Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2010.10.07

17:49:49 +02'00'

— 14053 —

Poz. 1259

.go

v.p

l

1259

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 23 września 2010 r.

w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych

z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży,

fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U.

z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.2)) zarządza się, co

następuje

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

6 miesięcy od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: w z. J. Szulc

rcl

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,

poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19,

poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241

i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620 i Nr 107,

poz. 679.

§ 1. Określa się standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej

nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem,

stanowiące załącznik do rozporządzenia.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 23 września 2010 r. (poz. 1259)

STANDARDY POSTĘPOWANIA ORAZ PROCEDURY MEDYCZNE PRZY UDZIELANIU

ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ SPRAWOWANEJ

NAD KOBIETĄ W OKRESIE FIZJOLOGICZNEJ CIĄŻY, FIZJOLOGICZNEGO PORODU, POŁOGU

ORAZ OPIEKI NAD NOWORODKIEM

w.

I. Postanowienia ogólne

ww

1. Standardy postępowania oraz procedury medyczne

przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu

opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą

w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, zwane

dalej „standardami”, określają poszczególne elementy opieki medycznej sprawowanej w zakładach

opieki zdrowotnej, mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych, w szczególności: amniotomii, stymulacji

czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza, cięcia cesarskiego, z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności.

2. Użyte w standardzie określenia oznaczają

1) I okres porodu — okres liczony od pojawienia się

pierwszych regularnych skurczów macicy powodujących zgładzanie i rozwieranie szyjki macicy

aż do jej pełnego rozwarcia;

2) II okres porodu — okres między całkowitym rozwarciem szyjki macicy a urodzeniem noworodka;

3) III okres porodu — okres rozpoczynający się po

urodzeniu noworodka i obejmujący oddzielenie

oraz wydalenie popłodu;

4) IV okres porodu — okres trwający do 2 godzin po

oddzieleniu i wydaleniu popłodu;

5) osoba bliska — małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we

wspólnym pożyciu lub inną osobę wskazaną

przez rodzącą;

6) osoba sprawująca opiekę — lekarza specjalistę

położnictwa i ginekologii, lekarza w trakcie specjalizacji z położnictwa i ginekologii, lekarza ze

specjalizacją I stopnia w zakresie położnictwa

i ginekologii lub położną, sprawujących odpowiednio opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą

i noworodkiem — odpowiedzialnych za prowadzenie porodu fizjologicznego;

7) ciąża fizjologiczna — ciążę przebiegającą w sposób prawidłowy;

Czynności interwencyjne polegają w szczególności na

.go

v.p

l

8) połóg — okres rozpoczynający się po porodzie

i trwający 6 tygodni, w czasie którego w organizmie kobiety następuje cofanie się zmian spowodowanych ciążą i porodem;

Poz. 1259

9) poród fizjologiczny — spontaniczny poród niskiego ryzyka od momentu rozpoczęcia i utrzymujący

taki stopień ryzyka przez cały czas trwania porodu, w wyniku którego noworodek rodzi się z położenia główkowego, pomiędzy ukończonym 37.

a 42. tygodniem ciąży, i po którym matka i noworodek są w dobrym stanie.

3. Ingerencja w naturalny proces porodu wiąże się

z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Uzasadniona konieczność ingerencji w naturalny proces

ciąży lub porodu, w szczególności leczenie cukrzycy

ciężarnych, znieczulenie farmakologiczne, poród zabiegowy, oznacza, że ciąża lub poród wymaga zastosowania szczególnych procedur wykraczających

poza niniejsze standardy.

4. W dokumentacji medycznej należy odnotować dzień

objęcia kobiety lub noworodka opieką i zakończenia

jej sprawowania, z adnotacją o świadczeniodawcy,

który tę opiekę przejmuje, chyba że kobieta lub

przedstawiciel ustawowy nie podjęli jeszcze decyzji

w tym zakresie.

5. Zadania osoby sprawującej opiekę nad rodzącą

obejmują w szczególności

2) zabezpieczeniu rany krocza lub szyjki macicy;

3) zabezpieczeniu dostępu do żyły obwodowej;

4) utrzymaniu drożności dróg oddechowych;

5) działaniach zmierzających do utrzymania czynności życiowych rodzącej lub położnicy oraz

płodu lub noworodka.

9. Osoba sprawująca opiekę zapewnia dostępność

personelu przeszkolonego w resuscytacji noworodka, w tym w zakresie intubacji noworodka, oraz

zapewnia możliwość przeniesienia rodzącej lub

noworodka, w czasie zapewniającym zachowanie

ich zdrowia i życia, do oddziału położniczego lub

noworodkowego odpowiedniego poziomu referencyjnego zapewniającego opiekę perinatalną,

jeśli pojawiające się powikłania wymagają zastosowania procedur wysokospecjalistycznych. W takim przypadku osoba sprawująca opiekę udostępnia jednostce przyjmującej kompletną dokumentację medyczną dotyczącą opieki medycznej sprawowanej nad rodzącą lub noworodkiem.

10. Osoba sprawująca opiekę zapewnia ciągłość tej

opieki w czasie porodu oraz w okresie połogu. Jeżeli osoba ta nie może sprawować tej opieki osobiście, powinna zapewnić opiekę poprzez odpowiednią jej organizację. Organizacja opieki obejmuje

opracowanie i uzgodnienie z odpowiednimi zakładami opieki zdrowotnej porozumień obejmujących

tryb i warunki przekazania rodzącej lub położnicy

lub noworodka do oddziału położniczego lub noworodkowego odpowiedniego poziomu referencyjnego, zapewniającego opiekę perinatalną lub

neonatologiczną, w przypadku wystąpienia objawów śródporodowych czynników ryzyka lub czynników ryzyka występujących u płodu lub noworodka.

rcl

1) ocenę stanu rodzącej kobiety, ocenę stanu płodu

oraz stanu noworodka, wykrywanie i eliminowanie czynników ryzyka, rozwiązywanie problemów

oraz wczesne wykrywanie patologii;

1) podaniu wlewu kroplowego z płynami fizjologicznymi, z wyłączeniem substancji stymulujących czynność skurczową oraz znieczulających;

2) prowadzenie porodu wraz z koniecznymi zabiegami wg wskazań medycznych;

3) opiekę nad noworodkiem po urodzeniu;

4) zapewnienie opieki realizowanej przez specjalistów, jeżeli ujawnią się czynniki ryzyka lub pojawią powikłania uzasadniające takie działanie;

w.

5) wsparcie rodzącej oraz jej osoby bliskiej w trakcie

porodu oraz w okresie połogu.

6. Odpowiedzialność prawną i zawodową osoby sprawującej opiekę za podejmowane działania regulują

odrębne przepisy.

ww

7. W przypadku wystąpienia objawów patologicznych

położna niezwłocznie przekazuje rodzącą pod opiekę lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Dokładny czas przekazania rodzącej pod

opiekę lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa

i ginekologii oraz dane dotyczące stanu ogólnego

rodzącej i dotychczasowego przebiegu porodu należy odnotować w dokumentacji medycznej. Adnotacja ta powinna być autoryzowana zarówno przez

położną, jak i przez lekarza. W takim przypadku położna jest osobą asystującą przy porodzie prowadzonym przez lekarza, który przejmuje odpowiedzialność za dalsze prowadzenie porodu patologicznego.

8. Osoba sprawująca opiekę nad kobietą podczas porodu musi być przygotowana do wykonania czynności interwencyjnych w zakresie opieki nad rodzącą oraz opieki nad noworodkiem.

11. Realizacja praw pacjenta w przypadku sprawowania opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu

i połogu polega w szczególności na

1) respektowaniu jej prawa do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji związanych z porodem, obejmujących zakres podejmowanych

działań i stosowanych procedur medycznych;

2) prawie wyboru miejsca porodu w warunkach

szpitalnych lub pozaszpitalnych, w których czuje

się bezpiecznie i w których udzielane są świadczenia zdrowotne;

3) możliwości wyboru osoby sprawującej opiekę

spośród osób uprawnionych do jej sprawowania, z uwzględnieniem zasad organizacyjnych

obowiązujących w miejscu udzielania świadczenia, określonych w regulaminie porządkowym

zakładu opieki zdrowotnej.

Termin badania

.go

v.p

l

II. Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania

Świadczenia profilaktyczne wykonywane

przez lekarza lub położną i działania w zakresie

promocji zdrowia

Badania diagnostyczne

i konsultacje medyczne

2

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Badanie gruczołów sutkowych.

5. Określenie wzrostu i masy ciała.

6. Ocena ryzyka ciążowego.

7. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym

zdrowia jamy ustnej.

8. Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku wad uwarunkowanych

genetycznie.

9. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza ginekologa.

11—14 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe. 1. Badanie ultrasonograficzne.

2. Badanie ogólne moczu.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Badanie cytologiczne, jeśli nie było

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

4. Pomiar masy ciała.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym

zdrowia jamy ustnej.

7. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.

15—20 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Pomiar masy ciała.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Badanie czystości pochwy.

4. Badanie cytologiczne, jeśli nie było

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Ocena czynności serca płodu.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

5. Pomiar masy ciała.

6. Ocena ryzyka ciążowego.

7. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym

zdrowia jamy ustnej.

8. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.

9. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w formie grupowej lub indywidualnej.

1. Badanie stężenia glukozy we krwi po

doustnym podaniu 75 g glukozy

(w 24—28 tyg. ciąży) — dwukrotne

oznaczenie stężenia glukozy: przed

podaniem glukozy (na czczo) oraz

po 2 godz. od podania glukozy.

2. Badanie ultrasonograficzne.

3. Badanie ogólne moczu.

4. Przeciwciała anty-Rh u kobiet z Rh (–).

5. U kobiet z ujemnym wynikiem

w I trymestrze — badanie w kierunku toksoplazmozy.

6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Ocena czynności serca płodu.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

5. Pomiar masy ciała.

6. Ocena ryzyka ciążowego.

7. Propagowanie zdrowego stylu życia.

8. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w formie grupowej lub indywidualnej.

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Przeciwciała odpornościowe.

4. Badanie ultrasonograficzne.

5. W przypadku występowania wskazań — podanie globuliny anty-D

(28—30 tydz. ciąży).

6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

ww

w.

21—26 tydz. ciąży

27—32 tydz. ciąży

3

1. Grupa krwi i Rh.

2. Przeciwciała odpornościowe.

3. Morfologia krwi.

4. Badanie ogólne moczu.

5. Badanie cytologiczne.

6. Badanie czystości pochwy.

7. Badanie stężenia glukozy we krwi

na czczo.

8. VDRL.

9. Badanie stomatologiczne, uwzględniające ocenę stanu zdrowia jamy

ustnej, określenie potrzeb profilaktyczno-leczniczych i ustalenie planu

leczenia.

10. Badanie HIV i HCV.

11. Badanie w kierunku toksoplazmozy

(IgG, IgM) i różyczki.

rcl

Do 10 tyg. ciąży

2

33—37 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena wymiarów miednicy.

4. Badanie we wzierniku i zestawione.

5. Ocena czynności serca płodu.

6. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

7. Ocena aktywności płodu.

8. Badanie gruczołów sutkowych.

9. Pomiar masy ciała.

10. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.

11. Ocena ryzyka ciążowego.

12. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym

zdrowia jamy ustnej.

13. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w formie grupowej lub indywidualnej.

14. W przypadku opieki sprawowanej przez

położną obowiązkowa konsultacja lekarza

ginekologa.

38—39 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmioto- 1. Badanie ogólne moczu.

2. Morfologia krwi.

we.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena czynności serca płodu.

4. Ocena aktywności płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Pomiar masy ciała.

7. Ocena ryzyka ciążowego.

8. Propagowanie zdrowego stylu życia.

9. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w formie grupowej lub indywidualnej.

10. W przypadku opieki sprawowanej przez

położną obowiązkowa konsultacja lekarza

ginekologa.

rcl

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Badanie czystości pochwy.

4. Antygen HBs.

5. Badanie w kierunku HIV.

6. Posiew z przedsionka pochwy i okolic odbytu w kierunku paciorkowców

B-hemolizujących.

7. W grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia: VDRL,

HCV.

8. Badanie cytologiczne, jeśli nie było

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmioto- 1. Badanie KTG.

2. Badanie ultrasonograficzne (jednowe.

razowo).

2. Badanie położnicze.

3. Badanie we wzierniku i zestawione — według wskazań medycznych.

4. Ocena ruchów płodu

5. Ocena czynności serca płodu.

6. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

7. Pomiar masy ciała.

8. Ocena ryzyka ciążowego.

9. Propagowanie zdrowego stylu życia.

10. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w formie grupowej lub indywidualnej.

11. Bezwzględne skierowanie do hospitalizacji

po 41 tyg. ciąży.

ww

w.

po 40 tyg. ciąży badanie co 2—3 dni

3

.go

v.p

l

1

Osoba sprawująca opiekę

1) kieruje kobietę w okresie pomiędzy 21—26 tyg.

ciąży do położnej podstawowej opieki zdrowotnej

w celu objęcia jej opieką;

2) może zlecić wykonanie dodatkowych świadczeń

zdrowotnych o charakterze profilaktycznym lub

diagnostycznym, jeżeli stan zdrowia ciężarnej lub

wyniki wcześniej przeprowadzonych badań wskazują na możliwość wystąpienia powikłań lub patologii ciąży, porodu i połogu.

III. Identyfikacja czynników ryzyka powikłań przedporodowych i śródporodowych

1. Do czynników ryzyka identyfikowanych podczas

ciąży oraz przed porodem na podstawie wywiadu

w szczególności zalicza się

1) choroby ciężarnej, w szczególności choroby układu krążenia, choroby nerek, choroby neurologiczne, choroby wątroby, znaczną otyłość, cukrzycę,

zaburzenia krzepnięcia, trombofilię oraz zespół

antyfosfolipidowy;

13) dodatni wynik posiewu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących grupy B.(GBS);

.go

v.p

l

2) stan po leczeniu niepłodności lub po co najmniej

dwóch następujących po sobie poronieniach

samoistnych lub porodzie przedwczesnym;

Poz. 1259

3) uprzednie urodzenie dziecka martwego lub

z urazem okołoporodowym;

14) położenie inne niż główkowe powyżej 37. tygodnia ciąży;

15) nieprawidłową objętość płynu owodniowego;

4) przebyte porody noworodków o masie urodzeniowej większej niż 4000 g., przebyte porody

noworodków z bardzo małą i ekstremalnie małą

masą ciała lub ciążę wielopłodową;

3. Do czynników ryzyka śródporodowego występujących u rodzącej w szczególności zalicza się

5) stan po operacjach macicy i dolnego odcinka

układu rozrodczego;

1) przedłużone odpływanie płynu owodniowego

(powyżej 24 godz.);

6) stan po powikłaniach w postaci łożyska przodującego, przedwczesnego oddzielania się łożyska,

uszkodzeniach dróg rodnych, atonii macicy albo

szczególnych

krwotokach

poporodowych,

drgawkach, stanach zatorowo-zakrzepowych lub

przebytym wynicowaniu macicy;

2) zaburzenia czynności skurczowej macicy;

7) sytuację, gdy ciężarna jest pierwiastką poniżej

18. roku życia lub powyżej 35. roku życia;

8) sytuację, gdy ciężarna jest wieloródką powyżej

40. roku życia lub wieloródką po urodzeniu

4 dzieci;

9) wystąpienie krwawienia przed porodem;

10) infekcję u ciężarnej lub jej podejrzenie;

11) nadciśnienie tętnicze;

12) wystąpienie temperatury ciała powyżej 38 °C

częściej niż raz w czasie ciąży;

3) opryszczkę genitalną;

4) konieczność indukcji porodu;

5) krwotok śródporodowy;

6) obecność smółki lub krwi w płynie owodniowym;

7) ciepłotę ciała powyżej 38 °C;

8) stymulację porodu oksytocyną lub innymi metodami;

9) utratę krwi po porodzie w ilości przekraczającej

500 ml w czasie 24 godzin lub obniżenie hematokrytu o 10 % wartości wyjściowej;

10) wypadnięcie pępowiny lub przodowanie pępowiny;

11) zatrzymanie łożyska w jamie macicy;

12) wstrząs;

rcl

13) używanie środków odurzających, alkoholu

i nikotyny w czasie ciąży i w okresie bezpośrednio poprzedzającym ciążę.

16) więcej niż dwa rozpoznania porodu fałszywego.

2. Do czynników ryzyka identyfikowanych w czasie

ciąży oraz przed porodem na podstawie badania

w szczególności zalicza się

1) wartość ciśnienia skurczowego wyższą niż

140 mmHG i rozkurczowego 90 mmHG, białkomocz wyższy niż 0,3 g/24 h;

w.

2) przybór masy ciała większy niż 500 g na tydzień

w ostatnim trymestrze ciąży;

13) pęknięcie krocza 3. lub 4. stopnia;

14) wynicowanie macicy;

15) pęknięcie macicy.

4. Do czynników ryzyka dla płodu lub występujących

u płodu lub noworodka zalicza się w szczególności

1) nieprawidłowości stwierdzane podczas badania;

2) zaburzenia czynności serca płodu;

3) ocenę w skali Apgar poniżej 7 punktów w 5. minucie po urodzeniu;

3) odmiedniczkowe zapalenie nerek;

4) uraz okołoporodowy;

4) niedokrwistość;

5) masę dziecka poniżej 2500 g;

5) cukrzycę;

6) wady rozwojowe;

6) przebyte lub trwające krwawienie z dróg rodnych;

7) pępowinę dwunaczyniową;

7) konflikt serologiczny;

ww

8) nieadekwatność wielkości macicy lub wielkości

dziecka do czasu trwania ciąży (problemy w precyzyjnym ustaleniu terminu porodu, ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, makrosomia płodu, wielowodzie, małowodzie,

mięśniak, ciąża wielopłodowa, niewspółmierność matczyno-płodowa);

9) zagrażający poród przedwczesny (przedwczesne

skurcze macicy, niewydolność cieśniowo-szyjkowa);

10) nieprawidłową lokalizację łożyska;

11) ciążę wielopłodową z patologicznie położonymi

płodami;

12) przekroczenie terminu porodu lub niepewność

co do terminu porodu;

8) naczynia błądzące w łożysku;

9) zaburzenia oddychania.

5. Oceny występowania czynników ryzyka, o których

mowa w ust. 1—4, dokonuje osoba sprawująca

opiekę.

6. W przypadku stwierdzenia występowania czynników

ryzyka, o których mowa w ust. 1—4, ciężarna lub rodząca kierowana jest przez osobę sprawującą opiekę

do oddziału położniczego o odpowiednim do jej stanu zdrowia poziomie referencyjnym zapewniającym

opiekę perinatalną, z uwzględnieniem faktu, że I poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem

oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą

opiekę nad niespodziewanie występującą patologią,

II poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad

patologią średniego stopnia, III poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad najcięższą patologią.

6) każdorazowo uzyskuje zgodę rodzącej na wykonanie wszelkich zabiegów i badań;

7) udziela informacji na temat sposobów wzywania

pomocy;

8) w sytuacji konieczności przekazania opieki nad

rodzącą informuje ją o tym fakcie.

3. Podczas porodu należy udzielać wsparcia medycznego w następujący sposób

1) zapewnić ciągłość opieki;

2) dostosować, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej, opiekę nad

rodzącą do jej indywidualnych potrzeb i aktualnej

sytuacji zdrowotnej;

3) zachęcać rodzącą do korzystania ze wsparcia wybranej przez nią osoby bliskiej;

4) zachęcać rodzącą do aktywności fizycznej i pomagać jej w znajdowaniu optymalnych dla niej pozycji podczas całego porodu;

5) zapewnić rodzącej możliwość spożywania przejrzystych płynów, także podczas aktywnej fazy porodu.

4. Podczas porodu personel medyczny jest obowiązany przestrzegać zasad higieny ogólnej, aseptyki

i antyseptyki; wybór środków ochrony osobistej powinien być oparty na ocenie ryzyka zakażenia.

.go

v.p

l

7. Zidentyfikowane czynniki ryzyka, o których mowa

w ust. 1—4, należy omówić z ciężarną, tak aby mogła ona podjąć świadomą decyzję odnośnie do

miejsca porodu.

Poz. 1259

8. Wyniki identyfikacji czynników ryzyka, o których

mowa w ust. 1—4, podjęte działania i zalecenia oraz

dokonane w porozumieniu z ciężarną ustalenia należy każdorazowo odnotować w dokumentacji medycznej.

IV. Plan opieki prenatalnej i plan porodu

1. Podczas opieki prenatalnej osoba sprawująca opiekę oraz ciężarna ustalają plan opieki prenatalnej

oraz plan porodu. Plan opieki prenatalnej obejmuje

wszystkie procedury medyczne związane z opieką

prenatalną wraz z określeniem czasu ich wykonania. Plan porodu obejmuje wszystkie elementy postępowania medycznego podczas porodu i miejsce

porodu.

2. Zarówno plan opieki prenatalnej, jak i plan porodu

może być modyfikowany odpowiednio do sytuacji

zdrowotnej ciężarnej w trakcie opieki.

3. Plan opieki prenatalnej i plan porodu jest częścią

dokumentacji medycznej. Osoba sprawująca opiekę

prenatalną przekazuje ciężarnej kopię planu opieki

prenatalnej.

VI. Strategie uśmierzania bólu podczas porodu

Osoba sprawująca opiekę podczas porodu powinna

przedstawić rodzącej pełną informację o niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia

bólów porodowych, wspierać rodzącą w jej własnym

wyborze tych metod oraz respektować jej decyzje

w tym zakresie. Osoba sprawująca opiekę podczas porodu jest obowiązana

rcl

4. Ciężarnej należy umożliwić wybór miejsca porodu

(warunki szpitalne albo pozaszpitalne). Każda ciężarna powinna otrzymać wyczerpującą informację

dotyczącą wybranego miejsca porodu obejmującą

wskazania i przeciwwskazania.

w.

5. Ciężarną należy poinformować, że zaleca się prowadzenie porodu w warunkach szpitalnych, z zagwarantowanym dostępem do wydzielonej dla cięć cesarskich sali operacyjnej, gdzie w sytuacji wystąpienia jakichkolwiek powikłań zarówno u matki, jak

i u płodu lub noworodka, możliwe jest natychmiastowe podjęcie interwencji medycznych, adekwatne do zaistniałej sytuacji położniczej lub stanu

noworodka.

ww

V. Postępowanie w trakcie porodu

1. Rodząca powinna być traktowana z szacunkiem oraz

brać udział w podejmowaniu świadomych decyzji

związanych z porodem. Osoby z personelu medycznego powinny umieć nawiązać dobry kontakt z rodzącą i mieć świadomość, jak ważny jest ton rozmowy, ich postawa oraz słowa kierowane do rodzącej. Należy zapytać rodzącą o jej potrzeby i oczekiwania, a informacja w tym zakresie powinna zostać

wykorzystana do wspierania i kierowania rodzącą

podczas porodu.

2. W celu nawiązania dobrego kontaktu z rodzącą personel medyczny w szczególności

1) wita ją osobiście, przedstawia się i wyjaśnia swoją rolę w opiece nad nią;

2) prezentuje spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę;

3) szanuje jej prywatność i poczucie intymności;

4) wspólnie czyta i omawia plan porodu;

5) omawia z rodzącą sposoby radzenia sobie z bólem;

1) proponować rodzącej poruszanie się podczas

I okresu porodu oraz przyjmowanie takich pozycji, w tym pozycji wertykalnych, które są dla niej

wygodne, przynoszą jej ulgę w odczuwaniu bólu

oraz umożliwiają nadzorowanie stanu płodu;

2) wspierać rodzącą w wyborze technik oddechowych i relaksacyjnych podczas porodu;

3) wspierać rodzącą, która podczas porodu wybiera

technikę masażu;

4) zalecać wykorzystywanie imersji wodnej oraz relaksacji w wodzie jako sposobów łagodzenia bólu;

5) zachęcić rodzącą, aby podczas porodu nieustannie towarzyszyła jej osoba bliska.

VII. Rozpoczęcie porodu

1. Przyjęcie ciężarnej do porodu następuje na podstawie skierowania lub w konsekwencji osobistego

zgłoszenia się do wybranego przez nią zakładu opieki zdrowotnej realizującego świadczenia zdrowotne

w zakresie położnictwa.

2. Miejsce porodu, z wyjątkiem wystąpienia stanów

nagłych, powinno być zgodne z wcześniej opracowanym planem porodu oraz dokonaną i udokumentowaną oceną czynników ryzyka okołoporodowego.

3. W ramach prowadzenia I okresu porodu osoba

sprawująca opiekę jest obowiązana do

.go

v.p

l

3. Rozpoznanie porodu

Poz. 1259

1) początek porodu rozpoznaje się na podstawie

czynności skurczowej macicy powodującej postęp porodu (skracanie i rozwieranie szyjki macicy), odróżniając skurcze przepowiadające od

właściwych skurczów porodowych. W razie wątpliwości, czy występujące skurcze są skurczami

porodowymi, niezbędna jest obserwacja trwająca 1—2 godziny;

2) przebieg postępu porodu powinien być monitorowany na podstawie obserwacji klinicznej oraz

badań położniczych wewnętrznych.

VIII. Postępowanie w I okresie porodu

1. Brak postępu porodu stwierdza się, gdy rozwieranie

szyjki macicy następuje wolniej niż ½ cm na godzinę, oceniane w odstępach 4-godzinnych.

2. Do zadań osób sprawujących opiekę podczas I okresu porodu należy

1) ocena objawów świadczących o rozpoczynającym się porodzie;

2) przyjęcie rodzącej do porodu, w tym

a) wysłuchanie i ocena czynności serca płodu,

1) określania i aktualizowania oceny stanu położniczego w oparciu o badanie położnicze z uwzględnieniem bieżącej oceny czynników ryzyka położniczego przez

a) dokonywanie oceny postępu porodu na podstawie badania położniczego wewnętrznego

(w czasie każdego badania powinna zostać

oceniona długość, pozycje, konsystencje szyjki

macicy i drożność jej kanału lub stopień rozwarcia, zaawansowanie części przodującej

w kanale rodnym, położenie szwu strzałkowego i punktu prowadzącego, wydzielina z dróg

rodnych — ewentualne krwawienie, odpływanie i zabarwienie płynu owodniowego) — nie

częściej niż co 2 godziny, a w uzasadnionych

przypadkach odpowiednio częściej,

b) dokonywanie oceny czynności skurczowej macicy (częstotliwość skurczów, ich natężenie

i czas trwania);

2) nawiązania i utrzymania kontaktu z rodzącą

i z osobą bliską, zapewniającego poczucie bezpieczeństwa i godności osobistej;

3) dokonywania oceny stanu rodzącej poprzez

a) ocenę świadomości (przytomności) oraz identyfikację potrzeb i rodzaju wsparcia,

c) dokonanie analizy przebiegu obecnej ciąży

i dokładne zebranie wywiadu położniczego

dotyczącego przebytych ciąż i porodów, powikłań z nimi związanych oraz rozwoju dzieci,

b) prowadzenie obserwacji stanu ogólnego (ciepłota ciała, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, zabarwienie powłok skórnych), stanu śluzówek

oraz kontrolę mikcji co 4 godziny, a w uzasadnionych przypadkach odpowiednio częściej,

rcl

b) dokładne zebranie wywiadu ogólnego i ginekologicznego,

d) sprawdzenie grupy krwi pacjentki,

e) ocena wyników badań laboratoryjnych,

f) ocena położenia płodu (wykonanie chwytów

Leopolda),

w.

g) przeprowadzenie

badania

położniczego

wewnętrznego z oceną zaawansowania porodu,

h) dokonanie oceny czynności skurczowej macicy i ciągłości pęcherza płodowego,

i) dokonanie analizy proporcji między płodem

a miednicą matki,

j) dokonanie oceny stanu ogólnego matki,

ww

k) dokonanie oceny występowania czynników

ryzyka,

l) założenie dokumentacji medycznej, określonej w odrębnych przepisach,

m) wykonanie lewatywy i golenia owłosienia łonowego — jedynie na życzenie rodzącej,

n) zakładanie wkłucia do żyły obwodowej — tylko w sytuacji tego wymagającej,

o) dokonanie oceny przygotowania do porodu

oraz aktywnego w nim uczestnictwa,

p) udokumentowanie wszystkich obserwacji

z przebiegu porodu, a także podejmowanych

działań, z uwzględnieniem karty obserwacji

porodu (partogramu).

c) ocenę wydzieliny pochwowej,

d) ocenę samopoczucia oraz stopnia reaktywności rodzącej na skurcze macicy;

4) dokonywania oceny stanu płodu przez osłuchiwanie i ocenę czynności serca płodu co najmniej

przez minutę, co 15—30 minut, i odróżnienie

czynności serca płodu od innych zjawisk akustycznych, przy czym monitorowanie stanu płodu

za pomocą kardiotokografu należy prowadzić jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach;

5) prowadzenia psychoprofilaktyki położniczej oraz

łagodzenia dolegliwości występujących u rodzącej;

6) aktywizowania rodzącej do czynnego udziału

w porodzie poprzez

a) informowanie o postępie porodu,

b) pomoc w wyborze sposobu prowadzenia porodu oraz zachęcanie do stosowania różnych

udogodnień i form aktywności,

c) zachęcanie do wyrażania swoich potrzeb związanych z porodem,

d) współpracę z osobą bliską;

7) dokumentowania postępu i przebiegu porodu,

wyników obserwacji, wykonywanych badań i zabiegów oraz dobrostanu rodzącej i płodu, w tym

prowadzenia partogramu;

8) przygotowania zestawu do porodu oraz miejsca

do odbycia II okresu porodu.

IX. Postępowanie w II okresie porodu

1) pierworódki — stwierdza się, gdy przez 2 godziny

nie następuje zstępowanie części przodującej płodu, a stan rodzącej wskazuje na wyczerpanie, lub

gdy silne, niedające się powstrzymać parcie trwa

ponad godzinę i nie przynosi efektu;

2) wieloródki — stwierdza się, gdy okres ten trwa

dłużej niż 1 godzinę i nie następuje zstępowanie

części przodującej płodu, a stan rodzącej wskazuje na wyczerpanie, lub gdy silne, niedające się

powstrzymać parcie trwa ponad godzinę i nie

przynosi efektu.

2. W przypadku stwierdzenia braku postępu II okresu

porodu dalszą opiekę nad rodzącą obejmuje lekarz

specjalista położnictwa i ginekologii.

3. W II okresie porodu należy

2. Poród w III okresie może być prowadzony w sposób

aktywny lub wyczekujący.

.go

v.p

l

1. Brak postępu II okresu porodu w przypadku

Poz. 1259

1) zachęcać rodzącą do przyjmowania pozycji, którą

uznaje za najwygodniejszą;

2) poinformować rodzącą, że w II okresie porodu

powinna kierować się własną potrzebą parcia.

1) oceny stanu ogólnego rodzącej na podstawie

podstawowych parametrów stanu ogólnego

oraz oceny zabarwienia powłok skórnych i błon

śluzowych;

2) oznakowania noworodka, przed jego odpępnieniem, zgodnie z odrębnymi przepisami oraz poinformowania matki o godzinie porodu i płci

dziecka;

3) zaciśnięcia pępowiny po ustaniu tętnienia;

4) przecięcia pępowiny jałowymi narzędziami;

5) oceny stanu noworodka — w razie potrzeby

podjęcie czynności resuscytacyjnych, zgodnych

ze standardem resuscytacji;

6) przystawienia noworodka do piersi, jeśli stan

ogólny noworodka i matki na to pozwalają;

7) w uzasadnionych sytuacjach podania leków naskurczowych1);

8) oceny stanu tkanek miękkich kanału rodnego,

a w przypadku nacięcia krocza jego rozległości;

9) oceny krwawienia z dróg rodnych i stopnia jego

nasilenia;

rcl

4. Osoba sprawująca opiekę rozpoznaje II okres porodu, opierając się na obserwacji zachowania rodzącej, jej odczuć oraz wyniku badania położniczego

wewnętrznego. W tym okresie porodu osoba sprawująca opiekę jest obowiązana do podjęcia, realizacji oraz udokumentowania wykonania następujących zadań

3. W ramach prowadzenia III okresu porodu osoba

sprawująca opiekę jest obowiązana do podjęcia, realizacji i udokumentowania wykonania następujących zadań

1) oceny stanu ogólnego rodzącej;

2) oceny czynności serca płodu po każdym skurczu

mięśnia macicy (pomiar powinien trwać co najmniej 1 minutę);

3) oceny czynności skurczowej mięśnia macicy;

4) pozostawania w stałym kontakcie z rodzącą, po

przygotowaniu zestawu do porodu i miejsca do

porodu;

w.

5) przygotowania się do przyjęcia porodu, zgodnie

z zasadami aseptyki i antyseptyki;

6) współpracy z rodzącą umożliwiającej przyjęcie

dogodnej dla niej pozycji oraz sposobu parcia

przyczyniającego się do postępu porodu, ze

szczególnym uwzględnieniem pozycji wertykalnych;

ww

7) ochrony krocza — nacięcie krocza należy stosować tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach;

8) kontroli odginania się główki płodu, a po jej urodzeniu podjęcie czynności zapewniających prawidłowe wytaczanie się barków;

9) położenia noworodka bezpośrednio na brzuchu

matki, jeśli stan ogólny noworodka i matki pozwalają na to, oraz osuszenia i zabezpieczenia

noworodka przed utratą ciepła.

X. Postępowanie w III okresie porodu

1. Czas trwania III okresu porodu nie powinien przekroczyć 1 godziny. Prawidłowa objętość fizjologicznego krwawienia w III okresie porodu nie powinna

przekraczać 400 mililitrów krwi.

10) oceny obkurczenia mięśnia macicy;

11) rozpoznania objawów oddzielenia i wydalenia

łożyska2);

12) oceny kompletności popłodu;

13) oceny ilości utraconej krwi podczas porodu.

XI. Prowadzenie IV okresu porodu

1. W czasie IV okresu porodu zadania podejmowane

są adekwatnie do potrzeb rodzącej oraz noworodka.

2. Opieka nad rodzącą podczas IV okresu porodu obejmuje

1) kontrolę i ocenę stanu ogólnego;

2) kontrolę i ocenę stanu obkurczenia mięśnia macicy i wielkość krwawienia z dróg rodnych;

3) kontrolę stanu kanału rodnego, ze szczególnym

uwzględnieniem kontroli szyjki macicy we wziernikach;

4) zaopatrzenie chirurgiczne ran w obrębie kanału

rodnego i krocza;

1) Po

odpępnieniu noworodka zalecane jest profilaktyczne

podanie matce leków naskurczowych. Lekiem z wyboru

jest oksytocyna podawana w dawce od 3 do 5 IU dożylnie

w bolusie lub domięśniowo.

2) Aktywne wydalenie łożyska powinno mieć miejsce po jego

oddzieleniu się. Niezalecane jest wykonywanie ucisku na

dno macicy, masowanie macicy (poza przypadkami krwotoku) oraz pociąganie za pępowinę.

6) udokumentowanie dokonanych obserwacji i wykonanych zadań.

XII. Opieka nad noworodkiem

8. W okresie noworodkowym należy zapewnić warunki prawidłowej laktacji i odżywiania noworodka

poprzez

.go

v.p

l

5) demonstrację karmienia piersią oraz przekazanie

informacji na temat sposobu utrzymania laktacji;

Poz. 1259

1. Bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dziecku nieprzerwany kontakt z matką „skóra do skóry”,

który będzie trwał co najmniej dwie godziny po porodzie. W tym czasie należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do

ssania piersi, a także obserwować zarówno matkę,

jak i dziecko, kontrolując cechy dobrego przystawienia i pozycji przy piersi, a w razie potrzeby zaoferować pomoc. Kontakt ten może być przerwany w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia

matki lub noworodka, odnotowanego w dokumentacji medycznej.

2. Należy dokonać wstępnej oceny stanu noworodka

na podstawie skali Apgar. Ocena ta może być dokonana na brzuchu matki, jeżeli nie występują przeciwwskazania zdrowotne. Wyniki tej oceny należy

odnotować w dokumentacji medycznej.

3. Ocenę, o której mowa w ust. 2, należy wykonywać

1) dwukrotnie: w pierwszej i piątej minucie życia —

u noworodków urodzonych w stanie dobrym

(8—10 pkt Apgar);

2) przeprowadzenie instruktażu matki w zakresie

prawidłowego karmienia piersią, uwzględniającego informację, że we wczesnym okresie karmienia piersią należy podejmować próby przystawienia noworodka do piersi do kilkunastu

razy na dobę na różne okresy czasu, a jeżeli

noworodek nie budzi się, należy go budzić do

karmienia po 4 godzinach, licząc od ostatniego

karmienia;

3) zachęcanie matki do przystawiania noworodka

do piersi po zaobserwowaniu wczesnych oznak

głodu (czuwanie i zwiększona aktywność, poruszanie ustami, odruch szukania);

4) dokonywanie, w okresie pierwszych dni po urodzeniu, podczas karmienia bieżących obserwacji cech dobrego przystawienia i pozycji przy

piersi oraz objawów skutecznego i nieskutecznego karmienia, których wyniki są odnotowane

w dokumentacji medycznej;

5) niepodawanie noworodkom karmionym piersią

do picia wody, roztworu glukozy lub niedokarmianie ich sztucznym mlekiem początkowym,

jeśli nie wynika to ze wskazań medycznych;

6) niestosowanie, w okresie stabilizowania się laktacji, smoczków w celu uspokajania noworodka.

rcl

2) czterokrotnie: w pierwszej, trzeciej, piątej i dziesiątej minucie życia — u noworodków urodzonych w stanie średnim (4—7 pkt Apgar) i ciężkim

(0—3 pkt Apgar).

1) dostarczenie matce wyczerpujących informacji

na temat korzyści i metod karmienia piersią;

4. Zaleca się sprawowanie opieki pielęgnacyjnej nad

położnicą i zdrowym noworodkiem przez tę samą

osobę.

5. W miejscu, gdzie rodzi się noworodek, musi znajdować się co najmniej jedna osoba posiadająca umiejętność resuscytacji i dysponująca niezbędnym

sprzętem do resuscytacji.

w.

6. Po pierwszym kontakcie z matką noworodek jest

oceniany, jeżeli to możliwe w obecności matki,

z uwzględnieniem konieczności zapewnienia właściwej, ze względu na zdrowie noworodka, temperatury otoczenia. Ocena obejmuje

1) stan ogólny oraz adaptację pourodzeniową

noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem wydolności układu krążenia i układu oddechowego;

ww

2) ewentualną obecność wad rozwojowych — kontrola drożności przełyku, nozdrzy przednich i tylnych oraz odbytu;

9. W okresie pierwszych 12 godzin życia noworodka

lekarz neonatolog lub lekarz pediatra, w obecności

matki, wykonuje poszerzone badanie kliniczne

obejmujące w szczególności

1) ciepłotę ciała;

2) zabarwienie powłok skórnych;

3) wydolność oddechową (tor oddychania, częstość oddechów, zaburzenia oddychania);

4) stan świadomości;

5) napięcie mięśni i aktywność ruchową.

10. Plan badania klinicznego noworodka

1) wygląd dziecka

a) ocena ułożenia ciała,

3) ewentualną obecność uszkodzeń wynikających

z przebiegu porodu.

b) ocena zabarwienia powłok skórnych (różowe,

czerwone, blade, sine, żółte),

7. Po przeprowadzonej ocenie stanu noworodka należy dokonać pomiarów antropometrycznych

c) badanie w kierunku występowania ewentualnych nieprawidłowości uwarunkowanych

chromosomalnie (w szczególności: zespół

Downa, zespół Turnera),

1) masy ciała,

2) długości ciała (bez prostowania kończyn dolnych

w stawach biodrowych),

3) obwodu głowy,

4) obwodu klatki piersiowej

— których wyniki są odnotowywane w dokumentacji medycznej.

d) ocena adekwatności masy ciała do czasu

trwania ciąży (prawidłowa, za duża lub za mała) — w przypadku wątpliwości ocena dojrzałości wg skali Ballard;

2) skóra: obecność znamion, odbarwień smółką,

wybroczyn, otarć, nacięć, miejscowej sinicy;

3) głowa

b) ocena obwodu głowy,

c) ocena w kierunku ewentualnej obecności

krwiaka podokostnowego;

4) twarz

a) ocena osadzenia gałek ocznych,

b) badanie w kierunku stwierdzenia obecności

ewentualnych wylewów dospojówkowych,

c) ocena powiek,

d) obecność zaćmy (czerwony refleks),

e) ocena budowy żuchwy i warg;

5) jama ustna

a) symetria i wielkość języka,

b) ocena podniebienia;

6) kończyny górne i dolne

a) ocena proporcji budowy,

b) liczba palców,

12) badanie stawów biodrowych w kierunku obecności ewentualnego objawu przeskakiwania.

.go

v.p

l

a) ocena wielkości i napięcia ciemiączek (przedniego i tylnego),

Poz. 1259

c) ocena ruchomości biernej i czynnej,

12. W okresie pierwszych 48 godzin po urodzeniu należy przeprowadzać regularną ocenę stanu ogólnego noworodka, w tym zabarwienia skóry, stanu

nawodnienia oraz wypróżnień.

13. Noworodkowi należy wykonać obowiązkowe czynności profilaktyczne obejmujące

1) profilaktykę krwawienia wywołanego niedoborem witaminy K poprzez jednorazowe podanie

witaminy K, zgodnie z aktualnymi zaleceniami;

2) profilaktykę zakażenia przedniego odcinka oka,

zgodnie z aktualnymi zaleceniami;

3) szczepienia ochronne, zgodnie z odrębnymi

przepisami;

4) podanie dodatkowo immunoglobulin anty-HBs

dzieciom matek z HBs dodatnim (uodpornienie

czynno-bierne);

5) rozpoczęcie profilaktyki krzywicy, zgodnie z aktualnymi zaleceniami.

14. Noworodkowi należy wykonać obowiązujące badania przesiewowe, w szczególności w kierunku

fenyloketonurii, mukowiscydozy, wrodzonej niedoczynności tarczycy oraz badanie przesiewowe

słuchu.

rcl

d) obecność ewentualnych objawów niedowładu splotu barkowego (porażenie typu Erba

lub Klumpkego),

11. Noworodki ze stwierdzonymi podczas badania,

o którym mowa w ust. 10, zaburzeniami, mogącymi stanowić zagrożenie dla ich życia i zdrowia, należy niezwłocznie przekazać do oddziału patologii

noworodka o poziomie referencyjnym adekwatnym do potrzeb zdrowotnych noworodka.

e) obecność ewentualnych obrzęków;

7) klatka piersiowa

a) ocena proporcji budowy z uwzględnieniem

grzbietowej powierzchni i kręgosłupa,

b) ocena toru oddechowego i częstości oddechów,

w.

c) osłuchiwanie i ocena prawidłowości szmerów

oddechowych,

d) ocena gruczołów sutkowych;

8) układ krążenia

a) ocena tonów i szmerów serca,

b) ocena uderzenia koniuszkowego,

c) ocena tętna na tętnicach ramiennych i udowych;

ww

9) brzuch

15. Zaleca się, aby u każdego noworodka wykonać

przesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu

wczesnego wykrycia bezobjawowych, krytycznych

wad serca. Pomiar saturacji należy przeprowadzić

na prawej kończynie dolnej w ciągu 2—3 min

w czasie między 2. a 24. godz. po urodzeniu. Saturacja ≤ 95 % jest wskazaniem do wykonania badania echokardiograficznego w trybie pilnym.

16. Należy sporządzić i wydać przedstawicielom ustawowym zewnętrzną dokumentację medyczną

noworodka, zawierającą w szczególności informacje dotyczące

1) istotnych danych dotyczących przebiegu ciąży

i porodu;

a) ocena wątroby i śledziony,

2) wykonanych pomiarów antropometrycznych;

b) badanie palpacyjne w kierunku wykrycia oporów patologicznych w jamie brzusznej;

3) wykonanych szczepień ochronnych;

10) narządy płciowe: ocena prawidłowości i dojrzałości budowy narządów płciowych zewnętrznych;

11) ośrodkowy układ nerwowy

a) ocena zachowania (stan pobudzenia, ciągły

płacz, charakter krzyku, senność i apatia),

b) ocena ułożenia kończyn,

c) ocena symetrii odruchów Moro i chwytnych;

4) wykonanych badań przesiewowych;

5) wykonanych czynności profilaktycznych;

6) pobytu dziecka w szpitalu;

7) wydanych zaleceń żywieniowych, pielęgnacyjnych oraz niezbędnych konsultacji specjalistycznych.

17. Należy sporządzić i wydać przedstawicielom ustawowym dokumentację noworodka określoną przepisami o aktach stanu cywilnego.

1. Noworodka wymagającego podjęcia zabiegów

resuscytacyjnych bezpośrednio po urodzeniu należy ująć w czysty i ogrzany ręcznik, zacisnąć pępowinę, osuszyć i owinąć go czystym i ogrzanym ręcznikiem lub ułożyć na płaskiej powierzchni pod promiennikiem ciepła, zapewnić utrzymanie odpowiedniej temperatury otoczenia.

2. Przed zabiegiem resuscytacji należy ocenić stan

noworodka na podstawie następujących parametrów

1) zabarwienia powłok na tułowiu, wargach i na języku;

2) napięcia mięśniowego;

3) częstości i toru oddychania;

7. W przypadku podjęcia przez noworodka regularnego oddychania charakteryzującego się prawidłowymi ruchami klatki piersiowej i różowym zabarwieniem powłok skórnych należy noworodkowi zapewnić komfort termiczny i regularnie oceniać jego stan kliniczny. Przy braku regularnej

czynności oddechowej lub sinym zabarwieniu

powłok noworodka należy kontynuować zabiegi

resuscytacyjne przez wykonanie 5 oddechów, każdy trwający 2—3 sekund — wdech powietrzem lub

tlenem. Zaleca się stosowanie sztucznej wentylacji

za pomocą urządzeń pozwalających na kontrolę

parametrów ciśnienia i stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej, w tym

.go

v.p

l

XIII. Podstawy zabiegów resuscytacyjnych u noworodków

Poz. 1259

4) częstości akcji serca — sprawdzanej stetoskopem;

3. Parametry wymienione w ust. 2 należy wielokrotnie

kontrolować w trakcie zabiegów resuscytacyjnych.

4. Noworodek, który oddycha regularnie, ma czynność

serca 100 lub więcej uderzeń na minutę, wykazuje

różowe zabarwienie tułowia i ma dobre napięcie

mięśniowe, nie wymaga dalszych zabiegów

resuscytacyjnych i powinien być przekazany matce.

2) zestawu składającego się z worka samorozprężalnego z maską, przy zapewnieniu objęcia maską ust i nosa noworodka.

8. W przypadku braku czynności oddechowej należy

noworodka zaintubować, jeżeli nie był zaintubowany wcześniej, i rozpocząć stosowanie sztucznej

wentylacji.

9. Sztuczną wentylację z użyciem tlenu należy stosować pod ciśnieniem 25—35 cm H2O, rozpoczynając od stężenia 30—35 % i zwiększając stężenie tlenu w przypadku braku efektu, kontrolując równocześnie czynność serca oraz zabarwienie skóry

noworodka. W przypadku uzasadnionego zastosowania 100 % tlenu w czasie wentylacji noworodka

po urodzeniu należy jak najszybciej dążyć do redukcji tego stężenia.

rcl

5. Noworodek, który ma czynność serca poniżej

100 uderzeń na minutę, oddycha nieregularnie lub

wykazuje brak akcji oddechowej, ma sine lub blade

zabarwienie powłok i obniżone napięcie mięśniowe,

wymaga podjęcia zabiegów resuscytacyjnych. Pierwszym etapem resuscytacji jest udrożnienie dróg oddechowych.

1) urządzenia ograniczającego ciśnienie z zastawką bezpieczeństwa i możliwością wytworzenia

wyższego ciśnienia, jeśli okaże się to potrzebne;

6. W celu udrożnienia dróg oddechowych należy

w.

1) ułożyć główkę dziecka w pozycji neutralnej,

umieszczając pod barkami dziecka niewielki wałek;

2) unieść żuchwę lub wykonać rękoczyn wysunięcia

żuchwy, wykazując ostrożność, by nie uszkodzić

tkanek miękkich dna jamy ustnej;

3) oczyścić drogi oddechowe poprzez

a) usunięcie krwi, mazi płodowej, smółki, śluzu

lub wymiociny, stosując odessanie przy użyciu

laryngoskopu i miękkiego cewnika,

ww

b) zaintubowanie i wykonanie odsysania, wprowadzając cewnik do rurki intubacyjnej na maksymalnie możliwą głębokość — w przypadku

zachłyśnięcia smółką noworodka z depresją

oddychania; w czasie wysuwania cewnika zastosować ujemne ciśnienie ssania na poziomie

20—30 cm H2O; zabieg odsysania należy powtarzać do chwili stwierdzenia w cewniku treści smółkowej; żywotnego noworodka z podejrzeniem zachłyśnięcia smółką nie należy odsysać z tchawicy; w czasie odsysania obowiązuje

stała kontrola częstości pracy serca (w przypadku zwolnienia akcji serca poniżej 100 uderzeń na minutę należy przerwać odsysanie

do czasu przyspieszenia akcji serca powyżej

100 uderzeń na minutę).

10. Wentylację z częstością 30—40 oddechów na

minutę należy kontynuować do momentu powrotu spontanicznej czynności oddechowej lub podłączenia noworodka do respiratora, kontrolując równocześnie częstość akcji serca poprzez osłuchiwanie okolicy przedsercowej. Podczas wentylacji

klatka piersiowa noworodka powinna delikatnie

unosić się podczas wykonywanych wdechów. Jeżeli klatka piersiowa dziecka nie unosi się podczas

wykonywanych wdechów, należy poprawić drożność dróg oddechowych i wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy, jeżeli dotąd tego nie zrobiono.

Wskazane jest, aby utrzymywanie drożności dróg

oddechowych i prowadzenie wentylacji wykonywały dwie osoby.

11. W przypadku gdy częstość pracy serca noworodka

wynosi mniej niż 60 uderzeń na minutę, należy

podjąć pośredni masaż serca. W prowadzeniu resuscytacji noworodka obejmującej pośredni masaż serca niezbędny jest udział dwóch osób. Osoba wykonująca pośredni masaż serca jest obowiązana wykonać następujące czynności

1) objąć dłońmi klatkę piersiową noworodka i ułożyć oba kciuki na powierzchni 1/3 dolnej części

mostka;

2) wykonywać kciukami regularne uciski dolnej

części mostka z częstością około 90 ucisków na

minutę, na głębokość 1/3 wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej;

12. Pośredni masaż serca i wentylację należy wykonywać z zachowaniem stosunku 3:1 (90 uciśnięć klatki piersiowej i 30 oddechów na minutę).

13. W przypadku gdy po około 30 sekundach pośredniego masażu serca i wentylacji płuc

1) samoistna czynność serca wzrośnie do ponad

60 uderzeń na minutę i dalej przyspiesza, należy

przerwać masaż serca i kontynuować wentylację;

2) samoistna czynność serca nie ulega przyspieszeniu, należy

a) podać 0,1—0,3 ml/kg adrenaliny w roztworze

1:10000 (dawkę można powtórzyć kilkakrotnie w odstępach kilkuminutowych, nie przekraczając łącznej dawki 0,3 ml/kg)

— przez kaniulę lub cewnik wprowadzony do

żyły pępowinowej,

— za pomocą rurki dotchawiczej, w przypadku braku dostępu dożylnego,

b) kontynuować pośredni masaż serca i wentylację, planując kolejne działania obejmujące

zapewnienie dostępu do układu krążenia drogą

2) stanu położniczego: inwolucji mięśnia macicy

(badanie wysokości dna macicy), ilości i jakości

odchodów połogowych, gojenia się rany krocza,

stanu gruczołów piersiowych i brodawek;

3) laktacji;

4) czynności pęcherza moczowego i jelit;

5) higieny ciała;

6) stanu psychicznego położnicy;

7) relacji rodzinnych i wydolności opiekuńczej rodziny.

3. Położnicy zapewnia się poradnictwo laktacyjne.

4. Położnicy należy zapewnić pomoc psychologiczną

w sytuacji niepowodzeń położniczych lub w przypadku urodzenia noworodka o bardzo małej masie

urodzeniowej, skrajnie niedojrzałego lub z wadą

wrodzoną.

5. Opieka nad noworodkiem obejmuje w szczególności ocenę

1) stanu ogólnego noworodka (ciepłota ciała, masa ciała, czynność serca, czynność oddechowa,

oddawanie moczu i stolca);

2) obecności odruchów noworodkowych;

3) stanu skóry (w szczególności: zażółcenie powłok

skórnych, zaczerwienienie — rumień, odparzenia, wyprzenia, potówki, wysypka, ciemieniucha, zasinienie, otarcia, zadrapania, wybroczyny);

rcl

— żyły pępowinowej,

1) stanu ogólnego położnicy;

.go

v.p

l

3) zwiększyć stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej o 20—30 %, uzależniając wartość stężenia tlenu od zabarwienia powłok skórnych.

Poz. 1259

— żyły obwodowej,

— jamy szpikowej (z tego dostępu można

skorzystać w przypadku trudności z wykorzystaniem innych dróg dostępu),

c) podjąć działania dla skorygowania potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia, takich jak

w.

— hipowolemia (podać 10 ml/kg płynu krystaloidowego lub krwi),

— hipotermia,

— hipoglikemia,

— odma prężna.

ww

14. Noworodkowi nie należy podawać leków przed zapewnieniem dobrej wentylacji płuc i pośredniego

masażu serca.

15. Zabiegi resuscytacyjne należy niezwłocznie rozpocząć od zaintubowania i odessania noworodka

oraz wdrożenia masażu pośredniego serca i wentylacji 40—60 % tlenem — w przypadku noworodka, który urodzi się w stanie śmierci klinicznej

(Apgar—0).

XIV. Połóg

1. Położnicy i jej dziecku należy zapewnić ciągłą profesjonalną opiekę w miejscu zamieszkania albo pobytu.

2. Opieka nad położnicą obejmuje w szczególności

ocenę

4) odżywiania — określenie rodzaju pokarmu (karmienie naturalne, sztuczne, mieszane), techniki

i sposobu karmienia, dopajania oraz objawów

zaburzeń jelitowych (ulewanie pokarmu, kolka

jelitowa);

5) oczu (obrzęk powiek, łzawienie, obecność śluzu,

ropy), nosa (wydzielina) i jamy ustnej (pleśniawki);

6) zachowania się dziecka (sen, aktywność ruchowa, płacz);

7) sposobu zapewniania higieny ciała (kąpiel, toaleta, przewijanie i zmiana pieluszek, ubranie);

8) stanu kikuta pępowiny (wilgotny, ropiejący, suchy) i dna pępka (suche, wilgotne, ropiejące,

ziarninujące, stan zapalny okołopępkowy, przepuklina);

9) higieny pomieszczenia, w którym przebywa

noworodek;

10) wykonania badań przesiewowych oraz szczepień zgodnie z odrębnymi przepisami.

6. Wyniki ocen położnicy i noworodka określonych

w ust. 2 i 5 odnotowuje się w dokumentacji medycznej.

7. Opieka nad położnicą w domu powinna być realizowana według indywidualnego planu opieki, modyfikowanego stanem położnicy i noworodka oraz

sytuacją w środowisku domowym.

13) udziela wskazówek na temat zdrowego stylu

życia;

.go

v.p

l

8. Zakład opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad

kobietą w czasie porodu przekazuje w dniu wypisu

zgłoszenie o porodzie położnej rodzinnej, wskazanej przez przedstawicieli ustawowych noworodka;

zgłoszenie zawiera imię i nazwisko matki, numer

PESEL matki, godzinę i datę urodzenia dziecka,

płeć dziecka oraz dokładny adres, pod którym matka wraz z dzieckiem będą przebywać w okresie połogu.

Poz. 1259

14) udziela porad na temat minimalizowania stresu i radzenia sobie ze stresem;

9. Położna wykonuje nie mniej niż 4 wizyty (pierwsza

wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia urodzenia dziecka).

15) prowadzi edukację zdrowotną, ze szczególnym

uwzględnieniem: wpływu palenia tytoniu na

zdrowie, profilaktyki raka piersi i raka szyjki

macicy, metod planowania rodziny, higieny

i trybu życia w połogu, diety matki karmiącej,

karmienia piersią, rozwiązywania problemów

związanych z laktacją i zapobiegania tym problemom, pielęgnacji rany krocza oraz pielęgnacji skóry dziecka;

10. Planując i realizując indywidualny plan opieki, położna kieruje się dobrem położnicy i jej dziecka,

poszanowaniem ich podmiotowości i godności

osobistej.

16) realizuje samodzielnie świadczenia zapobiegawcze, diagnostyczne, lecznicze i ewentualnie rehabilitacyjne, wynikające z planu opieki

nad położnicą i noworodkiem;

11. Podczas wizyt położna w szczególności

17) zdejmuje szwy z krocza;

1) ocenia stan zdrowia położnicy i noworodka;

18) realizuje działania pielęgnacyjno-opiekuńcze

wynikające z planu opieki;

2) obserwuje i ocenia rozwój fizyczny dziecka

oraz przyrost masy ciała;

19) wykonuje czynności diagnostyczne, lecznicze

i rehabilitacyjne zlecone przez lekarza;

3) udziela rad i wskazówek na temat opieki nad

noworodkiem i jego pielęgnacji;

20) współpracuje w realizacji opieki z położnicą, jej

rodziną i zespołem terapeutycznym;

21) motywuje do prowadzenia gimnastyki, udziela

instruktażu odnośnie do kinezyterapii w połogu jako metody zapobiegania nietrzymaniu

moczu;

5) ocenia możliwości udzielania pomocy i wsparcia dla położnicy ze strony osoby bliskiej;

22) udziela instruktażu w zakresie możliwych technik kąpieli noworodka oraz pielęgnowania skóry, kikuta pępowiny i dna pępka;

rcl

4) ocenia, w jakim stopniu położnica stosuje się

do zaleceń położnej dotyczących opieki i pielęgnacji noworodka;

6) ocenia relacje w rodzinie, interweniuje w przypadku zaobserwowania przemocy lub innych

występujących nieprawidłowości;

7) wspiera w sytuacjach trudnych;

w.

8) ustala sposób żywienia noworodka ze szczególnym zwróceniem uwagi na celowość karmienia piersią, pomaga położnicy rozwiązywać

problemy dotyczące karmienia piersią;

9) pomaga w rozwiązywaniu problemów związanych z laktacją;

10) edukuje w zakresie profilaktyki przeciwkrzywiczej i przeciwkrwotocznej;

ww

11) informuje o obowiązku zgłaszania się z dzieckiem na szczepienia ochronne i badania profilaktyczne;

12) informuje o potrzebie odbycia wizyty u lekarza

ginekologa w 6. tygodniu połogu;

23) udziela informacji na temat problemów okresu

noworodkowego i okresu połogu, sposobów

zapobiegania im oraz zasad postępowania

w przypadku ich wystąpienia;

24) udziela osobie bliskiej informacji na temat

zmian fizycznych i reakcji emocjonalnych zachodzących w połogu i przygotowuje do udzielenia pomocy i wsparcia położnicy; wskazuje

instytucje, w których może uzyskać stosowną

pomoc.

12. W przypadku wystąpienia problemów zdrowotnych, których rozwiązanie wykracza poza zakres

kompetencji położnej, przekazuje ona położnicy

informacje o potrzebie interwencji lekarskiej, równocześnie informując o tym fakcie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

13. Po osiągnięciu przez dziecko 2 miesięcy życia położna przekazuje opiekę nad nim pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej.

rcl

w.

ww

.go

v.p

l

rcl

w.

ww

.go

v.p

l

ww

w.

rcl

.go

v.p

l

— 14068 —

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego

al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48

Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530)

www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl

e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 2749/W/C/2010

ISSN 0867-3411

Cena 3,80 zł (w tym 7 % VAT)