Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 1 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów

z dnia 9 listopada 2007 r. w sprawie wzoru informacji

o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy (Dz. U. Nr 212, poz. 1563).

Załącznik nr 2

POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB

NIEBIESKIM KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

www.e-deklaracje.gov.pl

2. Nr dokumentu

[Document no]

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreĞliü) podmiotu wypáacającego

[Tax Identification Number NIP / personal number PESEL (delete as appropriate) of paying agent]

3. Status

[Status]

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

IFT/A

INFORMACJA O NUMERACH RACHUNKÓW I WYSOKOĝCI PRZYCHODÓW (DOCHODÓW)

WYPàACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO

POĝREDNIEMU ODBIORCY

[INFORMATION ON ACCOUNT NUMBERS AND REVENUE (INCOME) DERIVED BY

BENEFICIAL OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT]

ZA OKRES

[FOR PERIOD]

4. Od [From] (dzieĔ - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

5. Do [To] (dzieĔ - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

ŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

ŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Zaáącznik do informacji: IFT-3/IFT-3R. NaleĪy wypeániü, w przypadku gdy faktyczny albo poĞredni odbiorca posiada wiĊcej niĪ jeden numer

rachunku (wierzytelnoĞci), w związku z którymi uzyskaá przychody (dochody) lub jeĞli w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelnoĞci)

uzyskaá przychody (dochody) z tytuáu róĪnych typów páatnoĞci. [Annex to the information IFT-3/IFT-3R. Information shall be filled in case beneficial

owner or paying agent upon receipt has more than one account number (debt claim) with respect to which he derived revenues (income) or in

connection with one account number (debt claim) derived revenues (income) of different types of payments.]

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU WYPàACAJĄCEGO

[IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

* - podmiot niebĊdący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

** - podmiot bĊdący osobą fizyczną [natural person]

6. Rodzaj podmiotu wypáacającego (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat) [Type of paying agent (tick right box)]

‰

‰

1. podmiot niebĊdący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

2. osoba fizyczna [natural person]

7. Nazwa peána, REGON * / Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia ** [Full name, REGON*/Family name, first name, date of birth **]

B. DANE IDENTYFIKACYJNE ODBIORCY

[IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

* - podmiot niebĊdący osobą fizyczną [entity other than natural person]

** - podmiot bĊdący osobą fizyczną [natural person]

rcl

8. Nazwisko ** / Nazwa peána * [Family name* */ Full name *]

9. Pierwsze imiĊ ** / Nazwa skrócona * [First name **/Short name *]

10. ImiĊ ojca ** [Father’s name **]

11. ImiĊ matki ** [Mother’s name **]

w.

12. Data urodzenia ** / Data rozpoczĊcia dziaáalnoĞci * (dzieĔ-miesiąc-rok) [Date of birth ** / Foundation date * (day-month-year)]

13. MiejscowoĞü urodzenia ** [Locality of birth **]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

14. Kraj urodzenia ** [Country of birth **]

C. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOĝCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT /

DEBT CLAIM]

15. Typ rachunku (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

‰ 1. indywidualny, bez wspóáudziaáu [sole, not shared]

‰ 2. wspólny, z równymi udziaáami [shared with even repartition]

‰ 3. wspólny, gdzie podaje siĊ rzeczywistą wielkoĞü udziaáu [shared with actual repartition]

‰ 4. wspólny, gdzie podaje siĊ ogólną kwotĊ (w tym maáĪeĔski) [shared with total repartition (including marital)]

‰ 5. wspólny, z udziaáem nieznanym [shared with unknown repartition]

‰ 6. brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)]

ww

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie miĊdzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru

identyfikacyjnego papierów wartoĞciowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelnoĞci (INNY) (zaznaczyü wáaĞciwe kwadraty): [Type of account

number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type

of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):]

‰ IBAN

19. ‰ ISIN

16.

‰ OBAN

20. ‰ OSIN

17.

‰ SWIFT

21. ‰ INNY [OTHER]

18.

22. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelnoĞci stanowiącej podstawĊ wypáaty lub postawienia do dyspozycji

przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]

23. Kod SWIFT (naleĪy wypeániaü w przypadku zaznaczenia poz.18) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 18 is marked)]

IFT/A(3)

1/2

POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM

KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

www.e-deklaracje.gov.pl

.go

v.p

l

POLTAX

— 15643 —

D. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU

ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOĝCIĄ Z CZĉĝCI C. [INFORMATION ON

REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT

CLAIM MENTIONED IN PART C.]

24. Przychody (dochody) (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):]

A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy /

B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4

art.8 (2)(a) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c

ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in

par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive] 1)

Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive] 1)

‰

‰

na

‰ C. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypáacane lub zapisane

1)

‰

‰

D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której

dobro rachunku poĞredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy

mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy 1) [reffered to

[reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an

in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation

account held by paying agent upon receipt / Art.8 (2)(d) of the

reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the

Directive] 1)

Directive] 1)

E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.3

of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive] 1)

Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania

[Amount of income exempted from

taxation]

25.

Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu

[Amount of taxable income]

26.

zá

Stawka podatku w %

[Rate of tax %]

27.

Kwota pobranego podatku

[Amount of tax withheld]

28.

zá

zá

E. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOĝCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT

CLAIM]

29. Typ rachunku (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

‰ 1. indywidualny, bez wspóáudziaáu [sole, not shared]

‰ 2. wspólny, z równymi udziaáami [shared with even repartition]

‰ 3. wspólny, gdzie podaje siĊ rzeczywistą wielkoĞü udziaáu [shared with actual repartition]

‰ 4. wspólny, gdzie podaje siĊ ogólną kwotĊ (w tym maáĪeĔski) [shared with total repartition (including marital)]

‰ 5. wspólny, z udziaáem nieznanym [shared with unknown repartition]

‰ 6. brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)]

rcl

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie miĊdzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru

identyfikacyjnego papierów wartoĞciowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelnoĞci (INNY) (zaznaczyü wáaĞciwe kwadraty): [Type of account

number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of

account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):]

‰ IBAN

33. ‰ ISIN

‰ OBAN

34. ‰ OSIN

‰ SWIFT

35. ‰ INNY [OTHER]

31.

30.

32.

36. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelnoĞci stanowiącej podstawĊ wypáaty lub postawienia do dyspozycji

przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]

37. Kod SWIFT (naleĪy wypeániaü w przypadku zaznaczenia poz.32) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 32 is marked)]

w.

F. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU

ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOĝCIĄ Z CZĉĝCI E. [INFORMATION ON

REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT

CLAIM MENTIONED IN PART E.]

38. Przychody (dochody) (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):]

A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy /

B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4

art.8 (2)(a) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c

ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in

1)

par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive]

Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive] 1)

‰

o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypáacane lub zapisane na

‰ C.dobro

rachunku poĞredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy 1)

ww

[reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an

account held by paying agent upon receipt / Art.8 (2)(d) of the

Directive] 1)

‰

o której

‰ D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji,

1) [reffered to

mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy

in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation

reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the

Directive] 1)

‰ E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5

subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive] 1)

Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania

[Amount of income exempted from

taxation]

39.

zá

Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu

[Amount of taxable income]

Stawka podatku w %

[Rate of tax %]

40.

41.

zá

Kwota pobranego podatku

[Amount of tax withheld]

42.

zá

1) Dyrektywa Rady nr 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczĊdnoĞci w formie wypáacanych odsetek

(Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38-48; Dz.Urz.UE Polskie wydanie specjalne, rozdziaá 9, tom 1, str. 369-379). [Council Directive

2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EU L 157 from 26.06.2003; Polish special edition,

chapter 9, volume 1, p.369-379).]

IFT/A(3)

2/2

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

60 dni od dnia ogłoszenia.

ww

w.

rcl

— finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2

rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada

2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania

Ministra Finansów (Dz. U. Nr 248, poz. 1481).

2) Niniejsze rozporządzenie dokonuje częściowego wdrożenia

dyrektywy Rady nr 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r.

w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności

w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157

z 26.06.2003, str. 38—48; Dz. Urz. UE Polskie wydanie

specjalne, rozdz. 09, t. 1, str. 369—379).

3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75,

poz. 473, Nr 105, poz. 655, Nr 149, poz. 996, Nr 182,

poz. 1228, Nr 219, poz. 1442, Nr 226, poz. 1475 i 1478

i Nr 257, poz. 1725 i 1726 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235,

Nr 75, poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106,

poz. 622, Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149,

poz. 887, Nr 168, poz. 1006, Nr 178, poz. 1059, Nr 197,

poz. 1170, Nr 205, poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391.

§ 1. Określa się wzory

Minister Finansów: wz. L. Kotecki

.go

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.12.14

18:19:48 +01'00'

— 15638 —

Poz. 1583

.go

v.p

l

1583

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

z dnia 1 grudnia 2011 r.

w sprawie określenia wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do

dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy2)

Na podstawie art. 42c ust. 9 ustawy z dnia 26 lipca

1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

(Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.3)) zarządza

się, co następuje

1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej

1) informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy [IFT-3/IFT-3R], stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) informacji o numerach rachunków i wysokości

przychodów (dochodów) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy [IFT/A], stanowiący załącznik nr 2

do rozporządzenia.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów

z dnia 1 grudnia 2011 r. (poz. 1583)

Załącznik nr 1

ą

POLTAX

p

ą

(p

)

ą

POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

NIEBIESKIM KOLOREM.

2. Nr dokumentu

[Document no]

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreĞliü) podmiotu wypáacającego

[Tax Identification Number NIP / personal number PESEL (delete as appropriate) of paying agent]

3. Status

[Status]

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

IFT-3 / IFT-3R *)

INFORMACJA O PRZYCHODACH (DOCHODACH) WYPàACONYCH LUB POSTAWIONYCH

DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POĝREDNIEMU ODBIORCY

[INFORMATION ON REVENUE (INCOME) DERIVED BY BENEFICIAL OWNER

OR PAYING AGENT UPON RECEIPT]

4. Od [From] (dzieĔ - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

ZA OKRES

[FOR PERIOD]

5. Do [To] (dzieĔ - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Podstawa prawna

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

6. àączna liczba skáadanych

IFT/A [Total number

of annexes IFT/A]

└────┴────┘

Art.42c ust.1 i ust.8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2010 r. Nr 51, poz.307, z póĨn. zm.),

zwanej dalej „ustawą”.

Art.42c par. 1 and par. 8, of the Act of 26 July 1991 on natural persons’ income tax (consolidated text: Dz.U. 2010, no 51, item 307 with

subsequent amendments), hereinafter referred to as ”the Act”.]

[Legal basis

Skáadający

[Submitted by

Podmiot wypáacający zobowiązany do sporządzenia i przekazania informacji na podstawie art.42c ust.1 i ust.8 ustawy.

Paying agent liable to fill out and pass on this form pursuant to Art.42c par.1 and par.8 of the Act.]

Termin skáadania

Do koĔca miesiąca nastĊpującego po zakoĔczeniu roku podatkowego podmiotu wypáacającego albo w razie zaprzestania dziaáalnoĞci

przed tym terminem, w terminie do dnia zaprzestania dziaáalnoĞci lub na wniosek faktycznego lub poĞredniego odbiorcy w terminie 14 dni

od dnia záoĪenia wniosku.

By the end of month following the end of the tax year of paying agent or in case of ceasing activity before that day, until the day of ceasing

activity or at the request of beneficial owner or paying agent upon receipt within 14 days of such a request.]

[Time limit for submitting

Otrzymuje

Faktyczny albo poĞredni odbiorca, o którym mowa w art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy, oraz urząd, o którym mowa w art. 42c ust. 1 pkt 2 ustawy,

zwany dalej ”urzĊdem”.

Beneficial owner or paying agent upon receipt reffered to in Art. 42c par. 1 subpar. 1 of the Act and office reffered to in Art. 42c par. 1

subpar. 2 of the Act, hereinafter referred to as “the office”.]

rcl

[Obtained by

A. MIEJSCE I CEL SKàADANIA INFORMACJI

[PLACE AND PURPOSE OF FURNISHING THIS DOCUMENT]

7. Urząd , do którego adresowana jest informacja [The office where information is submitted]

8. Cel záoĪenia formularza (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Purpose of submitting the form (tick right box):]

‰1. záoĪenie informacji [submitting the information]

‰2. korekta informacji 1) [correction of the information] 1)

w.

B. DANE PODMIOTU WYPàACAJĄCEGO [IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

* - podmiot niebĊdący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

** - podmiot bĊdący osobą fizyczną [natural person]

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]

9. Rodzaj podmiotu wypáacającego (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Type of paying agent (tick right box):]

‰

‰

1. podmiot niebĊdący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]

2. osoba fizyczna [natural person]

10. Nazwa peána, REGON * / Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia ** [Full name, REGON*/Family name, first name, date of birth **]

B.2. SIEDZIBA * / MIEJSCE ZAMIESZKANIA ** [FULL ADDRESS]

ww

11. Kraj [Country]

13. Powiat [District]

12. Województwo [Province]

14. Gmina [Commune]

15. Ulica [Street]

18. MiejscowoĞü [Locality]

16. Nr domu [Building number]

19. Kod pocztowy [Postal code]

17. Nr lokalu [Flat number]

20. Poczta [Post office]

*) Niepotrzebne skreĞliü. IFT-3 jest sporządzany na wniosek faktycznego albo poĞredniego odbiorcy. IFT-3R jest sporządzany za caáy rok podatkowy

albo w razie zaprzestania dziaáalnoĞci, w terminie do dnia zaprzestania dziaáalnoĞci. [Delete as appropriate. IFT-3 shall be issued at the request of

beneficial owner or intermediary agent. IFT-3R shall be issued for the whole tax year or in case of ceasing activity, until the day of ceasing activity].

IFT-3 / IFT-3R(5)

1/3

POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM

KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

www.e-deklaracje.gov.pl

.go

v.p

l

POLTAX

— 15640 —

C. DANE ODBIORCY [IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

* - podmiot niebĊdący osobą fizyczną [entity other than natural person]

** - podmiot bĊdący osobą fizyczną [natural person]

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]

21. Rodzaj odbiorcy (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Type of recipient (tick right box):]

‰

1. faktyczny [beneficial owner]

22. Nazwisko ** / Nazwa peána * [Family name ** / Full name *]

‰ 2. poĞredni [paying agent upon receipt]

23. Pierwsze imiĊ **/ Nazwa skrócona * [First name **/Short name *]

24. ImiĊ ojca ** [Father’s name **]

25. ImiĊ matki ** [Mother’s name **]

26. Data urodzenia **/ Data rozpoczĊcia dziaáalnoĞci *(dzieĔ-miesiąc-rok) [Date of birth ** /Foundation date * (day-month-year)]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

27. MiejscowoĞü urodzenia ** [Locality of birth **]

28. Kraj urodzenia ** [Country of birth **]

29. Numer identyfikacji podatkowej 2) [Tax identification number] 2)

30. Kraj wydania numeru identyfikacji podatkowej [Country of issue of tax

identification number]

31. Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü ** [Number of passport or other identity document **]

32. Rodzaj dokumentu (podaü rodzaj dokumentu wymienionego w poz.31) [Type of

document (mentioned in column 31)]

33. Kraj wydania dokumentu wymienionego w poz.31 [Country of issue of

document mentioned in column 31]

C.2. SIEDZIBA * / MIEJSCE ZAMIESZKANIA ** [FULL ADDRESS]

34. Kraj [Country]

35. MiejscowoĞü [Locality]

38. Nr domu [Building number]

39. Nr lokalu [Flat number]

rcl

37. Ulica [Street]

36. Kod pocztowy [Postal code]

D. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOĝCI 3) [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT /

DEBT CLAIM] 3)

40. Typ rachunku (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

‰ 1. indywidualny, bez wspóáudziaáu [sole, not shared]

‰ 2. wspólny, z równymi udziaáami [shared with even repartition]

‰ 3. wspólny, gdzie podaje siĊ rzeczywistą wielkoĞü udziaáu [shared with actual repartition]

‰ 4. wspólny, gdzie podaje siĊ ogólną kwotĊ (w tym maáĪeĔski) [shared with total repartition (including marital)]

‰ 5. wspólny, z udziaáem nieznanym [shared with unknown repartition]

‰ 6. brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)]

w.

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie miĊdzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru

identyfikacyjnego papierów wartoĞciowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelnoĞci (INNY) (zaznaczyü wáaĞciwe kwadraty):4) [Type of account

number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of

account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):] 4)

‰ IBAN

44. ‰ ISIN

41.

‰ OBAN

45. ‰ OSIN

‰ SWIFT

46. ‰ INNY [OTHER]

42.

43.

47. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelnoĞci stanowiącej podstawĊ wypáaty lub postawienia do dyspozycji

przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]

48. Kod SWIFT (naleĪy wypeániaü w przypadku zaznaczenia poz.43) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 43 is marked)]

ww

E. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU

ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOĝCIĄ Z CZĉĝCI D. [INFORMATION ON

REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT

CLAIM MENTIONED IN PART D.]

49. Przychody (dochody) (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):]

A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy /

B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4

art.8 (2)(a) dyrektywy 5) [of beneficial owner, referred to in Art.42c

ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy 5) [of beneficial owner, referred to in

par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive] 5)

Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive] 5)

C. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypáacane lub zapisane na

D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której

dobro rachunku poĞredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy 5)

mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy 5) [reffered to

[reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an

in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation

account held by paying agent upon receipt Art.8 (2)(d) of the

reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the

Directive] 5)

Directive] 5)

‰

‰

‰

‰

‰ E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c5) ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy 5) [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5

subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive]

IFT-3 / IFT-3R(5)

2/3

POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM

KOLOREM.

MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania

[Amount of income exempted from

taxation]

50.

zá

www.e-deklaracje.gov.pl

.go

v.p

l

POLTAX

— 15641 —

Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu

[Amount of taxable income]

51.

Stawka podatku w %

[Rate of tax %]

52.

Kwota pobranego podatku

[Amount of tax withheld]

53.

zá

zá

F. INFORMACJE DODATKOWE [ADDITIONAL INFORMATION]

54. Data záoĪenia wniosku przez faktycznego albo poĞredniego odbiorcĊ 6)

(dzieĔ - miesiąc - rok) [Date of submitting the request by the beneficial

owner or intermediary agent (day - month - year)] 6)

55. Data przekazania lub przesáania informacji faktycznemu albo poĞredniemu

odbiorcy (dzieĔ - miesiąc - rok) [Date of conveying or sending information

to beneficial owner or intermediary agent (day - month - year)]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

G. OĝWIADCZENIE I PODPIS PODMIOTU WYPàACAJĄCEGO LUB OSOBY UPOWAĩNIONEJ

PRZEZ PODMIOT WYPàACAJĄCY

[DECLARATION AND SIGNATURE OF PAYING AGENT OR HIS AUTHORISED

REPRESENTATIVE]

OĞwiadczam, Īe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoĞci za uchybienie obowiązkom podmiotu wypáacającego.

[I declare herewith that I am aware of the penal sanctions provided by fiscal penal code for the infringement of paying agent’s duties.]

56. Data wypeánienia informacji (dzieĔ - miesiąc - rok)

[Date of filling in the form (day - month - year)]

57. ImiĊ i nazwisko osoby upowaĪnionej do sporządzenia informacji

[Name and surname of a person responsible for preparing information]

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

58. Podpisy i pieczątki osoby / osób uprawnionych lub upowaĪnionych do reprezentowania podmiotu wypáacającego

[Signatures and seals of authorised person(s)]

H. ADNOTACJE URZĉDU [OFFICE ANNOTATIONS]

rcl

59. Uwagi urzĊdu [office comments]

60. Identyfikator przyjmującego formularz [Identity of the person receiving

the form]

61. Podpis przyjmującego formularz [The signature of the person receiving

the form]

w.

1) Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

- Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z póĨn. zm.) páatnik moĪe skorygowaü

záoĪoną informacjĊ poprzez záoĪenie informacji korygującej wraz z doáączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. [The tax remitter may

correct submitted information by submitting correction of the information with written explanation of the reasons of correction pursuant to Art.81 of the

act of 29 August 1997 – Tax Ordinance (Dz.U. 2005, no 8, item 60 with subsequent amendments.]

2) W poz.29 naleĪy podaü numer sáuĪący identyfikacji dla celów podatkowych uzyskany w paĔstwie, w którym faktyczny albo poĞredni odbiorca ma

miejsce zamieszkania lub siedzibĊ. [In column 29, tax identification number obtained in country of beneficial owner‘s or paying agent upon receipt

residence shall be indicated.]

3) W przypadku, gdy faktyczny albo poĞredni odbiorca posiada wiĊcej niĪ jeden numer rachunku (wierzytelnoĞci), w związku z którymi uzyskaá

ww

przychody (dochody) lub w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelnoĞci) uzyskaá przychody (dochody) z tytuáu róĪnych typów páatnoĞci,

do informacji IFT-3/IFT-3R doáącza zaáącznik(i) IFT/A. [In case beneficial owner or paying agent upon receipt has more than one account number

(debt claim) with respect to which he derived revenues (income) or in connection with one account number (debt claim) derived revenues

(income) of different types of payments, the annex(es) IFT/A shall be attached to information IFT-3/IFT-3R.]

4) Poz.43 moĪna zaznaczyü w przypadku zaznaczenia poz.41 lub 42. [Column 43 can be marked in case column 41 or 42 is marked.]

5) Dyrektywa Rady nr 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczĊdnoĞci w formie wypáacanych odsetek

(Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38-48; Polskie wydanie specjalne, rozdziaá 09, tom 1, str. 369-379). [Council Directive 2003/48/EC of 3

June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EU L 157 from 26.06.2003; Polish special edition, chapter 09,

volume 1, p.369-379).]

6) Poz.54 naleĪy wypeániü w przypadku sporządzania informacji na wniosek faktycznego albo poĞredniego odbiorcy. [Column 54 shall be filled in

case the information is issued at the request of the of beneficial owner or paying agent upon receipt.]

W wypadku wypeánienia niniejszej informacji nie wypeánia siĊ wiersza D.3. w informacji IFT-1/IFT-1R. [In case of filling in this form, the line D.3.

in the form IFT-1/IFT-1R shall not be filled in.]

IFT-3 / IFT-3R(5)

3/3

POLTAX

.go

v.p

l