Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 kwietnia 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa (DU_2009_490) | PL

Dz.U. 2009 nr 60 poz. 490 inForce

§ 1 Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 kwietnia 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa Open official source

§ 1. OkreÊla si´ wzory formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych

1) radnego województwa,

Dz.U. 2009 nr 60 poz. 490 inForce

§ 3 Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 kwietnia 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa Open official source

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

og∏oszenia, z tym ˝e do sekretarza województwa przepisy rozporzàdzenia majà zastosowanie od kadencji

nast´pujàcej po kadencji, w czasie której rozporzàdzenie wesz∏o w ˝ycie.2)

l.g

2) cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika

wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby

wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu

marsza∏ka województwa

formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika

województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej

i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà

prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa (Dz. U. Nr 34,

poz. 284), nie jest wymagane ponowne z∏o˝enie

oÊwiadczenia wed∏ug wzoru okreÊlonego w rozporzàdzeniu.

ov

Na podstawie art. 27c ust. 13 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie województwa (Dz. U. z 2001 r.

Nr 142, poz. 1590, z póên. zm.1)) zarzàdza si´, co nast´puje

.p

l

w sprawie okreÊlenia wzorów formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego województwa,

cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa,

kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej

i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà

oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa

— stanowiàce za∏àczniki nr 1 i 2 do rozporzàdzenia.

———————

2) Niniejsze rozporzàdzenie poprzedzone by∏o rozporzàdze-

niem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.

w sprawie okreÊlenia wzorów formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà

osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa (Dz. U. Nr 34,

poz. 284), które utraci∏o moc z dniem 1 stycznia 2009 r. na

skutek wejÊcia w ˝ycie ustawy z dnia 21 listopada 2008 r.

o pracownikach samorzàdowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458).

w.

rc

§ 2. W przypadku z∏o˝enia oÊwiadczenia majàtkowego w roku 2009 przez osoby, o których mowa w § 1,

na podstawie rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie okreÊlenia wzorów

Prezes Rady Ministrów: w z. G. Schetyna

———————

1) Zmiany

ww

tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558,

Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162,

poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206

i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227,

poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180,

poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458.

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 9 kwietnia 2009 r. (poz. 490)

Za∏àcznik nr 1

OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE

radnego województwa

.........................................., dnia ............r.

(miejscowoÊç)

Uwaga

.p

l

WZÓR

1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk.

ov

2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”.

3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià

majàtkowà.

4. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym dotyczy majàtku w kraju i za granicà.

5. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne.

CZ¢Âå A

l.g

6. W cz´Êci A oÊwiadczenia zawarte sà informacje jawne, w cz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce adresu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci.

Ja, ni˝ej podpisany(a), ..................................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

w.

rc

urodzony(a) ................................................... w .............................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie województwa (Dz. U. z 2001 r.

Nr 142, poz. 1590, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r.

Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875

i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223,

poz. 1458), zgodnie z art. 27c tej ustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólnoÊci majàtkowej lub stanowiàce mój majàtek odr´bny

ww

I.

Zasoby pieni´˝ne

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej: ...............................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej: ...................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— papiery wartoÊciowe: ................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

na kwot´: ........................................................................................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartoÊci: .........................................................................................................

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

.p

l

2. Mieszkanie o powierzchni: ............ m2, o wartoÊci: ................................................................................................

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne

rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: .....................................................................................

ov

o wartoÊci: ......................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ...........................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................

4. Inne nieruchomoÊci

l.g

..........................................................................................................................................................................................

powierzchnia: .................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

o wartoÊci: ......................................................................................................................................................................

w.

rc

..........................................................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

III.

1. Posiadam udzia∏y w spó∏kach handlowych z udzia∏em wojewódzkich osób prawnych lub przedsi´biorców,

w których uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: .....................................................

..........................................................................................................................................................................................

ww

Udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % udzia∏ów w spó∏ce: ............................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

..........................................................................................................................................................................................

2. Posiadam udzia∏y w innych spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: .....................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

..........................................................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spó∏kach handlowych z udzia∏em wojewódzkich osób prawnych lub przedsi´biorców,

w których uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: ............................................................

..........................................................................................................................................................................................

.p

l

..........................................................................................................................................................................................

Akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % akcji w spó∏ce: ........................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

ov

2. Posiadam akcje w innych spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: .................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

l.g

..........................................................................................................................................................................................

V.

Naby∏em(am) (naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczeniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od

Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od

komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç

opis mienia i dat´ nabycia, od kogo: ...........................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

w.

rc

..........................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ............................

..........................................................................................................................................................................................

— osobiÊcie ....................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

ww

— wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................

..........................................................................................................................................................................................

2. Zarzàdzam dzia∏alnoÊcià gospodarczà lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem takiej dzia∏alnoÊci

(nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): .............................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— osobiÊcie ....................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— wspólnie z innymi osobami ......................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci

..........................................................................................................................................................................................

.p

l

VII.

W spó∏kach handlowych (nazwa, siedziba spó∏ki): .....................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ......................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................

ov

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

l.g

..........................................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiàgane z tytu∏u zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka˝dego tytu∏u: .........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

w.

rc

..........................................................................................................................................................................................

IX.

Sk∏adniki mienia ruchomego o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale˝y podaç mark´, model i rok produkcji): ......................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

X.

ww

Zobowiàzania pieni´˝ne o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych, w tym zaciàgni´te kredyty i po˝yczki, oraz warunki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, w zwiàzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoÊci): .......................

..........................................................................................................................................................................................

.p

l

..........................................................................................................................................................................................

CZ¢Âå B

Adres zamieszkania osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie: ................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

ov

Miejsce po∏o˝enia nieruchomoÊci wymienionych w punkcie II cz´Êci A (adres)

1. ......................................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................................

4. ......................................................................................................................................................................................

Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-

l.g

prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoÊci.

......................................................................

(miejscowoÊç, data)

(podpis)

ww

w.

rc

.................................................................................

Za∏àcznik nr 2

WZÓR

.p

l

OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE

cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa,

kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej,

osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà

osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne

w imieniu marsza∏ka województwa1) 2)

.................................., dnia ............ r.

(miejscowoÊç)

Uwaga

ov

1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk.

2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”.

3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià

majàtkowà.

4. OÊwiadczenie majàtkowe dotyczy majàtku w kraju i za granicà.

l.g

5. OÊwiadczenie majàtkowe obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne.

6. W cz´Êci A oÊwiadczenia zawarte sà informacje jawne, w cz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce adresu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci.

CZ¢Âå A

w.

rc

Ja, ni˝ej podpisany(a), ..................................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ................................................... w .............................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

ww

po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej przez osoby pe∏niàce funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 oraz z 2008 r. Nr 223, poz. 1458)

oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z 2002 r.

Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r.

Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r.

Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458), zgodnie z art. 27c tej

ustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólnoÊci majàtkowej lub stanowiàce mój

majàtek odr´bny

I.

Zasoby pieni´˝ne

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej: ...............................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej: ...................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— papiery wartoÊciowe: ................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

na kwot´: ........................................................................................................................................................................

II.

.p

l

1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartoÊci: .........................................................................................................

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ............ m2, o wartoÊci: ................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne

ov

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: .....................................................................................

o wartoÊci: ......................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ...........................................................................................................................................................

l.g

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................

..........................................................................................................................................................................................

4. Inne nieruchomoÊci

w.

rc

powierzchnia: .................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

o wartoÊci: ......................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

tytu∏ prawny: ..................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udzia∏y w spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: ......................................

..........................................................................................................................................................................................

ww

..........................................................................................................................................................................................

Udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % udzia∏ów w spó∏ce: ............................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

..........................................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji

..........................................................................................................................................................................................

Akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % akcji w spó∏ce: ........................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

.p

l

..........................................................................................................................................................................................

V.

Naby∏em(am) (naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczeniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od

Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od

komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç

opis mienia i dat´ nabycia, od kogo: ...........................................................................................................................

ov

..........................................................................................................................................................................................

VI.

l.g

1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà3) (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): .........................

..........................................................................................................................................................................................

— osobiÊcie ....................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................

w.

rc

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................

..........................................................................................................................................................................................

2. Zarzàdzam dzia∏alnoÊcià gospodarczà lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem takiej dzia∏alnoÊci

(nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ............................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— osobiÊcie ....................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

ww

— wspólnie z innymi osobami ......................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci

..........................................................................................................................................................................................

VII.

1. W spó∏kach handlowych (nazwa, siedziba spó∏ki): .................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ......................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................................

.p

l

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

..........................................................................................................................................................................................

2. W spó∏dzielniach

..........................................................................................................................................................................................

ov

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ......................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej4) (od kiedy): .......................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

l.g

— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ..................................................................

..........................................................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzàcych dzia∏alnoÊç gospodarczà

w.

rc

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ......................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): .........................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ...............................................................

ww

..........................................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiàgane z tytu∏u zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka˝dego tytu∏u: .........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

IX.

Sk∏adniki mienia ruchomego o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale˝y podaç mark´, model i rok produkcji): ......................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

.p

l

..........................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiàzania pieni´˝ne o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych, w tym zaciàgni´te kredyty i po˝yczki, oraz warunki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, w zwiàzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoÊci)

..........................................................................................................................................................................................

ov

..........................................................................................................................................................................................

l.g

..........................................................................................................................................................................................

CZ¢Âå B

w.

rc

Adres zamieszkania osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie: ...............................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Miejsce po∏o˝enia nieruchomoÊci wymienionych w punkcie II cz´Êci A (adres)

1. ......................................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................................

4. ......................................................................................................................................................................................

Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-

ww

prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoÊci.

.................................................................................

(miejscowoÊç, data)

......................................................................

(podpis)

———————

1) Niew∏aÊciwe skreÊliç.

2) Zakres stosowania wzoru do oÊwiadczeƒ majàtkowych sekretarza województwa okreÊla art. 56 ustawy z dnia 21 listopa-

da 2008 r. o pracownikach samorzàdowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458).

3) Nie dotyczy dzia∏alnoÊci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roÊlinnej i zwierz´cej, w formie i zakresie gospo-

darstwa rodzinnego.

4) Nie dotyczy rad nadzorczych spó∏dzielni mieszkaniowych.

Dz.U. 2009 nr 60 poz. 490 inForce

Wstęp Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 kwietnia 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa Open official source

Mariusz

Lachowski

2009.04.15

12:10:24 +02'00'

Poz. 490

— 5082 —

490

ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 9 kwietnia 2009 r.

Statutory Text (3 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?