Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. w sprawie określenia wzorów informacji o środkach zgromadzonych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym i na indywidualnym koncie zabezpieczenia emerytalnego oraz terminu i trybu ich przekazywania

§ 1. 1. Rozporządzenie określa wzory informacji,

o których mowa w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych

oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego, oraz termin i tryb ich przekazywania.

konta emerytalne oraz instytucje finansowe prowadzące indywidualne konta zabezpieczenia emerytalnego do innej instytucji finansowej albo do zarządzającego programem emerytalnym przesyłką poleconą

albo przez doręczenie za potwierdzeniem odbioru

i oznaczeniem daty, nie później niż 14 dni od dnia dokonania wypłaty transferowej.

2. Za datę przekazania informacji uznaje się datę

nadania przesyłki, o której mowa w ust. 1.

2. Wzory informacji stanowią załączniki nr 1—11

do rozporządzenia.

Załącznik nr 1

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

Załącznik nr 2

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

IKE-2/A

,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(

W KAĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

2)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%,1)250$&-$2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0

Rok

6XPDZSãDW

w danym roku kalendarzowym

zãJU

a

Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ

b

7.

8.

|___|___|___|___|

10.

11.

|___|___|___|___|

13.

14.

|___|___|___|___|

16.

|___|___|___|___|

19.

c

9.

,

12.

,

15.

,

17.

18.

,

20.

23.

|___|___|___|___|

25.

26.

21.

,

24.

rcl

|___|___|___|___|

22.

|___|___|___|___|

28.

,

29.

|___|___|___|___|

31.

32.

|___|___|___|___|

34.

35.

30.

,

33.

,

36.

,

38.

39.

w.

|___|___|___|___|

37.

27.

,

|___|___|___|___|

40.

,

41.

|___|___|___|___|

43.

44.

|___|___|___|___|

46.

47.

|___|___|___|___|

49.

50.

56.

51.

,

ww

|___|___|___|___|

55.

|___|___|___|___|

48.

,

53.

|___|___|___|___|

61.

45.

,

|___|___|___|___|

52.

|___|___|___|___|

58.

42.

,

54.

,

57.

,

59.

60.

,

62.

63.

,

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.($

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

IKE-2/A(2)

1/2

6XPDZSãDW

w danym roku kalendarzowym

zãJU

a

Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ

.go

v.p

l

Rok

Poz. 1427

b

64.

65.

|___|___|___|___|

67.

68.

|___|___|___|___|

70.

|___|___|___|___|

73.

,

71.

74.

|___|___|___|___|

79.

80.

81.

,

83.

|___|___|___|___|

88.

89.

84.

,

87.

,

90.

,

92.

93.

,

95.

|___|___|___|___|

97.

98.

|___|___|___|___|

100.

101.

96.

,

99.

,

102.

,

104.

105.

,

107.

108.

rcl

|___|___|___|___|

106.

78.

,

86.

|___|___|___|___|

103.

75.

,

|___|___|___|___|

85.

|___|___|___|___|

94.

72.

,

77.

|___|___|___|___|

91.

69.

,

|___|___|___|___|

76.

|___|___|___|___|

82.

c

66.

|___|___|___|___|

109.

|___|___|___|___|

112.

,

110.

113.

|___|___|___|___|

115.

116.

|___|___|___|___|

118.

119.

|___|___|___|___|

121.

122.

114.

,

117.

,

120.

,

123.

,

w.

|___|___|___|___|

124.

111.

,

125.

|___|___|___|___|

127.

128.

|___|___|___|___|

130.

131.

|___|___|___|___|

133.

134.

|___|___|___|___|

139.

140.

|___|___|___|___|

142.

143.

135.

,

138.

,

ww

IKE-2/A(2)

132.

,

137.

|___|___|___|___|

5$=(0

NaleĪy podaü sumĊ

ZSãDW]NROXPQ\E

129.

,

|___|___|___|___|

136.

|___|___|___|___|

145.

126.

,

141.

,

144.

,

146.

147.

,

148.

2/2

,

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.3)

§ 2. 1. Informacje, o których mowa w § 1, są przekazywane, wraz z dokonaniem wypłaty transferowej,

przez instytucje finansowe prowadzące indywidualne

Minister Finansów: wz. L. Kotecki

1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej

niem Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2010 r. w sprawie określenia wzoru informacji o środkach zgromadzonych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie

emerytalnym oraz terminu i trybu jej przekazywania

(Dz. U. z 2011 r. Nr 13, poz. 61), które traci moc z dniem

wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, w związku

z wejściem w życie ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem

systemu ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 75, poz. 398

i Nr 199, poz. 1175).

ww

w.

rcl

— finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada

2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2005 r. Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 157, poz. 1119,

z 2008 r. Nr 220, poz. 1432, z 2009 r. Nr 165, poz. 1316,

z 2010 r. Nr 18, poz. 98 i Nr 257, poz. 1724 oraz z 2011 r.

Nr 75, poz. 398 i Nr 171, poz. 1016.

3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

.go

v.p

l

Załącznik nr 3

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

IKE-2/B

,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

2)

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

3)

'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

:W\P

WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

4)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

5)

:\VRNRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW

]ãJU

a

7.

2

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

11. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





12.

14.

15.

13.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

16. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





17.

19.

20.





24.

25.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

26. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





27.

29.

30.





18.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

21. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

ww

5

d

10.

22.

4

c

9.

w.

3

8.

rcl

1

]ãJU

b

6XPDVNãDGHN

5)

SRGVWDZRZ\FK

]ãJU

23.

28.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

31. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(%

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

3) Podaje siĊ datĊZSã\ZXSU]\MPRZDQHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

 :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK

w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

 :SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞü

SU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK

 :SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDMHVWGRNRQ\ZDQD]SURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSRdaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\

prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\

IKE-2/B(2)

1/2

3)

:W\P

WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

4)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

.go

v.p

l

'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

Poz. 1427

5)

:\VRNRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW

]ãJU

a

32.

]ãJU

b

33.

6XPDVNãDGHN

5)

SRGVWDZRZ\FK

]ãJU

c

d

34.

35.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

36. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





37.

39.

40.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

41. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





42.

44.

45.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

46. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





47.

49.

50.

6

38.

7

43.

8

rcl

9

48.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

51. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





52.

54.

55.





59.

60.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

61. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM





62.

64.

65.





10

53.

w.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

56. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

57.

58.

11

ww

63.

12

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



6)

66. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

5$=(0

NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW

WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E

IKE-2/B(2)

2/2

67.



Załącznik nr 4

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

IKE-2/C

,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

=,1'<:,'8$/1(*2.217$(0(5<7$/1(*2

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

2)

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

'DWDGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

:W\P

WysokoĞüGRNRQDQHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

3)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

4)

:\VRNRĞüSU]HQRV]RQ\FKZSãDW

]ãJU

a

7.

2



12.

15.

13.



17.

20.

18.

19.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD

23.

24.



25.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD



27.

30.

ww

5

14.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD

22.

4

d

10.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD

w.

3

c

9.

rcl

1

]ãJU

b

8.

6XPDVNãDGHN

4)

SRGVWDZRZ\FK

]ãJU

28.

29.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD



1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(&

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

 :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK

w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

 :SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞü

SU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK

 :SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDMHVWGRNRQ\ZDQDGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSodaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\

prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\

IKE-2/C(2)

1/2

:W\P

WysokoĞüGRNRQDQHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

3)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

.go

v.p

l

'DWDGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

Poz. 1427

4)

:\VRNRĞüSU]HQRV]RQ\FKZSãDW

]ãJU

a

32.

33.

6

]ãJU

b

6XPDVNãDGHN

4)

SRGVWDZRZ\FK

]ãJU

c

34.

d

35.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD



37.

40.

38.

7

39.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD



42.

45.

43.

8

44.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD



47.

50.

49.

rcl

9

48.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD



52.

55.

10

53.

54.

w.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD

57.

58.

59.



60.

11

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD



62.

65.

ww

63.

64.

12

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





5)

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD

5$=(0

NaleĪy podaü sumĊGRNRQDQ\FKZ\SãDW

WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E

IKE-2/C(2)

2/2

67.





Załącznik nr 5

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.('

,1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+

=,1'<:,'8$/1(*2.217$(0(5<7$/1(*2

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

2)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%,1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+

'DWDGRNRQDQLD

F]ĊĞFLRZHJR]ZURWX

(dzieĔ-miesiąc-rok)

a

:DUWRĞüUR]OLF]RQ\FK

ZSãDWSU]\GDQ\P

3)

F]ĊĞFLRZ\P]ZURFLH

]ãJU

:\VRNRĞüGRNRQDQHJR

F]ĊĞFLRZHJR]ZURWX

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNRQXMąFHM

F]ĊĞFLRZHJR]ZURWX

]ãJU

b

c

d

8.

9.

10.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

11.



12.



13.

14.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

15.



16.



17.

18.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

19.



20.



21.

22.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

23.



24.



25.

26.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

27.



28.



29.

30.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

31.



32.



33.

34.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

35.



36.



37.

38.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

39.



40.



41.

42.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

43.



44.



45.

46.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

47.



48.



49.

50.

w.

rcl

7.



52.



53.

54.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

55.



56.



57.

58.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

59.



60.



61.

62.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

63.



64.



65.

66.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

67.



68.



69.

70.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

71.



72.



73.

74.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

75.



76.



77.

78.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





ww

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

51.

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.('

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

3) Kwota bĊdąca podstawąGRREOLF]HQLDGRFKRGXSU]\GDQ\PF]ĊĞFLRZ\P]ZURFLHZ\OLF]RQDMDNRLORF]\QNZRW\F]ĊĞFLRZHJR]ZURWXRUD]ZVNDĨnika

stanowiąFHJRLORUD]VXP\ZSãDWQD,.(GRZDUWRĞci ĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQDW\PNRQFLHSU]\GDQ\PF]ĊĞciowym zwrocie.

IKE-'(2)

1/2

a

:DUWRĞüUR]OLF]RQ\FK

ZSãDWSU]\GDQ\P

3)

F]ĊĞFLRZ\P]ZURFLH

]ãJU

:\VRNRĞüGRNRQDQHJR

F]ĊĞFLRZHJR]ZURWX

b

c

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNRQXMąFHM

F]ĊĞFLRZHJR]ZURWX

.go

v.p

l

'DWDGRNRQDQLD

F]ĊĞFLRZHJR]ZURWX

(dzieĔ-miesiąc-rok)

Poz. 1427

]ãJU

d

80.

81.

82.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

83.



84.



85.

86.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

87.



88.



89.

90.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

91.



92.



93.

94.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

95.



96.



97.

98.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

99.



100.



101.

102.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

103.



104.



105.

106.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

107.



108.



109.

110.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

111.



112.



113.

114.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

115.



116.



117.

118.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

119.



120.



121.

122.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

123.



124.



125.

126.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

127.



128.



129.

130.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

131.



132.



133.

134.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

135.



136.



137.

138.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

139.



140.



141.

142.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

143.



144.



145.

146.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

147.



148.



149.

150.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

151.



152.



153.

154.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

155.



156.



157.

158.

w.

rcl

79.



160.



161.

162.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

163.



164.



165.

166.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

167.



168.



169.

170.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

171.



172.



173.

174.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

175.



176.



177.

178.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

179.



180.



181.

182.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

5$=(0

NaleĪy podaü sumĊGRNRQDQ\FK

czĊĞFLRZ\FK]ZURWyZ]NROXPQ\F





183.

ww

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

159.

IKE-'(2)

2/2



Załącznik nr 6

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

IKE-2/E

,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,((0(5<7$/1<026=&=ĉ'=$-ĄCEGO

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

2)

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(

%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(%'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

9. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

%$'5(66,('=,%<

10. Kraj

:RMHZyG]WZR

13. Gmina

8OLFD

18. Kod pocztowy

15. Nr domu

16. Nr lokalu

28. Nr domu

29. Nr lokalu

19. Poczta

rcl

0LHMVFRZRĞü

12. Powiat

%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(%'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

22. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

%$'5(66,('=,%<

:RMHZyG]WZR

25. Powiat

w.

23. Kraj

26. Gmina

0LHMVFRZRĞü

8OLFD

31. Kod pocztowy

32. Poczta

%2=1$&=(1,(,.(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2

33.

ww

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.((

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

IKE-2/E(2)

1/1

Załącznik nr 7

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

''$1(2:3â$7$&+ 25$=W<3â$7$&+75$16)(52:<&+

44.

6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD

45.

NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=($

6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD

46.

NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=(%

6XPDGRNRQDQ\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD

47.

.go

v.p

l

'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

]ãJU

]ãJU

NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=(&

5)

7\WXãZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

$NWXDOQDZDUWRĞü ĞURGNyZSRFKRG]ąF\FK]ZSãDWQD,.=(

]ãJU

6)

49.

]ãJU

('$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-,

50. ImiĊ

51. Nazwisko

)XQNFMD

53. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

54. Podpis

F. ,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+

W poz. 55-58 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ

,.=($

,.=(%

55.

56.

,.=(&

57.

 :\SHãQLDVLĊZSU]\SDGNXJG\SRGVWDZąGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHMMHVWDUWXVW ustawy.

6) Podaje siĊ wartoĞü ĞURGNyZSRFKRG]ąF\FK]ZSãDWQD,.=(QDG]LHĔ sporządzenia informacji.

rcl

2/2

ww

w.

IK=E-2(1)

IKZE-2/D

58.

Załącznik nr 8

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

6XPDZSãDW

3)

w danym roku kalendarzowym

]ãJU

a

Poz. 1427

Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ

.go

v.p

l

Rok

— 13877 —

b

64.

65.

|___|___|___|___|

67.

68.

|___|___|___|___|

70.

,

71.

74.

|___|___|___|___|

76.

77.

78.

,

80.

|___|___|___|___|

85.

86.

81.

,

84.

,

87.

,

89.

90.

,

92.

|___|___|___|___|

94.

95.

|___|___|___|___|

97.

98.

|___|___|___|___|

100.

75.

,

83.

|___|___|___|___|

91.

72.

,

|___|___|___|___|

82.

|___|___|___|___|

88.

69.

,

|___|___|___|___|

73.

|___|___|___|___|

79.

c

66.

93.

,

96.

,

99.

,

101.

|___|___|___|___|

103.

104.

|___|___|___|___|

106.

107.

102.

,

105.

,

108.

rcl

|___|___|___|___|

109.

|___|___|___|___|

112.

,

110.

113.

|___|___|___|___|

115.

116.

|___|___|___|___|

118.

119.

|___|___|___|___|

121.

111.

,

114.

,

117.

,

120.

,

122.

125.

|___|___|___|___|

127.

128.

123.

,

w.

|___|___|___|___|

124.

|___|___|___|___|

130.

,

131.

134.

|___|___|___|___|

136.

137.

|___|___|___|___|

139.

140.

|___|___|___|___|

5$=(0

NaleĪy podaü sumĊ

ZSãDW]NROXPQ\E

IK=E-2/A(1)

132.

,

135.

,

138.

,

ww

|___|___|___|___|

145.

129.

,

|___|___|___|___|

133.

|___|___|___|___|

142.

126.

141.

,

143.

144.

,

146.

147.

,

148.

2/2

,

Załącznik nr 9

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.=(%

,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

2)

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

3)

'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

a

7.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

10.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





14.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

16.

4

15.



17.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

18.



20.

21.

w.

19.

12.

rcl

13.

c

9.

11.

2

Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

b

8.

1

3

WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

4)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

]ãJU

5

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

22.



23.

24.

6

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

25.



26.

27.

ww

7

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

28.



29.

30.

8

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(%

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

3) Podaje siĊ datĊZSã\ZXSU]\MPRZDQHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

 :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(RVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(]PDUãHJR

oszczĊdzająFHJR5RG]DMLOLF]EĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊ

ZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

IK=E-2/B(1)

1/2

a

31.

WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

4)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

]ãJU

b

32.

9

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

34.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

37.



36.



38.

11

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

40.

39.



41.

12

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

43.

42.



44.

13

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

46.

45.



47.

48.

rcl

14

c

33.

35.

10

Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

.go

v.p

l

3)

'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

Poz. 1427

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

49.



50.

15

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

52.

51.



53.

16



w.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

54.

55.

56.

57.

17

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

58.



59.

60.

18

ww

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

61.



62.

63.

19

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

5$=(0

NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW

WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E

IK=E-2/B(1)

2/2



64.



Załącznik nr 10

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.=(&

,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

=,1'<:,'8$/1(*2.217$=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

2)

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

'DWDGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

a

7.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

10.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|





14.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

16.

4

15.



17.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

18.



20.

21.

w.

19.

12.

rcl

13.

c

9.

11.

2

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\Zana

Z\SãDWDWUDQVIHURZD

b

8.

1

3

WysokoĞüGRNRQDQHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

3)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

]ãJU

5

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

22.



23.

24.

6

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

25.



26.

27.

ww

7

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

28.



29.

30.

8

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|



1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(&

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

3) Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊ w przypadku transferu

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

IK=E-2/C(1)

1/2

a

31.

WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\

WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

3)

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

]ãJU

b

32.

9

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

34.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

37.



36.



38.

11

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

40.

39.



41.

12

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

43.

42.



44.

13

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

46.

45.



47.

48.

rcl

14

c

33.

35.

10

1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\Zana

Z\SãDWDWUDQVIHURZD

.go

v.p

l

'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

(dzieĔ-miesiąc-rok)

Poz. 1427

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

49.



50.

15

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

52.

51.



53.

16



w.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

54.

55.

56.

57.

17

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

58.



59.

60.

18

ww

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

61.



62.

63.

19

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

5$=(0

NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW

WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E

IK=E-2/C(1)

2/2



64.



Załącznik nr 11

.go

v.p

l

WZÓR

1. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.=('

,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,(=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2

26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

1)

1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___|

=Dãącznik do informacji IKZE-2

$'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

2)

3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

4. Nazwisko

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

5. Pierwsze imiĊ

6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

%'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(GO

%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(%'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

9. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

%$'5(66,('=,%<

10. Kraj

:RMHZyG]WZR

13. Gmina

18. Kod pocztowy

15. Nr domu

16. Nr lokalu

28. Nr domu

29. Nr lokalu

19. Poczta

rcl

0LHMVFRZRĞü

8OLFD

12. Powiat

%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(%'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

22. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

%$'5(66,('=,%<

:RMHZyG]WZR

25. Powiat

w.

23. Kraj

26. Gmina

0LHMVFRZRĞü

8OLFD

31. Kod pocztowy

32. Poczta

%2=1$&=(1,(,.=(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2

33.

ww

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=('

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK

lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSaĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

IK=E-2/'(1)

1/1

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.11.10

19:06:33 +01'00'

— 13862 —

Poz. 1427

.go

v.p

l

1427

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)

z dnia 25 października 2011 r.

w sprawie określenia wzorów informacji o środkach zgromadzonych przez oszczędzającego

na indywidualnym koncie emerytalnym i na indywidualnym koncie zabezpieczenia emerytalnego

oraz terminu i trybu ich przekazywania

Na podstawie art. 21 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych

oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego (Dz. U. Nr 116, poz. 1205, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów

z dnia 25 października 2011 r. (poz. 1427)

ww

w.

rcl

WZÓR