Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

Elektronicznie podpisany

przez Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.21 20:05:22

+01'00'

Poz. 1625

.go

v.p

l

1625

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 8 grudnia 2011 r.

w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji

do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

Na podstawie art. 67g ust. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.2))

zarządza się, co następuje

misji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,

stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.

§ 1. Ustala się wzór oświadczenia o braku konfliktu

interesów składanego przez członka wojewódzkiej ko-

Minister Zdrowia: wz. J. Szulc

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzania Prezesa Rady

ww

w.

rcl

Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248,

poz. 1495).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 96, poz. 620 oraz z 2011 r.

Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657 i 660 i Nr 234, poz. 1388.

.go

v.p

l

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 8 grudnia 2011 r. (poz. 1625)

WZÓR

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW SKŁADANE

PRZEZ CZŁONKA WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA

O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH

Dokument składa się z trzech części A, B i C, zawierających odpowiednio: dane osoby składającej oświadczenie (A), oświadczenie o okolicznościach określonych w art. 67g ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku

Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dotyczących

— osoby składającej oświadczenie (B);

— małżonka oraz zstępnych i wstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie (C).

Należy wypełnić wszystkie części i podpisać oraz opatrzyć datą na każdej stronie.

A. Dane osoby składającej oświadczenie

Imię i nazwisko: …………………………………………….....................................................................……………………

B. Oświadczam, że

1) nie jestem właścicielem, osobą zatrudnioną lub współpracującą z podmiotem leczniczym prowadzącym szpital lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkiem organów tego podmiotu

lub ubezpieczyciela;

rcl

2) nie jestem członkiem organów ani osobą zatrudnioną w podmiocie tworzącym w rozumieniu przepisów

o działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital,

o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie jestem posiadaczem akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2

pkt 1 ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy;

4) nie jestem podmiotem składającym wniosek;

w.

5) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku prawnym, że wynik postępowania przed

wojewódzką komisją ma wpływ na moje prawa i obowiązki;

6) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku osobistym, że wywołuje to wątpliwości

co do mojej bezstronności;

7) podmiotem składającym wniosek nie jest mój małżonek/moja małżonka*), mój były małżonek/moja była małżonka*), krewny lub powinowaty w linii prostej, krewny boczny do czwartego stopnia i powinowaty boczny

do drugiego stopnia;

ww

8) nie byłem i nie jestem związany z podmiotem składającym wniosek z tytułu przysposobienia, opieki lub

kurateli;

9) nie byłem i nie jestem pełnomocnikiem ani przedstawicielem ustawowym podmiotu składającego wniosek.

…………….........………

…………….........………

Data

Podpis

.go

v.p

l

C. Oświadczam, że mój małżonek/moja małżonka*) oraz zstępni i wstępni w linii prostej

1) nie są właścicielami, osobami zatrudnionymi lub współpracującymi z podmiotem leczniczym prowadzącym

szpital lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkami organów tego podmiotu lub ubezpieczyciela;

2) nie są członkami organów ani osobami zatrudnionymi w podmiocie tworzącym w rozumieniu przepisów

o działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital,

o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie są posiadaczami akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach

handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1

ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy.

…………….........………

…………….........………

Podpis

ww

w.

rcl

Data

*) Niepotrzebne skreślić.