Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

§ 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej

lub w postaci papierowej.

§ 2. 1. Dokumentację stanowi

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

Załącznik nr 2

ww

w.

rcl

.go

WZÓR

v.p

l

§ 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia

żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria

oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2) dokumentacja zbiorcza — odnosząca się do ogółu

pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Załącznik nr 3

ww

w.

rcl

.go

WZÓR

v.p

l

§ 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego,

w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

w.

rcl

1) dokumentacja indywidualna — odnosząca się do

poszczególnych pacjentów korzystających ze

świadczeń zdrowotnych;

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego

świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze

świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności

2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być

z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu

oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji,

zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

Załącznik nr 4

ww

w.

rcl

.go

WZÓR

v.p

l

§ 5. Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

ww

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

Załącznik nr 5

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

§ 6. 1. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej

prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku

sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej

prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę

wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”,

z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

3. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej

włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego

lub pielęgnacyjnego.

§ 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera

§ 7. 1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania

choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

1) oznaczenie podmiotu

2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1,

składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki.

W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe

rozwinięcie, należy podać trzy znaki.

§ 8. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej

zamieszcza się lub dołącza do niej

a) nazwę podmiotu,

b) adres podmiotu, wraz z numerem telefonu,

c) kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89,

z późn. zm.2)), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący I część systemu resortowych

kodów identyfikacyjnych — w przypadku zakładu opieki zdrowotnej,

d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący V część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych — w przypadku

zakładu opieki zdrowotnej,

.go

1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze

wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

v.p

l

4. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem

imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo

oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

f) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez

okręgową izbę lekarską — w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej,

g) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez

okręgową izbę pielęgniarek i położnych —

w przypadku indywidualnej praktyki pielęgniarek, położnych, indywidualnej specjalistycznej

praktyki pielęgniarek, położnych i grupowej

praktyki pielęgniarek, położnych;

w.

rcl

3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie

badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5

ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej, dalej

„ustawą”.

e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy — w przypadku zakładu opieki zdrowotnej,

§ 9. 1. Osoba kierująca na badanie lub konsultację

przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta,

wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.

2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera

1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, w przypadku dziecka do 1 roku życia — także

numer PESEL matki dziecka, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub

leczenie

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu — w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,

3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje

się pacjenta na badanie lub konsultację;

e) podpis;

ww

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

4) inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;

4) datę dokonania wpisu;

5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz

procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności

a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

5) datę wystawienia skierowania;

6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

3. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji.

2) Zmiany

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19,

poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241

i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107,

poz. 679 i Nr 230, poz. 1507.

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego,

urazu lub rozpoznanie ciąży,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach

lub zaświadczeniach lekarskich,

e) informacje o produktach leczniczych, wraz

z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;

6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się

z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.

§ 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie

po przyjęciu pacjenta do szpitala.

2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga

wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia

zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej

szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

§ 14. Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

.go

2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej

świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. a—d, oraz może zawierać podpis

elektroniczny.

Poz. 1697

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty

dodatkowe, w szczególności

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu

porodu;

w.

rcl

§ 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie

podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny

wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta —

jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru

PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, datę

dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Rozdział 2

Dokumentacja w zakładzie opieki zdrowotnej

4) kartę gorączkową;

§ 12. Szpital sporządza i prowadzi

5) kartę zleceń lekarskich;

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie

historii choroby lub karty noworodka;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych

udzielanych w izbie przyjęć,

c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia

zdrowotnego,

d) księgi chorych oddziału,

e) księgi raportów lekarskich,

ww

f) księgi raportów pielęgniarskich,

g) księgi zabiegów,

h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,

i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej,

6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane

w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;

7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były

wykonane;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 52 ust. 2;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;

10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały

wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.

j) księgi noworodków,

k) księgi pracowni diagnostycznej;

3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie

karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla

celów określonych w odrębnych przepisach;

2. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których

mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko

pacjenta.

3. Do historii choroby dołącza się oświadczenia

pacjenta, o których mowa w § 8, jeżeli nie zostały zamieszczone w historii choroby.

4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu

pacjenta w szpitalu

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie,

jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego,

leczniczego lub pielęgnacyjnego;

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną

przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta;

3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych,

udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla

procesu diagnostycznego lub leczniczego.

4) inne informacje, w szczególności wyniki badań

diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzielenia świadczenia zdrowotnego;

5) datę wystawienia skierowania;

6) oznaczenie lekarza albo położnej wystawiających

skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

§ 18. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego;

2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu.

.go

5. Oryginały dokumentów, o których mowa

w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które

pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.

Poz. 1697

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

§ 16. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu

określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone

w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie karty obserwacji przebiegu

porodu;

2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich;

3) informacje dotyczące procesu pielęgnowania,

czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub

karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną.

w.

rcl

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod

którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do

szpitala;

2. Do historii choroby w części, o której mowa

w ust. 1, dołącza się

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym

dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;

3) tryb przyjęcia;

4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem

roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań

dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim

przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;

6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

ww

7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3.

2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na

podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do historii choroby.

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera

1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną

wystawiających skierowanie;

3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji przebiegu porodu są dokonywane przez lekarza,

pielęgniarkę lub położną.

4. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie.

5. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej

przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub

położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy

o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub

położniczej są dokonywane przez osobę realizującą

plan opieki.

6. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.

§ 19. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera

1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia

choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną

hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób

i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań

diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;

4) epikryzę;

5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 22 ustawy

z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej;

Poz. 1697

c) inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci —

przyczynę zgonu;

5) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu

a) czas trwania ciąży (w tygodniach),

b) informacje dotyczące przebiegu porodu,

c) charakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiegowy),

6) datę wypisu.

d) powikłania porodowe,

e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

6) dane dotyczące noworodka

.go

§ 20. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 19 pkt 1—4,

zawiera

1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących

do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich

wystąpieniem

b) płeć,

a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,

b) przyczynę wtórną,

d) długość,

e) obwód głowy,

f) obwód klatki piersiowej,

g) ocenę według skali Apgar,

w.

rcl

c) przyczynę bezpośrednią;

c) masę ciała,

3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową,

jeżeli taka miała miejsce;

4) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji

zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji;

5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek

lub narządów.

§ 21. 1. Niezwłocznie po urodzeniu noworodka zakłada się kartę noworodka.

2. Karta noworodka zawiera dane określone w § 10

ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

1) numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;

2) dane dotyczące matki noworodka

ww

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) wiek,

d) numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki,

e) grupa krwi oraz czynnik Rh;

3) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki

noworodka

a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo

urodzonych lub martwo urodzonych,

b) datę poprzedniego porodu,

h) urazy okołoporodowe,

i) stwierdzone nieprawidłowości,

j) w przypadku martwego urodzenia — wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;

7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie,

osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie

tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej,

masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane

produkty lecznicze);

8) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych

dobach;

9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;

10) informacje o wykonanych testach przesiewowych,

szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

11) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka

— datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy

ich wystąpieniem.

§ 22. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na

podstawie historii choroby albo karty noworodka kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.

2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

1) rozpoznanie choroby w języku polskim;

2) opis wyników badań diagnostycznych lub konsultacji;

3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji — datę wykonania;

4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia,

żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;

Poz. 1697

nym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem

klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności

oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

§ 24. 1. Lekarz wypisujący przedstawia zakończoną

i podpisaną przez siebie historię choroby albo kartę

noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu

oddziałem.

6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;

§ 25. 1. Zakończoną historię choroby lub kartę noworodka przekazuje się do komórki organizacyjnej

właściwej do spraw dokumentacji chorych i statystyki

medycznej.

.go

5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności

do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;

2. W przypadku, o którym mowa w § 23 ust. 4, lekarz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu lekarzowi kierującemu

oddziałem.

7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.

4. W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4

ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku

łacińskim.

3. W przypadku, o którym mowa w § 13 ust. 2, historia choroby jest przechowywana w komórce organizacyjnej udzielającej świadczenia zdrowotnego przez

cały okres leczenia.

§ 26. Księga główna przyjęć i wypisów, opatrzona

numerem księgi, zawiera

w.

rcl

5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego

w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których

mowa w § 10 ust. 1 pkt 1—4, rozpoznanie choroby

w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 20

pkt 1, 2 i 4.

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby lub karty noworodka, przekazuje historię choroby do archiwum szpitala.

6. Dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia

szpitalnego są wydawane pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa

w § 8 pkt 2. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby.

7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby, a jej wydruk w postaci papierowej jest wydawany w dwóch

egzemplarzach pacjentowi, jego przedstawicielowi

ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2.

§ 23. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu

sekcji zwłok historię choroby przekazuje się lekarzowi

mającemu wykonać sekcję.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

4) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;

6) rozpoznanie wstępne;

ww

2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem

anatomopatologicznym, który jest przechowywany

przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do

historii choroby.

3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej protokół badania sekcyjnego jest

sporządzany w dwóch egzemplarzach, z których jeden

jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję, a drugi — jest dołączany do historii choroby.

4. Historię choroby wraz z protokołem badania

sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu

lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicz-

7) rozpoznanie przy wypisie;

8) określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania

diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje;

9) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta — datę zgonu;

10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;

11) adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli

zostało wydane;

12) adnotacje o okolicznościach, o których mowa

w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej;

13) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych określonych według Międzynarodowej

Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów

Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

14) informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;

15) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3 lit. a—d;

16) numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami

wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.

§ 27. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania

adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 12,

informację o tym zamieszcza się w księdze.

§ 28. Lista oczekujących na udzielenie świadczenia

zdrowotnego zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta;

3) datę i godzinę dokonania wpisu;

4) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 lit. a, d

i e ustawy;

5) rozpoznanie lub powód przyjęcia;

6) numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu

komunikacji z pacjentem, jego przedstawicielem

ustawowym lub opiekunem;

.go

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

Poz. 1697

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

3) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

4) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3 lit. a—d;

8) datę i przyczynę skreślenia;

9) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej

wpisu.

§ 29. Księga chorych oddziału, opatrzona numerem księgi, zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

w.

rcl

5) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku,

miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

7) termin udzielenia świadczenia zdrowotnego;

6) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego

albo adnotację o braku skierowania;

7) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania

przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań

diagnostycznych;

8) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach

odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;

10) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze

wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny

i minuty w systemie 24-godzinnym;

ww

11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;

12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem

jego przedstawiciela ustawowego;

2) numer pacjenta w księdze;

3) datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;

5) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL

— serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;

6) oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3 lit. a—d;

7) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;

8) rozpoznanie wstępne;

9) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;

13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został

skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;

10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;

14) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3 lit. a—d.

2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu

choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach

przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.

§ 30. Księga raportów lekarskich zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny wpisu;

3) datę sporządzenia raportu;

4) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające

na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia,

jego okoliczności i podjęte działania;

5) oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie

z § 10 ust. 1 pkt 3.

§ 31. Księga raportów pielęgniarskich zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny wpisu;

4) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych,

wypisanych, zmarłych;

5) datę sporządzenia raportu;

6) oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej

wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

§ 32. Księga zabiegów zawiera

6) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot — także

oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1

pkt 1;

7) oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3

lit. a—d;

8) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo

operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz

godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

9) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu albo operacji;

10) szczegółowy opis zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;

.go

3) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające

na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia,

jego okoliczności i podjęte działania;

Poz. 1697

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

11) zlecone badania diagnostyczne;

12) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;

13) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio

w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby kierującej

wykonaniem operacji albo zabiegu.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

§ 34. Księga bloku porodowego albo sali porodowej zawiera

w.

rcl

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę wykonania zabiegu;

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL

— serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) numer kolejny pacjentki w księdze;

5) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, zgodnie

z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot — także oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki,

a w razie braku numeru PESEL — serię i numer

dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;

5) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której

pacjentka przebywała;

6) rozpoznanie wstępne i ostateczne;

6) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

7) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej

do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

ww

§ 33. Księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

7) informację o zastosowanych produktach leczniczych;

8) określenie rodzaju znieczulenia zastosowanego

u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa,

zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;

9) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL

— serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

10) datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której

pacjent przebywał;

13) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo

sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

5) rozpoznanie przedoperacyjne;

11) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

12) szczegółowy opis przebiegu porodu;

14) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została

wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej;

15) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

§ 35. 1. Księga noworodków zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny noworodka w księdze;

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

5) dane dotyczące noworodka

a) płeć,

b) masę ciała,

c) długość ciała,

d) ocenę według skali Apgar;

nych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym

pomieszczeniu, stosuje się odpowiednio przepisy § 13

ust. 1, § 14, 15, 17—20, 22, 24—26 i 28—31, z zastrzeżeniem, że dokumentacja jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych

w tym zakładzie.

2. Do prowadzenia dokumentacji w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio

przepisy § 12, 15, 22, 24—26, 28—32 i 36.

§ 38. 1. Zakład opieki zdrowotnej lub jego komórka

organizacyjna, w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie

historii choroby;

.go

4) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku,

miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie

24-godzinnym;

Poz. 1697

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) listy oczekujących na udzielenie świadczenia

zdrowotnego,

c) księgi chorych oddziału,

d) księgi zabiegów,

e) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe,

w szczególności

w.

rcl

6) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu —

datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia

oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym

oraz przyczynę zgonu.

2) dokumentację zbiorczą w formie

2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki

urodzone w szpitalu.

1) kartę obserwacji;

2) kartę gorączkową;

§ 36. Księga pracowni diagnostycznej zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

3) datę wpisu i datę wykonania badania;

4) imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta — jeżeli

został nadany, w przypadku noworodka — numer

PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

ww

5) kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej

badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny

podmiot — także oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

6) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie

z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d;

7) adnotację o rodzaju badania;

8) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie

z § 10 ust. 1 pkt 3.

§ 37. 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie

opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym

zakładzie przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodzien-

3) kartę zleceń lekarskich;

4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane

w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;

5) wyniki badań diagnostycznych;

6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.

3. Przepisy § 13—18, 22, 23, 25, 26, 28—33 i 36 stosuje się odpowiednio.

§ 39. Do dokumentowania porad ambulatoryjnych

udzielanych w poradni szpitala stosuje się odpowiednio przepisy § 28 i 40—45.

§ 40. Zakład opieki zdrowotnej udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych

sporządza i prowadzi

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie

historii zdrowia i choroby;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której

mowa w § 2 ust. 4 pkt 1—4;

3) dokumentację zbiorczą w formie

a) księgi przyjęć,

b) kartoteki środowisk epidemiologicznych,

c) księgi pracowni diagnostycznej,

d) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,

e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.

§ 41. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy

udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy

pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w zakładzie opieki zdrowotnej, o którym mowa w § 40.

4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej

porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach

leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach

medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;

6) oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis;

.go

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych

świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby

zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej, o którym mowa

w § 40.

Poz. 1697

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

§ 42. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane

określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo informacje dotyczące

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;

2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;

9) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych.

5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej

opieki środowiskowej zawiera

2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne

uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43—46 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027, z późn. zm.3)), w historii zdrowia i choroby

zamieszcza się adnotację o tym fakcie, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące

uprawnienia.

1) opis środowiska epidemiologicznego;

w.

rcl

1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;

3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej

ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o

1) przebytych chorobach;

2) chorobach przewlekłych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach lub operacjach;

2) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;

3) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej

dotyczących pacjenta i jego środowiska, w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych

i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej

lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń

lekarskich;

4) oznaczenie pielęgniarki środowiskowej lub położnej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

6. Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie

kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy

lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta.

7) obciążeniach dziedzicznych.

1) informacje o ogólnym stanie zdrowia;

ww

6) uczuleniach;

§ 43. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą

ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera

dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

3) Zmiany

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225,

poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237,

poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26,

poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800,

Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157,

poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz

z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842,

Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228,

Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465 i Nr 238, poz. 1578.

2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

2. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 3, oraz dodatkowo

1) oznaczenie grupy krwi;

2) datę ostatniej miesiączki;

3) przybliżony termin porodu;

4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

5) wzrost;

6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę

dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu,

z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9) datę rozpoznania ciąży — datę pierwszej wizyty

w związku z ciążą;

5) ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli

mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.

§ 46. Żłobek prowadzi dokumentację zbiorczą

w formie księgi dzieci objętych opieką, która zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) imię i nazwisko dziecka;

3) datę urodzenia dziecka;

4) adres zamieszkania dziecka;

5) imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego

dziecka;

6) adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego dziecka lub upoważnionej przez

niego osoby;

.go

10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

Poz. 1697

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

3. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej porad

ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 4, oraz dodatkowo

1) każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;

2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka

dla przebiegu ciąży i porodu;

3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki

perinatalnej.

§ 47. Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez zakład opieki zdrowotnej

udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 36.

§ 48. Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez zakład opieki zdrowotnej udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 32.

w.

rcl

§ 44. Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi,

zawiera

7) informacje związane ze stanem zdrowia dziecka

niezbędne ze względu na sprawowaną opiekę.

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny wpisu;

3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

4) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL

matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;

5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d;

6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;

ww

7) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej

wpisu.

§ 49. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi

1) dokumentację zbiorczą w formie księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego;

2) dokumentację indywidualną w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego,

karty medycznych czynności ratunkowych albo

karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa

medycznego.

§ 50. Księga dysponenta zespołów ratownictwa

medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) datę wezwania, ze wskazaniem roku, miesiąca,

dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) oznaczenie miejsca zdarzenia;

§ 45. Kartoteka środowisk epidemiologicznych zawiera

4) wskazanie przyczyny wezwania (objawy);

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

5) oznaczenie wzywającego;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

6) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;

3) oznaczenie

środowiska

epidemiologicznego,

w szczególności opis środowiska epidemiologicznego i adres;

7) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego, który został zadysponowany na miejsce zdarzenia

(podstawowy albo specjalistyczny);

4) dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem,

w szczególności ich nazwiska i imiona oraz daty

urodzenia;

8) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownictwa medycznego;

9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;

10) informację o zaleceniach co do dalszego postępowania w razie odmowy wysłania zespołu ratownictwa medycznego;

11) imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie

oraz jego podpis.

§ 51. Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

Poz. 1697

4. Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.

§ 56. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

1) zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;

2) indywidualną w formie karty pacjenta.

2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem księgi, zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) numer kolejny pacjenta w księdze;

§ 52. 1. Wzór karty medycznych czynności ratunkowych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

.go

2. Karta medycznych czynności ratunkowych jest

wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden

jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do zakładu opieki zdrowotnej — jest przekazywany

do tego zakładu.

3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL

— serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

§ 53. Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

5) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.

3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione

w ust. 2 oraz dodatkowo

1) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;

2) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy,

zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d;

w.

rcl

§ 54. Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym

zakładem opieki zdrowotnej prowadzi księgę pracowni diagnostycznej zgodnie z § 36.

4) datę zabiegu leczniczego;

§ 55. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację

1) zbiorczą w formie księgi pracowni;

2) indywidualną w formie karty zlecenia.

2. Księga pracowni, opatrzona numerem księgi,

zawiera

1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

3) oznaczenie lekarza zlecającego, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3 lit. a, b i d;

4) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia;

ww

5) rodzaj zleconej pracy;

6) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie

z § 10 ust. 1 pkt 3.

3. Karta zlecenia zawiera informacje wymienione

w ust. 2 oraz dodatkowo

1) opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;

2) dane o użytych materiałach;

3) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie

z § 10 ust. 1 pkt 3;

4) oznaczenie kierownika pracowni, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3.

3) oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu

wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10

ust. 1 pkt 3.

4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza

zlecającego zabieg leczniczy.

Rozdział 3

Dokumentacja prowadzona przez lekarza

udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach

indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej

specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej

praktyki lekarskiej

§ 57. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych

w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej, zwanych dalej „praktyką lekarską”, prowadzi dokumentację indywidualną.

§ 58. Dokumentacja, o której mowa w § 57, obejmuje dokumentację

1) wewnętrzną w formie

a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,

b) karty obserwacji przebiegu porodu;

2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub

innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

§ 59. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy

udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.

2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

Poz. 1697

2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub

innych uprawnionych podmiotów.

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych;

§ 63. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych

w ramach indywidualnej praktyki położnej, indywidualnej specjalistycznej praktyki położnej albo grupowej

praktyki położnej, zwanych dalej „praktyką położnej”,

prowadzi dokumentację indywidualną

3) ocenę środowiskową.

1) wewnętrzną w formie

1) informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach,

problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta;

3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej

ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których

mowa w § 42 ust. 3.

b) karty wizyty patronażowej,

c) karty obserwacji przebiegu porodu;

2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii,

zaświadczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych

dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub

innych uprawnionych podmiotów.

.go

4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej

porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera

informacje, o których mowa w § 42 ust. 4.

a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez

położną,

5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej

oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na

podstawie wywiadu, w tym dotyczące

1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczeniu o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo innych

orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem,

§ 65. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 62 pkt 1

oraz w § 63 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone

w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

w.

rcl

2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania

§ 64. Kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu

świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.

— jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.

6. Przepis § 42 ust. 2 stosuje się.

§ 60. W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach

praktyki lekarskiej stosuje się odpowiednio przepisy

§ 16 i 21.

§ 61. Do prowadzenia przez lekarza udzielającego

świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki lekarskiej

karty przebiegu ciąży stosuje się odpowiednio przepis

§ 43.

Rozdział 4

ww

Dokumentacja prowadzona przez pielęgniarkę

i położną udzielającą świadczeń zdrowotnych

w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki,

położnej, indywidualnej specjalistycznej praktyki

pielęgniarki, położnej albo grupowej praktyki

pielęgniarki, położnej

§ 62. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki,

indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki

albo grupowej praktyki pielęgniarki, zwanych dalej

„praktyką pielęgniarki”, prowadzi dokumentację indywidualną

1) wewnętrzną w formie

a) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,

c) karty wizyty patronażowej;

1) informacje dotyczące stanu zdrowia, chorób oraz

problemów zdrowotnych pacjenta;

2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub

wizyt domowych;

3) informacje dotyczące oceny środowiskowej;

4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3

lit. a—d, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części

dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których

mowa w § 42 ust. 3.

3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części

dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 42

ust. 4 pkt 1—3 i 7.

4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części

dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje

uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.

§ 66. W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach

praktyki położnej stosuje się odpowiednio przepisy

§ 16 i 21.

§ 67. Do prowadzenia przez położną udzielającą

świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki położnej

karty przebiegu ciąży stosuje się odpowiednio przepis § 43.

Rozdział 5

Poz. 1697

Dokumentacja prowadzona przez lekarza

podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub

higienistkę szkolną udzielających świadczeń

zdrowotnych uczniom

§ 68. 1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

udzielający świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi dokumentację indywidualną w formie karty profilaktycznego badania lekarskiego ucznia.

2. Pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca

świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi indywidualną dokumentację ucznia oraz dokumentację zbiorczą odnoszącą się do uczniów uczęszczających do jednej klasy.

3) informacje o działaniach profilaktycznych.

Rozdział 6

Przechowywanie dokumentacji

§ 72. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził.

2. Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub

skierowań jest przechowywana przez podmiot, który

zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

§ 73. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem,

uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez

zbędnej zwłoki.

.go

§ 69. Karta profilaktycznego badania lekarskiego

ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4

oraz dodatkowo

v.p

l

2) adnotację o przeprowadzeniu testów przesiewowych;

1) informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych

chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia,

w szczególności występujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem;

2) informacje o problemach zgłaszanych przez przedstawiciela ustawowego ucznia;

§ 75. 1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna

przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na

wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego

albo osoby, o której mowa w § 8 pkt 2, za pokwitowaniem.

w.

rcl

3) informacje wychowawcy ucznia mające istotne

znaczenie dla oceny stanu zdrowia, w szczególności o zachowaniu ucznia, osiąganych wynikach

w nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawności fizycznej, absencji szkolnej, relacji z rówieśnikami, ewentualnych problemów szkolnych;

§ 74. Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot, a w zakładzie opieki zdrowotnej — kierownicy poszczególnych komórek

organizacyjnych tego zakładu w porozumieniu z kierownikiem zakładu.

4) informacje pielęgniarki lub higienistki szkolnej

o uczniu, w szczególności wyniki testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości

i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi;

5) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu

odżywienia, dojrzewania płciowego według skali

Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju

psychospołecznego, funkcjonowania układów

i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne;

ww

6) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeniach w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza

podstawowej opieki zdrowotnej.

§ 70. Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera

dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo

1) informacje o przebytych chorobach i problemach

zdrowotnych ucznia;

2) informacje o innych problemach mających wpływ

na zdrowie ucznia;

3) wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych.

§ 71. Dokumentacja zbiorcza uczniów uczęszczających do jednej klasy zawiera

1) imiona i nazwiska uczniów i daty urodzenia;

2. Do postępowania z dokumentacją będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu ustawy z dnia

14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym

i archiwach (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, z późn.

zm.4)) stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5

ust. 2 i 2b tej ustawy.

§ 76. 1. W przypadku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej miejsce przechowywania dokumentacji określa

1) podmiot, który utworzył zakład;

2) organ prowadzący rejestr zakładów opieki zdrowotnej, w przypadku gdy wykreślenie zakładu z rejestru nastąpiło w trybie i na zasadach określonych

w art. 15 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.

2. Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu opieki

zdrowotnej przejmuje inny podmiot, podmiot ten

przejmuje dokumentację tego zakładu.

§ 77. W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka

albo położna wydają dokumentację na wniosek

uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.

4) Zmiany

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, Nr 170,

poz. 1217 i Nr 220, poz. 1600, z 2007 r. Nr 64, poz. 426,

z 2008 r. Nr 227, poz. 1505, z 2009 r. Nr 39, poz. 307 i Nr 166,

poz. 1317 oraz z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 47, poz. 278

i Nr 182, poz. 1228.

Rozdział 7

Udostępnianie dokumentacji

§ 78. 1. Podmiot udostępnia dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki.

Poz. 1697

§ 82. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii

rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej

do upływu okresu przechowywania dokumentacji.

v.p

l

Dziennik Ustaw Nr 252

2. W przypadku udostępnienia dokumentacji

w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

§ 83. 1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej następuje przez

§ 79. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania

formy pisemnej oraz podania przyczyny.

2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

3) przekazanie papierowych wydruków — na żądanie

uprawnionych podmiotów lub organów.

.go

Rozdział 8

1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;

Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji

prowadzonej w postaci elektronicznej

§ 80. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej

w systemie teleinformatycznym zapewniającym

1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem

lub utratą;

2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona

w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci

papierowych wydruków, osoba upoważniona przez

podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją

w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby

udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10

ust. 2.

w.

rcl

3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób

nieuprawnionych;

2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.

4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d;

5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji

będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;

6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób

zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

ww

7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

§ 81. 1. W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia

radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci

papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji

i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób

zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.

2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja jest

wydawana na życzenie pacjenta albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

4. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 75 ust. 1 i § 77 stosuje się odpowiednio

przepisy ust. 1—3.

§ 84. W przypadku przeniesienia dokumentacji do

innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej dokumentacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona.

§ 85. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady

gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru

Gospodarczego przenoszące te normy.

2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw

członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się

1) normy międzynarodowe;

2) Polskie Normy;

3) europejskie normy tymczasowe.

§ 86. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób

ciągły są spełnione łącznie następujące warunki

1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób

uprawnionych;

2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej

w postaci elektronicznej wymaga w szczególności

1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania,

w tym procedur dostępu oraz przechowywania;

3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych

do zagrożeń;

§ 87. Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji

w sposób określony w przepisach dotychczasowych

przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia

w życie rozporządzenia.

§ 88. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 stycznia 2011 r.5)

Minister Zdrowia: E. Kopacz

5) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-

niem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie

rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903), rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów

indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych

warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną

udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147,

poz. 1437) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia

21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 oraz

z 2007 r. Nr 160, poz. 1135), które tracą moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie

art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz

ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76,

poz. 641).

.go

4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;

Przepisy przejściowe i końcowe

v.p

l

3) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

Rozdział 9

5) przygotowania i realizacji planów przechowywania

dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do

nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

w.

rcl

3. Ochronę informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem zasad określonych w odrębnych przepisach.

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2010.12.29

21:10:34 +01'00'

— 17424 —

Poz. 1697

1697

v.p

l

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 21 grudnia 2010 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641

oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620) zarządza się, co następuje

Rozdział 1

1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;

3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;

4) karta przebiegu ciąży;

.go

Przepisy ogólne

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 21 grudnia 2010 r. (poz. 1697)

Załącznik nr 1

ww

KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH

CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH

1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego

krwawienia miesięcznego (wg reguły Naegelego).

2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie

wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność

serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni

zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem

22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 6 dni).

3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka,

niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim

wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje

jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność

serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.

4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży, który po takim

wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca,

tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.

ww

WZÓR

w.

rcl

.go

v.p

l