Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego

§ 1. Rozporządzenie określa

1) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia

pobytu stałego;

2) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia

pobytu czasowego;

3) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia

wymeldowania z miejsca pobytu stałego w zależności od postaci jego złożenia;

4) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia

wymeldowania z miejsca pobytu czasowego w zależności od postaci jego złożenia;

5) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia

wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej

w zależności od postaci jego złożenia;

6) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia

powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej

Polskiej w zależności od postaci jego złożenia;

7) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały;

8) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt

czasowy.

§ 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego

stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego

stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania

z miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

ww

4. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania

z miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

5. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania

z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie

dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 5 do

rozporządzenia.

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia-

łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

6. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania

z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie

dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 6 do

rozporządzenia.

7. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.

8. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 8 do

rozporządzenia.

9. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu

poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego

dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 9 do rozporządzenia.

10. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu

poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego

dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 10 do rozporządzenia.

11. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt

stały stanowi załącznik nr 11 do rozporządzenia.

12. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt

czasowy stanowi załącznik nr 12 do rozporządzenia.

Załącznik nr 2

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

&]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant

=*à26=(1,(32%<78&=$62:(*2/

TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM

1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7$'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

MIE-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

ww

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

w.

rcl

.go

v.p

l

8. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY

RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

GMINA/COMMUNE

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

MIEJSCOWOĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

GMINA/COMMUNE

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

10. DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY

OD/FROM

DO/TO

11. 1$ZW,6.O,,0,ĉ3Eà1O0O&1,.$

/ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**

6WZLHUG]DPĪHZ\ĪHMZ\PLHQLRQDRVRED przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided

………………………………..

PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date)

…………….…………………………………………

ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVZáDĞFLFLHODORNDOX

OXELQQHJRSRGPLRWXG\VSRQXMąFHJRW\WXáHPSUDZQ\PGRlokalu)/

(handwritten legible signature of the owner of the flat or a person

who holds a legal title to the flat)

6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKe above information is true and correct

ww

………..………………………………..

….…………...……..……………………….…….

PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date)

ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM /

(handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION

ZJáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPNRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXESLVPHPRGUĊF]Q\PNRORUHPQLHELHVNLPOXEF]DUQ\PGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./

Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters.

* W przypadku braku dotychczasRZHJRPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no previous place of stay, leave the box blank.

:\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy.

C]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official

PrzyjĊWR]JáRV]HQLHSRE\WXF]DVRZHJRThe temporary residence registration form is hereby accepted

………………………………………………

PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date)

……….…………………………………………………………

SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLHSRE\WXF]DVRZHJR /

(seal and signature of the official accepting the temporary residence registration form)

§ 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia

się w języku polskim.

Załącznik nr 3

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

&]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant

=*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<7867$à(*2/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE

180(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ ,0,21$ NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. ADRES DOTYCHC=$62:(*20,(-6&$32%<7867$à(*2ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT

RESIDENCE

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

ww

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

w.

rcl

.go

v.p

l

1$=:,6.2,,0,ĉ3(à1202&1,.$ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY*

Stwierdzam ZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FKI hereby certify that the above information is true and correct

……………………………………..

PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date)

..…………...…………….……………………………

ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHlny podpis RVRE\]JáDV]DMąFHM /

(handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION

=JáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P

drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital

letters.

:\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by

a proxy.

&]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLNSection B to be completed by an official

3U]\MĊWR]JáRV]HQLHZ\PHOGRZDQLD]PLHMVFDSRE\WXVWDáHJRThe notification of a change of permanent residence is hereby accepted

………………………………………………

ww

(PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH 

…….……….…………………………………………………………

SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLHZ\PHOGRZDQLD]PLHMVFDSRE\WXVWDáHJR /

(seal and signature of the official accepting the notification of a change of permanent residence)

§ 4. 1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia formularz komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.

2. Formularz może być sporządzony przez pracownika organu gminy w postaci wydruku z systemu teleinformatycznego, w obecności osoby dokonującej

zgłoszenia na podstawie danych zawartych w rejestrze PESEL oraz podanych przez tę osobę.

3. Potwierdzenia wiarygodności danych zamieszczonych na formularzu sporządzanym w postaci,

o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym

podpisem osoba zgłaszająca.

4. Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgłoszenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formularzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot

dysponujący tytułem prawnym do lokalu.

Załącznik nr 4

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

=*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<7867$à(*2/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE

1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. ADRES DOTYCHCZ$62:(*20,(-6&$32%<7867$à(*2ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

GMINA/COMMUNE

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

7. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION

ww

=JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters.

Załącznik nr 5

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

&]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant

=*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<78&=$62:(*2/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE

1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. $'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

ww

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

w.

rcl

.go

v.p

l

7. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY

RESIDENCE

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA / CITY – CITY DISTRICT

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

GMINA/COMMUNE

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. NAZWISKO I ,0,ĉ3Eà1O0O&1,.$ /SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**

6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKHDERYHLQIRUPDWLRQLVWUXHDQGFRUUHFW

«««««««««««««««««««««….……………………………….…….

PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH 

ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM 

(handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION

ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR  OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P

drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital

letters.

* :SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXVWDáHJRSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no place of permanent stay, leave the box blank.

:\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by

a proxy.

&]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official

ww

3U]\MĊWR]JáRV]HQLHZ\PHOGRZania z miejsca pobytu czasowego/The notification of a change of temporary residence is hereby accepted

««««««««««««««««««««««««. «««««««««««««««««««««««««««««

PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date)

SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLH /

(seal and signature of the official accepting the notification of

a change of temporary residence)

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2012 r.2)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji

J. Miller

w.

rcl

.go

v.p

l

5. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formularzach, o których mowa w § 2, składanych w formie dokumentu papierowego dokonuje własnoręcznym podpisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłoszenie.

Poz. 1306

2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

ww

§ 5. Formularze, o których mowa w § 2, składane

w formie dokumentu elektronicznego są uwierzytelniane przez zastosowanie kwalifikowanego certyfikatu

lub certyfikatu podpisu osobistego, lub profilu zaufanego ePUAP.

niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia

27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania

danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania

oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych (Dz. U.

Nr 257, poz. 1743).

w.

rcl

.go

v.p

l

Załącznik nr 6

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

=*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<78&=$62:(*2/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE

1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

3. ,0,ĉ ,0,ONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. ADRES MIEJSCA 32%<7867$à(*2*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

7. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/GMINA

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ww

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION

=JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSolskim, drukowanymi literami./Complete the form in Polish using capital letters.

* W przypadku braku mieMVFDSRE\WXVWDáHJRSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no place of permanent stay, leave the box blank.

Załącznik nr 7

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

&]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant

=*à26=(1,(:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(-32/6.,EJ/

NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND

1. NUME53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7. ADRES MIEJSC$32%<7867$à(*2 /ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

ww

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

w.

rcl

.go

v.p

l

MIEJSC2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

GMINA/COMMUNE

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

9. RODZAJ WYJAZDU**/

PURPOSE OF JOURNEY**

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

1$O.5E6Dà8ĩ6Z<1,ĩ

0,E6,ĉ&</

FOR MORE THAN 6 MONTHS

1$3O%<T6T$à</TO6T$<

PERMANENTLY

UWAGA!!!

Z*àO6ZE1,E W<J$ZD8 3OZ$ *5$1,&E 5ZE&Z<3O63O/,TEJ 3O/6.,EJ Z Z$0,$5E0 3O%<T8 6T$àE*O 6.8T.8JE

W<0E/DOW$1,E0Z0,EJ6&$3O%<T86T$àE*O,&Z$6OWE*O

NOTE!!!

NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY

RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE

10. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY

OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND***

OD/FROM

DO/TO

11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION

12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy)

-

-

131$ZW,6.O,,0,ĉ3Eà1O0O&NIKA****/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY****

6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKHDERYHLQIRUPDWLRQLVWUXHDQGFRUUHFW

«««««««««««««««

PLHMVFRZRĞüGDWD /(place, date)

….……………….…………………………………..….

ZáDVQRUĊF]Q\F]\WelQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM /

(handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION

ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR  OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P, kolorem niebieskim lub czarnym,

drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital

letters.

ww

* :SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no place of stay, leave the box blank.

** :áDĞFLZH]D]QDF]\ü]QDNLHP;0DUNWKHDSSOLFDEOHDQVZHUZLWK;

:\SHáQLüZSU]\SDGNX]JáRV]HQLDZ\MD]GXQDSRE\WF]DVRZ\Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay.

**** :\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed

by a proxy.

&]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official

3U]\MĊWR ]JáRV]HQLH Z\MD]GX SR]D JUDQLce Rzeczypospolitej Polskiej/The notification of leaving the territory of the Republic of Poland is hereby

accepted

…………………………………………………………..

…………………………..………………………………………………..………

PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH 

SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLH /

(seal and signature of the official accepting the notification of

leaving the territory of the Republic of Poland)

Załącznik nr 8

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

=*à26=(1,(:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(-32/6.,(-/

NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND

1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7$'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE*

ww

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

1$2.5(6'à8ĩ6=<1,ĩ

0,(6,ĉ&<)25025(7+$1

6 MONTHS

Poz. 1306

1$32%<767$à<7267$<

PERMANENTLY

w.

rcl

.go

v.p

l

9. RODZAJ WYJAZDU**/

PURPOSE OF JOURNEY**

— 13102 —

UWAGA!!!

=*à26=(1,( :<-$='8 32=$ *5$1,&( 5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(- = =$0,$5(0 32%<78 67$à(*2 6.87.8-(

WYMELDOWANIEM Z MIE-6&$32%<7867$à(*2,&=$62:(*2/

NOTE!!!

NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY

RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE

10. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY

OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND***

OD/FROM

DO/TO

11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION

12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy)

13. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION

=JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters.

ww

:SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no previous place of stay, leave the box blank.

** :áDĞFLZH]D]QDF]\ü]QDNLHP;Mark the applicable answer with X.

 :\SHáQLü Z SU]\SDGNX ]JáRV]HQLD Z\MD]GX QD SRE\W F]DVRZ\Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary

stay.

Załącznik nr 9

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

&]ĊĞüÄ$´Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant

=*à26=(1,(32:5278=:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(-

32/6.,(-75:$-Ą&(*2'à8ĩ(-1,ĩ0,(6,ĉ&</

NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING

FOR MORE THAN 6 MONTHS

1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

3. ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

$'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

ww

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE*

w.

rcl

.go

v.p

l

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

-

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP

GMINA/COMMUNE

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE

TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy)

-

-

1$ZW,6.O,,0,ĉ3Eà1O0O&1,.A**/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**

6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKHDERYHLQIRUPDWLRQLVWUXHDQGFRUUHFW

«««««««««««««««««««

PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH

………………...………….……...…………………….…….

ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM 

(handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION

ZJáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPNRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXESLVPHPRGUĊF]Q\PNRORUHPQLHELHVNLPOXEF]DUQ\P

drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital

letters.

* :SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH,IWKHUHLVQRSUHYLRXVSODFHRIVWD\OHDYHWKHER[EODQN

** :\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPocnika./Complete if the registration requirement is performed by

ww

a proxy.

&]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/6HFWLRQ%WREHFRPSOHWHGE\DQRIILFLDO

3U]\MĊWR]JáRV]HQLHSRZURWX]Z\MD]GXSR]DJUDQLFH5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHMWUZDMąFHJRGáXĪHMQLĪ PLHVLĊF\/

The notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months is hereby accepted

…………………………………………………………… …………………..……………………………………………………………………………..………..

(mieMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH 

SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLHSRE\WXVWDáHJR 

(seal and signature of the official accepting the notification of return to

the Republic of Poland after leaving for more than 6 months)

Załącznik nr 10

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR

=*à26=(1,(32:5278=:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(-

32/6.,(-75:$-Ą&(*2'à8ĩ(-1,ĩ0,(6,ĉ&</

NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING

FOR MORE THAN 6 MONTHS

180(53(6(/ 2,/(=267$à1ADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ ,0,21$ NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7. AD5(60,(-6&$32%<7867$à(*2*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

ww

M,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7WO/VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

w.

rcl

.go

v.p

l

9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE

TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy)

10. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS

POUCZENIE/INSTRUCTION

=JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters.

ww

* W przypadku braku miejsca poE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROHIf there is no previous place of stay, leave the box blank.

Załącznik nr 11

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY

…………………………………………..….

R]QDF]HQLHLSLHF]ĊüRUJDQX 

……….……………………………………………

PLHMVFRZRĞüGDWD

=$ĝ:,$'&=(1,(

Na podstawie art. 32 ust. 1 XVWDZ\]GQLDZU]HĞQLD r. RHZLGHQFMLOXGQRĞFL ']81U

SR]]SyĨQ]P ]DĞZLDGF]DVLĊĪH

3DQ3DQL «««««««««««……………………….............................................................

LPLĊLPLRQDLQD]ZLVNR

urodzony/XURG]RQD «««........................................................

(data i miejsce urodzenia)

]DPHOGRZDáVLĊ]DPHOGRZDáDVLĊ QDSRE\WVWDá\ pod adresem

………….………………….………………………………………………………………………….

PLHMVFRZRĞü-dzielnica)

ZRMHZyG]WZR

(gmina)

………..………….………………….……………………………………………………………………………………..

(ulica)

(numer domu)

(numer lokalu)

=DĞZLDGF]HQLHMHVWZDĪQHGRFKZLOL]PLDQ\PLHMVFD]DPHOGRZDQLD





SLHF]ĊüRNUąJáDXU]ĊGX

ww

……………………………….…………………………………………….

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü.

(podpis XU]ĊGQLND

Załącznik nr 12

w.

rcl

.go

v.p

l

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT CZASOWY

…………………………………………..….

R]QDF]HQLHLSLHF]ĊüRUJDQX 

..…………….……………………………………

PLHMVFRZRĞüGDWD

=$ĝ:,$'&=(1,(

Na podstawie art. 32 ust. 2 XVWDZ\ ] GQLD  ZU]HĞQLD  U R HZLGHQFML OXGQRĞFL

(Dz. U. Nr 217, poz. 1427, ]SyĨQ]P ]DĞZLDGF]DVLĊĪH

3DQ3DQL «««.…………………………………………….............................................................

LPLĊLPLRQDLQD]ZLVNR

urodzony/XURG]RQD «««...................

(data i miejsce urodzenia)

zDPHOGRZDáVLĊ]DPHOGRZDáDVLĊ QDSRE\WF]DVRZ\ do…………………………………………….

G]LHĔ-PLHVLąF-rok)

pRGDGUHVHP««««««…………….…………………………………………………………

PLHMVFRZRĞü-dzielnica)

ZRMHZyG]WZR

(gmina)

………….………………….…………………………………………………………………………………………...

(ulica)

(numer domu)

(numer lokalu)

=DĞZLDGF]HQLHMHVWZDĪQHGRFKZLOL]PLDQ\PLHMVFD]DPHOGRZDQLDQLHGáXĪHMQLĪGRGQLD«…………. .

SLHF]ĊüRNUąJáDXU]ĊGX

………………….…………………………………………….

ww

SRGSLVXU]ĊGQLND

1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü.

Elektronicznie

podpisany przez

Jaroslaw Deminet

Data: 2011.10.14

16:05:33 +02'00'

Poz. 1306

1306

w.

rcl

.go

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 29 września 2011 r.

w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu

obowiązku meldunkowego

Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. Nr 217,

poz. 1427 i Nr 239, poz. 1593 oraz z 2011 r. Nr 133,

poz. 768 i Nr 204, poz. 1195) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 29 września 2011 r. (poz. 1306)

Załącznik nr 1

WZÓR

&]ĊĞüÄ$´Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant

ZGà26=(1,(32%<7867$à(*2

PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM

1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

-

-

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH

6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH

7. KRAJ POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/COUNTRY OF THE PREVIOUS PLACE OF RESIDENCE

8. $'5(6'27<&+&=$62:(*20,(-6&$32%<7867$à(*2$''5(662)7+(35(9,2863/$&(2)3(50$1(17 RESIDENCE*

KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

ww

-

0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT

GMINA/COMMUNE

:2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP

ULICA/STREET

NUMER DOMU/HOUSE NUMBER

NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

ww

w.

rcl

.go

v.p

l