Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 kwietnia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze

§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 11 marca 2004 r. w sprawie

rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez

Rzeczpospolità Polskà innym paƒstwom cz∏onkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze (Dz. U. Nr 42, poz. 388 oraz z 2007 r. Nr 235,

poz. 1733) za∏àcznik nr 5 otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku do niniejszego rozporzàdzenia.

———————

1) Minister

Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje

dzia∏em administracji rzàdowej — administracja publiczna, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw

Wewn´trznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

§ 2. W przypadku z∏o˝enia pisemnej deklaracji

przed dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia przez obywateli paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej nieb´dàcych obywatelami polskimi na podstawie wzoru pisemnej deklaracji zawierajàcej informacje niezb´dne do dopisania do rejestru wyborców

obywateli paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej

nieb´dàcych obywatelami polskimi, okreÊlonego

w za∏àczniku nr 5 do rozporzàdzenia, o którym mowa

w § 1, nie jest wymagane ponowne z∏o˝enie tej deklaracji wed∏ug wzoru okreÊlonego w niniejszym rozporzàdzeniu.

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem

og∏oszenia.

Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji

w z. T. Siemoniak

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych

i Administracji z dnia 1 kwietnia 2009 r. (poz. 449)

WZÓR PISEMNEJ DEKLARACJI ZAWIERAJÑCEJ INFORMACJE NIEZB¢DNE DO DOPISANIA DO REJESTRU

WYBORCÓW OBYWATELI PA¡STW CZ¸ONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ NIEB¢DÑCYCH OBYWATELAMI

POLSKIMI

....................................... dnia ..........................

Imi´ (imiona) ..................................................................................................................................................................

Nazwisko (nazwiska) ......................................................................................................................................................

Nazwisko rodowe ...........................................................................................................................................................

P∏eç ..................................................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................................................

Na podstawie art. 11 ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2007 r. Nr 190, poz. 1360 oraz z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056) deklaruj´, ˝e

a) posiadam obywatelstwo ...........................................................................................................................................

(nazwa kraju)

b) legitymuj´ si´ dokumentem .....................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç)

c) posiadam zaÊwiadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE/dokument potwierdzajàcy prawo sta∏ego

pobytu/kart´ obywatela Unii Europejskiej/kart´ pobytu* nr ............................., wydane/y/à* przez Wojewod´

............................................................................. dnia ...............................................................................................

d) przebywam stale w ....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

(adres sta∏ego zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)

e) w paƒstwie swojego pochodzenia jestem umieszczony w rejestrze wyborców .................................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres miejscowoÊci i/lub okr´g wyborczy)

oraz oÊwiadczam, ˝e zamierzam korzystaç z czynnego prawa wyborczego tylko na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i ˝e w paƒstwie swojego pochodzenia nie jestem pozbawiony czynnego prawa wyborczego.

Powy˝sze przekazuj´ w celu do∏àczenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców w cz´Êci B.

........................................................

(podpis)

——————————

* Niepotrzebne skreÊliç.

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego

Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56

Sk∏ad, druk i kolporta˝: Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06

Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530)

www.cokprm.gov.pl

e-mail: dziust@cokprm.gov.pl, wydawnictwa@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii,

ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 915/W/C/2009

ISSN 0867-3411

Cena 11,30 z∏ (w tym 7 % VAT)

Elektronicznie

podpisany przez

Grzegorz Paczowski

Data: 2009.04.02

18:01:37 +02'00'

Dziennik Ustaw Nr 54

— 4877 —

Poz. 449

449

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 1 kwietnia 2009 r.

zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez

Rzeczpospolità Polskà innym paƒstwom cz∏onkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 12 kwietnia

2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

(Dz. U. z 2007 r. Nr 190, poz. 1360 oraz z 2008 r. Nr 171,

poz. 1056) zarzàdza si´, co nast´puje