PL
Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 22 lipca 2010 r. w sprawie zakwaterowania w internatach i kwaterach internatowych oraz odpłatności za to zakwaterowanie
Table of Provisions (17)
Statutory Text (17 Articles)
§ 1. 1. Rozporządzenie określa
4. Pracownik, o którym mowa w art. 51 ust. 1 pkt 3
ustawy, składa do dyrektora oddziału regionalnego
wniosek, którego wzór jest określony w załączniku
nr 2 do rozporządzenia, poświadczony przez pracodawcę. W takim przypadku dyrektor oddziału regionalnego wydaje pracownikowi skierowanie do internatu lub kwatery internatowej, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
.go
1) sposób ustalania opłat za zajmowanie miejsca
w kwaterze lub w internacie oraz terminy i sposób
pobierania tych opłat;
3. Żołnierz, o którym mowa w art. 53a ust. 1 pkt 2
ustawy, składa do dyrektora oddziału regionalnego
wniosek, którego wzór jest określony w załączniku
nr 1 do rozporządzenia. W takim przypadku dyrektor
oddziału regionalnego wydaje żołnierzowi zawodowemu skierowanie do internatu lub kwatery internatowej, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do
rozporządzenia.
2) tryb przydzielania miejsc w internacie lub kwaterze internatowej oraz wzory dokumentów stanowiących podstawę przydzielania miejsca w internacie lub kwaterze internatowej;
3) warunki i sposób przeznaczania lokali mieszkalnych na kwatery internatowe;
4) standard oraz wyposażenie kwater internatowych
i internatów;
5) tryb i sposób przyjmowania oraz zdawania kwatery internatowej i pokoju w internacie.
w.
rcl
2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o
5. Żołnierz albo pracownik, o którym mowa
w art. 51 ust. 1 pkt 3 ustawy, w przypadku, o którym
mowa w art. 53a ust. 1 pkt 1 ustawy, składa do dyrektora oddziału regionalnego wniosek, którego wzór jest
określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. W takim przypadku dyrektor oddziału regionalnego wydaje dziecku żołnierza albo pracownika skierowanie do
internatu lub kwatery internatowej, którego wzór jest
określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
1) Agencji — należy przez to rozumieć Wojskową
Agencję Mieszkaniową;
2) dowódcy jednostki wojskowej — należy przez to
rozumieć dowódcę jednostki wojskowej, w której
żołnierz pełni służbę wojskową;
3) dyrektorze oddziału regionalnego — należy przez
to rozumieć dyrektora oddziału regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej właściwego dla
miejscowości, w której żołnierz pełni służbę wojskową, pracownik jest zatrudniony bądź dziecko
pobiera naukę;
4) ustawie — należy przez to rozumieć ustawę z dnia
22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej Polskiej.
ww
§ 2. 1. Żołnierz, o którym mowa w art. 51 ust. 1
pkt 1 i 2 ustawy, składa do dyrektora oddziału regionalnego wniosek, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia, poświadczony przez
dowódcę jednostki wojskowej, w której żołnierz pełni
służbę wojskową.
2. Dyrektor oddziału regionalnego na wniosek,
o którym mowa w ust. 1, wydaje żołnierzowi skierowanie do internatu lub kwatery internatowej, którego
wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
1) Zmiany
tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 132, poz. 1110, z 2006 r.
Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1832,
z 2008 r. Nr 208, poz. 1308, Nr 220, poz. 1415 i Nr 227,
poz. 1505, z 2009 r. Nr 42, poz. 336 i Nr 168, poz. 1323 oraz
z 2010 r. Nr 28, poz. 143 i Nr 113, poz. 745.
Załącznik nr 2
..................................
(imię i nazwisko)
(miejscowość i data)
…………………………..…………...……
(adres zamieszkania, do korespondencji*)
.go
DYREKTOR
ODDZIAŁU REGIONALNEGO
WOJSKOWEJ AGENCJI MIESZKANIOWEJ
w ......................................................................
WNIOSEK
Wnoszę o przydzielenie mi/mojemu dziecku* miejsca w internacie albo kwaterze internatowej.
I. Oświadczam, że
w.
rcl
Ja ..................................................................................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................................................
(PESEL)
Jestem żołnierzem zawodowym/pracownikiem*.
Pełnię służbę/jestem zatrudniony(a)* w miejscowości ............................................................................................
w .....…………………………............................................................................................................................…………
(jednostka wojskowa/jednostka organizacyjna podległa lub nadzorowana przez MON)
ww
mp.
..............................................................................................................
(podpis dowódcy jednostki wojskowej, potwierdzający pkt I,
okrągła pieczęć urzędowa jednostki wojskowej)
II. Moje dziecko pobiera naukę w miejscowości …………………..………...................…………………………………,
v.p
l
tj. poza miejscowością zamieszkania …………………..………............…………….., która nie jest miejscowością
pobliską.
.................................
(oznaczenie placówki)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(poświadczenie placówki, w której dziecko pobiera naukę, potwierdzające pkt II)
(data i podpis osoby upoważnionej)
III. Jednocześnie oświadczam
.go
..........................................................................
Ja lub mój małżonek nie posiadam/posiadam* lokal(u) mieszkalny(ego) w miejscowości ................................
w.
rcl
..............................................., w której jestem zatrudniony, lub w miejscowości pobliskiej.
..........................................................................
(podpis żołnierza zawodowego/pracownika*)
ww
* Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
Osoba składająca wniosek jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego Wojskowej Agencji
Mieszkaniowej o okolicznościach mających wpływ na prawo do zakwaterowania w internacie lub kwaterze internatowej.
WZÓR
v.p
l
§ 3. 1. Agencja przeznacza lokale mieszkalne na
kwatery internatowe w przypadku, gdy w danej miejscowości i miejscowości pobliskiej brak jest wystarczającej liczby miejsc w internatach albo gdy z uwagi
na małe potrzeby w tym zakresie utworzenie internatu
jest niecelowe ze względów ekonomicznych.
2. W przypadku spełnienia warunku, o którym mowa w ust. 1, przeznacza się w pierwszej kolejności niezajęte lokale mieszkalne w sposób umożliwiający racjonalne ich zagospodarowanie i zarządzanie, z uwzględnieniem norm określonych w art. 53 ust. 2 ustawy, jak
również ich położenia w stosunku do miejsca położenia
jednostki wojskowej, w której żołnierz pełni służbę wojskową.
Załącznik nr 3
......................................
(miejscowość)
......................................
(organ)
..........................
(data)
……………….…………......................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
...........................................................
.go
(miejscowość pełnienia służby)
Skierowanie nr ....................
z dnia ........................
do zamieszkiwania w internacie/kwaterze internatowej
żołnierza służby stałej/żołnierza służby kontraktowej/
żołnierza odbywającego okresową służbę wojskową*
Na podstawie art. ......................................1) ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2005 r. Nr 41, poz. 398, z późn. zm.)
w.
rcl
od dnia .......................... kieruję Pana/Panią*
.........................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
do internatu/kwatery internatowej* w ....................................... przy ul. .............................................. nr ..........., do
pokoju/lokalu mieszkalnego* ................. osobowego nr .......... o powierzchni użytkowej .......... m2 i powierzchni
użytkowej podstawowej .......... m2 przypadającej na osobę skierowaną.
Na wniosek żołnierza zwiększono powierzchnię użytkową podstawową o .......... m2, za którą na podstawie
art. 53 ust. 2 pkt 2 ustawy jest Pan/Pani* zobowiązany(na)* wnosić opłaty w pełnej wysokości.
Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania miejsca w internacie/kwaterze internatowej*.
DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO
WOJSKOWEJ AGENCJI MIESZKANIOWEJ
mp.
ww
..............................................................................
(podłużna pieczęć imienna i własnoręczny podpis)
Pouczenie
Żołnierz jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej
o zmianie uprawnień oraz innych okolicznościach mających wpływ na prawo do zakwaterowania oraz związanej z nim odpłatności za zajmowane miejsce w internacie lub kwaterze internatowej. Skutki braku powiadomienia organów Wojskowej
Agencji Mieszkaniowej o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza.
* Niepotrzebne skreślić.
1) Należy wpisać właściwą podstawę prawną decyzji wynikającą z ustawy.
WZÓR
……………….………….....................
(nazwa i adres organu)
v.p
l
§ 4. 1. Pokój w internacie i kwaterze internatowej
powinien być wyposażony co najmniej w tapczan,
szafę ubraniową, regał lub komodę, krzesło, stół, szafkę przyłóżkową, lampkę nocną, żyrandol, kosz na
śmieci i lustro, pościel i bieliznę pościelową oraz firany i zasłony lub żaluzje albo rolety.
2. Pomieszczenia wspólnego użytkowania powinny być wyposażone co najmniej
1) kuchnia w internacie — w kuchnię gazową lub
elektryczną, szafki kuchenne, stół, taborety kuchenne, lodówkę, kuchenkę mikrofalową i komplet
naczyń kuchennych (garnki, patelnie, czajniki);
2) kuchnia w kwaterze internatowej — w kuchnię gazową lub elektryczną, szafki kuchenne, stół, taborety kuchenne, lodówkę i komplet naczyń kuchennych (garnki, patelnie, czajniki);
3) świetlica w internacie — w telewizor, radioodbiornik, stolik pod telewizor, stół albo stolik, fotel lub
krzesła;
4) pralnia w internacie — w pralkę automatyczną,
miejsce do suszenia, deskę do prasowania i żelazko.
Załącznik nr 4
......................................
..........................
(miejscowość)
(data)
Skierowanie nr ....................
z dnia ........................
.go
do zamieszkiwania w internacie/kwaterze internatowej*
żołnierza zawodowego1)/pracownika zatrudnionego w jednostce organizacyjnej podległej
lub nadzorowanej przez Ministra Obrony Narodowej/dziecka żołnierza/dziecka pracownika*
Na podstawie art. ......................................2) ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2005 r. Nr 41, poz. 398, z późn. zm.)
kieruję Pana/Panią*
.........................................................................
(stopień wojskowy*, imię i nazwisko)
pełniącego(cą) służbę/zatrudnionego(ną)/pobierającego(cą) naukę* w ....................................................................
(miejscowość)
w.
rcl
do internatu/kwatery internatowej* w ...................................... przy ul. .............................................. nr ..........., do
pokoju/lokalu mieszkalnego* ................. osobowego nr .......... o powierzchni użytkowej .......... m2 przypadającej
na osobę skierowaną.
Z tytułu zamieszkiwania w internacie/kwaterze internatowej* jest Pan/Pani* obowiązany(na) wnosić opłaty
w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową, zgodnie z art. 53a ust. 2 ustawy z dnia 22 czerwca
1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.
Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania miejsca w internacie/kwaterze internatowej*.
Brak możliwości zabezpieczenia zakwaterowania żołnierzom zawodowym, o których mowa w art. 51 ust. 1 i 2
ustawy, może spowodować obowiązek zwolnienia zajmowanego miejsca.
DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO
WOJSKOWEJ AGENCJI MIESZKANIOWEJ
mp.
.............................................................................
ww
(podłużna pieczęć imienna i własnoręczny podpis)
Pouczenie
Zakwaterowany(na) jest zobowiązany(na) niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego Wojskowej Agencji
Mieszkaniowej o okolicznościach mających wpływ na prawo do zakwaterowania w internacie lub kwaterze internatowej.
* Niepotrzebne skreślić.
1) Żołnierz zawodowy, którego prawo do zakwaterowania, o którym mowa w art. 21 ust. 6 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r.
o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, zostało zrealizowane w miejscowości pełnienia służby lub miejscowości pobliskiej.
2) Należy wpisać właściwą podstawę prawną decyzji wynikającą z ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił
Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.
WZÓR
v.p
l
§ 5. 1. Przyjęcie i zdanie miejsca w internacie lub
kwaterze internatowej następuje na podstawie protokołu sporządzonego przez upoważnionego przedstawiciela dyrektora oddziału regionalnego i osobę przyjmującą albo zdającą miejsce, którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
2) miejsca w kwaterach internatowych — ustala się
na podstawie kosztów utrzymania wszystkich kwater internatowych oddziału regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej, z zastrzeżeniem pkt 3;
3) kwater internatowych położonych w budynkach
wspólnot mieszkaniowych — kalkuluje się oddzielnie dla każdej wspólnoty.
3. Do powierzchni użytkowej, o której mowa
w ust. 1, wlicza się powierzchnię pokoju, przedpokoju,
łazienki i innych pomieszczeń przynależnych do tego
pokoju. Jeżeli pokój, przedpokój, łazienka i inne pomieszczenia przynależne są przeznaczone do użytkowania przez kilka osób, powierzchnię użytkową ustala
się proporcjonalnie do ilości miejsc w pokoju.
4. W przypadku remontu w internacie, przy kalkulacji kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej
koszty remontu rozkłada się w równych częściach na
pięć lat następujących po roku kalendarzowym, w którym przeprowadzono remont.
.go
2. W protokole, o którym mowa w ust. 1, określa
się przedmioty wyposażenia pokoju w internacie lub
kwaterze internatowej, a także stan techniczny elementów i wyposażenia kwatery internatowej albo pokoju
w internacie oraz znajdujących się w nich urządzeń.
Poz. 975
v.p
l
Dziennik Ustaw Nr 145
3. Protokół, o którym mowa w ust. 1, sporządza
się w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
4. O zamiarze zwolnienia miejsca w internacie lub
kwaterze internatowej osoba zwalniająca zawiadamia
upoważnionego przedstawiciela dyrektora oddziału
regionalnego na piśmie, co najmniej na 14 dni przed
planowanym terminem zwolnienia.
w.
rcl
5. W dniu sporządzenia protokołu przyjęcia albo
zdania zwalniane miejsce w internacie lub kwaterze
internatowej oraz pomieszczenia do nich przynależne
powinny być opróżnione ze wszystkich rzeczy niestanowiących ich elementów lub wyposażenia.
Załącznik nr 5
PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA/ZDANIA
KWATERY INTERNATOWEJ/MIEJSCA W INTERNACIE*
Spisany w dniu ............................... w sprawie przyjęcia/zdania* kwatery internatowej/miejsca w internacie*
przez Pana/Panią* ....................................................................................., na podstawie skierowania nr ...................
Dyrektora Oddziału Regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej w .........................................................
z dnia ..............................., znajdującej(ego) się w budynku położonym w ........................................................ przy
ul. .................................................. nr .............. m./pok. * nr ..............
.go
Kwatera internatowa/miejsce w internacie* o powierzchni użytkowej .................. m2, w tym powierzchni
użytkowej podstawowej .................. m2, składa się z .................. pokoi(ju), kuchni, przedpokoju, łazienki, w.c.
oraz posiada instalację zimnej wody, kanalizacyjną, elektryczną, gazową, ciepłej wody, centralnego ogrzewania*.
Kwatera internatowa/miejsce w internacie* jest wyposażona(ne) w następujący sprzęt i urządzenia
ww
w.
rcl
1) w zakresie instalacji elektrycznej
v.p
l
2) w zakresie instalacji ogrzewczej
w.
rcl
.go
3) w zakresie instalacji gazowej
ww
4) w zakresie instalacji wodociągowo-kanalizacyjnej
ww
w.
rcl
6) w zakresie wyposażenia
.go
v.p
l
5) w zakresie elementów budowlanych
w.
rcl
.go
v.p
l
Dziennik Ustaw Nr 145
7) w zakresie oceny technicznego zużycia elementów wyposażenia i urządzeń
ww
(*dotyczy kwater internatowych)
ww
w.
rcl
.go
v.p
l
Dziennik Ustaw Nr 145
UWAGI …………..........................................................................................................................................................………….
……………………………..........................................................................................................................................................….
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla zdającego i przyjmującego.
Podpisy
Zdający ...................................................................
* Niepotrzebne skreślić.
Przyjmujący ....................................................................
v.p
l
Załącznik nr 6
KALKULACJA ROCZNA
kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej miejsca w internatach/kwaterach internatowych*
oddziału regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej
ww
w.
rcl
.go
……………………………….
.go
v.p
l
Dziennik Ustaw Nr 145
Dzienny koszt utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej
miejsca w internatach/kwaterach internatowych
⎧ Lp. III (kolumna 4) ⎫
⎩ Lp. IV (kolumna 4)⎭ : 365
w.
rcl
Dk =
gdzie
ww
Dk — dzienny koszt utrzymania
* Niepotrzebne skreślić.
1) Wg kosztów ujętych w ewidencji księgowej.
2) Sporządzany w oparciu o plan finansowy.
3) Wg zapotrzebowania.
4) Kalkuluje się dla internatów.
5) Przyjmuje się oddzielnie dla każdej wspólnoty w przeliczeniu na powierzchnię użytkową kwatery internatowej.
6) Tworzy się dla kwater internatowych.
§ 7. 1. Dzienną opłatę za korzystanie z miejsca
w internacie dla osób, o których mowa w art. 53a
ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy, ustala się
1) w pokoju jednoosobowym — w wysokości dziennego kosztu utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej miejsca w danym internacie pomnożonego
przez powierzchnię użytkową zajmowanego miejsca;
2) w pokoju dwuosobowym lub wieloosobowym —
w wysokości dziennego kosztu utrzymania 1 m2
powierzchni użytkowej miejsca w danym internacie pomnożonego przez powierzchnię użytkową
przypadającą proporcjonalnie na zajmowane miejsce.
6. Jeżeli w trakcie sporządzania protokołu przyjęcia
albo zdania miejsca w internacie lub kwaterze internatowej stwierdzono uszkodzenie elementów wyposażenia lub znajdujących się w nich urządzeń technicznych,
a także nieopróżnienie z pozostawionych w nich rzeczy, przedstawiciel Agencji sporządzający protokół informuje osobę zwalniającą o obowiązku pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń lub usunięcia rzeczy.
7. Po sporządzeniu protokołu przyjęcia albo zdania
przedstawiciel Agencji przyjmuje klucze od osoby
zwalniającej miejsce w internacie lub kwaterze internatowej.
8. Za datę zwolnienia miejsca w internacie lub
kwaterze internatowej przyjmuje się dzień sporządzenia protokołu.
ww
§ 6. 1. Stawkę opłat za korzystanie z miejsca w internatach lub kwaterach internatowych określa dyrektor oddziału regionalnego do dnia 31 marca każdego
roku kalendarzowego, z mocą od dnia 1 kwietnia danego roku, według kalkulacji stanowiącej załącznik
nr 6 do rozporządzenia. W przypadku zmiany wysokości poniesionych kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej stawka ta może być korygowana częściej
niż raz w roku, z tym że nowa stawka obowiązuje od
pierwszego dnia kalendarzowego miesiąca następującego po dacie skorygowania stawki.
2. Kalkulację kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej
1) miejsca w internatach — ustala się na podstawie
kosztów utrzymania wszystkich internatów oddziału regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej;
2. Dzienną opłatę za korzystanie z miejsca w internacie przez osobę, o której mowa w art. 51 ust. 1 pkt 3
ustawy, za dobę oblicza się w sposób określony
w ust. 1.
§ 8. Żołnierz przyjmujący miejsce w internacie
o większej powierzchni użytkowej podstawowej niż
powierzchnia maksymalna, z przyczyn wynikających
z rozwiązań funkcjonalno-architektonicznych budynku
internatowego nie ponosi z tego tytułu opłat.
§ 9. Opłatę za korzystanie z miejsca w internacie
lub kwaterze internatowej pobiera się od dnia protokolarnego przyjęcia do dnia protokolarnego zdania tego miejsca, o którym mowa w § 5 ust. 1.
§ 10. Opłaty za korzystanie z miejsca w internacie
lub kwaterze internatowej uiszcza się do piętnastego
dnia każdego miesiąca za miesiąc bieżący. Za datę
wpłaty przyjmuje się dzień wpływu opłaty na rachunek bankowy Agencji.
§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie
7 dni od dnia ogłoszenia.2)
Minister Obrony Narodowej: B. Klich
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-
niem Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 grudnia 2004 r.
w sprawie zakwaterowania tymczasowego i odpłatności
za to zakwaterowanie (Dz. U. z 2005 r. Nr 4, poz. 19
i Nr 216, poz. 1828), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 19 ust. 1
ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej oraz
niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 28, poz. 143).
v.p
l
Elektronicznie
podpisany przez
Beata Jaszczyk
Data: 2010.08.11
13:06:02 +02'00'
— 11406 —
Poz. 975
975
v.p
l
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 22 lipca 2010 r.
w sprawie zakwaterowania w internatach i kwaterach internatowych
oraz odpłatności za to zakwaterowanie
Na podstawie art. 53 ust. 5 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2005 r. Nr 41, poz. 398,
z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje
Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej
z dnia 22 lipca 2010 r. (poz. 975)
Załącznik nr 1
WZÓR
………………………….................
..................................
(stopień, imię i nazwisko żołnierza)
(miejscowość i data)
…………………………..…………...……
.go
(adres zamieszkania, do korespondencji*)
DYREKTOR
ODDZIAŁU REGIONALNEGO
WOJSKOWEJ AGENCJI MIESZKANIOWEJ
w ......................................................................
WNIOSEK
w.
rcl
Wnoszę o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej.
I. Oświadczam, że
Ja ……….......................................................................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................................................
(PESEL)
jestem żołnierzem służby stałej/kontraktowej*.
Zgodnie z decyzją/rozkazem* nr ................................ z dnia …....... ............. ................. wydaną/wydanym przez
….................................................................................................................................................………………………..
pełnię służbę
— w miejscowości ......................................................................................................................................................
— na stanowisku służbowym zaszeregowanym do stopnia etatowego ….............................................................
ww
— w Jednostce Wojskowej Nr .................................. w ............................................................................................
mp.
..............................................................................................................
(podpis dowódcy jednostki wojskowej potwierdzający pkt I,
okrągła pieczęć urzędowa jednostki wojskowej)
II. Jednocześnie oświadczam, co następuje
v.p
l
1. Ja lub mój małżonek
1) otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* ekwiwalent(u) pieniężny(ego) w zamian za rezygnację z kwatery
wypłaconego na podstawie przepisów obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.;
2) otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* odprawę(y) mieszkaniową(ej) wypłaconą(ej) albo zrealizowaną(ej)
w formie rzeczowej na podstawie przepisów obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.;
3) nabyłem(am)/nie nabyłem(am)* lokal(u) mieszkalny(ego) od Skarbu Państwa, Wojskowej Agencji Mieszkaniowej lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia;
4) otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* pomoc(y) finansową(ej) w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do
dnia 31 grudnia 1995 r.;
5) nabyłem(am)/nie nabyłem(am)* od Wojskowej Agencji Mieszkaniowej własnościowe(go) spółdzielcze(go) prawo(a) do lokalu mieszkalnego;
.go
6) posiadam/nie posiadam* lokal(u) mieszkalny(ego) w miejscowości .............................................................
wybudowany(ego) lub nabyty(ego) z wykorzystaniem uprawnień, o których mowa w pkt 1—5.
2. Mój/moja małżonek/małżonka ............................................ jest/nie jest* żołnierzem zawodowym pełniącym
służbę w miejscowości ..............................................*.
3. Dotychczas uprawnienie do zakwaterowania było/jest* zrealizowane w następujący sposób
1) przydział kwatery lub innego lokalu mieszkalnego w .....................................................................................
przy ul. ......................................... m. ........... ;
2) przydział miejsca w internacie lub w kwaterze internatowej* w ....................................................................
przy ul. ......................................... m. ...........*;
w.
rcl
3) wypłaty świadczenia mieszkaniowego w miejscowości ..............................................................................;*
4) wypłaty świadczenia finansowego umożliwiającego pokrycie kosztów najmu lokalu mieszkalnego
w miejscowości ............................................................; *
5) wypłaty zryczałtowanego ekwiwalentu za rezygnację z prawa do zamieszkiwania w lokalu mieszkalnym
w miejscowości ............................................................ . *
4. Zostałem(am) poinformowany(na), że powyższe dane osobowe są niezbędne do ustalenia przysługujących
mi uprawnień.
ww
* Niepotrzebne skreślić.
..........................................................................
(podpis żołnierza zawodowego)
Pouczenie
Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U.
z 2005 r. Nr 41, poz. 398, z późn. zm.) żołnierz jest obowiązany niezwłocznie powiadomić Dyrektora Oddziału Regionalnego
Agencji o zmianie uprawnień oraz innych okolicznościach mających wpływ na prawo do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Wojskowej Agencji Mieszkaniowej o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza.
WZÓR
.………………………….........................
v.p
l