Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 marca 2010 r. w sprawie trybu i sposobu udzielenia zamówienia na wydrukowanie i doręczenie zestawów pytań testowych oraz zadań na egzamin radcowski

§ 1. Rozporządzenie określa tryb i sposób udzielenia zamówienia na wydrukowanie zestawów pytań

testowych i zadań na egzamin radcowski oraz dostarczenie tych zestawów i zadań komisjom egzaminacyjnym, zwanego dalej „zamówieniem”.

§ 2. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają

1) oferent — osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości

prawnej, ubiegającą się o udzielenie zamówienia;

2) wykonawca — osobę fizyczną, osobę prawną lub

jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, wybraną po przeprowadzeniu negocjacji.

3) niewykonywania lub nienależytego wykonywania

obowiązków;

4) skazania prawomocnym wyrokiem sądu za umyślnie popełnione przestępstwo ścigane z oskarżenia

publicznego.

5. Dyrektor Generalny Ministerstwa Sprawiedliwości może odwołać członka komisji w przypadku

wszczęcia przeciwko niemu postępowania karnego

w związku z podejrzeniem o umyślne popełnienie

przez niego przestępstwa ściganego z oskarżenia publicznego.

6. Wygaśnięcie członkostwa lub odwołanie członka ze składu komisji w czasie trwania postępowania

o udzielenie zamówienia nie wstrzymuje prac komisji.

7. W przypadku wygaśnięcia członkostwa lub odwołania członka komisji Dyrektor Generalny Ministerstwa Sprawiedliwości może powołać w terminie 7 dni

nowego członka.

rcl

§ 3. Postępowanie o udzielenie zamówienia przygotowuje i przeprowadza komisja do przeprowadzenia zamówienia na wydrukowanie i dostarczenie zestawów pytań testowych oraz zadań na egzamin radcowski, zwana dalej „komisją”.

2) choroby trwale uniemożliwiającej sprawowanie

przez niego funkcji członka komisji;

§ 4. 1. Komisja przygotowuje i przeprowadza postępowanie o udzielenie zamówienia w sposób zapewniający zachowanie uczciwej konkurencji oraz

równe traktowanie oferentów.

w.

2. Czynności związane z przygotowaniem oraz

przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia wykonują osoby zapewniające bezstronność

i obiektywizm.

3. Zamówienia udziela się wykonawcy wybranemu po przeprowadzeniu negocjacji.

ww

§ 5. 1. Na wniosek kierownika komórki organizacyjnej Ministerstwa Sprawiedliwości właściwej do

przeprowadzenia zamówienia, odpowiadającej za organizację egzaminu radcowskiego, Dyrektor Generalny Ministerstwa Sprawiedliwości powołuje zarządzeniem komisję w składzie od czterech do sześciu członków, w tym przewodniczącego komisji.

2. Komisja wykonuje wszelkie czynności na posiedzeniach zamkniętych. W pracach komisji na każdym

etapie postępowania powinno brać udział co najmniej

trzech członków.

3. Członkostwo w komisji wygasa w przypadku

śmierci członka komisji.

4. Dyrektor Generalny Ministerstwa Sprawiedliwości odwołuje członka komisji w przypadku

1) złożenia rezygnacji;

8. Członek komisji podlega wyłączeniu, jeżeli

1) ubiega się o udzielenie tego zamówienia;

2) pozostaje w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,

pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej

do drugiego stopnia lub jest związany z tytułu

przysposobienia, opieki lub kurateli z oferentem

lub wykonawcą, członkami jego organów zarządzających lub organów nadzorczych oferentów

lub wykonawców;

3) przed upływem 3 lat od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia pozostawał w stosunku pracy lub umów cywilnoprawnych z oferentem lub wykonawcą lub był członkiem organów

zarządzających lub organów nadzorczych oferentów lub wykonawców;

4) pozostaje z oferentem lub wykonawcą w takim

stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności

tych osób;

5) został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie

zamówienia, przestępstwo przeciwko obrotowi

gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

9. Powody wyłączenia trwają pomimo ustania

małżeństwa lub przysposobienia.

komisji oświadczenia i dokumenty powinny potwierdzać spełnianie przez oferenta warunków udziału

w postępowaniu o udzielenie zamówienia, nie później niż w dniu, w którym upłynął termin składania

zgłoszeń o dopuszczeniu do negocjacji.

.go

v.p

l

10. Członkowie komisji składają pisemne oświadczenie o braku lub istnieniu okoliczności, o których

mowa w ust. 8.

Poz. 317

11. Wzór oświadczenia, o którym mowa w ust. 10,

stanowi załącznik do rozporządzenia.

12. Czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia podjęte przez członka komisji podlegającego

wyłączeniu po powzięciu przez niego wiadomości

o okolicznościach, o których mowa w ust. 8, powtarza

się, z wyjątkiem czynności faktycznych niewpływających na wynik postępowania.

13. Komisja rozpoczyna prace z dniem powołania

i kończy prace z dniem podpisania umowy z wykonawcą albo z dniem unieważnienia zamówienia

w przypadku, o którym mowa w § 16 ust. 1 pkt 5.

§ 6. 1. Komisja

1) ocenia spełnienie przez oferentów warunków

udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia,

określonych w § 10 ust. 1;

2) ocenia zgłoszenia o przystąpieniu do negocjacji;

3) przygotowuje i przeprowadza postępowanie

o udzielenie zamówienia, w szczególności

3. Komisja może wezwać także, w terminie nie

dłuższym niż 5 dni od dnia doręczenia wezwania, do

złożenia wyjaśnień dotyczących oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 2 pkt 8.

4. Komisja odrzuca zgłoszenie o przystąpieniu do

negocjacji

1) złożone albo uzupełnione po wyznaczonym terminie;

2) niespełniające warunków udziału w negocjacjach;

3) w przypadku, gdy pomimo wezwania, o którym

mowa w ust. 2, oferent nie złoży dokumentów,

o których mowa w § 10 ust. 2 pkt 8;

4) w przypadku wykluczenia oferenta.

§ 7. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się

oferenci, którzy

1) spełniają warunek określony w § 10 ust. 1;

a) przygotowuje projekt zaproszenia,

2) posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz

dysponują potencjałem technicznym i osobami

zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawią pisemne zobowiązanie innych podmiotów do

udostępnienia potencjału technicznego i osób

zdolnych do wykonania zamówienia;

rcl

b) wybiera oferentów, do których zostanie wysłane zaproszenie do składania zgłoszenia o przystąpieniu do negocjacji, zwane dalej „zaproszeniem”,

c) sprawdza liczbę otrzymanych zgłoszeń o przystąpieniu do negocjacji,

d) przeprowadza negocjacje;

4) odrzuca zgłoszenia o przystąpieniu do negocjacji;

5) wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia

oferentów;

w.

6) występuje do Dyrektora Generalnego Ministerstwa Sprawiedliwości z wnioskiem o unieważnienie postępowania o udzielenie zamówienia zawierającym faktyczne i prawne uzasadnienie;

7) przedstawia Dyrektorowi Generalnemu Ministerstwa Sprawiedliwości propozycję wyboru wykonawcy zawierającą faktyczne i prawne uzasadnienie.

ww

2. Komisja wzywa oferentów, którzy

1) w określonym terminie nie złożyli wymaganych

przez komisję oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 2 pkt 8, lub którzy nie złożyli pełnomocnictw,

2) złożyli wymagane przez komisję oświadczenia

i dokumenty, o których mowa w § 10 ust. 2 pkt 8,

zawierające błędy, lub którzy złożyli wadliwe pełnomocnictwa

— do ich złożenia w terminie nie dłuższym niż 5 dni

od dnia doręczenia wezwania, chyba że mimo ich

złożenia zgłoszenie o przystąpieniu do negocjacji oferenta podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby

unieważnienie postępowania. Złożone na wezwanie

3) znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej

zapewniającej wykonanie zamówienia;

4) nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

§ 8. 1. Oferenci mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, oferenci

ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich

w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy

w sprawie zamówienia.

3. Przepisy dotyczące oferenta stosuje się odpowiednio do oferentów, o których mowa w ust. 1.

4. Jeżeli zgłoszenie o przystąpieniu do negocjacji

oferentów, o których mowa w ust. 1, zostało wybrane,

komisja może żądać przed przystąpieniem do negocjacji przedstawienia umowy regulującej współpracę

tych oferentów.

§ 9. 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia

wyklucza się

1) oferentów, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie,

jeżeli szkoda ta została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu wydanym w okresie 3 lat

przed wszczęciem postępowania;

2) oferentów, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem

oferentów, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli

układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego;

2) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na

wynik prowadzonego postępowania;

3) oferentów, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne

lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub

wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

3) nie złożyli dokumentów lub oświadczeń, o których

mowa w § 10 ust. 2 pkt 8, albo innych dokumentów lub oświadczeń wynikających z zaproszenia

potwierdzających spełnianie warunków udziału

w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub złożone dokumenty zawierają błędy, z zastrzeżeniem

§ 6 ust. 2.

4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za

przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu

osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału

w zorganizowanej grupie albo związku mających

na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

3. Komisja zawiadamia równocześnie oferentów,

którzy zostali wykluczeni z postępowania o udzielenie

zamówienia, podając uzasadnienie faktyczne i prawne

wykluczenia.

.go

v.p

l

o przystąpieniu do negocjacji osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że

udział tych oferentów w postępowaniu nie utrudni

uczciwej konkurencji;

§ 10. 1. Komisja wysyła zaproszenie co najmniej

do dwóch oferentów, którzy przynajmniej raz byli wykonawcą usługi polegającej na wydrukowaniu i dostarczeniu dokumentów lub materiałów, podlegających ochronie przed nieuprawnionym ujawnieniem.

2. Zaproszenie zawiera co najmniej

1) adres siedziby Ministerstwa Sprawiedliwości;

rcl

5) spółki prawa handlowego, których wspólnika lub

członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem

o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko

prawom osób wykonujących pracę zarobkową,

przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu

lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu

popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

4. Zgłoszenie o przystąpieniu do negocjacji oferenta wykluczonego uznaje się za odrzucone.

w.

6) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za

przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu

osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału

w zorganizowanej grupie albo związku mających

na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

2) określenie przedmiotu zamówienia;

3) wskazanie miejsca, terminu i sposobu składania

zgłoszenia o przystąpieniu do negocjacji;

4) warunki udziału w negocjacjach;

5) kryteria oceny zgłoszeń;

6) termin wykonania zamówienia;

7) miejsce i termin negocjacji;

8) informację o obowiązku dołączenia do zgłoszenia

następujących dokumentów lub oświadczeń

w oryginale lub kopii poświadczonych przez oferenta za zgodność z oryginałem, w szczególności

8) oferentów, którzy nie spełniają warunków udziału

w postępowaniu, o których mowa w § 7 pkt 1—3.

b) świadectw bezpieczeństwa przemysłowego

albo poświadczeń bezpieczeństwa upoważniających do dostępu do informacji niejawnych,

ww

7) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł

zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie

przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;

a) aktualnego odpisu z właściwego rejestru albo

aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne

przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej,

wystawionych nie wcześniej niż 6 miesięcy

przed upływem terminu składania zgłoszeń

o przystąpieniu do negocjacji,

2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również oferentów, którzy

1) wykonywali bezpośrednio czynności związane

z przygotowaniem prowadzonego postępowania

lub posługiwali się w celu sporządzenia zgłoszenia

c) aktualnego zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy

Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego odpowiednio, że oferent nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek

6. Przewodniczący komisji informuje Dyrektora

Generalnego Ministerstwa Sprawiedliwości o wynikach negocjacji i w imieniu komisji przedstawia propozycję wyboru wykonawcy, z którym spośród wszystkich oferentów zaproszonych do negocjacji uzgodni

najkorzystniejsze postanowienia umowy dotyczącej

zamówienia.

.go

v.p

l

na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, lub

zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem

zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty

zaległych płatności lub wstrzymanie wykonania

decyzji właściwego organu, wystawionego nie

wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu do składania zgłoszenia o przystąpieniu do

negocjacji,

Poz. 317

d) polisy lub innego dokumentu potwierdzającego, że oferent jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej

działalności,

7. Przewodniczący komisji informuje wszystkich

oferentów, z którymi były prowadzone negocjacje,

o wyniku postępowania.

9) istotne postanowienia umowy dotyczącej zamówienia.

§ 14. Jeżeli w toku negocjacji nie można wybrać

wykonawcy z uwagi na to, że dwóch lub więcej oferentów przedstawi takie same warunki realizacji zamówienia, komisja wybiera tego wykonawcę, który

wykaże największe doświadczenie w zakresie usług

polegających na wydrukowaniu i dostarczaniu dokumentów lub materiałów, podlegających ochronie

przed nieuprawnionym ujawnieniem, a dotychczasowa realizacja tych usług przebiegała bez zastrzeżeń,

i zapewni możliwość zagwarantowania zabezpieczenia zestawów pytań testowych przed ich nieuprawnionym ujawnieniem podczas drukowania i dostarczania

oraz terminowe wykonanie zamówienia.

§ 11. Zgłoszenie o przystąpieniu do negocjacji

składa się, pod rygorem odrzucenia, w zamkniętej kopercie, w miejscu, w terminie i w sposób określony

w zaproszeniu.

§ 15. 1. Po zakończeniu negocjacji komisja może

doprecyzować lub uzupełnić istotne postanowienia

umowy dotyczącej zamówienia wyłącznie w zakresie,

w jakim były one przedmiotem negocjacji.

§ 12. 1. Komisja ocenia zgłoszenia o przystąpieniu

do negocjacji na podstawie kryteriów oceny określonych w zaproszeniu.

2. Doprecyzowanie lub uzupełnienie, o których

mowa w ust. 1, nie mogą prowadzić do istotnej zmiany przedmiotu zamówienia oraz ceny zamówienia.

2. Kryteriami oceny zgłoszeń są kryteria odnoszące się do przedmiotu zamówienia, w szczególności

bezpieczeństwo, jakość oraz termin wykonania zamówienia.

§ 16. 1. Dyrektor Generalny Ministerstwa Sprawiedliwości unieważnia postępowanie o udzielenie

zamówienia, jeżeli

e) oświadczenia oferenta o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, o którym mowa w § 9,

rcl

f) dokumentów potwierdzających doświadczenie

w zakresie usług polegających na wydrukowaniu i dostarczaniu dokumentów lub materiałów,

podlegających ochronie przed nieuprawnionym

ujawnieniem;

w.

§ 13. 1. Komisja niezwłocznie po wyborze zgłoszeń

o przystąpieniu do negocjacji powiadamia pisemnie

oferentów o wyniku oceny zgłoszeń o przystąpieniu

do negocjacji.

2. Komisja podejmuje negocjacje z oferentami,

których zgłoszenia spełniają warunki udziału w negocjacjach określone w zaproszeniu. Zgłoszenia oferentów, które nie spełniają warunków udziału w negocjacjach określonych w zaproszeniu, podlegają odrzuceniu.

ww

3. Komisja prowadzi negocjacje w celu doprecyzowania lub uzupełnienia opisu przedmiotu zamówienia, sposobu jego wykonania lub istotnych postanowień umowy dotyczącej zamówienia.

4. Prowadzone negocjacje mają charakter poufny.

Żadna ze stron nie może bez zgody drugiej strony

ujawnić informacji technicznych i handlowych związanych z negocjacjami.

5. Wszelkie wymagania, wyjaśnienia i informacje,

a także dokumenty związane z negocjacjami są przekazywane oferentom niezwłocznie, za pośrednictwem

poczty lub poczty elektronicznej, na adres wskazany

w zgłoszeniu o przystąpieniu do negocjacji.

1) nie wpłynęło żadne zgłoszenie o przystąpieniu do

negocjacji lub żaden z wykonawców nie spełnia

warunków udziału w negocjacjach określonych

w zaproszeniu;

2) wszystkie zgłoszenia o przystąpieniu do negocjacji

zostały odrzucone;

3) do negocjacji nie przystąpił żaden wykonawca;

4) w wyniku przeprowadzonych negocjacji strony nie

uzgodniły istotnych postanowień umowy dotyczącej zamówienia;

5) w pracach komisji stwierdzono naruszenie prawa

mogące mieć wpływ na wynik postępowania.

2. W przypadku unieważnienia postępowania

o udzielenie zamówienia Dyrektor Generalny Ministerstwa Sprawiedliwości niezwłocznie powiadamia

pisemnie oferentów, wskazując podstawę unieważnienia tego postępowania.

3. W przypadku unieważnienia postępowania

o udzielenie zamówienia komisja wszczyna nowe postępowanie, jednak zaproszenie wysyła się do jednego oferenta, który posiada doświadczenie w zakresie

usług polegających na wydrukowaniu i dostarczaniu

dokumentów lub materiałów, podlegających ochronie

przed nieuprawnionym ujawnieniem.

2. Zgłoszenia, oświadczenia, zawiadomienia, wnioski, inne dokumenty i informacje składane przez komisję i oferentów oraz umowa w sprawie zamówienia

stanowią załączniki do protokołu.

.go

v.p

l

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 5,

wniosek o unieważnienie postępowania o udzielenie

zamówienia składa do Dyrektora Generalnego Ministerstwa Sprawiedliwości każdy, kto powziął informację o naruszeniu prawa mogącego mieć wpływ na wynik postępowania. Dyrektor Generalny Ministerstwa

Sprawiedliwości rozstrzyga, czy naruszenie, o którym

mowa w ust. 1 pkt 5, miało wpływ na wynik postępowania.

Poz. 317

§ 17. Dyrektor Generalny Ministerstwa Sprawiedliwości zawiera umowę z wykonawcą proponowanym

przez komisję w terminie 7 dni od dnia przedstawienia

przez komisję tej propozycji.

§ 20. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

ogłoszenia.

Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski

ww

w.

rcl

§ 18. 1. W trakcie prowadzenia postępowania

o udzielenie zamówienia komisja sporządza pisemny

protokół wszystkich czynności. Protokół podpisują

członkowie komisji, którzy brali udział w wykonywaniu danej czynności.

§ 19. Komórka organizacyjna Ministerstwa Sprawiedliwości właściwa do przeprowadzenia zamówienia oraz odpowiadająca za organizację egzaminu radcowskiego przechowuje protokół wraz z załącznikami

przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania

o udzielenie zamówienia, w sposób gwarantujący

jego nienaruszalność.

.go

v.p

l

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2010.04.02

19:01:10 +02'00'

Poz. 317

.go

v.p

l

317

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 23 marca 2010 r.

w sprawie trybu i sposobu udzielenia zamówienia na wydrukowanie i doręczenie zestawów pytań

testowych oraz zadań na egzamin radcowski

Na podstawie art. 36 ust. 13 ustawy z dnia 6 lipca

1982 r. o radcach prawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 10,

poz. 65, z 2009 r. Nr 216, poz. 1676 oraz z 2010 r. Nr 47,

poz. 278) zarządza się, co następuje

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 23 marca 2010 r. (poz. 317)

WZÓR

Oświadczenie członka komisji

do przeprowadzenia zamówienia na wydrukowanie i dostarczenie zestawów pytań testowych

oraz zadań na egzamin radcowski

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że zachodzą/nie zachodzą*) wobec mnie przesłanki określone w § 5 ust. 8

rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 marca 2010 r. w sprawie trybu i sposobu udzielenia za-

mówienia na wydrukowanie i doręczenie zestawów pytań testowych oraz zadań na egzamin radcowski (Dz. U.

Nr 53, poz. 317).

……..................………………

ww

w.

rcl

(miejscowość, data)

*) Niepotrzebne skreślić.

……..................………………

(czytelny podpis)