Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie trybu składania oraz wzoru wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym

§ 1. Wniosek o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub

uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym

lub zakładzie karnym podmiot ustawowo uprawniony

składa

w areszcie śledczym lub zakładzie karnym, osoba

najbliższa składa

1) dyrektorowi aresztu śledczego lub zakładu karnego, w którym osoba ta przebywa lub przebywała;

2) Dyrektorowi Generalnemu Służby Więziennej,

w przypadku gdy nie posiada informacji, w którym

areszcie śledczym lub zakładzie karnym osoba ta

przebywa lub przebywała.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

13 sierpnia 2010 r.

Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski

ww

w.

rcl

§ 2. Wniosek o udostępnienie danych osobowych

o osobie, która jest obecnie pozbawiona wolności

§ 3. Wzór wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub

uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym

lub zakładzie karnym określa załącznik do rozporządzenia.

WZÓR

.......................................................................................

(wnioskodawca)

.......................................................................................

(adres siedziby wnioskodawcy, a w przypadku osoby najbliższej

adres miejsca zameldowania lub adres miejsca zamieszkania)

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2010.08.10

12:40:02 +02'00'

— 11355 —

Poz. 965

965

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 29 lipca 2010 r.

w sprawie trybu składania oraz wzoru wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych

o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym

Na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523)

zarządza się, co następuje

1) dyrektorowi aresztu śledczego lub zakładu karnego,

w którym przebywa osoba pozbawiona wolności;

2) Dyrektorowi Generalnemu Służby Więziennej,

w przypadku gdy nie posiada informacji, w którym

areszcie śledczym lub zakładzie karnym przebywa

osoba pozbawiona wolności.

.go

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 29 lipca 2010 r. (poz. 965)

......................................................................................

(nazwa organu, do którego jest kierowany wniosek)

.go

WNIOSEK

o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie

lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym1)

1. ......................................................................................................................................................................................

(podstawa prawna upoważniająca do otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych, a w przypadku osoby najbliższej

— uzasadnienie potrzeby żądania udostępnienia danych osobowych2))

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................................

(informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych informacji lub danych osobowych3))

..................................................................................

(data urodzenia /DD.MM.RRRR/)

(numer PESEL)

....................................................................................

..................................................................................

(nazwisko — wypełnić drukowanymi literami)

(nazwisko rodowe — wypełnić drukowanymi literami)

....................................................................................

..................................................................................

(imiona — wypełnić drukowanymi literami)

(imię ojca — wypełnić drukowanymi literami)

....................................................................................

..................................................................................

(imię matki — wypełnić drukowanymi literami)

(miejscowość urodzenia — wypełnić drukowanymi literami)

w.

rcl

....................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................................

(zakres żądanych informacji lub danych osobowych o osobie wskazanej w pkt 2)

......................................................................................................................................................................................

ww

......................................................................................................................................................................................

..............................

.....................................................................................................

(data)

(podpis i pieczęć osoby upoważnionej albo podpis osoby najbliższej4))

1) Należy skreślić zbędne wyrazy, wskazując, czy wnioskodawca ubiega się o udzielenie informacji, czy też o udostępnienie

danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym.

2) Wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania

otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych o osobie pozbawionej wolności, a osoba fizyczna powinna

wskazać potrzebę żądania udostępnienia danych osobowych, wraz z krótkim opisem charakteru związku łączącego ją

z osobą pozbawioną wolności.

3) W pkt 2 należy wskazać znane wnioskodawcy informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyodrębnienie

informacji lub danych osobowych tej osoby ze zbioru, w tym co najmniej nazwisko, pierwsze imię, datę urodzenia, imię

ojca lub imię matki albo numer PESEL.

4) Dane dotyczące wnioskodawcy. W przypadku podmiotu ustawowo uprawnionego — podpis i imienna pieczęć upoważnionej osoby, a w przypadku osoby najbliższej — czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.