNXJG\Z]Dãączniku A wystąpią dane dotycząFHF]WHUHFKPLHVLĊF\NDOHQGDU]RZ\FK²ZNROXPQLH ,PLHVLąc) naleĪy wpisaü dane

stanowiące sumĊ GDQ\FK ]GZX RNUHVyZXMĊW\FK Z GZXRVREQ\FK PLHVLąFDFK NDOHQGDU]RZ\FK Å,PLHVLąFX NDOHQGDU]RZ\Pµ LÅ,9 PLHVLącu

kalendarzowym”) stanowiącąãąF]QLHGDQH]DMHGHQSHãQ\PLHVLąc kalendarzowy.

8)

KolumnĊ 8 naleĪ\Z\SHãQLDü]XZ]JOĊGQLHQLHPDUWXVWXVWDZ\VWDQRZLąFHJRĪe kwota ĞZLDGF]HQLD]W\WXãXHNZLZDOHQWXSLHQLĊĪQHJR

]DXUORSZ\SRF]\QNRZ\RNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\QDOHĪQHJR]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDãVWRVXQHNSUDF\QLH

moĪe przekraczaü kwoty przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLDRNWyU\PPRZDZSNWREMDĞnieĔ.

9)

Kolumny 9 i 10 naleĪ\ Z\SHãQLü ] XZ]JOĊGQLHQLHP DUW  XVW  XVWDZ\ VWDQRZLąFHJR ĪH Z\SãDWD ĞZLDGF]HQLD ] W\WXãX RGV]NRGRZDQLD

1

]W\WXãX VNUyFHQLD RNUHVX Z\SRZLHG]HQLD R NWyU\P PRZD Z DUW   †  .RGHNVX SUDF\ QLH PRĪe przekraczaü kwoty przeciĊWQHJR

miesiĊF]QHJR Z\QDJURG]HQLD R NWyU\P PRZD Z SNW  REMDĞnieĔ OXE MHJR ZLHORNURWQRĞFL Z SU]\SDGNX JG\ Z\PLDU Ğwiadczenia stanowi

wielokrotnoĞüZ\QDJURG]HQLDVWDQRZLąFHJRSRGVWDZĊGRMHJRXVWDOHQLD

10)

 .ROXPQ\ RG  GR  Z\ND]X ]ELRUF]HJR RUD] NROXPQ\ RG  GR  ]DãąF]QLND $ Z\SHãQLü ] XZ]JOĊdnieniem postanowieĔ art. 12 ust. 5

XVWDZ\ Īe ĞZLDGF]HQLD ] W\WXãX QLHZ\SãDFRQ\FK RGSUDZ D WDNĪe odszkodowaĔ Vą ]DVSRNDMDQH ]H ĞURGNyZ )XQGXV]X JG\ UR]ZLązanie

stosunku pracy nastąSLãRZRNUHVLHQLHGãXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMąF\FKG]LHĔ wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub w dniu

stanowiącym datĊ wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy.

11)

W kolumnie 15 naleĪy wpisaü kwotĊ stanowiącą podstawĊ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD VSRãHF]QH XVWDORQą odpowiednio od kwot

Z\ND]DQ\FK Z NROXPQDFK ² NWyUH ]JRGQLH ] SU]HSLVami ustawy z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔ VSRãHF]Q\FK

']8 ]  U 1U  SR]  ] SyĨn. zm.) oraz z przepisami rozporząG]HQLD 0LQLVWUD 3UDF\ L 3ROLW\NL 6RFMDOQHM ] GQLD  JUXGQLD

U ZVSUDZLH V]F]HJyãRZ\FK ]DVDG XVWDODQLD SRGVWDZ\ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQH L UHQWRZH '] 8 1U 

SR] ]SyĨn. zm.) stanowią podstawĊ Z\PLDUX W\FK VNãDGHN : NROXPQDFK RG  GR  ZSLVaü NZRW\ VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD

VSRãHF]QH RNWyU\FK PRZD Z DUW  XVW  SNW WHM XVWDZ\ ILQDQVRZDQ\FK ]H ĞURGNyZ SUDFRGDZF\ 1DOHĪy teĪ XZ]JOĊdniü obowią]XMącą

pracodawcĊ stopĊ procentowąVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLHZ\SDGNRZH]W\WXãXZ\SDGNyZSU]\SUDF\LFKRUyE]DZRGRZ\FK]JRGQHM]XVWDZą z

dnia 30 paĨG]LHUQLND  U R XEH]SLHF]HQLX VSRãHF]Q\P ] W\WXãX Z\SDGNyZ SU]\ SUDF\ L FKRUyE ]DZRGRZ\FK '] 8 ]  U 1U 

SR]]SyĨn. zm.).

12)

 .ROXPQ\ RG  GR  ]ELRUF]HJR Z\ND]X Z\SHãQLD PDUV]DãHN ZRMHZyG]WZD SR VWZLHUG]HQLX ĪH ãączna kwota naleĪQ\FK ĞwiadczeĔ

])XQGXV]X Z\ND]DQD Z NROXPQLH  ]RVWDãD XVWDORQD ]JRGQLH ] SRVWDQRZLHQLDPL XVWDZ\ D NZRW\ VNãDGHN Z\ND]DQH Z NROXPQDFK RG 

ww

rcl

w.

.go

v.p

l

do 19 nie budzą zastrzeĪeĔ

– w kolumnie 20 wpisaü kwotĊ]NROXPQ\

– w kolumnie 21 wpisaü kwotĊ]NROXPQ\

W kolumnie 22 wpisaü sumĊ kwot z kolumn 20 i 21.

13)

 .ROXPQ\ RG  GR  Z\ND]X Z\SHãQLD SRGPLRW RNUHĞORQ\ Z SNW  REMDĞnieĔ SR RWU]\PDQLX GZyFK HJ]HPSODU]\ Z\ND]X R NWyU\P mowa

Z†UR]SRU]ądzenia.

ZaliczkĊ QD SRGDWHN GRFKRGRZ\ RG RVyE IL]\F]Q\FK REOLF]D VLĊ ]JRGQLH ] SRVWDQRZLHQLDPL XVWDZ\ ] GQLD  OLSFD 991 r. o podatku

GRFKRGRZ\P RG RVyE IL]\F]Q\FK '] 8 ]  U 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  Z W\P SR RGOLF]HQLX NZRW VNãDGHN QD XEH]SLeczenia

HPHU\WDOQH UHQWRZH L FKRURERZH ² Z\ND]DQ\FK Z NROXPQDFK RG  GR  ²  ILQDQVRZDQ\FK ]H ĞURGNyZ XEH]SLHF]RQHJR XVWDORQ\FK

RGSRZLHGQLR RG NZRW Z\ND]DQ\FK Z NROXPQLH  .ZRW\ VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQH UHQWRZH L FKRURERZH DQDORJLF]QLH MDN

]DOLF]NL QD SRGDWHN GRFKRGRZ\ RG RVyE IL]\F]Q\FK L VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQH ² ] NZRW\ ]DWZLHUG]RQHM GR Z\SãDW\ Z\ND]DQHM

ZNROXPQLHSRELHUDLRGSURZDG]DGRRGSRZLHGQLFKLQVW\WXFMLSRGPLRWQDNRQWRNWyUHJR]RVWDã\SU]HNDzane ĞURGNL])XQGXV]X

3U]\ XVWDODQLX VNãDGHN Z\ND]\ZDQ\FK Z NROXPQDFK RG  GR  QDOLF]D VLĊ MH RG NZRW Z\ND]DQ\FK Z NROXPQLH  RGSRZLHGQLR WM SR

XZ]JOĊdnieniu

– zasady okreĞORQHM Z DUW  XVWDZ\ ] GQLD  SDĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔ VSRãHF]Q\FK ĪH VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLD

HPHU\WDOQH L UHQWRZH RG ZQLRVNRZDQ\FK GR ]DVSRNRMHQia ze ĞURGNyZ )XQGXV]X ĞwiadczeĔ nalicza siĊ W\P SUDFRZQLNRP NWyU]\ QLH

osiąJQĊli w bieĪąF\P URNX NZRW\ RJUDQLF]HQLD URF]QHM SRGVWDZ\ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQH L UHQWRZH QD dany rok

NDOHQGDU]RZ\

– postanowieĔ ustawy z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKRUD]SU]HSLVyZUR]SRU]ądzenia Ministra Pracy

L3ROLW\NL 6RFMDOQHM ] GQLD  JUXGQLD  U Z VSUDZLH V]F]HJyãRZ\FK ]DVDG XVWDODQLD SRGVWDZ\ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD

HPHU\WDOQHLUHQWRZHWMRGNZRWVWDQRZLąF\FKSRGVWDZĊZ\PLDUXVNãDGHN

W kolumnie 23 naleĪy wpisaü kwotĊ ]DOLF]NL QD SRGDWHN GRFKRGRZ\ RG RVyE IL]\F]Q\FK obliczoną RGSRZLHGQLR WM SR RGOLF]HQLX NZRW

VNãDGHNQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHILQDQVRZDQ\FK]H ĞURGNyZXEH]SLHF]RQHJRSUDFRZQLND RGNZRW\ĞwiadczeĔZ\ND]DQHMZNROXPQLH

SRRGOLF]HQLX]JRGQLH]DUWXVWDZ\]GQLDVierpnia 2004 r. o ĞZLDGF]HQLDFKRSLHNL]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK]HĞURGNyZSXEOLF]Q\FK

']8]U1USR]]SyĨQ]P ²Z\ND]DQHMZNROXPQLH²NZRW\VNãDGNLQa ubezpieczenie zdrowotne.

2GOLF]HQLX RG SRGDWNX SRGOHJD NZRWD QLHSU]HNUDF]DMąFD VWRS\ SURFHQWRZHM WHM VNãDGNL RNUHĞORQHM Z DUW E XVW  XVWDZ\ ] GQLD  OLSFD

URSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGRVyEIL]\F]Q\FK ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

W kolumnie 25 wpisaü kwotĊ VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQH ILQDQVRZDQHM SU]H] XEH]SLHF]RQHJR ² VWDQRZLącą UyĪnicĊ pomiĊdzy

obowią]XMącą wysokoĞcią VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQH RGSRZLDGDMącą VWRSLH SURFHQWRZHM WHM VNãDGNL RNUHĞORQHM Z DUW  XVWDZ\

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o ĞZLDGF]HQLDFK RSLHNL ]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK ]H ĞURGNyZ SXEOLF]Q\FK D Z\VRNRĞciąVNãDGNL RGSRZLDGDMącą

VWRSLHSURFHQWRZHMWHMVNãDGNLRNUHĞORQHMZDUWEXVWXVWDZ\]GQLDOLSFDURSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGRVyEIL]\F]Q\FK

14)

W kolumnie 24 wpisaü kwotĊ obliczoną ZHGãXJ VWRS\ SURFHQWRZHM RNUHĞORQHM Z DUW E XVW  XVWDZ\ ] GQLD  OLSFD  r. o podatku

GRFKRGRZ\PRGRVyEIL]\F]Q\FK

15)

W kolumnie 30 wpisaü kwotĊ stanowiącąUyĪnicĊ pomiĊdzy kwotą z kolumny 20 a sumą kwot potrąceĔ z kolumn: od 23 do 29. Potrącenia

Z\ND]DQHZNROXPQDFKRGGRSRELHUDLRGSURZDG]DGRRGSRZLHGQLFKLQVW\WXFMLSRGPLRWQDNRQWRNWyUHJR]RVWDã\SU]HND]DQHĞrodki

])XQGXV]X



 5HSUH]HQWDFMDSRGPLRWXVNãDGDMąFHJR]JRGQD]]DVDGDPLRERZLą]XMącymi przy zaciąJDQLX]RERZLązaĔF\ZLOQRSUDZQ\FK

17)

 :\QDJURG]HQLDRNUHĞORQHZDUWXVWSNWLSNWOLWDELFXVWDZ\RUD]GRGDWNLZ\UyZQDZF]HRNUHĞORQHZDUWXVWSNWOLWJ

XVWDZ\ RUD] RGSUDZ\ SLHQLĊĪQH R NWyU\FK PRZD Z DUW  XVW  SNW  OLW G XVWDZ\ SU]\VãXJXMąFH QD SRGVWDZLH SU]HSLVyZ XVWDZ\ ] GQLD

PDUFDURV]F]HJyOQ\FK]DVDGDFKUR]ZLą]\ZDQLD]SUDFRZQLNDPLVWRVXQNyZSUDF\]SU]\F]\QQiedotycząF\FKSUDFRZQLNyZ ']8

1U  SR]  ] SyĨQ ]P  D WDNĪe ekwiwalent pieniĊĪQ\ ]D XUORS Z\SRF]\QNRZ\ R NWyU\P PRZD Z DUW  XVW  SNW  OLW H XVWDZ\

LRGV]NRGRZDQLD R NWyU\FK PRZD Z DUW  XVW  SNW  OLW I XVWDZ\ Z\ND]XMH VLĊ Z ]DãąF]QLNX $ GR ]ELRUF]HJR Z\ND]X Z NZRWDFK EUXWWR

naleĪQ\FKDQLHZ\SãDFRQ\FKSUDFRZQLNRP

=Dãącznik A stanowi wyciąJ]GRNXPHQWyZĨUyGãRZ\FKGRW\F]ąF\FKQLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔSUDFRZQLF]\FK ZHGãXJW\WXãyZRNUHĞORQ\FK

ZDUWXVWXVWDZ\DZ\QDJURG]HQLDZ\ND]\ZDQHZ]DãąF]QLNX$ZNROXPQDFKRGGRRGGRLRGGRREHMPXMą

rcl

w.

ww

.go

v.p

l

Z\QDJURG]HQLH]DSUDFĊ

Z\QDJURG]HQLH]DF]DVQLH]DZLQLRQHJRSU]H]SUDFRZQLNDSU]HVWRMXRNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\Z\QDJURG]HQLH]D

F]DVQLHZ\NRQ\ZDQLDSUDF\ ]ZROQLHQLDRGSUDF\ RNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\RUD]Z\QDJURG]HQLH]DF]DVLQQHM

XVSUDZLHGOLZLRQHMQLHREHFQRĞFLZSUDF\²SU]\VãXJXMąFHSUDFRZQLNRZLQDSRGVWDZLHSRZV]HFKQLHRERZLą]XMąF\FKSU]HSLVyZSUDZD

SUDF\

z²

Z\QDJURG]HQLH ]D F]DV QLH]GROQRĞFL GR SUDF\ ZVNXWHN FKRURE\ R NWyU\P PRZD Z DUW 2 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy

z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FK

wu² Z\QDJURG]HQLH]DF]DVXUORSXZ\SRF]\QNRZHJRSU]\SDGDMąFHJRZRNUHVLHRNWyU\PPRZDZDUWXVWXVWDZ\

dw² GRGDWHNZ\UyZQDZF]\RNWyU\PPRZDZDUWL231 Kodeksu pracy.

: SU]\SDGNX SRQRZQHJR Z\VWąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\ Z RGQLHVLHQLX GR RVyE NWyU\FK URV]F]HQLD ² SU]\ SLHUZV]HM

QLHZ\SãDFDOQRĞFL² ]RVWDã\]DVSRNRMRQH]DRNUHV NUyWV]\ QLĪ 3 miesiąFH Z]Dãączniku A naleĪy wykazywaüZ\ãącznie roszczenia za okres

stanowiąF\GRSHãQLHQLHGRRNUHVXWU]\PLHVLĊF]QHJR

(NZLZDOHQW ]D XUORS Z\ND]\ZDQ\ Z ]DãąF]QLNX $ Z NROXPQLH  REHMPXMH HNZLZDOHQW SLHQLĊĪQ\ ]D XUORS Z\SRF]\QNRZ\ R NWyU\P PRZD

ZDUW†.RGHNVXSUDF\QDOHĪQ\]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDãVWRVXQHNSUDcy.

5RV]F]HQLHZ\ND]\ZDQHZ]DãąF]QLNX$ZNROXPQDFKLREHMPXMHRGV]NRGRZDQLH]DVNUyFHQLHRNUHVXZ\SRZLHG]HQLDRNWyU\PPRZD

1

ZDUW †.RGHNVXSUDF\

18)

 8]XSHãQLü o nazwĊ miesiąFD Z SU]\SDGNX JG\ QDOHĪnoĞFL REHMPXMą RNUHV SHãQHJR PLHVLąFD NDOHQGDU]RZHJR Z SU]HFLZQ\P SU]\SDGNX

podaü UyZQLHĪ SU]HG]LDã F]DVX Z GDQ\P PLHVLąFX NDOHQGDU]RZ\P NWyU\ REHMPXMą wykazywane naleĪnoĞFL :\SHãQLü ] XZ]JOĊdnieniem

postanowieĔDUWXVWXVWDZ\ĪHZ\QDJURG]HQLDRNUHĞORQHZDUWXVWSNWLSNWOLWDELFXVWDZ\RUD]GRGDWNLRNWyU\FKPRZD

Z DUW  XVW  SNW  OLW * XVWDZ\ Vą ]DVSRNDMDQH ]H ĞURGNyZ )XQGXV]X ]D RNUHV QLH GãXĪszy niĪ 3 miesiąFH SRSU]HG]DMące dzieĔ

wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\ DOER ]D RNUHV QLH GãXĪszy niĪ 3 miesiąFH SRSU]HG]DMące dzieĔ XVWDQLD VWRVXQNX SUDF\ MHĪeli

XVWDQLHVWRVXQNXSUDF\SU]\SDGDZF]DVLHQLHGãXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMąF\FKG]LHĔ wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub

w tym dniu.

3U]H] ÅRNUHV QLH GãXĪszy niĪ 3 miesiące” naleĪy rozumieü nie wiĊFHM QLĪ WU]\ SHãQH PLHVLąFH NDOHQGDU]RZH OXE GZD SHãQH PLHVLące

kalendarzowe i sumĊGZXRNUHVyZZGZXRVREQ\FKPLHVLąFDFKNDOHQGDU]RZ\FKVWDQRZLącąãąF]QLHMHGHQ WU]HFL PLHVLąc kalendarzowy.

3U]H]Å,PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąFNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PZ\VWąSLãG]LHĔQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy (w przypadku

RVyESR]RVWDMąF\FKZ]DWUXGQLHQLXZW\PGQLX OXEPLHVLąFNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PQDVWąSLãRUR]ZLązanie stosunku pracy.

3U]H]Å,,PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąFSRSU]HG]DMąF\Å,PLHVLąc kalendarzowy”.

3U]H]Å,,,PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąFSRSU]HG]DMąF\Å,,PLHVLąc kalendarzowy”.

3U]H] Å,9 PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąF SRSU]HG]DMąF\ Å,,, PLHVLąF NDOHQGDU]RZ\µ NWyU\ Z\VWąSL W\ONR Z SU]\SDGNX JG\

dzieĔ QLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub dzieĔ rozwiązania stosunku pracy – wystąpi w innym dniu niĪ ostatni dzieĔ Å, PLHVLąca

NDOHQGDU]RZHJRµ

w²

wp ²

rcl

Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SÝDFDOQRĞci

SUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨQ]P ]ZDQHM

GDOHMԕXVWDZą¯RĞZLDGF]DPĪe od dnia .............. roku

]QDMGXMĊ siĊZZDUXQNDFKQLHZ\SÝDFDOQRĞFLZUR]XPLHQLX

DUWXVWXVWDZ\]XZDJLQD3) ............

..........................................................

..........................................................

................................................. oraz Īe

 RVRE\XMĊte w przedstawionym wykazie są osobami

VSHÝQLDMąF\PLZDUXQNLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\

bądĨRVREDPLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\

 RVRERPXMĊW\PZSU]HGVWDZLRQ\PZ\ND]LHQLHE\Ý\

Z\SÝDFRQHZQLRVNRZDQHGRZ\SÝDW\Ğwiadczenia w związku

]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąNWyUD]DLVWQLDÝDZF]HĞQLHMZRGQLHVLHQLX

GRWHJRVDPHJRSUDFRGDZF\ZUR]XPLHQLXDUWustawy.

1XPHULGHQW\ILNDF\MQ\5(*21

RLOH]RVWDÝQDGDQ\





0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD

QXPHU1,3RLOH]RVWDÝQDGDQ\.........................2)

...................................

Nazwa banku i numer rachunku

.............................

.go

v.p

l

:<.$=8=83(â1,$-ĄCY

niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych

ZRNUHVLHSRGQLXQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy

........................

 PLHMVFRZRĞü i data)

2]QDF]HQLHSRGPLRWXVNÝDGDMącego1)

..................................

..................................

..................................

(nazwa i adres)

w.

ww

WZÓR