Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów

§ 1. 1. Dokumentacja badań, konsultacji i orzeczeń

psychologicznych, zwana dalej „dokumentacją”, obejmuje

4) jednostkę kierującą na badanie psychologiczne;

1) dokumentację indywidualną, którą stanowią

a) skierowanie na badanie psychologiczne,

Załącznik nr 1

…….......................……

(pieczątka jednostki kierującej na badanie)

(miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie ………................................................................................................................................……

kieruję

.go

……….....................................................................................................................................................................……*),

Pana/Panią ……….....................................................................................................................................................……

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……..............................................................................................................................…………

zam. ……...............................................................................................................................................................………

…….........................................................................................................................................................................………

w.

rcl

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

na badanie w celu wydania orzeczenia o braku lub istnieniu przeciwwskazań psychologicznych do pracy na

stanowisku …....................................................................................................................................................…………

……….........................................................................................................................................................................……

…………........................................................................................................................................................................…

Pracownik jest narażony na …….........................................................................................................................………

………….........................................................................................................................................................................…

.................................................................

ww

(czytelny podpis osoby kierującej na badanie)

*) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

WZÓR

Część A — wypełnia lekarz

..................................................

v.p

l

Załącznik nr 2

.......................................

(pieczątka podmiotu kierującego)

(miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ

.go

Działając na podstawie …………......................................................................................................................…………

……………..........................................................................................................................................................………*),

kieruję

Pana/Panią ………………..........................................................................................................................................……

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….......................................................................................................................………………

zam. ………………….....................................................................................................................................................…

w.

rcl

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

na konsultację psychologiczną w celu …………............................................................................................…………

……………..............................................................................................................................................................………

…………….............................................................................................................................................................………

……………….............................................................................................................................................................……

ww

…………….............................................................................................................................................................………

*) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

………...........……………

(podpis i pieczątka lekarza)

v.p

l

Część B — wypełnia psycholog

…….......................................………

…………......…………

(pieczątka jednostki przeprowadzającej

konsultację psychologiczną)

(miejscowość, data)

W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej

Pana/Pani ……...........................................................................................................................……................…………

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

.go

dzającego tożsamość) ……….......................................................................................................................……………

zam. …………….....................................................................................................................................................………

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

stwierdzam …………….........................................................................................................................................………

………….............................................................................................................................................................…………

…………………..............................................................................................................................................................…

w.

rcl

…………..............................................................................................................................................................…………

………….......................…………

(podpis osoby skierowanej na konsultacje)

(podpis i pieczątka psychologa)

ww

………....................................……………

WZÓR

……...........................…….

(pieczątka jednostki

przeprowadzającej badanie)

v.p

l

§ 3. 1. Księga przeprowadzonych kontroli, o której

mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b, zawiera

b) skierowanie na konsultację psychologiczną,

1) liczbę porządkową;

c) karta badania psychologicznego,

2) dane identyfikacyjne jednostki kontrolowanej (nazwę, adres, numer identyfikacyjny REGON);

d) orzeczenie psychologiczne;

2) dokumentację zbiorczą, którą stanowią

4) imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób

przeprowadzających kontrolę;

5) przedmiot kontroli;

w.

rcl

a) rejestr osób skierowanych na badania lub konsultacje psychologiczne,

3) daty rozpoczęcia i zakończenia kontroli;

b) księga przeprowadzonych kontroli.

6) podstawowe ustalenia kontroli;

2. Wzór skierowania na badanie psychologiczne

określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

7) zalecenia pokontrolne, ich adresatów i terminy realizacji.

3. Wzór skierowania na konsultację psychologiczną określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2. Księgę prowadzi wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na siedzibę jednostki

kontrolowanej.

4. Wzór karty badania psychologicznego określa

załącznik nr 3 do rozporządzenia.

Załącznik nr 3

Nr rej.

….............……….

(data badania)

ww

w.

rcl

.go

KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

*) Niepotrzebne skreślić.

ww

w.

rcl

Dane z obserwacji

.go

v.p

l

Dane z wywiadu (przebyte urazy, zabiegi operacyjne, przebyte i aktualne choroby, przyjmowane leki, uzależnienia, funkcjonowanie społeczne, zawodowe)

w.

rcl

.go

v.p

l

ww

Wnioski

w.

rcl

Uzasadnienie treści orzeczenia

.go

v.p

l

Treść orzeczenia

ww

Zalecenia

…….............................…….

……..............................…….

(podpis osoby badanej)

(podpis i pieczątka psychologa)

WZÓR

…….....................................

v.p

l

§ 4. 1. Dokumentacja jest własnością podmiotów

zobowiązanych do jej prowadzenia.

5. Wzór orzeczenia psychologicznego określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

2. Jeżeli zadania służby medycyny pracy w zakresie badań i orzeczeń psychologicznych przejmuje inna

jednostka, indywidualną dokumentację psychologiczną, o której mowa w § 1, przekazuje się tej jednostce,

z zachowaniem przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, za potwierdzeniem odbioru.

§ 2. Rejestr, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. a,

zawiera

1) liczbę porządkową;

ww

2) dane osobowe: imię i nazwisko, numer PESEL,

a w przypadku osoby nieposiadającej numeru

PESEL — nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania osoby, która zgłosiła się na konsultację lub badanie psychologiczne;

3) datę wydania skierowania na badanie lub konsultację psychologiczną;

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

3. W przypadku zakończenia działalności przez

podstawową jednostkę służby medycyny pracy zatrudniającą psychologa dokumentacja tej jednostki

jest przekazywana do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, na którego obszarze działania jednostka ta

prowadziła działalność.

4. W przypadku zaprzestania wykonywania zadań

służby medycyny pracy przez psychologa, o którym

mowa w art. 2 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 czerwca

1997 r. o służbie medycyny pracy, przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio.

Załącznik nr 4

………..................….

(pieczątka jednostki

przeprowadzającej badanie)

(miejscowość, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ……..

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ……..................................................…….

…….........................................................................................................................................................................…….*)

u Pana/Pani ……......................................................................................................................................................…….

.go

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….....................................................................................................................................…….

zam. ……..................................................................................................................................................................…….

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

orzekam

brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do ……..............................................................................…….

w.

rcl

………...........................................................................................................................................................................….

………...........................................................................................................................................................................….

……...........................................................................................................................................................................…….

Uwagi:***)

………...........................................................................................................................................................................….

………...........................................................................................................................................................................….

……...........................................................................................................................................................................…….

..........................................................................................................................................................................................

ww

..........................................................................................................................................................................................

………................................….…

(podpis i pieczątka psychologa)

P o uc z e nie

Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy**) przysługuje odwołanie/wniosek****) o ponowne badanie w terminie ….......... od dnia jego otrzymania, do ….........., za pośrednictwem psychologa, który

wydał niniejsze orzeczenie.

*) Wpisać odpowiednią podstawę prawną.

**) Niepotrzebne skreślić.

***) W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem.

****) Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.

ww

v.p

l

.go

w.

rcl

ww

v.p

l

.go

w.

rcl

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

— 10880 —

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego

al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48

Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530)

www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 1804/W/C/2010

ISSN 0867-3411

Cena 3,30 zł (w tym 7 % VAT)

§ 5. 1. Dokumentację przechowuje się w warunkach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiających dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewnia-

jących jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem

lub zagubieniem.

2. Dokumentację przechowuje się przez okres

20 lat, licząc od dnia 31 grudnia roku kalendarzowego,

w którym dokonano ostatniego wpisu.

2. Podmioty, o których mowa w art. 2 ust. 4

i art. 19 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, otrzymują dokumenty do wglądu w siedzibie jednostki kontrolowanej.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Zdrowia: w z. J. Szulc

ww

w.

rcl

.go

§ 6. 1. Udostępnienie dokumentacji następuje

w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych.

Poz. 888

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2010.07.21

12:38:03 +02'00'

— 10868 —

Poz. 888

888

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 14 lipca 2010 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia,

przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów

Na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r.

Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz

z 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570) zarządza się, co następuje

5) dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby badanej

(nazwę i adres zakładu pracy, numer identyfikacyjny REGON);

6) treść orzeczenia psychologicznego wraz z datą jego wydania;

7) potwierdzenie odbioru orzeczenia psychologicznego przez osobę badaną.

.go

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 14 lipca 2010 r. (poz. 888)

WZÓR

………..............................................……

v.p

l