Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej

§ 1. Ustala się wzór deklaracji o braku konfliktu interesów, o której mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia

12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz

wyrobów medycznych, zwanej dalej „ustawą”, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. 1. Członkom Komisji Ekonomicznej, o której

mowa w art. 17 ust. 1 ustawy, przysługuje wynagrodzenie za udział w każdym posiedzeniu Komisji,

w sprawach, o których mowa w art. 18 ust. 1 i 2 ustawy, w wysokości

2) dla zastępcy

2700,00 zł,

przewodniczącego

Komisji

—

3) dla sekretarza Komisji — 2700,00 zł,

4) dla członka Komisji niebędącego osobą, o której

mowa w pkt 1—3 — 2500,00 zł

— z uwzględnieniem miesięcznego limitu wynagrodzenia, o którym mowa w art. 22 ust. 2 ustawy.

2. Osobie, o której mowa w ust. 1 pkt 2, przysługuje wynagrodzenie w wysokości określonej w ust. 1

pkt 4, jeżeli nie wykonuje ona faktycznego zastępstwa

przewodniczącego Komisji Ekonomicznej, w związku

z jego nieobecnością lub zaistnieniem innych okoliczności uniemożliwiających mu osobiste wykonywanie

powierzonej funkcji.

1) dla przewodniczącego Komisji — 3000,00 zł,

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

ww

w.

rcl

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Zdrowia: E. Kopacz

.go

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2011.09.29

19:14:07 +02'00'

Poz. 1226

.go

v.p

l

1226

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 15 września 2011 r.

w sprawie wzoru deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodzenia członków

Komisji Ekonomicznej

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja

2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów

medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696) zarządza się, co

następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 15 września 2011 r. (poz. 1226)

WZÓR

DEKLARACJA O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych1)

1. Imię i nazwisko osoby składającej deklarację

..........................................................................................................................................................................................

2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej deklarację

..........................................................................................................................................................................................

3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację

..........................................................................................................................................................................................

rcl

..........................................................................................................................................................................................

4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

w.

5. Imię i nazwisko osoby/osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

ww

B. Czas i miejsce składania deklaracji

przed powołaniem w skład Komisji Ekonomicznej2)

przed posiedzeniem Komisji Ekonomicznej3)

..........................................................................................................................................................................................

(data i miejsce złożenia deklaracji)

1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.

z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

2) Pole to zaznacza kandydat na członka Komisji Ekonomicznej.

3) Pole to zaznacza członek Komisji Ekonomicznej, składając niniejszą deklarację przed każdym posiedzeniem Komisji, w któ-

rym będzie brał udział.

.go

v.p

l

C. Oświadczenie

Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A niniejszej deklaracji

1) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących

działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnego

przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym;

2) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących

działalność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych;

3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której

mowa w pkt 1 i 2;

4) nie posiadamy akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1

i 2, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;

5) nie prowadzimy działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2;

6) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami,

o których mowa w pkt 1—3.

Data

Podpis osoby składającej oświadczenie

..................................................................

rcl

....................................

w.

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, przewidzianej

w art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że podane przeze mnie w niniejszej deklaracji o braku konfliktu interesów informacje są zgodne ze stanem faktycznym

i kompletne.

Podpis osoby składającej oświadczenie

....................................

..................................................................

ww

Data