Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów

z dnia 19 grudnia 2008 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych,

które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej,

i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu

skarbowego (Dz. U. Nr 237, poz. 1660).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.

ww

w.

rcl

— finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada

2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 248, poz. 1481).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 85, poz. 727, Nr 86, poz. 732

i Nr 143, poz. 1199, z 2006 r. Nr 66, poz. 470, Nr 104,

poz. 708, Nr 143, poz. 1031, Nr 217, poz. 1590 i Nr 225,

poz. 1635, z 2007 r. Nr 112, poz. 769, Nr 120, poz. 818,

Nr 192, poz. 1378 i Nr 225, poz. 1671, z 2008 r. Nr 118,

poz. 745, Nr 141, poz. 888, Nr 180, poz. 1109 i Nr 209,

poz. 1316, 1318 i 1320, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 44,

poz. 362, Nr 57, poz. 466, Nr 131, poz. 1075, Nr 157,

poz. 1241, Nr 166, poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 213,

poz. 1652 i Nr 216, poz. 1676, z 2010 r. Nr 40, poz. 230,

Nr 57, poz. 355, Nr 127, poz. 858, Nr 167, poz. 1131, Nr 182,

poz. 1228 i Nr 197, poz. 1306 oraz z 2011 r. Nr 34, poz. 173,

Nr 75, poz. 398, Nr 106, poz. 622, Nr 134, poz. 781, Nr 171,

poz. 1016, Nr 186, poz. 1100, Nr 199, poz. 1175, Nr 232,

poz. 1378 i Nr 234, poz. 1391.

§ 1. Określa się wzór formularza oświadczenia

o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej,

i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu

skarbowego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

Minister Finansów: wz. L. Kotecki

.go

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.21

20:02:42 +01'00'

— 15846 —

Poz. 1618

.go

v.p

l

1618

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

z dnia 2 grudnia 2011 r.

w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych,

które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach

majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego

Na podstawie art. 39 § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia

1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8,

poz. 60, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje

1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów

z dnia 2 grudnia 2011 r. (poz. 1618)

POLA JASNE WYPEàNIA SKàADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEàNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

2. Nr dokumentu

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreĞliü) strony postĊpowania (kontrolowanego)

ORD-HZ

3. Status

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

OĝWIADCZENIE O NIERUCHOMOĝCIACH I PRAWACH MAJĄTKOWYCH,

KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ, I RZECZACH RUCHOMYCH

ORAZ ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM

ZASTAWU SKARBOWEGO

Podstawa prawna

Art. 39 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z póĨn. zm.).

Skáadający

Strona postĊpowania (kontrolowany).

Miejsce skáadania

Organ podatkowy prowadzący postĊpowanie podatkowe lub kontrolĊ podatkową.

A. MIEJSCE I CEL SKàADANIA OĝWIADCZENIA

4. Organ podatkowy, prowadzący postĊpowanie (kontrolĊ podatkową)

5. Cel záoĪenia formularza (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. záoĪenie oĞwiadczenia

‰ 2. korekta oĞwiadczenia 1)

B. DANE STRONY POSTĉPOWANIA (KONTROLOWANEGO)

* - dotyczy skáadającego niebĊdącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

**- dotyczy skáadającego bĊdącego osobą fizyczną

6. Rodzaj skáadającego (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. skáadający niebĊdący osobą fizyczną

‰ 2. osoba fizyczna

7. Nazwa peána, REGON * / Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia **

B.2. ADRES SIEDZIBY* / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Województwo

11. Gmina

15. MiejscowoĞü

rcl

8. Kraj

12. Ulica

16. Kod pocztowy

10. Powiat

13. Nr domu

14. Nr lokalu

17. Poczta

C. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOĝCI I PRAW MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû

PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ 2)

C.1. INFORMACJA O NIERUCHOMOĝCIACH

w.

18. Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci

Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

20.

‰ wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

23.

1

25.

21.

‰ wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

‰ czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci

24.

ww

23.

2

25.

,

21.

19. Powierzchnia

‰ czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci

24.

‰ czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci stanowiąca udziaá wspólników spóáki cywilnej

29. Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

%

30. Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje

siĊ zbiór dokumentów

‰ wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

27. ObciąĪenia

%

28. Szacunkowa wartoĞü

18. Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci

‰ wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

,

26. Udziaá skáadającego

27. ObciąĪenia

Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

20.

22. Udziaá skáadającego

‰ wspóáwáasnoĞü áączna wspólników spóáki cywilnej

‰ czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci stanowiąca udziaá wspólników spóáki cywilnej

29. Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

19. Powierzchnia

22. Udziaá skáadającego

,

%

‰ wspóáwáasnoĞü áączna wspólników spóáki cywilnej

26. Udziaá skáadającego

,

%

28. Szacunkowa wartoĞü

30. Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje

siĊ zbiór dokumentów

1) Zgodnie z art. 81 ustawy – Ordynacja podatkowa, podmiot obowiązany do sporządzenia i przekazania oĞwiadczenia moĪe skorygowaü záoĪone oĞwiadczenie

poprzez záoĪenie oĞwiadczenia korygującego wraz z doáączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.

ORD-HZ

(2)

1/3

18. Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci

Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

20.

.go

v.p

l

POLA JASNE WYPEàNIA SKàADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEàNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX

‰ wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

23.

3

25.

Poz. 1618

19. Powierzchnia

21.

‰ czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci

‰ wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

24.

,

%

‰ wspóáwáasnoĞü áączna wspólników spóáki cywilnej

‰ czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci stanowiąca udziaá wspólników spóáki cywilnej

27. ObciąĪenia

22. Udziaá skáadającego

26. Udziaá skáadającego

,

%

28. Szacunkowa wartoĞü

29. Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

30. Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje

siĊ zbiór dokumentów

C.2. INFORMACJA O PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM

HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ

31. Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci, w stosunku do której przysáuguje prawo majątkowe (rzeczowe)

32. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

1

‰ 1. uĪytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urządzeniami na uĪytkowanym gruncie stanowiącymi wáasnoĞü uĪytkownika wieczystego

‰ 2. spóádzielcze wáasnoĞciowe prawo do lokalu

‰ 3. wierzytelnoĞü zabezpieczona hipoteką

33. ObciąĪenia

34. Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

35. Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje

siĊ zbiór dokumentów

31. Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci, w stosunku do której przysáuguje prawo majątkowe (rzeczowe)

32. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

rcl

2

‰ 1. uĪytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urządzeniami na uĪytkowanym gruncie stanowiącymi wáasnoĞü uĪytkownika wieczystego

‰ 2. spóádzielcze wáasnoĞciowe prawo do lokalu

‰ 3. wierzytelnoĞü zabezpieczona hipoteką

33. ObciąĪenia

34. Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

35. Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje

siĊ zbiór dokumentów

31. Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci, w stosunku do której przysáuguje prawo majątkowe (rzeczowe)

32. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

3

‰ 1. uĪytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urządzeniami na uĪytkowanym gruncie stanowiącymi wáasnoĞü uĪytkownika wieczystego

‰ 2. spóádzielcze wáasnoĞciowe prawo do lokalu

‰ 3. wierzytelnoĞü zabezpieczona hipoteką

w.

33. ObciąĪenia

34. Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów

35. Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje

siĊ zbiór dokumentów

D. DANE DOTYCZĄCE RZECZY RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAW MAJĄTKOWYCH,

KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO 3)

D.1. INFORMACJA O RZECZACH RUCHOMYCH

ww

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

1

37. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

‰ 1. wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

38. ObciąĪenia

40. Dane identyfikacyjne 

ORD-HZ(2)

2/3

‰ 2. wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

39. Szacunkowa wartoĞü

POLA JASNE WYPEàNIA SKàADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEàNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

2

37. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

38. ObciąĪenia

‰ 1. wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

40. Dane identyfikacyjne 4)

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

3

37. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

38. ObciąĪenia

‰ 1. wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

40. Dane identyfikacyjne 4)

36. Rodzaj rzeczy ruchomych

4

Poz. 1618

37. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

38. ObciąĪenia

.go

v.p

l

POLTAX

— 15849 —

‰ 1. wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

40. Dane identyfikacyjne 4)

‰ 2. wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

39. Szacunkowa wartoĞü

‰ 2. wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

39. Szacunkowa wartoĞü

‰ 2. wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

39. Szacunkowa wartoĞü

rcl

D.2. INFORMACJA O ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû

PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO

41. Rodzaj prawa majątkowego

1

42. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

43. ObciąĪenia

‰ 1. wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

44. Szacunkowa wartoĞü

‰ 2. wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

45. Oznaczenie wáaĞciwego rejestru, w którym zostaáo ujawnione prawo

w.

41. Rodzaj prawa majątkowego

2

42. Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat)

43. ObciąĪenia

‰ 1. wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie

44. Szacunkowa wartoĞü

‰ 2. wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka

45. Oznaczenie wáaĞciwego rejestru, w którym zostaáo ujawnione prawo

E. OĝWIADCZENIE I PODPIS STRONY POSTĉPOWANIA (KONTROLOWANEGO)

ww

Osobie wezwanej do záoĪenia oĞwiadczenia o nieruchomoĞciach oraz prawach majątkowych, które mogą byü przedmiotem hipoteki

przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą byü przedmiotem zastawu skarbowego,

przysáuguje prawo do odmowy záoĪenia tego oĞwiadczenia (art. 39 § 2 ustawy – Ordynacja podatkowa).

Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, kto skáadając zeznanie mające sáuĪyü za dowód w postĊpowaniu sądowym lub w innym

postĊpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdĊ lub zataja prawdĊ, podlega karze pozbawienia wolnoĞci do lat 3.

OdpowiedzialnoĞci karnej za faászywe zeznania nie podlega niepodanie szacunkowej wartoĞci rzeczy lub praw majątkowych albo

podanie wartoĞci nieodpowiadającej rzeczywistej wartoĞci ujawnionych rzeczy lub praw (art. 39 § 3 ustawy – Ordynacja podatkowa).

46. ImiĊ

47. Nazwisko

48. Data wypeánienia oĞwiadczenia (dzieĔ - miesiąc - rok)

-

49. Podpis

-

Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

2) Podaje siĊ równieĪ informacjĊ o statku morskim lub statku morskim w budowie wpisane do rejestru okrĊtowego, które, na podstawie art. 34 § 4 ustawy – Ordynacja

podatkowa, mogą byü przedmiotem hipoteki przymusowej; w poz. 29 wpisuje siĊ numer rejestru okrĊtowego.

3) Nie podaje siĊ informacji o rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, których szacunkowa wartoĞü jest niĪsza od kwoty okreĞlonej w art. 41 § 1

ustawy - Ordynacja podatkowa.

4) Np. w odniesieniu do pojazdów – marka, rocznik, numer rejestracyjny, numer nadwozia, a w odniesieniu do innych rzeczy ruchomych – numer seryjny, numer fabryczny.

ORD-HZ(2)

3/3