Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. w sprawie wzorów kart wpisu i wzorów kart zapytania o dane w Systemie Informacyjnym Schengen oraz sposobu ich wypełniania

§ 1. 1. Wzór graficzny i sposób wypełnienia karty

wpisu danych SIS „OSOBA” stanowi załącznik nr 1 do

rozporządzenia.

2. Wzory graficzne i sposób wypełniania kart wpisu danych SIS „PRZEDMIOT” stanowią załączniki do

rozporządzenia

1) załącznik nr 2 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — BANKNOT (O SPISANYCH NUMERACH)”;

2) załącznik nr 3 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — BROŃ PALNA”;

3) załącznik nr 4 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU”;

4) załącznik nr 5 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — KONTENER”;

5) załącznik nr 6 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — PAPIERY WARTOŚCIOWE

I ŚRODKI PŁATNICZE”;

6) załącznik nr 7 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM3,

PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ

PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG, PRZYCZEPA TURYSTYCZNA”;

7) załącznik nr 8 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — SILNIK PRZYCZEPNY”;

ww

8) załącznik nr 9 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — URZĄDZENIE PRZEMYSŁOWE”;

9) załącznik nr 10 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — STATEK POWIETRZNY”;

10) załącznik nr 11 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — STATEK WODNY”;

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia-

łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2008 r. Nr 195, poz. 1198 i Nr 216, poz. 1367 oraz z 2010 r.

Nr 41, poz. 233, Nr 81, poz. 531 i Nr 239, poz. 1593.

11) załącznik nr 12 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU”;

12) załącznik nr 13 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — BLANKIET DOKUMENTU URZĘDOWEGO”;

13) załącznik nr 14 — wzór karty wpisu danych SIS

„PRZEDMIOT — WYDANY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI”.

Załącznik nr 1

WZÓR

Załącznik nr 2

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – BANKNOT

(O SPISANYCH NUMERACH)

A. Rodzaj wpisu

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

4. Numer identyfikacyjny SIS

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Cechy identyfikacyjne

1. Waluta

3. Pierwszy numer z serii

2. Nominał

4. Ostatni numer z serii

5. Użyte zabezpieczenia

Wypełnienie pól B.1 i B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.5 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola C.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu D.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

ww

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

§ 2. Wzory graficzne i sposób wypełniania kart zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT” stanowią załączniki

do rozporządzenia

1) załącznik nr 15 — wzór karty zapytania o dane SIS

„PRZEDMIOT — DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU”;

2) załącznik nr 16 — wzór karty zapytania o dane SIS

„PRZEDMIOT — POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM3,

PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ

PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG, PRZYCZEPA TURYSTYCZNA ORAZ TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU”.

§ 3. Karty zapytania, o których mowa w § 2, mogą

mieć formę elektroniczną.

Załącznik nr 3

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – BROŃ PALNA

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Cechy identyfikacyjne

1. Rodzaj broni

2. Marka/Producent

3. Numer broni

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Informacje dodatkowe

1. Model broni

2. Kaliber

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W polu C.2 należy wpisać także jednostkę miary (cal lub milimetr).

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw

wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy

kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

ww

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

§ 4. Wzory strukturalne i sposób wypełniania elektronicznych kart zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT”

stanowią załączniki do rozporządzenia

1) załącznik nr 17 — wzór elektronicznej karty zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT — DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU”;

2) załącznik nr 18 — wzór elektronicznej karty zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT — POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM3, PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE

WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG, PRZYCZEPA TURYSTYCZNA ORAZ TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU”.

Załącznik nr 4

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU

A. Rodzaj wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

4. Numer identyfikacyjny SIS

2. Modyfikacja wpisu

3. Usunięcie wpisu

7

Pole A.4 należy wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Cechy identyfikacyjne

1. Numer blankietu

2. Numer dokumentu

3. Nazwisko posiadacza dokumentu

4. Imię posiadacza dokumentu

5. Kraj wydania dokumentu

6. Data urodzenia posiadacza

dokumentu

Wypełnienie pola B.1 lub B.2 oraz pola B.5 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola B.5 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Informacje dodatkowe

2. Typ pojazdu

1. Marka/Producent pojazdu

3. Numer rejestracyjny pojazdu

4. Numer VIN albo numer

nadwozia,

podwozia lub ramy

3. Numer

blankietu

Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.1 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

ww

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

§ 5. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw

Wewnętrznych i Administracji z dnia 2 listopada

2007 r. w sprawie wzorów kart wpisu i wzorów kart

zapytania o dane w Systemie Informacyjnym Schengen oraz sposobu ich wypełniania (Dz. U. Nr 219,

poz. 1630).

Załącznik nr 5

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – KONTENER

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Podstawowe cechy identyfikacyjne

1. Rodzaj kontenera

2. Numer BIC

3. Wysokość

4. Długość

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola B.1 należy użyć wartości katalogowych*. W polach B.3 i B.4 należy podać jednostkę miary (metr lub

stopa).

C. Dodatkowe informacje

1. Inne oznaczenia

2. Ostrzeżenia

Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

1.1. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego

(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne);

1.2. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy

kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);

1.3. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego

bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu

Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);

1.4. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż

Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu

Wojskowego);

1.5. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

ww

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

J. Miller

Załącznik nr 6

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – PAPIERY WARTOŚCIOWE I ŚRODKI PŁATNICZE

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Cechy identyfikacyjne

1. Rodzaj

2. Waluta

3. Instytucja płacąca

4. Numer ISIN 1

5. Numer ISIN 2

6. Całkowita liczba

Wypełnienie pól B.1, B.2, B.3, B.4 i B.6 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Informacje dodatkowe

4. Wartość

Wartość nominalna

nominalna

1.

2. Giełda/Rynek walutowy

3. Seria

4. Zabezpieczenie

5. Numer konta

6. Kod banku

7. Data emisji

8. Data utraty

Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.4 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

ww

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 7

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

3

PRZEDMIOT – POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM ,

PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG,

PRZYCZEPA TURYSTYCZNA

A. Rodzaj wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Podstawowe cechy identyfikacyjne

1. Rodzaj pojazdu

2. Numer rejestracyjny

3. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy

4. Marka/Producent

5. Typ pojazdu

Wypełnienie pól B.1 oraz B.2 lub B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.4 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Dodatkowe cechy identyfikacyjne

1. Kraj rejestracji

2. Kolor

3. Ostrzeżenia

4. Rok produkcji

Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pól C.1, C.2 i C.3 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

1.1. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego

(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne);

1.2. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy

kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);

1.3. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego

bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu

Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);

1.4. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż

Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu

Wojskowego);

1.5. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Pola 1.1, 1.2, 1.3 lub 1.4 wypełnić wyłącznie w przypadku pojazdu

silnikowego o pojemności silnika przekraczającej 50 cm3. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

ww

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 8

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – SILNIK PRZYCZEPNY

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Podstawowe cechy identyfikacyjne

1. Rodzaj silnika

2. Rodzaj paliwa

3. Numer seryjny

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Dodatkowe cechy identyfikacyjne

1. Marka/Producent

3. Rok produkcji

2. Kolor

4. Moc silnika

5. Numer seryjny

Wypełnienie pola C.4 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę mocy (kW lub KM ).

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

ww

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 9

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – URZĄDZENIE PRZEMYSŁOWE

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Podstawowe cechy identyfikacyjne

1. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy

2. Kategoria sprzętu

3. Kraj rejestracji

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.2 i B.3 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Dodatkowe informacje

1. Marka/Producent

2. Typ sprzętu

3. Moc silnika

4. Ostrzeżenia

5. Numer seryjny

6. Numer floty

8. Numer

silnika: pól C.1 i C.4 należy użyć wartości katalogowych*.

7. Numer rejestracyjny

Wypełnienie

pola C.3 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę mocy (kW lub KM).

Do wypełnienia

Wypełnienie pola C.3 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę mocy (kW lub KM). Do wypełnienia pól C.1 i C.4 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

ww

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 10

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – STATEK POWIETRZNY

A. Rodzaj wpisu

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

4. Numer identyfikacyjny SIS

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Podstawowe informacje

2. Identyfikator ICAO

1. Rodzaj statku

3. Liczba silników

4. Rok produkcji

5. Nazwa linii lotniczej

Wypełnienie

jest

obowiązkowe.

DoW

wypełnienia

pola B.1 należy

użyć wartości

katalogowych*.

Wypełnieniepól

pólB.1

B.1i B.2

i B.2

jest

obowiązkowe.

polu B.1 obowiązują

wartości

katalogowe.

C. Dodatkowe informacje

4. Długość

3. Kraj rejestracji

2. Model

1. Marka/Producent

5. Szerokość

6. Ostrzeżenia

Wypełnienie pól C.4 i C.5 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę miary (metr lub stopa). Do wypełnienia pól C.3 i C.6 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

1.1. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego

(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne);

1.2. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy

kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);

1.3. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego

bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu

Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);

1.4. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż

Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu

Wojskowego);

1.5. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

ww

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 11

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – STATEK WODNY

A. Rodzaj wpisu

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

4. Numer identyfikacyjny SIS

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Podstawowe informacje

1. Rodzaj statku

2. Liczba kadłubów

3. Liczba silników

4. Długość

5. Materiał kadłuba/kadłubów

6. Rok produkcji/Model

Wypełnienie pól jest obowiązkowe.Jeżeli statek jest wyposażony w silnik, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć części B i C załącznika nr 9 do rozporządzenia .

W polu B.4 należy podać jednostkę miary (metr lub stopa).

C. Dodatkowe informacje

1. Marka/Producent

2. Kraj rejestracji

3. Sylwetka

4. Oznakowanie kadłuba/kadłubów

5. Liczba masztów

6. Oznakowanie żagli

7. Nazwa statku

8. Numer rejestracyjny

9. Ostrzeżenia

Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pól C.2 i C.9 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

1.1. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego

(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne);

1.2. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy

kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);

1.3. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego

bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu

Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);

1.4. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż

Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu

Wojskowego);

1.5. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

ww

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Formularz wypełniać czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 12

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Cechy identyfikacyjne

1. Kraj rejestracji

2. Numer rejestracyjny

3. Marka/Producent pojazdu

4. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy

Wypełnienie pól B.1 i B.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.3 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Informacje dodatkowe

Data i godzina utraty

Wypełnienie pola jest fakultatywne.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

ww

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 13

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – BLANKIET DOKUMENTU URZĘDOWEGO

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu

przechowywania danych.

B. Cechy identyfikacyjne

1. Rodzaj dokumentu

2. Kraj wydania dokumentu

3. Pierwszy numer z serii

4. Ostatni numer z serii

Wypełnienie pól B.1, B.2 i B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola C.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*.

D. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu D.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

ww

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 14

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – WYDANY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI

A. Rodzaj wpisu

4. Numer identyfikacyjny SIS

3. Usunięcie wpisu

2. Modyfikacja wpisu

1. Rejestracja nowego wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.

7

Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.

5. Data wygaśnięcia wpisu

Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania

danych.

B. Cechy identyfikacyjne

1. Rodzaj dokumentu

2. Kraj wydania dokumentu

3. Numer blankietu

4. Numer dokumentu

5. Nazwisko posiadacza dokumentu

6. Imię posiadacza dokumentu

7. Data urodzenia posiadacza dokumentu

Wypełnienie pól B.1 i B.2 oraz pola B.3 lub B.4 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.

C. Informacje dodatkowe

1. Data wydania dokumentu

2. Data utraty dokumentu

3. Data i godzina zgłoszenia

Wypełnienie pól jest fakultatywne.

D. Informacje organu dokonującego wpisu

1. Powód dokonania wpisu

zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do

spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,

organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).

2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia

3. Uwagi dodatkowe

Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.

E. Dane organu dokonującego wpisu

1. Nazwa organu

2. Adres do korespondencji zwrotnej

ww

3. Znak sprawy

7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

4. Imię i nazwisko sporządzającego

5. Telefon kontaktowy

6. Data wypełnienia

Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.

* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.

Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.

Załącznik nr 15

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

Załącznik nr 16

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

Załącznik nr 17

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

(/(.7521,&=1$.$57$=$3<7$1,$2'$1(6,6

35=('0,27−

35=('0,27−'2:Ï'5(-(675$&<-1<32-$='8



ww

"[POYHUVLRQ HQFRGLQJ 87)"!

[VVFKHPD[POQV[V KWWSZZZZRUJ;0/6FKHPD!

[VHOHPHQWQDPH .DUWDB]DS\WDQLDB'5W\SH NDUB]DS!

[VFRPSOH[7\SHQDPH FHFBLGH!

[VVHTXHQFH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH $&HFK\LGHQW\ILNDF\MQH:\SHáQLHQLHSyO$$MHVW

RERZLą]NRZH3ROH$QDOHĪ\Z\SHáQLüZDUWRĞFLDPLNDWDORJRZ\PL!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQWQDPH GDQHBGRNXPHQWX!

[VFRPSOH[7\SH!

[VVHTXHQFH!

[VHOHPHQWQDPH QXPBEODPLQ2FFXUV !

[VHOHPHQWQDPH QXPBGRNW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHU

GRNXPHQWX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VVHTXHQFH!

[VFRPSOH[7\SH!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH NUDBZ\GBGRN!

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .UDMZ\GDQLDGRNXPHQWX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VVLPSOH7\SH!

[VUHVWULFWLRQEDVH [VVWULQJ!

[VVLPSOH7\SH!

[VHOHPHQW!

[VVHTXHQFH!

[VFRPSOH[7\SH!

[VFRPSOH[7\SHQDPH LQIBGRG!

[VVHTXHQFH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH %,QIRUPDFMHGRGDWNRZH:\SHáQLHQLHSyOMHVW

IDNXOWDW\ZQH=DOHFDVLĊZ\SHáQLHQLHZFHOXZHU\ILNDFMLZ\QLNXVSUDZG]HQLD!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQWQDPH QD]BZODBGRNW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1D]ZLVNRZáDĞFLFLHODGRNXPHQWX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH LPLBZODBGRNW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH ,PLĊZáDĞFLFLHODGRNXPHQWX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH GDWBXURBZODW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDXURG]HQLD!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH GDWBXWUBGRNW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDXWUDW\GRNXPHQWX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH PDUBSURBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 0DUND3URGXFHQWSRMD]GX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH W\SBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

w.

rcl

.go

v.p

l

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7\SSRMD]GX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH QXPBUHMBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHUUHMHVWUDF\MQ\!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH 9,1PLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHU9,1DOERQXPHUQDGZR]LD

Poz. 1415

SRGZR]LDOXEUDP\!

ww

[VDQQRWDWLRQ!

[VVLPSOH7\SH!

[VUHVWULFWLRQEDVH [VVWULQJ!

[VPD[/HQJWKYDOXH !

[VUHVWULFWLRQ!

[VVLPSOH7\SH!

[VHOHPHQW!

[VVHTXHQFH!

[VFRPSOH[7\SH!

[VFRPSOH[7\SHQDPH GDQBRUJBGRNB]DS!

[VVHTXHQFH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH &'DQHRUJDQXGRNRQXMąFHJR]DS\WDQLD:\SHáQLHQLH

SyO&&L&MHVWRERZLą]NRZH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQWQDPH QD]BRUJW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1D]ZDRUJDQX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH DGUBNRUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML]ZURWQHM!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH ]QDBVSUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH =QDNVSUDZ\!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH LPLBQD]BVSRW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH ,PLĊLQD]ZLVNRVSRU]ąG]DMąFHJR!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH WHOBNRQW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7HOHIRQNRQWDNWRZ\!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH GDWBZ\SW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDZ\SHáQLHQLD!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VVHTXHQFH!

[VFRPSOH[7\SH!

[VFRPSOH[7\SHQDPH NDUB]DS!

[VVHTXHQFH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .DUWD]DS\WDQLDRGDQH6,6'RZyGUHMHVWUDF\MQ\

SRMD]GX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQWQDPH FHFBLGHW\SH FHFBLGH!

[VHOHPHQWQDPH LQIBGRGW\SH LQIBGRGPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VHOHPHQWQDPH GDQBRUJBGRNB]DSW\SH GDQBRUJBGRNB]DS!

[VVHTXHQFH!

[VFRPSOH[7\SH!

[VVFKHPD!

Załącznik nr 18

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

[VFRPSOH[7\SHQDPH GDQBRUJBGRNB]DS!

[VVHTXHQFH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH &'DQHRUJDQXGRNRQXMąFHJR]DS\WDQLD:\SHáQLHQLH

SyO&&L&MHVWRERZLą]NRZH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQWQDPH QD]BRUJW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1D]ZDRUJDQX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH DGUBNRUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML]ZURWQHM!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH ]QDBVSUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH =QDNVSUDZ\!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH LPLBQD]BVSRW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH ,PLĊLQD]ZLVNRVSRU]ąG]DMąFHJR!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH WHOBNRQW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7HOHIRQNRQWDNWRZ\!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VHOHPHQWQDPH GDWBZ\SW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDZ\SHáQLHQLD!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQW!

[VVHTXHQFH!

[VFRPSOH[7\SH!

[VFRPSOH[7\SHQDPH NDUB]DS!

[VVHTXHQFH!

[VDQQRWDWLRQ!

[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .DUWD]DS\WDQLDRGDQH6,63RMD]GVLOQLNRZ\R

SRMHPQRĞFLVLOQLNDSU]HNUDF]DMąFHMFPSU]\F]HSDLQDF]HSDRPDVLHZáDVQHMSU]HNUDF]DMąFHMNJSU]\F]HSD

WXU\VW\F]QDRUD]WDEOLFDUHMHVWUDF\MQDSRMD]GX!

[VDQQRWDWLRQ!

[VHOHPHQWQDPH SRGBFHFBLGHW\SH SRGBFHFBLGH!

[VHOHPHQWQDPH GRGBFHFBLGHW\SH GRGBFHFBLGHPLQ2FFXUV !

[VHOHPHQWQDPH GDQBRUJBGRNB]DSW\SH GDQBRUJBGRNB]DS!

[VVHTXHQFH!

[VFRPSOH[7\SH!

[VVFKHPD!

Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.11.08

19:01:03 +01'00'

Poz. 1415

1415

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 5 października 2011 r.

w sprawie wzorów kart wpisu i wzorów kart zapytania o dane w Systemie Informacyjnym Schengen

oraz sposobu ich wypełniania

Na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym (Dz. U. Nr 165, poz. 1170, z późn.

zm.2)) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 5 października 2011 r. (poz. 1415)

ww

w.

rcl

.go

v.p

l