PL
Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego i z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego
Table of Provisions (14)
Statutory Text (14 Articles)
§ 1. Rozporządzenie określa wzory informacji o dokonaniu wypłaty środków zgromadzonych przez
oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym oraz na indywidualnym koncie zabezpieczenia
emerytalnego, stanowiące załączniki nr 1—9 do rozporządzenia.
Załącznik nr 1
.go
v.p
l
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. 32/$ &,(01( :<3(â1,$ 85=Ą' 6.$5%2:< :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,(
.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
''$1(2:3â$7$&+ ,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+
'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok)
35.
6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD
36.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-1$
4)
6XPDZSãDFRQ\FKVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK
37.
]ã
6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD
38.
JU
]ãJU
NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-%
]ã JU
('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$578673.7
$/%2$57867$:<
'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok)
39.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
:\VRNRĞüZ\SãDW\
40.
]ã JU
),1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+=,1'<:,'8$/1(*2
.217$(0(5<7$/1(*2
6XPDGRNRQDQ\FKF]ĊĞFLRZ\FK]ZURWyZRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD
41.
NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-1/&.
]ã JU
G'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-,
42. ImiĊ
43. Nazwisko
)XQNFMD
45. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
46. Podpis
+,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+
rcl
W poz. 47-51 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ
.RSLDGHF\]MLRUJDQXUHQWRZHJR
,.($
47.
48.
,.(%
49.
50.
,.(&
IKE-1/D
51.
,$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*2
ww
w.
8ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR
53. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU]
54. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU]
:\SHãQLDVLĊZSU]\SDGNXJG\QD,.(RV]F]ĊdzająFHJRSU]\MĊWRZ\SãDWĊ transferową]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR'RW\F]\VXP\VNãDGHN
SRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKSRPDMDU
IKE-1(3)
2/2
§ 2. 1. Informacje, o których mowa w § 1, są przekazywane, wraz z dokonaniem wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego oraz wypłaty z indywidual-
nego konta zabezpieczenia emerytalnego, do naczelnika urzędu skarbowego właściwego dla oszczędzającego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych przesyłką poleconą, w terminie określonym w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia
emerytalnego.
2. Za datę przekazania informacji uważa się datę
nadania przesyłki poleconej, o której mowa w ust. 1.
Załącznik nr 2
.go
v.p
l
WZÓR
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
IKE-1/A
,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(
1)
1U]Dãącznika
|___|___|/|___|___|
=Dãącznik do informacji IKE-1
$'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$
1D]ZDSHãQD
%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO
2)
4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)
5. Nazwisko
NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6. Pierwsze imiĊ
7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
C. '$1( 2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0
Rok
6XPDZSãDW
w danym roku kalendarzowym
]ãJU
a
b
8.
9.
|___|___|___|___|
11.
12.
|___|___|___|___|
14.
15.
|___|___|___|___|
20.
|___|___|___|___|
23.
|___|___|___|___|
26.
|___|___|___|___|
29.
13.
16.
18.
19.
21.
22.
24.
25.
27.
28.
30.
31.
w.
|___|___|___|___|
32.
c
10.
rcl
|___|___|___|___|
17.
Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ
|___|___|___|___|
35.
|___|___|___|___|
38.
33.
36.
39.
42.
|___|___|___|___|
44.
45.
40.
43.
46.
ww
48.
|___|___|___|___|
50.
51.
|___|___|___|___|
53.
54.
|___|___|___|___|
56.
57.
|___|___|___|___|
37.
|___|___|___|___|
41.
|___|___|___|___|
47.
34.
49.
52.
55.
58.
1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.($
2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK
lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji
SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).
IKE-1/A(3)
1/2
Rok
6XPDZSãDW
w danym roku kalendarzowym
]ãJU
a
b
59.
60.
|___|___|___|___|
62.
63.
|___|___|___|___|
65.
66.
|___|___|___|___|
68.
69.
75.
78.
81.
85.
88.
90.
|___|___|___|___|
95.
96.
91.
94.
97.
100.
rcl
99.
102.
103.
105.
106.
108.
109.
111.
112.
114.
115.
w.
|___|___|___|___|
116.
82.
93.
|___|___|___|___|
113.
79.
|___|___|___|___|
92.
|___|___|___|___|
110.
76.
87.
|___|___|___|___|
107.
73.
|___|___|___|___|
86.
|___|___|___|___|
104.
70.
84.
|___|___|___|___|
101.
67.
|___|___|___|___|
83.
|___|___|___|___|
98.
64.
|___|___|___|___|
74.
|___|___|___|___|
89.
c
61.
72.
|___|___|___|___|
80.
Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ
|___|___|___|___|
71.
|___|___|___|___|
77.
.go
v.p
l
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
|___|___|___|___|
119.
|___|___|___|___|
122.
117.
120.
123.
126.
|___|___|___|___|
128.
129.
130.
ww
132.
|___|___|___|___|
137.
138.
IKE-1/A(3)
127.
135.
|___|___|___|___|
5$=(0
NaleĪy podaü sumĊ
ZSãDW]NROXPQ\E
124.
|___|___|___|___|
134.
|___|___|___|___|
140.
121.
|___|___|___|___|
125.
|___|___|___|___|
131.
118.
133.
136.
139.
141.
142.
143.
2/2
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
1 stycznia 2012 r.3)
Minister Finansów: wz. L. Kotecki
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-
— finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada
2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.
z 2005 r. Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 157, poz. 1119,
z 2008 r. Nr 220, poz. 1432, z 2009 r. Nr 165, poz. 1316,
z 2010 r. Nr 18, poz. 98 i Nr 257, poz. 1724 oraz z 2011 r.
Nr 75, poz. 398 i Nr 171, poz. 1016.
niem Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. w sprawie wzoru i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego (Dz. U.
Nr 187, poz. 1933 oraz z 2009 r. Nr 115, poz. 969), które
traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia
25 marca 2011 r. o zmianie niektórych ustaw związanych
z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń społecznych
(Dz. U. Nr 75, poz. 398 i Nr 199, poz. 1175).
ww
w.
rcl
1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej
.go
v.p
l
Załącznik nr 3
.go
v.p
l
WZÓR
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
IKE-1/B
,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+
1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(
1)
1U]Dãącznika
|___|___|/|___|___|
=Dãącznik do informacji IKE-1
$'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$
1D]ZDSHãQD
%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO
2)
4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)
5. Nazwisko
NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6. Pierwsze imiĊ
Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
C. '$1( 235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+
'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
(dzieĔ-miesiąc-rok)
:W\P
WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\
WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED
3)
SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK
:DUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW
]ãJU
a
1
13.
15.
16.
20.
21.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
22. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
23.
25.
26.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
17. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
ww
4
d
11.
14.
19.
24.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
27. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
4)
]ãJU
c
10.
18.
3
6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
12. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
w.
2
]ãJr
b
9.
rcl
8.
4)
1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(%
2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK
lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji
SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).
:SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK
w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK
:SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞü
SU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK
:SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDGRNRQ\ZDQDMHVW]SURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSRdaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\
prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\
IKE-1/B(3)
1/2
'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
(dzieĔ-miesiąc-rok)
.go
v.p
l
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
:W\P
WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\
WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED
3)
SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK
:DUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW
a
28.
4)
]ãJU
]ãJr
b
c
29.
6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK
]ãJU
d
30.
31.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
32. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
33.
35.
36.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
37. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
38.
40.
41.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
42. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
43.
45.
46.
5
34.
6
39.
7
rcl
8
44.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
47. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
48.
50.
51.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
52. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
53.
55.
56.
60.
61.
w.
9
49.
54.
10
ww
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
57. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
58.
59.
11
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5)
62. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
5$=(0
NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW
WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E
IKE-1/B(3)
2/2
63.
4)
Załącznik nr 4
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
Załącznik nr 5
.go
v.p
l
WZÓR
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHM1,3VNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
,.('
,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,((0(5<7$/1<026=&=ĉ'=$-ĄCEGO
1)
1U]Dãącznika
|___|___|/|___|___|
=Dãącznik do informacji IKE-1
$'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$
1D]ZDSHãQD
%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO
4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)
5. Nazwisko
2)
NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6. Pierwsze imiĊ
7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(
&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(&'$1(,'(17<),.$&<-1(
1D]ZDSHãQD
1D]ZDVNUyFRQD
10. Identyfikator REGON
rcl
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
&$'5(66,('=,%<
11. Kraj
14. Gmina
0LHMVFRZRĞü
:RMHZyG]WZR
13. Powiat
8OLFD
19. Kod pocztowy
16. Nr domu
17. Nr lokalu
29. Nr domu
30. Nr lokalu
20. Poczta
&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(&'$1(,'(17<),.$&<-1(
1D]ZDSHãQD
w.
1D]ZDVNUyFRQD
23. Identyfikator REGON
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
&$'5(66,('=,%<
24. Kraj
:RMHZyG]WZR
27. Gmina
8OLFD
0LHMVFRZRĞü
32. Kod pocztowy
26. Powiat
33. Poczta
ww
&2=1$&=(1,(,.(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2
34.
1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.('
2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK
lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji
SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).
IKE-1/'(1)
1/1
Załącznik nr 6
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
WZÓR
.go
v.p
l
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. 32/$ &,(01( :<3(â1,$ 85=Ą' 6.$5%2:< :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,(
.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
''$1(2:3â$7$&+ ,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+
'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok)
35.
6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD
36.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=($
6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD
]ãJU
37.
NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=(%
]ãJU
('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$5734D 8673.7 867$:<
'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok)
38.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
:\VRNRĞüZ\SãDW\
39.
]ãJU
F'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-,
40. ImiĊ
41. Nazwisko
)XQNFMD
43. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
44. Podpis
*,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+
W poz. 45-47 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ
,.=($
45.
46.
,.=(%
+$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*2
w.
rcl
8ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR
49. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU]
2/2
ww
IK=E-1(1)
,.=(&
47.
50. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU]
Załącznik nr 7
.go
v.p
l
WZÓR
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
,.=($
,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2
1)
1U]Dãącznika
|___|___|/|___|___|
=Dãącznik do informacji IKZE-1
$'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$
1D]ZDSHãQD
%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO
2)
4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)
5. Nazwisko
NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6. Pierwsze imiĊ
7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
C. '$1( 2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0
Rok
6XPDZSãDW
3)
w danym roku kalendarzowym
]ãJU
a
b
8.
9.
|___|___|___|___|
11.
12.
|___|___|___|___|
17.
|___|___|___|___|
20.
|___|___|___|___|
23.
|___|___|___|___|
26.
|___|___|___|___|
29.
13.
15.
16.
18.
19.
21.
22.
24.
25.
27.
28.
30.
31.
w.
|___|___|___|___|
32.
c
10.
rcl
|___|___|___|___|
14.
Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ
|___|___|___|___|
35.
|___|___|___|___|
38.
33.
36.
39.
42.
|___|___|___|___|
44.
45.
43.
46.
48.
49.
51.
|___|___|___|___|
53.
54.
|___|___|___|___|
56.
57.
|___|___|___|___|
40.
ww
|___|___|___|___|
50.
37.
|___|___|___|___|
41.
|___|___|___|___|
47.
34.
52.
55.
58.
1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=($
2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK
lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji
SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).
3) W przypadku przeniesienia ĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.(QD,.=(SRGDMHVLĊ informacjĊRVXPLHZSãDWZGDQ\PURNXNDOHQGDU]RZ\P
XZ]JOĊdniającą wysokoĞüZSãDW\]W\WXãXSU]HQLHVLHQLDĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.(
IK=E-1/A(1)
1/2
Rok
6XPDZSãDW
3)
w danym roku kalendarzowym
]ãJU
a
b
59.
60.
|___|___|___|___|
62.
63.
66.
69.
|___|___|___|___|
71.
72.
|___|___|___|___|
74.
75.
73.
76.
78.
|___|___|___|___|
83.
84.
79.
82.
|___|___|___|___|
86.
85.
87.
|___|___|___|___|
89.
90.
|___|___|___|___|
92.
93.
88.
91.
|___|___|___|___|
95.
94.
96.
|___|___|___|___|
98.
97.
100.
rcl
99.
102.
103.
105.
106.
108.
109.
111.
112.
114.
115.
w.
|___|___|___|___|
116.
70.
81.
|___|___|___|___|
113.
67.
|___|___|___|___|
80.
|___|___|___|___|
110.
64.
|___|___|___|___|
77.
|___|___|___|___|
107.
c
61.
|___|___|___|___|
68.
|___|___|___|___|
104.
Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ
|___|___|___|___|
65.
|___|___|___|___|
101.
.go
v.p
l
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
|___|___|___|___|
119.
117.
120.
|___|___|___|___|
122.
123.
|___|___|___|___|
125.
126.
|___|___|___|___|
128.
129.
ww
135.
IK=E-1/A(1)
127.
|___|___|___|___|
134.
|___|___|___|___|
5$=(0
NaleĪy podaü sumĊ
ZSãDW]NROXPQ\E
124.
132.
|___|___|___|___|
140.
121.
|___|___|___|___|
131.
|___|___|___|___|
137.
118.
130.
133.
136.
138.
139.
141.
142.
143.
2/2
Załącznik nr 8
.go
v.p
l
WZÓR
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
,.=(%
,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+
1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2
1)
1U]Dãącznika
|___|___|/|___|___|
=Dãącznik do informacji IKZE-1
$'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$
1D]ZDSHãQD
%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO
4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)
5. Nazwisko
2)
NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6. Pierwsze imiĊ
7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
&'$1(235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+
'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
(dzieĔ-miesiąc-rok)
a
8.
2
12.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
14.
3
13.
15.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
16.
18.
19.
w.
17.
c
10.
rcl
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
b
9.
1
11.
WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\
WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED
3)
SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK
]ãJU
4
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
20.
21.
22.
5
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
24.
ww
23.
25.
6
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
26.
27.
28.
7
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(%
2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK
lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji
SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).
:SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(RVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(]PDUãHJR
oszczĊdzająFHJR5RG]DMLOLF]EĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊ
ZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK
IK=E-1/B(1)
1/2
'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
(dzieĔ-miesiąc-rok)
a
29.
.go
v.p
l
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\
WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED
3)
SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK
]ãJU
b
30.
8
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
32.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
35.
34.
36.
10
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
38.
37.
39.
11
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
41.
40.
42.
12
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
43.
45.
46.
rcl
44.
c
31.
33.
9
Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM
13
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
47.
48.
14
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
50.
49.
51.
w.
15
52.
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
53.
54.
55.
16
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
56.
57.
58.
ww
17
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
59.
60.
61.
18
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
5$=(0
NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW
WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E
IK=E-1/B(1)
2/2
62.
Załącznik nr 9
.go
v.p
l
WZÓR
32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0,
'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
,.=(&
,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,(=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2
26=&=ĉ'=$-ĄCEGO
1)
1U]Dãącznika
|___|___|/|___|___|
=Dãącznik do informacji IKZE-1
$'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$
1D]ZDSHãQD
%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO
4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)
5. Nazwisko
2)
NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6. Pierwsze imiĊ
7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)
|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|
C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(GO
&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(&'$1(,'(17<),.$&<-1(
1D]ZDSHãQD
1D]ZDVNUyFRQD
rcl
10. Identyfikator REGON
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
&$'5(66,('=,%<
11. Kraj
14. Gmina
0LHMVFRZRĞü
:RMHZyG]WZR
13. Powiat
8OLFD
19. Kod pocztowy
16. Nr domu
17. Nr lokalu
29. Nr domu
30. Nr lokalu
20. Poczta
&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(&'$1(,'(17<),.$&<-1(
w.
1D]ZDSHãQD
1D]ZDVNUyFRQD
23. Identyfikator REGON
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
&$'5(66,('=,%<
24. Kraj
:RMHZyG]WZR
27. Gmina
8OLFD
ww
0LHMVFRZRĞü
32. Kod pocztowy
26. Powiat
33. Poczta
&2=1$&=(1,(,.=(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2
34.
1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(&
2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK
lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLND UR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji
SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1U SR]]SyĨn. zm.).
IK=E-1/C(1)
1/1
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
— 13900 —
Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl
Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów
Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego,
al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56
Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,
ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48
www.wydawnictwa.cuw.gov.pl
e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl
Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,
ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa
Zam. 3345/W/C/2011
ISSN 0867-3411
Cena 4,80 zł (w tym VAT)
Elektronicznie
podpisany przez
Grzegorz Paczowski
Data: 2011.11.10
19:07:09 +01'00'
— 13883 —
Poz. 1428
.go
v.p
l
1428
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)
z dnia 25 października 2011 r.
w sprawie określenia wzorów i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty
z indywidualnego konta emerytalnego i z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego
Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych
oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego (Dz. U. Nr 116, poz. 1205, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje
Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów
z dnia 25 października 2011 r. (poz. 1428)
ww
w.
rcl
WZÓR