Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2010 r. w sprawie wzoru wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej

Elektronicznie

podpisany przez

Mariusz

Lachowski

Data: 2010.05.05

21:04:49 +02'00'

Poz. 483

.go

v.p

l

483

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 2 kwietnia 2010 r.

w sprawie wzoru wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty

przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej

Na podstawie art. 4c ust. 6 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r.

Nr 136, poz. 856) zarządza się, co następuje

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

ww

w.

rcl

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

§ 1. Określa się wzór wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, stanowiący załącznik do

rozporządzenia.

Minister Zdrowia: E. Kopacz

.go

v.p

l

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 2 kwietnia 2010 r. (poz. 483)

WZÓR

WNIOSEK

o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty

przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej

I. DANE OSOBOWE

ww

w.

rcl

Pan/Pani (niepotrzebne skreślić)

A. Wykształcenie

.go

v.p

l

II. POSIADANE KWALIFIKACJE

ww

w.

rcl

B. Uprawnienia do wykonywania zawodu w państwie członkowskim Unii Europejskiej, w którym

wnioskodawca uzyskał dyplom

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

C. Ukończone szkolenia lub posiadane specjalizacje

rcl

.go

v.p

l

III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ

ww

w.

IV. INFORMACJE O UZNANIU KWALIFIKACJI DO WYKONYWANIA ZAWODU FARMACEUTY

W INNYCH PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ

VI. ZAŁĄCZNIKI

rcl

.go

v.p

l

V. INFORMACJE DOTYCZĄCE POSTAWY ETYCZNEJ FARMACEUTY*

Do wniosku załączam następujące dokumenty

1) dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe do wykonywania zawodu farmaceuty**;

2) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;

ww

w.

3) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i piśmie w zakresie koniecznym do wykonywania zawodu farmaceuty;

4) oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych;

5) orzeczenie lekarskie potwierdzające posiadanie stanu zdrowia pozwalającego na wykonywanie

zawodu farmaceuty lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856);

6) dokument potwierdzający, że wnioskodawca nie był skazany za umyślne przestępstwo przeciwko

życiu lub zdrowiu lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich;

7) inne ……………...................................…… .

* Oświadczenia składane w części V dotyczą obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, w których nie są

wydawane dokumenty potwierdzające wymagania określone w art. 4 ust. 1 pkt 4 — zgodnie z art. 4c ust. 3 pkt 2

ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856).

** Uwierzytelnione kopie dokumentów wraz z tłumaczeniem na język polski.

.go

v.p

l

VII. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są

prawdziwe.

…….....................................

………........................................……..

……....................………….

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

(podpis wnioskodawcy)

ww

w.

rcl

(miejscowość i data)