Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych

Elektronicznie podpisany

przez Grzegorz Paczowski

Data: 2011.11.15 18:33:23

+01'00'

Poz. 1456

.go

v.p

l

1456

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 28 października 2011 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych

Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

15 grudnia 2011 r.

Minister Zdrowia: E. Kopacz

3) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone

w Dz. U. z 2009 r. Nr 211, poz. 1643, z 2010 r. Nr 5, poz. 29,

Nr 75, poz. 487 i Nr 251, poz. 1688 oraz z 2011 r. Nr 52,

poz. 270 i 271, Nr 110, poz. 651 i Nr 194, poz. 115 i Nr 244,

poz. 1455.

ww

w.

rcl

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225,

poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237,

poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26,

poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800,

Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157,

poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r.

Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127,

poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205,

poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257,

poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73,

poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654,

Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149,

poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232,

poz. 1378.

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia

30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U.

Nr 140, poz. 1148, z późn. zm.3)) w załączniku w części I „Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych oraz warunki

ich realizacji” dodaje się tabelę „41. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (ICD-10 C 34)”, tabelę

„42. Leczenie mięsaków tkanek miękkich (ICD-10 C 48,

C 49)” oraz tabelę „43. Leczenie ciężkich wrodzonych

hiperhomocysteinemii (ICD-10 E 72.1)” w brzmieniu

określonym w załączniku do niniejszego rozporządzenia.

1. Kryteria kwalifikacji

1.1 Pierwsza linia leczenia

1.1.1 Leczenie przy wykorzystaniu substancji

czynnej pemetreksed

1) rozpoznanie gruczolakoraka,

wielkokomórkowego raka płuca lub

nowotworu z przewagą wymienionych

typów histologicznych;

2) zaawansowanie kliniczne w stopniach IIIB

(z wyjątkiem przypadków, w których

możliwe jest zastosowanie

radiochemioterapii lub radioterapii) albo IV;

3) zmiany nowotworowe możliwe do

zmierzenia;

4) w przypadku pojedynczej zmiany —

umiejscowienie poza obszarem

wcześniejszego napromieniania;

5) wiek powyżej 18 roku życia;

6) sprawność w stopniu 0—1 wg klasyfikacji

Zubroda-WHO lub ECOG;

7) nieobecność przerzutów w ośrodkowym

układzie nerwowym pierwotnie albo po

zastosowaniu wcześniejszego leczenia

miejscowego oraz nieobecność objawów

ze strony ośrodkowego układu

nerwowego, a także stała lub zmniejszana

dawka kortykosteroidów przez ostatnie

4 tygodnie w przypadku konieczności ich

stosowania;

8) nieobecność chorób współistniejących

o istotnym klinicznie znaczeniu

(niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,

niestabilna choroba wieńcowa, zawał

mięśnia sercowego w ciągu ostatniego

roku, komorowe zaburzenia rytmu

wymagające leczenia);

1

ŚWIADCZENIOBIORCY

3

rcl

Świadczenie jest realizowane

w ośrodkach udzielających

świadczeń z zakresu onkologii

klinicznej, zapewniających

świadczeniobiorcom dostęp do

niezbędnych badań oraz

specjalistycznej opieki lekarskiej

i pielęgniarskiej, a także udzielanie

świadczeń w trybie

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym, lub

3) hospitalizacji.

Świadczenie może być również

realizowane w ośrodkach

udzielających świadczeń z zakresu

chorób płuc, jeżeli spełniają one

warunki realizacji świadczeń

gwarantowanych z zakresu

chemioterapii określone

w załączniku nr 3 do

rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 29 sierpnia 2009 r.

w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu

leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140,

poz. 1143, z późn. zm.).

Prezes Narodowego Funduszu

Zdrowia prowadzi rejestr

pacjentów leczonych w ramach

programu terapeutycznego

dostępny za pomocą aplikacji

internetowej.

4

WARUNKI REALIZACJI

ŚWIADCZENIA

GWARANTOWANEGO

.go

v.p

l

1. Pemetreksed

1. Badania przy kwalifikacji do

1.1 Zalecana dawka wynosi

leczenia

500 mg/m2 powierzchni

1.1 Pemetreksed w pierwszej

albo drugiej linii leczenia oraz

ciała.

docetaksel w drugiej linii

1.2 Podanie leku obejmuje

leczenia

10-minutowy wlew

1) histologiczne

dożylny w pierwszym

potwierdzenie

dniu każdego 21-dniowego

określonego typu

cyklu leczenia.

niedrobnokomórkowego

1.3 W dniu poprzedzającym

raka płuca zgodnie

zastosowanie pemetreksedu

z kryteriami włączenia;

oraz w dniu zastosowania

2) morfologia krwi

leku i w dniu następnym

z rozmazem;

należy stosować lek z grupy

3) oznaczenia stężenia

kortykosteroidów w dawce

kreatyniny;

równoważnej 4 mg

4) oznaczenie stężenia

deksametazonu

bilirubiny;

podawanego doustnie

5) oznaczenie aktywności

2 razy na dobę.

aminotransferazy

1.4 W celu ograniczenia

alaninowej;

objawów toksyczności

6) oznaczenie aktywności

pacjenci otrzymujący

aminotransferazy

pemetreksed powinni

asparaginianowej;

również otrzymywać

7) oznaczenie aktywności

suplementację witaminową

fosfatazy zasadowej;

1) kwas foliowy lub produkt

8) test ciążowy u kobiet

multiwitaminowy

w wieku rozrodczym;

zawierający ten związek

9) badanie tomografii

a) codziennie, przez cały

komputerowej klatki

cykl leczenia i przez

piersiowej z objęciem

21 dni po podaniu

nadbrzusza lub klasyczne

ostatniej dawki

badanie RTG klatki

pemetreksedu

piersiowej w przypadku

w dawce od 350 do

zmiany dobrze mierzalnej,

1000 mikrogramów

otoczonej przez

doustnie,

2

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

WYKONYWANE W RAMACH

PROGRAMU

SCHEMAT DAWKOWANIA

LEKÓW W PROGRAMIE

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

41. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)

w.

ww

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 28 października 2011 r. (poz. 1456)

rcl

.go

v.p

l

4

— 14463 —

1.1.2 Leczenie przy wykorzystaniu substancji

czynnej gefitynib

1) rozpoznanie gruczolakoraka lub

nowotworu z przewagą wymienionego

typu histologicznego;

2) potwierdzona mutacja genu EGFR

w eksonie 19 lub 21;

3) zaawansowanie kliniczne w stopniach IIIB

(z wyjątkiem przypadków, w których

możliwe jest zastosowanie

radiochemioterapii lub radioterapii)

albo IV;

2

b) w ciągu 7 dni

prawidłowo

poprzedzających

upowietrzniony miąższ

zastosowanie pierwszej

płucny;

dawki pemetreksedu

10) badanie tomografii

— co najmniej 5 dawek

komputerowej innej

kwasu foliowego

lokalizacji lub inne

w ilości od 350 do

badania obrazowe

1000 mikrogramów

(ultrasonografia — USG,

rezonans magnetyczny

doustnie;

2) witamina B12

— MR, scyntygrafia)

w zależności od sytuacji

a) w tygodniu

klinicznej.

poprzedzającym

pierwszą dawkę

1.2 Gefitynib w pierwszej linii

pemetreksedu

leczenia

— 1000 mikrogramów

1) histologiczne

domięśniowo,

potwierdzenie

b) co 3 cykle leczenia,

określonego typu

tj. co 9 tygodni —

niedrobnokomórkowego

1000 mikrogramów

raka płuca zgodnie

domięśniowo w dniu

z kryteriami włączenia;

zastosowania

2) ocena obecności mutacji

pemetreksedu.

genu EGFR w eksonie 19

1.5 Stosowanie pemetreksedu

lub 21;

w ramach pierwszej linii

3) morfologia krwi

leczenia obejmuje wyłącznie

z rozmazem;

schemat z cisplatyną

4) oznaczenia stężenia

podawaną w dawce

kreatyniny;

75 mg/m2, w 2-godzinnym

5) oznaczenie stężenia

wlewie, 30 minut po

bilirubiny;

zakończeniu podawania

6) oznaczenie aktywności

pemetreksedu, w pierwszym

aminotransferazy

dniu każdego cyklu co

alaninowej;

21 dni.

7) oznaczenie aktywności

aminotransferazy

2. Docetaksel

asparaginianowej;

2.1 Zalecana dawka docetakselu

8) oznaczenie aktywności

wynosi 75 mg/m2

fosfatazy zasadowej;

powierzchni ciała.

9) test ciążowy u kobiet

2.2 Podanie leku obejmuje

w wieku rozrodczym;

60-minutowy wlew dożylny

10) badanie tomografii

w pierwszym dniu

komputerowej klatki

21-dniowego cyklu leczenia.

piersiowej z objęciem

2.3 Premedykacja składa się

nadbrzusza lub klasyczne

z zastosowania doustnie

badanie RTG klatki

deksametazonu w dobowej

w.

ww

9) prawidłowa czynność układu

krwiotwórczego

a) liczba granulocytów większa lub równa

1500/mm3,

b) liczba trombocytów większa lub równa

100 000/mm3;

10) prawidłowa czynność nerek

a) stężenie kreatyniny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) klirens kreatyniny większy lub równy

45 ml/min;

11) prawidłowa czynność wątroby

a) stężenie bilirubiny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) aktywność transaminaz i zasadowej

fosfatazy nieprzekraczająca 3-krotnie

górnej granicy normy lub

nieprzekraczająca 5-krotnie górnej

granicy normy w przypadku wzrostu

związanego z przerzutami w wątrobie;

12) brak przeciwwskazań do stosowania leku

(nadwrażliwość na lek, ciąża, karmienie

piersią, inne określone w Charakterystyce

Produktu Leczniczego);

13) brak przeciwwskazań do stosowania

cisplatyny (lek stosowany w skojarzeniu

z pemetreksedem);

14) brak przeciwwskazań do stosowania

deksametazonu, kwasu foliowego

i witaminy B12.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

piersiowej w przypadku

zmiany dobrze mierzalnej,

otoczonej przez

prawidłowo

upowietrzniony miąższ

płucny;

11) badanie tomografii

komputerowej innej

lokalizacji lub inne

badania obrazowe

(ultrasonografia — USG,

rezonans magnetyczny

— MR, scyntygrafia)

w zależności od sytuacji

klinicznej.

3

4

1.3 Erlotynib w drugiej linii

leczenia

1) histologiczne

potwierdzenie

określonego typu

niedrobnokomórkowego

raka płuca zgodnie

z kryteriami włączenia;

2) ocena obecności mutacji

genu EGFR w eksonie 19

lub 21;

3) morfologia krwi

z rozmazem;

4) oznaczenia stężenia

kreatyniny;

5) oznaczenie stężenia

bilirubiny;

6) oznaczenie aktywności

aminotransferazy

alaninowej;

7) oznaczenie aktywności

aminotransferazy

asparaginianowej;

8) oznaczenie aktywności

fosfatazy zasadowej;

9) test ciążowy u kobiet

w wieku rozrodczym;

10) badanie tomografii

komputerowej klatki

.go

v.p

l

4. Erlotynib

4.1 Zalecana dawka dobowa

erlotynibu wynosi 150 mg

(1 tabletka) i powinna być

przyjmowana przynajmniej

60 minut przed posiłkiem

lub przynajmniej 120 minut

po posiłku.

4.2 Każdy cykl leczenia

obejmuje 28 dni —

28 tabletek.

rcl

3. Gefitynib

3.1 Zalecana dawka dobowa

gefitynibu wynosi 250 mg

(1 tabletka) i powinna być

przyjmowana z posiłkiem

lub bez posiłku, codziennie

o tej samej porze dnia.

3.2 Każdy cykl leczenia

obejmuje 28 dni —

28 tabletek.

dawce 16 mg przez 3 dni,

począwszy od dnia

poprzedzającego

rozpoczęcie stosowania

docetakselu.

w.

ww

4) zmiany nowotworowe możliwe do

zmierzenia;

5) w przypadku pojedynczej zmiany —

umiejscowienie poza obszarem

wcześniejszego napromieniania;

6) nieobecność przerzutów w ośrodkowym

układzie nerwowym pierwotnie albo po

zastosowaniu wcześniejszego leczenia

miejscowego oraz nieobecność objawów

ze strony ośrodkowego układu nerwowego,

a także stała lub zmniejszana dawka

kortykosteroidów przez ostatnie

4 tygodnie w przypadku konieczności ich

stosowania;

7) wiek powyżej 18 roku życia;

8) sprawność w stopniu 0—1 wg klasyfikacji

Zubroda-WHO lub ECOG;

9) nieobecność chorób współistniejących

o istotnym klinicznie znaczeniu

(niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,

niestabilna choroba wieńcowa, zawał

mięśnia sercowego w ciągu ostatniego

roku, komorowe zaburzenia rytmu

wymagające leczenia);

10) prawidłowa czynność układu

krwiotwórczego

a) liczba granulocytów większa lub równa

1500/mm3,

b) liczba trombocytów większa lub równa

100 000/mm3;

11) prawidłowa czynność nerek

a) stężenie kreatyniny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) klirens kreatyniny większy lub równy

45 ml/min;

12) prawidłowa czynność wątroby

a) stężenie bilirubiny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) aktywność transaminaz i zasadowej

fosfatazy nieprzekraczająca 3-krotnie

górnej granicy normy lub

nieprzekraczająca 5-krotnie górnej

granicy normy w przypadku

wzrostu związanego z przerzutami

w wątrobie;

1

1.2 Druga linia leczenia

1.2.1 Leczenie przy wykorzystaniu substancji

czynnej pemetreksed albo substancji czynnej

docetaksel

1) rozpoznanie gruczolakoraka,

wielkokomórkowego raka płuca lub

nowotworu z przewagą wymienionych

typów histologicznych w przypadku

stosowania pemetreksedu albo

rozpoznanie niedrobnokomórkowego raka

płuca (każdy typ histologiczny)

w przypadku stosowania docetakselu;

2) zaawansowanie kliniczne w stopniach IIIB

(z wyjątkiem przypadków, w których

możliwe jest zastosowanie

radiochemioterapii lub radioterapii)

albo IV;

3) zmiany nowotworowe możliwe do

zmierzenia;

4) w przypadku pojedynczej zmiany —

umiejscowienie poza obszarem

wcześniejszego napromieniania;

5) nieobecność przerzutów w ośrodkowym

układzie nerwowym pierwotnie albo po

zastosowaniu wcześniejszego leczenia

miejscowego oraz nieobecność objawów

ze strony ośrodkowego układu nerwowego,

a także stała lub zmniejszana dawka

kortykosteroidów przez ostatnie 4 tygodnie

w przypadku konieczności ich stosowania;

6) wcześniejsze zastosowanie wielolekowej

chemioterapii z udziałem pochodnych

platyny (w przypadku pacjentów w wieku

powyżej 70 roku życia — wcześniejsza

monoterapia lekiem innym niż pochodna

platyny);

2

rcl

w.

ww

13) brak przeciwwskazań do stosowania leku

(nadwrażliwość na lek, ciąża, karmienie

piersią, inne określone w Charakterystyce

Produktu Leczniczego);

14) wykluczone stosowanie jednoczesnej

chemioterapii oraz innych leków

ukierunkowanych molekularnie.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

1

4

— 14465 —

3. Monitorowanie skuteczności

leczenia

3.1 Pemetreksed w pierwszej

albo drugiej linii leczenia oraz

docetaksel w drugiej linii

leczenia

1) badanie tomografii

komputerowej klatki

piersiowej z objęciem

nadbrzusza lub klasyczne

badanie RTG klatki

piersiowej w przypadku

2. Monitorowanie

bezpieczeństwa leczenia

Pemetreksed w pierwszej albo

drugiej linii leczenia oraz

docetaksel w drugiej linii

leczenia

1) morfologia krwi z rozmazem;

2) oznaczenie stężenia

kreatyniny — jedynie

w przypadku leczenia

pemetreksedem.

Badania wykonywane są przed

każdym podaniem leku.

.go

v.p

l

piersiowej z objęciem

nadbrzusza lub klasyczne

badanie RTG klatki

piersiowej w przypadku

zmiany dobrze mierzalnej,

otoczonej przez

prawidłowo

upowietrzniony miąższ

płucny;

11) badanie tomografii

komputerowej innej

lokalizacji lub inne

badania obrazowe

(ultrasonografia — USG,

rezonans magnetyczny

— MR, scyntygrafia)

w zależności od sytuacji

klinicznej.

rcl

w.

ww

7) potwierdzenie odpowiedzi na leczenie lub

stabilizacji choroby po zastosowaniu

wcześniejszej chemioterapii (czas trwania

odpowiedzi na leczenie lub stabilizacji

choroby musi wynosić co najmniej

3 miesiące);

8) progresja choroby po wcześniejszej

chemioterapii obejmującej co najmniej

jedną linię leczenia;

9) nieobecność działań niepożądanych po

wcześniejszej chemioterapii z wyjątkiem

wyłysienia;

10) wiek powyżej 18 roku życia;

11) sprawność w stopniu 0—1 wg klasyfikacji

Zubroda-WHO lub ECOG;

12) nieobecność chorób współistniejących

o istotnym klinicznie znaczeniu

(niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,

niestabilna choroba wieńcowa, zawał

mięśnia sercowego w ciągu ostatniego

roku, komorowe zaburzenia rytmu

wymagające leczenia);

13) prawidłowa czynność układu

krwiotwórczego

a) liczba granulocytów większa lub równa

1500/mm3,

b) liczba trombocytów większa lub równa

100 000/mm3;

14) prawidłowa czynność nerek

a) stężenie kreatyniny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) klirens kreatyniny większy lub równy

45 ml/min;

15) prawidłowa czynność wątroby

a) stężenie bilirubiny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) aktywność transaminaz i zasadowej

fosfatazy nieprzekraczająca 3-krotnie

górnej granicy normy lub

nieprzekraczająca 5-krotnie górnej

granicy normy w przypadku

wzrostu związanego z przerzutami

w wątrobie;

16) brak przeciwwskazań do stosowania leku

(nadwrażliwość na lek, ciąża, karmienie

1

4

— 14466 —

3.3 Erlotynib w drugiej linii

leczenia

1) badanie tomografii

komputerowej klatki

piersiowej z objęciem

3.2 Gefitynib w pierwszej linii

leczenia

1) badanie tomografii

komputerowej klatki

piersiowej z objęciem

nadbrzusza lub klasyczne

badanie RTG klatki

piersiowej w przypadku

zmiany dobrze mierzalnej,

otoczonej przez prawidłowo

upowietrzniony miąższ

płucny;

2) badanie tomografii

komputerowej innej

lokalizacji lub inne badania

obrazowe (ultrasonografia

— USG, rezonans

magnetyczny — MR,

scyntygrafia) w zależności

od sytuacji klinicznej.

Badania wykonywane są co

2 cykle leczenia.

.go

v.p

l

zmiany dobrze mierzalnej,

otoczonej przez prawidłowo

upowietrzniony miąższ

płucny;

2) badanie tomografii

komputerowej innej

lokalizacji lub inne badania

obrazowe (ultrasonografia

— USG, rezonans

magnetyczny — MR,

scyntygrafia) w zależności

od sytuacji klinicznej.

Badania wykonywane są po 2,

4 i 6 cyklu leczenia

(w przypadku kontynuacji do

6 cykli).

1.2.2 Leczenie przy wykorzystaniu substancji

czynnej erlotynib

1) rozpoznanie gruczolakoraka lub

nowotworu z przewagą wymienionego

typu histologicznego;

2) potwierdzona mutacja genu EGFR

w eksonie 19 lub 21;

3) zaawansowanie kliniczne w stopniach IIIB

(z wyjątkiem przypadków, w których

możliwe jest zastosowanie

radiochemioterapii lub radioterapii) albo IV;

4) zmiany nowotworowe możliwe do

zmierzenia;

5) w przypadku pojedynczej zmiany —

umiejscowienie poza obszarem

wcześniejszego napromieniania;

6) nieobecność przerzutów w ośrodkowym

układzie nerwowym pierwotnie albo po

zastosowaniu wcześniejszego leczenia

miejscowego oraz nieobecność objawów

ze strony ośrodkowego układu nerwowego,

a także stała lub zmniejszana dawka

kortykosteroidów przez ostatnie 4 tygodnie

w przypadku konieczności ich stosowania;

7) wcześniejsze zastosowanie wielolekowej

chemioterapii z udziałem pochodnych

platyny (w przypadku pacjentów w wieku

powyżej 70 roku życia — wcześniejsza

monoterapia);

8) progresja choroby po wcześniejszej

chemioterapii obejmującej co najmniej

jedną linię leczenia;

9) okres od zakończenia wcześniejszej

chemioterapii co najmniej 3—4 tygodnie;

10) nieobecność działań niepożądanych po

wcześniejszej chemioterapii z wyjątkiem

wyłysienia;

2

rcl

w.

ww

piersią, inne określone w Charakterystyce

Produktu Leczniczego);

17) brak przeciwwskazań do stosowania

deksametazonu oraz — w przypadku

pemetreksedu — kwasu foliowego

i witaminy B12.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

1

4

.go

v.p

l

nadbrzusza lub klasyczne

badanie RTG klatki

piersiowej w przypadku

zmiany dobrze mierzalnej,

otoczonej przez prawidłowo

upowietrzniony miąższ

płucny;

2) badanie tomografii

komputerowej innej

lokalizacji lub inne badania

obrazowe (ultrasonografia

— USG, rezonans

magnetyczny — MR,

scyntygrafia) w zależności

od sytuacji klinicznej.

Badania wykonywane są co

2 cykle leczenia.

3

.go

v.p

l

3

— 14468 —

2. Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza

prowadzącego decyzji o wyłączeniu

świadczeniobiorcy z programu, zgodnie

1) z zasadami terapii określonymi w ust. 2.1 i 2.2

oraz

2

rcl

w.

ww

11) wiek powyżej 18 roku życia;

12) sprawność w stopniu 0—2 wg klasyfikacji

Zubroda-WHO lub ECOG;

13) nieobecność chorób współistniejących

o istotnym klinicznie znaczeniu

(niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,

niestabilna choroba wieńcowa, zawał

mięśnia sercowego w ciągu ostatniego

roku, komorowe zaburzenia rytmu

wymagające leczenia);

14) prawidłowa czynność układu

krwiotwórczego

a) liczba granulocytów większa lub równa

1500/mm3,

b) liczba trombocytów większa lub równa

100 000/mm3;

15) prawidłowa czynność nerek

a) stężenie kreatyniny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) klirens kreatyniny większy lub równy

45 ml/min;

16) prawidłowa czynność wątroby

a) stężenie bilirubiny nieprzekraczające

1,5-krotnie górnej granicy normy,

b) aktywność transaminaz i zasadowej

fosfatazy nieprzekraczająca 3-krotnie

górnej granicy normy lub

nieprzekraczająca 5-krotnie górnej

granicy normy w przypadku wzrostu

związanego z przerzutami w wątrobie;

17) brak przeciwwskazań do stosowania leku

(nadwrażliwość na lek, ciąża, karmienie

piersią, inne określone w Charakterystyce

Produktu Leczniczego);

18) wykluczone stosowanie jednoczesnej

chemioterapii oraz innych leków

ukierunkowanych molekularnie.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

2.1 Pemetreksed, docetaksel

2.1.1 Stosowanie pemetreksedu w ramach

pierwszej albo drugiej linii leczenia oraz

docetakselu w ramach drugiej linii leczenia

obejmuje

1) 4 cykle — w sytuacjach innych niż opisane

w pkt 2;

2) 6 cykli — w przypadku stwierdzenia

a) odpowiedzi całkowitej lub

b) odpowiedzi częściowej, lub

c) odpowiedzi większego stopnia, tj.

odpowiedzi całkowitej po wcześniejszej

odpowiedzi częściowej lub odpowiedzi

częściowej po wcześniejszej stabilizacji

choroby w kolejnych badaniach po

drugim oraz czwartym cyklu leczenia.

2.1.2 Stosowanie pemetreksedu lub docetakselu

może być krótsze w przypadku wystąpienia

poważnych działań niepożądanych.

2.1.3 W czasie leczenia konieczne jest trzykrotne

wykonanie badań obrazowych (dodatkowe

badania obrazowe wykonuje się w zależności

od sytuacji klinicznej)

1) przed leczeniem — nie wcześniej niż 28 dni

przed zastosowaniem pierwszej dawki leku;

2) w połowie leczenia — po drugim cyklu;

3) po zakończeniu leczenia — po czwartym

cyklu oraz nie później niż 28 dni po podaniu

ostatniej dawki leku.

2.1.4 W przypadku uzyskania odpowiedzi na

leczenie i kontynuacji chemioterapii do 6 cykli

należy wykonać dodatkowe badania obrazowe

po szóstym cyklu oraz nie później niż 28 dni po

podaniu ostatniej dawki leku.

2.1.5 Badania obrazowe obejmują ocenę

1) zmiany pierwotnej

a) badanie tomografii komputerowej klatki

piersiowej z objęciem nadbrzusza lub

b) badanie RTG klatki piersiowej

w przypadku zmiany dobrze mierzalnej,

otoczonej przez prawidłowo

upowietrzniony miąższ płucny;

2

rcl

w.

ww

2) z kryteriami wyłączenia z programu, o których

mowa w ust. 3.

1

4

.go

v.p

l

3

2.2 Gefitynib, erlotynib

2.2.1 Stosowanie gefitynibu w ramach pierwszej

linii leczenia oraz erlotynibu w ramach drugiej

linii leczenia jest prowadzone do stwierdzenia

progresji choroby lub wystąpienia poważnych

działań niepożądanych.

2.2.2 W czasie leczenia konieczne jest wykonywanie

badań obrazowych (dodatkowe badania

obrazowe wykonuje się w zależności od

sytuacji klinicznej)

1) przed leczeniem — nie wcześniej niż

28 dni przed zastosowaniem pierwszej

dawki leku;

2) w czasie leczenia — co 2 cykle leczenia, tj.

co 56 dni.

2.2.3 Badania obrazowe obejmują ocenę

1) zmiany pierwotnej

a) badanie tomografii komputerowej klatki

piersiowej z objęciem nadbrzusza lub

b) badanie RTG klatki piersiowej

w przypadku zmiany dobrze mierzalnej,

otoczonej przez prawidłowo

upowietrzniony miąższ płucny;

2

rcl

w.

ww

2) zmian przerzutowych — w zależności od

sytuacji klinicznej i lokalizacji badanie

tomografii komputerowej lub inne badania

obrazowe (USG, rezonans magnetyczny,

scyntygrafia i inne) pozwalające na pomiar

zmian mierzalnych.

2.1.6 Jeżeli pierwotny guz płuca nie istnieje (stan po

resekcji płuca, nowotwór płuca bez ogniska

pierwotnego), konieczne jest wykazanie

w badaniach obrazowych przerzutowych

zmian mierzalnych lub policzalnych zmian

niemierzalnych.

2.1.7 Ocenę wyniku leczenia (odpowiedź) należy

wykonywać według kryteriów skali RECIST

(Response Evaluation Criteria in Solid

Tumors).

2.1.8 Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest

wykonanie badania morfologii krwi i badań

biochemicznych, a przed kolejnymi cyklami

leczenia należy powtarzać badanie morfologii

krwi.

1

4

.go

v.p

l

3

3. Kryteria wyłączenia z programu

1) progresja choroby

a) powiększenie się istniejących zmian

o przynajmniej 20% lub

b) pojawienie się przynajmniej jednej nowej

zmiany

— potwierdzona w badaniu przedmiotowym

lub obrazowym;

2) pogorszenie stanu pacjenta w związku

z nowotworem bez progresji potwierdzonej

w badaniu przedmiotowym lub obrazowym;

3) toksyczność leczenia z wystąpieniem

przynajmniej jednego niepożądanego działania

będącego zagrożeniem życia według kryteriów

CTC (Common Toxicity Criteria);

4) nawracająca lub nieakceptowalna toksyczność

powyżej 3 stopnia według kryteriów CTC

(Common Toxicity Criteria);

5) nadwrażliwość na lek lub na substancję

pomocniczą;

6) obniżenie sprawności do stopnia 3—4 według

kryteriów WHO lub ECOG;

7) pogorszenie jakości życia o istotnym znaczeniu

według oceny lekarza;

8) rezygnacja pacjenta — wycofanie zgody na

udział w programie.

2

rcl

w.

ww

2) zmian przerzutowych — w zależności od

sytuacji klinicznej i lokalizacji badanie

tomografii komputerowej lub inne badania

obrazowe (USG, rezonans magnetyczny,

scyntygrafia i inne) pozwalające na pomiar

zmian mierzalnych.

2.2.4 Jeżeli pierwotny guz płuca nie istnieje (stan po

resekcji płuca, nowotwór płuca bez ogniska

pierwotnego), konieczne jest wykazanie

w badaniach obrazowych przerzutowych

zmian mierzalnych lub policzalnych zmian

niemierzalnych.

2.2.5 Ocenę wyniku leczenia (odpowiedź) należy

wykonywać według kryteriów skali RECIST

(Response Evaluation Criteria in Solid

Tumors).

1

4

.go

v.p

l

3

ww

rcl

w.

4

Świadczenie jest

realizowane w ośrodkach

udzielających świadczeń

z zakresu onkologii

klinicznej, zapewniających

świadczeniobiorcom dostęp

do niezbędnych badań oraz

specjalistycznej opieki

lekarskiej i pielęgniarskiej,

a także udzielanie świadczeń

w trybie

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym, lub

3) hospitalizacji.

Prezes Narodowego

Funduszu Zdrowia prowadzi

rejestr pacjentów leczonych

w ramach programu

terapeutycznego dostępny

za pomocą aplikacji

internetowej.

WARUNKI REALIZACJI

ŚWIADCZENIA

GWARANTOWANEGO

.go

v.p

l

42. LECZENIE MIĘSAKÓW TKANEK MIĘKKICH (ICD-10 C 48, C 49)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

SCHEMAT DAWKOWANIA

WYKONYWANE W RAMACH

ŚWIADCZENIOBIORCY

LEKÓW W PROGRAMIE

PROGRAMU

1

2

3

1.

Trabektedyna

1.

Badania

przy

kwalifikacji

do

1. Kryteria kwalifikacji

1.1 Zalecana dawka trabektedyny

leczenia

1) rozpoznanie zaawansowanego miejscowo

wynosi 1,5 mg/m2 powierzchni

1) histologiczne potwierdzenie

(nieresekcyjnego) lub przerzutowego mięsaka

określonego typu mięsaka

o typie histologicznym tłuszczakomięsaka

ciała.

zgodnie z kryteriami włączenia

(liposarcoma) lub mięsaka

1.2 Podanie leku obejmuje wlew

— w przypadku diagnostyki

gładkokomórkowego (leiomyosarcoma);

dożylny trwający 24 godziny.

mięsaka gładkokomórkowego

2) stopień sprawności 0—1 według klasyfikacji

Lek podaje się przez cewnik

konieczne wykonanie

WHO;

w żyle centralnej.

immunohistochemicznego

3) należna masa ciała (dopuszczalny ubytek masy 1.3 Przerwa pomiędzy cyklami

oznaczenia desminy;

ciała mniejszy niż 10% wartości należnej);

leczenia wynosi 3 tygodnie.

2) morfologia krwi z rozmazem;

4) niewystępowanie poważnych chorób

1.4 W ramach premedykacji

3) oznaczenie stężenia

współistniejących o istotnym znaczeniu dla

należy zastosować

hemoglobiny;

zastosowania chemioterapii;

kortykosteroidy.

4) oznaczenia stężenia kreatyniny

5) możliwość przeprowadzenia obiektywnej

1.5 Przed podaniem drugiej

w surowicy lub klirens

oceny odpowiedzi na leczenie według

i kolejnych dawek leku muszą

kreatyniny;

kryteriów klasyfikacji RECIST;

być spełnione łącznie

5) oznaczenie stężenia bilirubiny;

6) liczba granulocytów obojętnochłonnych (ANC)

następujące kryteria dotyczące

6) oznaczenie aktywności

większa lub równa 1500/mm3;

parametrów biochemicznych

aminotransferazy alaninowej;

1) liczba granulocytów

7) liczba płytek krwi większa lub równa

7) oznaczenie aktywności

obojętnochłonnych (ANC)

100 000/mm3;

aminotransferazy

większa lub równa

8) stężenie bilirubiny nieprzekraczające górnej

asparaginianowej;

1500/mm3;

granicy normy;

8) oznaczenie aktywności

9) aktywność fosfatazy zasadowej mniejsza lub

2) liczba płytek krwi większa

fosfatazy zasadowej (w tym

równa 2,5-krotności górnej granicy normy

lub równa 100 000/mm3;

5-nukleotydazy lub GGT,

(jeżeli podwyższenie aktywności fosfatazy

3) stężenie bilirubiny

w przypadku gdy

zasadowej może być pochodzenia kostnego,

nieprzekraczające górnej

podwyższenie aktywności

należy brać pod uwagę izoenzymy wątrobowe

granicy normy;

fosfatazy zasadowej może być

5-nukleotydazy lub GGT);

4) aktywność fosfatazy

pochodzenia kostnego);

10) poziom albuminy większy lub równy 25 g/l;

zasadowej mniejsza lub

9) oznaczenie poziomu albumin

11) aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT)

równa 2,5-krotności górnej

w surowicy;

i aminotransferazy asparaginianowej (AspAT)

granicy normy (jeżeli

10) oznaczenie poziomu kinazy

mniejsza lub równa 2,5-krotności górnej

podwyższenie aktywności

kreatynowej;

granicy normy;

fosfatazy zasadowej może

11) test ciążowy u kobiet w wieku

12) klirens kreatyniny większy lub równy

być pochodzenia kostnego,

rozrodczym;

30 ml/min w przypadku monoterapii;

należy brać pod uwagę

12) badanie tomografii

13) stężenie kreatyniny w surowicy mniejsze lub

izoenzymy wątrobowe

komputerowej lub rezonansu

równe 1,5 mg/dl (132,6 μmol/l) lub klirens

5-nukleotydazy lub GGT);

magnetycznego odpowiednich

kreatyniny większy lub równy 60 ml/min

5) poziom albuminy większy

okolic ciała.

w przypadku terapii skojarzonej;

lub równy 25 g/l;

ww

rcl

4. Kryteria wyłączenia z programu

1) progresja choroby — oceniania zgodnie

z kryteriami RECIST;

2) działania niepożądane powyżej 2 stopnia

według WHO (z wyłączeniem przejściowych

objawów typowych dla leczenia trabektedyną);

3) niespełnienie kryteriów wymaganych przy

podaniu kolejnej dawki leku;

4) rezygnacja pacjenta.

3. Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza

prowadzącego decyzji o wyłączeniu

świadczeniobiorcy z programu, zgodnie

z kryteriami wyłączenia z programu, o których

mowa w ust. 4.

2. Kryteria uniemożliwiające włączenie do

programu

1) nadwrażliwość na trabektedynę lub na

którąkolwiek substancję pomocniczą;

2) współistniejące poważne lub niekontrolowane

zakażenie;

3) wystąpienie poważnej, nawracającej i trudno

odwracalnej toksyczności (stopień 3—4)

podczas wcześniejszej chemioterapii;

4) ciąża lub karmienie piersią;

5) jednoczesne podanie szczepionki przeciwko

żółtej febrze.

4

.go

v.p

l

2

3

2.

Monitorowanie

skuteczności

6) aktywność

leczenia

aminotransferazy

2.1 Badania biochemiczne

alaninowej (AlAT)

1) morfologia krwi z rozmazem;

i aminotransferazy

2) oznaczenie stężenia

asparaginianowej (AspAT)

hemoglobiny;

mniejsza lub równa

3) oznaczenia stężenia kreatyniny

2,5-krotności górnej

w surowicy lub klirens

granicy normy;

kreatyniny;

7) klirens kreatyniny większy

4) oznaczenie stężenia bilirubiny;

lub równy 30 ml/min

5) oznaczenie aktywności

w przypadku monoterapii;

aminotransferazy alaninowej;

8) stężenie kreatyniny

6) oznaczenie aktywności

w surowicy mniejsze lub

aminotransferazy

równe 1,5 mg/dl

asparaginianowej;

(132,6 μmol/l) lub klirens

7) oznaczenie aktywności

kreatyniny większy lub

fosfatazy zasadowej (w tym

równy 60 ml/min

5-nukleotydazy lub GGT,

w przypadku terapii

w przypadku gdy

skojarzonej;

podwyższenie aktywności

9) poziom kinazy kreatynowej

fosfatazy zasadowej może być

mniejszy lub równy

pochodzenia kostnego);

2,5-krotności górnej

8) oznaczenie poziomu albumin

granicy normy;

w surowicy;

10) stężenie hemoglobiny

9) oznaczenie poziomu kinazy

większe lub równe 9 g/dl.

kreatynowej.

1.6 W przypadku niespełnienia

Badania należy wykonywać raz

kryteriów określonych

w tygodniu podczas dwóch

w ust. 1.5 należy opóźnić

pierwszych cykli leczenia oraz co

podanie trabektedyny aż do

najmniej raz między zastosowaniem

osiągnięcia przez parametry

leku w kolejnych cyklach leczenia.

biochemiczne wymaganych

wartości.

2.2 Badania obrazowe

1.7 Opóźnienie podania drugiej

Badanie tomografii

i kolejnych dawek leku nie

komputerowej lub rezonansu

może wynosić więcej niż

magnetycznego odpowiednich

3 tygodnie. Brak spełniania

okolic ciała — wykonywane co

w tym okresie kryteriów

7—9 tygodni oraz nie rzadziej niż

określonych w ust. 1.5

co 3 cykle terapii.

nakazuje zakończenie udziału

Odpowiedź na leczenie należy

w programie.

oceniać zgodnie z kryteriami

RECIST.

w.

1

14) poziom kinazy kreatynowej mniejszy lub równy

2,5-krotności górnej granicy normy;

15) stężenie hemoglobiny większe lub równe

9 g/dl;

16) udokumentowana progresja choroby podczas

przynajmniej jednej linii chemioterapii

z udziałem doksorubicyny lub ifosfamidu

zastosowanej z powodu zaawansowanego

miejscowo (nieresekcyjnego) lub

przerzutowego mięsaka o typie histologicznym

tłuszczakomięsaka (liposarcoma) lub mięsaka

gładkokomórkowego (leiomyosarcoma);

17) zastosowanie nie więcej niż 3 linii

wcześniejszej chemioterapii.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

ww

rcl

w.

4

Świadczenie realizowane

jest w ośrodkach

pediatrycznych lub chorób

wewnętrznych

współpracujących

z Zespołem

Koordynacyjnym ds. Chorób

Ultrarzadkich,

zapewniających

świadczeniobiorcy dostęp

do niezbędnych badań oraz

specjalistycznej opieki

lekarskiej i pielęgniarskiej,

udzielających świadczeń

w jednym z następujących

trybów

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym, lub

3) hospitalizacji.

WARUNKI REALIZACJI

ŚWIADCZENIA

GWARANTOWANEGO

.go

v.p

l

43. LECZENIE CIĘŻKICH WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII (ICD-10 E 72.1)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

SCHEMAT DAWKOWANIA

WYKONYWANE W RAMACH

ŚWIADCZENIOBIORCY

LEKÓW W PROGRAMIE

PROGRAMU

1

2

3

1. Badania przy kwalifikacji

Kwalifikacji pacjentów do terapii dokonuje Zespół

1. Dawkowanie

1) poziom homocysteiny

Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich

1.1 Zalecana dawka dobowa

całkowitej we krwi;

powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu

betainy bezwodnej

2) poziom metioniny we krwi

Zdrowia.

u pacjentów dorosłych i dzieci

(aminoacydogram);

Kwalifikacja do programu oraz weryfikacja

w wieku powyżej 10 lat

3) morfologia krwi;

skuteczności leczenia co 6 miesięcy odbywa się

wynosi 6 g.

4) stężenie witaminy B12 i kwasu

w oparciu o ocenę stanu klinicznego

1.2 Preparat podaje się doustnie,

świadczeniobiorcy oraz ocenę efektywności

dwa razy na dobę, w dawkach

foliowego we krwi;

zastosowanej terapii.

podzielonych po 3 g.

5) profil kwasów organicznych

1. Kryteria kwalifikacji

1.3 W ciężkich postaciach deficytu

moczu metodą GC/MS

Leczenie następujących niedoborów

MTHFR może wystąpić

z ilościową oceną wydalania

enzymatycznych: beta-syntazy cystationiny (CBS),

konieczność zwiększenia

kwasu metylomalonowego;

reduktazy 5,10-metylenotetrahydrofolianu

dawki do 9 g betainy na dobę.

6) profil acylokarnityn metodą

(MTHFR) oraz niektórych zaburzeń metabolizmu

MS/MS;

kofaktora kobalaminy (cbl C,D,E,F,G)

7) MRI OUN;

1) wysoki poziom homocysteiny we krwi, tj. > 50

8) konsultacja neurologiczna;

μmol/l, oraz nieprawidłowy poziom metioniny,

9) badanie psychologiczne,

tj. < 5 lub > 40 μmol/l, po wykluczeniu niedoboru

z oceną ilorazu inteligencji;

witaminy B12 i kwasu foliowego. W przypadku

10) badanie densytometryczne

kośćca (dla pacjentów powyżej

niedoborów witaminy B12 lub kwasu foliowego

5 roku życia);

należy dokonać powtórnej oceny poziomu

11) konsultacja okulistyczna,

homocysteiny i metioniny po uzupełnieniu

z oceną narządu wzroku

niedoborów;

w lampie szczelinowej (jeśli

2) w przypadku rozpoznania homocystynurii

pacjent nie przebył

klasycznej (deficyt CBS) negatywny wynik testu

lansektomii).

obciążenia witaminą B6 (pirydoksyną). Za

negatywny wynik testu należy rozumieć brak

2. Monitorowanie leczenia

redukcji lub redukcję mniejszą niż 30% od stanu

Raz na 180 dni

wyjściowego poziomu homocysteiny lub

1) poziom homocysteiny

metioniny; kolejno w pierwszej dobie po

całkowitej we krwi;

podaniu doustnym 100 mg pirydoksyny,

2) poziom metioniny we krwi

w przypadku braku reakcji w drugiej dobie

(aminoacydogram);

należy podać 200 mg pirydoksyny. Jeżeli nadal

3) morfologia krwi;

brak reakcji w trzeciej dobie testu zalecane jest

4) stężenie witaminy B12, kwasu

500 mg (u dzieci do 3 roku życia dawka

pirydoksyny w trzeciej dobie testu wynosi

foliowego, witaminy 25OHD3

300 mg). Poziomy homocysteiny i metioniny

we krwi;

powinny być oznaczane 24 godziny po każdej

5) poziom Ca, PO4 3-, fosfatazy

dawce witaminy B6;

alkalicznej we krwi;

ww

3. Kryteria wyłączenia

1) wystąpienie nadwrażliwości na betainę;

2) pozytywny wynik testu z witaminą B6 —

pacjenci z tym typem homocystynurii

witaminoB6-zależnej odpowiadają bowiem na

leczenie pirydoksyną w stopniu zadowalającym

i nie wymagają dodatkowej podaży betainy;

3) dyskwalifikacja z powodu działań

niepożądanych leku, w tym wystąpienia obrzęku

mózgu związanego z wysokim poziomem

metioniny we krwi > 1000 μmol/l u pacjentów

z homocystynurią klasyczną (deficyt CBS);

4) stwierdzenie nieskuteczności leczenia —

weryfikacji skuteczności leczenia dokonuje co

6 miesięcy Zespół Koordynacyjny ds. Chorób

Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty

monitorowania terapii;

5) ciąża lub karmienie piersią.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół

Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich lub

lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu

świadczeniobiorcy z programu, zgodnie

z kryteriami wyłączenia.

2

rcl

w.

1

3) w przypadku niejednoznacznych wyników

badań biochemicznych wskazane jest

potwierdzenie rozpoznania badaniem

enzymatycznym, analizą komplementarności

w fibroblastach skóry lub analizą DNA.

4

.go

v.p

l

W przypadku napadowych

objawów neurologicznych

konieczne są aktualne badania

MRI OUN lub EEG (zależnie od

objawów).

Okresowej skuteczności terapii

dokonuje Zespół Koordynacyjny

ds. Chorób Ultrarzadkich po

przedstawieniu przez lekarza

prowadzącego wymaganych kart

monitorowania pacjenta.

3

6) badanie psychologiczne,

z oceną ilorazu inteligencji;

7) badanie densytometryczne

kośćca (dla pacjentów powyżej

5 roku życia);

8) konsultacja neurologiczna;

9) konsultacja dietetyczna.