Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy (DU_2011_1477) | PL

Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477 inForce

§ 1 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Open official source

§ 1. Rozporządzenie określa

2. W razie złożenia wniosku o zasiłek przez więcej

niż jednego członka rodziny wszczyna się i prowadzi

jedno postępowanie.

3. Wniosek może zostać złożony przez przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika.

1) tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku powodziowego udzielanego poszkodowanym w wyniku wystąpienia powodzi, zwanego dalej „zasiłkiem”;

Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477 inForce

§ 4 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Open official source

§ 4. 1. Zasiłek wypłaca się gotówką do rąk własnych osobie, która złożyła wniosek o zasiłek, jej przedstawicielowi ustawowemu albo na rachunek bankowy

wskazany we wniosku.

2) wzór formularza wniosku o zasiłek.

2. Wypłata zasiłku do rąk własnych wymaga potwierdzenia jego odbioru na piśmie.

§ 2. 1. Zasiłek wypłaca wójt (burmistrz, prezydent

miasta) gminy, na której terenie wnioskodawca poniósł szkodę w wyniku powodzi, albo gminy sąsiadującej, na której terenie wnioskodawca przebywa w wyniku przeprowadzenia ewakuacji lub konieczności

opuszczenia zagrożonego miejsca zamieszkania.

2. W decyzji określa się w szczególności kwotę

przypadającą do zwrotu wraz z odsetkami określonymi jak dla zaległości podatkowych oraz termin zwrotu

kwoty nienależnie pobranego świadczenia.

rcl

2. Wzór formularza wniosku o zasiłek wraz

z oświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi,

określa załącznik do rozporządzenia.

Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477 inForce

§ 5 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Open official source

§ 5. 1. Organ wypłacający zasiłek wydaje decyzję

o zwrocie zasiłku w przypadku zaistnienia przesłanki

określonej w art. 5 ust. 7 ustawy z dnia 16 września

2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych

z usuwaniem skutków powodzi.

§ 3. 1. Wniosek o zasiłek wraz z oświadczeniem,

o którym mowa w § 2 ust. 2, składa w imieniu rodziny

jej pełnoletni członek.

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia-

ww

w.

łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach

kwota przypadająca do zwrotu może zostać rozłożona

na raty na wniosek członka rodziny będącego stroną

w postępowaniu o przyznanie zasiłku powodziowego

albo osoby samotnie gospodarującej, która otrzymała

taki zasiłek.

Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477 inForce

§ 6 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Open official source

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

18 listopada 2011 r.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

J. Miller

.go

v.p

l

Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477 inForce

Wstęp Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Open official source

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.11.17

17:49:16 +01'00'

Poz. 1477

.go

v.p

l

1477

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 16 listopada 2011 r.

w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza

wniosku o zasiłek powodziowy

Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych

z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234,

poz. 1385) zarządza się, co następuje

Dz.U. 2011 nr 247 poz. 1477 inForce

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Open official source

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. (poz. 1477)

WZÓR

Wniosek o zasiłek

I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta)

.....................................................................................................................................................................................

II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny

1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych

z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego

w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)

2. Dane wnioskodawcy

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................

2) data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................

rcl

3) miejsce zamieszkania: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

4) adres zameldowania: ........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

5) numer PESEL1): .................................................................................................................................................

6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: .............................................................

w.

............................................................................................................................................................................

7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: .................................................................

............................................................................................................................................................................

ww

3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione

pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2)

(Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób

prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................

numer PESEL1): .................................................................................................................................................

1) W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwier-

dzającego tożsamość.

2) Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych

kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

.go

v.p

l

2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................

numer PESEL1): .................................................................................................................................................

3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................

numer PESEL1): .................................................................................................................................................

4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane

posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”)

......................................................................................................................................................................................

III. Oświadczenie wnioskodawcy

1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3)

..................................................................................................................................................................................

rcl

..................................................................................................................................................................................

w.

2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub

uszkodzone w wyniku powodzi

..................................................................................................................................................................................

3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................

4. Zgoda na weryfikację danych

ww

Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się

do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub

nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.

5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym

Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych

oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach

związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje

o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

3) Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informa-

cji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

.go

v.p

l

6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy

Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5

ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków

powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony

w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem

skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3

wniosku.

Pouczenie

Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe

oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym

na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

...........................................................................

(miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń)

(podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie)

rcl

...........................................................................

.......................................................................................................................

ww

w.

(data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy)

rcl

w.

ww

.go

v.p

l

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

— 14548 —

Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego,

al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligraﬁi,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48

www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligraﬁi,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 3353/W/C/2011

ISSN 0867-3411

Cena 1,40 zł (w tym VAT)

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy

Table of Provisions (6)

Statutory Text (6 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?