Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

§ 1. Rozporządzenie określa

2) tryb

a) składania wniosków, o których mowa w art. 12a

ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy,

b) przekazywania środków z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego

dalej „Funduszem”.

załącznik nr 1 do rozporządzenia;

4. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zawiadamia pracownika o terminie i wysokości zatwierdzonej do wypłaty zaliczki z Funduszu, dokonuje niezwłocznie wypłaty zaliczki z Funduszu przelewem na

rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na

adres wskazany we wniosku pracownika o wypłatę

zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu

z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń

pracowniczych.

2) wniosku, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy,

zwanego dalej „wnioskiem pracodawcy o wypłatę

zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych”, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do

rozporządzenia.

§ 2. Ustala się wzory

3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu występuje o kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, dotyczące niewypłacalnego pracodawcy.

.go

1) wzory wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1

i art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej „ustawą”;

2) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika

druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

5. O dokonaniu wypłaty zaliczki kierownik Biura

Terenowego Funduszu niezwłocznie zawiadamia pracodawcę, wskazując kwotę wypłaconego świadczenia

oraz datę wypłaty.

w.

rcl

1) wniosku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy,

zwanego dalej „wnioskiem pracownika o wypłatę

zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu

z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych”, którego wzór stanowi

Załącznik nr 2

………….............………..................

(miejscowość, data)

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

(oznaczenie wnioskodawcy1))

.go

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

w .............................................2)

WNIOSEK

pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych

roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej

„Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości3) …………………..……………. zł

(słownie: .........................................................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę brutto)

dla …………..............……. pracowników.

(liczba)

w.

rcl

I. Oświadczam, że w dniu ......................... został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy

…………………..............................................................................................................………………………………..

(nazwa)

II. Do wniosku dołączam

1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy,

2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości złożonego w sądzie wraz

z dołączonymi do niego dokumentami,

3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia,

4) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie

o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

5) kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji o nadaniu numeru NIP,

6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia

rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe,

ww

7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk

zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

III. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

IV. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu

właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we

wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

............................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

O b jaśnienia

1) Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy.

2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

3) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.

§ 3. 1. Wniosek pracownika o wypłatę zaliczki na

poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych składa się kierownikowi Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

ww

2. Do wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na

poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych dołącza się

1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające

wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub

dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości;

1) Minister

Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1

rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania

Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216,

poz. 1598).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.

z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125,

poz.1035 i Nr 157, poz. 1241 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 100.

§ 4. 1. Wniosek pracodawcy o wypłatę zaliczek na

poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych składa się kierownikowi Biura Terenowego Funduszu właściwego

ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wniosku pracodawcy o wypłatę zaliczek na

poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych dołącza się

1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się

odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy;

2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię

wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;

3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania

wypłaty świadczenia;

4) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;

5) kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji

o nadaniu numeru NIP;

6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika

druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu przekazuje jeden egzemplarz zaakceptowanego wykazu pracodawcy składającemu wniosek, a następnie niezwłocznie przekazuje środki finansowe przelewem na

rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na

adres wskazany w oświadczeniach pracowników

o sposobie dokonania wypłaty świadczenia.

§ 5. Kierownik Biura Terenowego Funduszu dokonuje potrąceń od kwoty obliczonych zaliczek oraz dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne,

ubezpieczenie zdrowotne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i przekazuje należności

alimentacyjne.

§ 7. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zatwierdza do wypłaty zaliczki w wysokości nie wyższej

niż określona w art. 12a ust. 1 lub art. 14a ust. 1 ustawy.

§ 8. Podmiot składający wniosek, osoba przez niego upoważniona na podstawie odrębnych przepisów

lub osoby uprawnione zawiadamiają kierownika Biura

Terenowego Funduszu o każdej zmianie okoliczności

mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze

środków Funduszu.

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

.go

§ 6. Na żądanie kierownika Biura Terenowego Funduszu wnioskodawca uzupełnia w terminie 7 dni od

dnia otrzymania tego żądania braki formalne wniosku,

pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania.

Poz. 805

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 119

ww

w.

rcl

Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2010.07.05

16:03:12 +02'00'

— 9764 —

Poz. 805

805

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

z dnia 25 czerwca 2010 r.

w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn.

zm.2)) zarządza się, co następuje

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z dnia 25 czerwca 2010 r. (poz. 805)

Załącznik nr 1

WZÓR

…………….................................................................…………

(imię i nazwisko pracownika)

…………...............................................………

(miejscowość, data)

…………….................................................................…………

…………….................................................................…………

…………….................................................................…………

(adres pracownika)

.go

…………….................................................................…………

(numer PESEL pracownika)

…………….................................................................…………

(numer NIP pracownika)

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

w ..........................................1)

w.

rcl

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu

niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie

zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego

dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości2)

…………...........................……………………. zł

(słownie: .........................................................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę)

z tytułu …………….........................................................................................................……………………………………

za okres ………………………...................……………....................……………....................……………..........................

i przekazanie zaliczki

ww

1) przelewem na rachunek bankowy numer: ...............................................................................................................

w banku: ......................................................................................................................................................................

(nazwa banku)

albo

2) przekazem pocztowym na adres: ..............................................................................................................................

1. Nazwa i adres pracodawcy ........................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ...........................................................................................

w tym

wynagrodzenie

v.p

l

3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia

6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1

wynosi3)………..........................……………..............................................................................................................,

— za I miesiąc …………..............……………. rok: ……….........……………….. kwota: ……….....…...............…. zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby ……......…… zł w okresie od …….......…… do .…...........................

— za II miesiąc ………............………………… rok: ………………...........……… kwota: ……....................……… zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby ……......…… zł w okresie od …….......…… do .…............................

.

— za III miesiąc ………...........………………… rok: ………………...........……… kwota: ……....................……… zł

.go

(w tym wynagrodzenie za czas choroby …….….…… zł w okresie od …….........…… do .….........................).

4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia

6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji

pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki,

dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową

w gospodarstwie domowym.

w.

rcl

6. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r.

o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.).

7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku ciążą/nie ciążą*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu należności

alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U.

z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.).

8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone

przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu

właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we

wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

11. Do wniosku dołączam

— informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód

złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): ...........................................

................................................................................................................................................................................

ww

wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

*) Niewłaściwe skreślić.

.......................................................................................................

(data i podpis pracownika)

O b jaśnienia

1) Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy — w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy — w zakresie wymienionych

w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych

roszczeń pracowniczych.

v.p

l

I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2

ustawy, ustalono na dzień …………….............……………...

II.*) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz

……………………………...........................................................................................................………………………,

(imię i nazwisko osoby uprawnionej)

zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ………………...................................................................……………....

III.*) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ........................................................................................ zł

(słownie złotych .........................................................................................................................................), w tym

— kwotę zaliczki brutto: ............................. zł (słownie złotych ...........................................................................),

.go

— kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy: ............................. zł

(słownie złotych ..................................................................................................................................................)

..............................................................................

.....................................................................

Główny Księgowy Biura Terenowego Funduszu

(data i podpis)

Kierownik Biura Terenowego Funduszu

(data i podpis)

IV.*) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III

…………………...................................................................................................................................…………….. zł

w.

rcl

1) składki na ubezpieczenia społeczne

a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

— w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

.................................................................................................................................................................. zł,

— w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

.................................................................................................................................................................. zł,

b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne

....................................................................................................................................................................... zł,

c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) ................................................................................................................................................. zł

— ze środków pracownika — ……………..….…. %,

w kwocie .............................. zł

…………........…… %,

w kwocie …………........…… zł

— składka rentowa —

…………........…… %,

w kwocie …………........…… zł

— składka chorobowa —

…………........…… %,

w kwocie …………........…… zł

— ze środków pracodawcy — ………………....….%,

w kwocie .............................. zł

ww

— składka emerytalna —

— składka emerytalna —

…………........…… %,

w kwocie …………........…… zł

— składka rentowa —

…………........…… %,

w kwocie …………........…… zł

— składka wypadkowa — …………........…… %**), w kwocie …………........…… zł

2) składka na ubezpieczenie zdrowotne .............................................................................................................%

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki …………............................................…………………..... zł

— kwota potrącana od podatku dochodowego (7,75 %)***) ..................................................................... zł

— kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****)

..................%, ..................................................... zł

b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ...................................................... zł

3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ……............................................….............................%

v.p

l

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ………............................................…………................. zł

b) kwota naliczonego podatku ........................................................................................................................ zł

w tym wynagrodzenie płatnika (0,3 %) — kwota ....................................................................................... zł

c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego ........................................................................................... zł

Urząd Skarbowy w ..........................................................................................................................................

.………………………………………………………………………………………………………………...................

V. Potrącenia z tytułu alimentów ............................................................................................................................. zł

VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty .......................................................................................................................... zł

przekazana wnioskodawcy

1) przelewem na rachunek bankowy numer: ........................................................................................................

.go

w banku: ...............................................................................................................................................................

(nazwa banku)

w dniu ……………...........…….........……..................................................................................................………..

albo

2) przekazem pocztowym na adres: .......................................................................................................................

.…………………………....……………………………………………………………………………………...................

potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ....................................................................................;

3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ...........................................................................

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ..........................................................................

w.

rcl

.……………….......……………………………………………………………………………………………...................;

4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: .........................................................................,

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ..........................................................................

.……………….......……………………………………………………………………………………………...................;

5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: ................................................................................,

na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w ..................................................................................................

.…………………………....……………………………………………………………………………………...................

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

...............................................

............................................................................................

(data)

(podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

do realizacji przekazów i dokonywania przelewów)

ww

O b jaśnienia

*) Wypełnia kierownik Biura Terenowego Funduszu, stosując odpowiednio

— przepis art. 12a ustawy, a także

— przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,

— przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio

od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek

na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek.

**) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób

zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322).

***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) a składką odpowiadającą 7,75 %

stopy procentowej w wysokości wykazanej w pkt IV pkt 2 lit. a tiret 2.

****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

WZÓR

..................................................................................

v.p

l