Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 lutego 2009 r. w sprawie wzoru formularza o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla

1) Minister

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie

14 dni od dnia og∏oszenia.

l.g

Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje

dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na

podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych

i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165,

poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112,

Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570

oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33 i Nr 31, poz. 206.

§ 2. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 12 wrzeÊnia 2005 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie

lub przed∏u˝enie przepustki oraz wzoru przepustki

dla cz∏onków za∏óg statków morskich (Dz. U. Nr 187,

poz. 1576).

ov

———————

ww

w.

rc

Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji

G. Schetyna

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych

i Administracji z dnia 23 lutego 2009 r. (poz. 293)

Za∏àcznik nr 1

.p

l

WZÓR FORMULARZA

WNIOSKU O WYDANIE LUB PRZED¸U˚ENIE PRZEPUSTKI

.......................................

miejsce (place)

.........................................................

armator/kapitan lub upowa˝niony

agent dzia∏ajàcy w jego imieniu*

(owner/master or authorized

agent acting on his name*)

data (date)

ov

WNIOSEK

(Application)

o wydanie/przed∏u˝enie* przepustki

(for issue/extension* shore leave pass)

l.g

KOMENDANT

PLACÓWKI STRA˚Y GRANICZNEJ

(Chief of Post of Border Guard)

(nazwa miejscowoÊci/place)

Zwracam si´ o wydanie/przed∏u˝enie* przepustek cz∏onkom za∏ogi statku morskiego

(I request for issue/extension* shore leave passes for crew members of the vessel:)

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa statku morskiego/vessel’s name)

wymienionym w za∏àczonej liÊcie za∏ogi, w celu zejÊcia na làd i pobytu w granicach

(listed in attached crew list to leave on shore and stay, in the limits of:)

w.

rc

..........................................................................................................................................................................................

nazwa miasta portowego (stoczni, przystani)

(name of the city of port (shipyard, harbour))

na okres postoju statku w porcie

(for period of stay of the vessel in the port:)

od ............................ do ............................

(from)

(to)

W za∏àczeniu: kopia listy za∏ogi zawierajàca informacje okreÊlone w za∏àczniku do Konwencji o u∏atwieniu

mi´dzynarodowego obrotu morskiego, sporzàdzonej w Londynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r.

Nr 30, poz. 236, z póên. zm.).

ww

(In attachement: copy of crew list with informations specified in the Annex to the Convention on Facilitation

of International Maritime Traffic, 1965.)

———————

* Niepotrzebne skreÊliç.

(Cross out needless.)

..............................................................................

(podpis wnioskujàcego/applicant’s signature)

Za∏àcznik nr 2

WZÓR PRZEPUSTKI

............................................................

PRZEPUSTKA Nr

(shore leave pass No)

.p

l

piecz´ç placówki Stra˝y Granicznej

(stamp of Post of Border Guard)

Imi´ (imiona) i nazwisko cz∏onka za∏ogi statku morskiego: ......................................................................................

(Name (names) and surname of crew member of the vessel:)

ov

Nazwa statku morskiego: .............................................................................................................................................

(Vessel’s name:)

Dokument podró˝y cz∏onka za∏ogi statku morskiego: ...............................................................................................

(Crewmember’s travel document:)

nazwa ............................. seria ............................ numer .........................

(name)

(serial No)

(No)

od ............................ do .........................

(from)

(to)

l.g

Przepustka jest wa˝na

(Shore leave pass is valid:)

Okaziciel przepustki jest upowa˝niony do zejÊcia na làd i pobytu w granicach miasta,

(Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and stay, in the limits of the city,

podczas postoju statku w: ............................................................................................................................................

nazwa miasta (stoczni, przystani)

during the vessel is staying in the:)

(name of the city of port (shipyard, harbour))

...............................

............................................................................................

Stempel kontrolerski, imi´, nazwisko i podpis

oraz stanowisko s∏u˝bowe wystawiajàcego przepustk´

(Border stamp and signature of Border

Guard officer issuing shore leave pass)

w.

rc

Data wystawienia

(Date of issue)

Przed∏u˝enie przepustki

(Extention of shore leave pass:)

od ............................ do ............................

(from)

(to)

.............................................................................................

Data przed∏u˝enia

(Date of extention)

Stempel kontrolerski, imi´, nazwisko i podpis

oraz stanowisko s∏u˝bowe przed∏u˝ajàcego przepustk´

(Border stamp and signature of Border

Guard officer extending shore leave pass)

ww

.................................

Uwaga: Przepustka jest wa˝na tylko z ww. dokumentem podró˝y.

(Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned travel document.)

Przepustka podlega zwrotowi do organu wydajàcego.

(The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.)

Mariusz Lachowski

2009.04.17

10:53:06 +02'00'

Dziennik Ustaw Nr 37

— 3677 —

Poz. 293

293

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 23 lutego 2009 r.

Na podstawie art. 13a ust. 12 ustawy z dnia

13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r.

Nr 234, poz. 1694, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje

.p

l

w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przed∏u˝enie przepustki oraz wzoru przepustki

dla cz∏onków za∏óg statków morskich

1) wzór formularza wniosku o wydanie lub przed∏u˝enie przepustki, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia;

2) wzór przepustki, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.